急诊急救全科专家讲座

急诊抢救（全科）刘凤奎急诊急救全科第1页第一节

高热【诊疗关键点】1、病史注意有没有传染病接触史、受凉、疲劳、进食不洁史注意热型区分伴随症状急诊急救全科第2页2、

体征

首先要注意血压、呼吸、脉搏、尽快做出诊疗。皮肤淋巴结其它：肺部、心脏、脾肿大、胆囊区叩击痛、腹部压痛肌担心、肾区叩击痛、关节肿痛、脑膜刺激征、中枢神经系统损害现象。急诊急救全科第3页3、

辅助检验

血白细胞总数及分类尿常规便常规其它：可酌情做胸部X线、超声心动图、腹部超声波、血液培养、脑脊液、骨髓穿刺等检验。急诊急救全科第4页感染性发烧与非感染性发烧判别感染性发烧①起病急骤伴或不伴寒战②全身中毒症状较显著，如疲乏无力、肌肉痛、关节酸痛、头晕等③全身及局部定位症状和体征④血白细胞数高于1.2Ⅹ109/L或低于0.5Ⅹ109/L⑤病原学检验非感染性发烧①病程较长，可大于2个月②无显著全身中毒症状③贫血、无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大急诊急救全科第5页急诊急救全科第6页【处理关键点】1、

明确病因，要注意神志、血压、呼吸等生命体征。2、

降温物理降温：冰袋置前额、枕部、腋下、腹股沟。25%~50%酒精擦浴。药品降温：可选取阿司匹林0.3ɡ口服、安痛定2ml肌内注射，或柴胡4ml肌内注射。中药：可选取中成药如局方至宝丹、牛黄清热散、紫雪散等。惊厥、谵妄者可用冬眠I号（氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、度冷丁100mg、5%葡萄糖250ml）静脉滴注。急诊急救全科第7页3、

病因治疗4、

其它办法卧床休息维持水、电解质及酸碱平衡如有合并症尽快送医院诊治急诊急救全科第8页第二节昏迷【概述】昏迷是脑功效高度抑制病理状态，包含程度不一样意识障碍①嗜睡：病理性睡眠过多过深，能唤醒，可正确做出反应，停顿刺激又能入睡②昏睡：强烈刺激可睁眼、躲避，可做简单含糊回答③浅昏迷：对猛烈痛刺激稍有反应，部分生理反射减弱④深昏迷：对各种刺激无反应，生命体征出现不一样程度障碍急诊急救全科第9页【诊疗关键点】1、

病史起病急骤，多为急性脑血管病、严生感染、中毒、外伤。起病迟缓，多为颅内占位性病变、代谢性脑病伴随征象：偏瘫多提醒脑血管病、颅内占位性病变。高热多为感染性疾患。抽搐多为高血压脑病、癫痫要问询工作情况、情绪、家庭情况、有没有服药史及发病现场既往史：有没有高血压病史、糖尿病史、癫痫病史急诊急救全科第10页2、

体征普通检验：皮肤有没有出血点或瘀斑、皮疹，粘膜有没有苍白、黄染、紫绀，呼吸有没有蒜臭、烂苹果、酒精气味。注意头部、五官、心、肺、腹体征生命体征：动态观察呼吸频率、节律、血压、心率、心律改变神经系统：首先判断昏迷程度。进行颅神经检验。瞳孔大小及对光反射，颜面部（面纹）是否对称。对触觉、痛觉反应，生理反射、病理反射、脑膜刺激征、肢体运动功效急诊急救全科第11页3、

辅助检验常规检验：血、尿、便常规，生化检验，心电图特殊检验：依据临床提醒可做肝、肾功效测定及脑CT检验，脑脊液化验等急诊急救全科第12页【处理关键点】1、

普通处理发觉昏迷马上与120抢救中心联络松开衣领、皮带，取出假牙及口腔异物，吸氧检验血压、脉搏、呼吸，抽搐病人预防坠床急诊急救全科第13页2、对症处理脱水降颅压止抽搐地西泮（安定）10mg或氯硝安定1~2mg迟缓静注，呼吸不好时慎用苯巴比妥钠0.1~0.2g肌内注射3、转送医院一定要妥善处理后方可搬运防止振动，保持平稳，就近治疗如为中毒参考中毒处理急诊急救全科第14页第三节头痛【概述】头痛通常是指眉弓以上至枕下部疼痛。头痛是一个临床综合征，有多方面病因和各种分类方法。

原发头痛包含偏头痛、担心性头痛、丛集性头痛等。

继发性头痛病因包含颅内疾病。引发头痛其它系统性疾病：发烧、非头部感染、缺氧、高碳酸血症、低血糖、血透析、高血压或低血压、药源性、中毒、颈椎及邻近器官疾病、功效性或精神疾病急诊急救全科第15页【诊疗关键点】1、病史（1）起病形式急性起病（数分钟、数小时内突发）：多为偏头痛、丛集性头痛、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、青光眼急性发作等；少见原因包含：头痛型癫痫等。亚急性起病（头痛连续数日至数周）：可见于慢性颅内感染、硬膜下血肿、脑脓肿、高血压脑病、良性颅内压增高、颞动脉炎等。急诊急救全科第16页慢性起病（头痛连续数周至数月以上）：可见于担心性头痛、外伤后头痛、颈椎病、鼻窦炎等。进展性头痛可见于颅内占位性病变、结核性脑膜炎等。复发性头痛可见于偏头痛、头痛型癫痫、高血压病和脑室系统内肿瘤或囊虫等。阵发性疼痛多见于三叉神经痛、枕神经痛等。急诊急救全科第17页（2）伴随症状伴猛烈恶心、呕吐伴头晕或眩晕伴近期体重减轻伴发烧和寒战伴视觉症状伴精神症状急诊急救全科第18页（3）诱因与精神担心、劳累、情绪改变、睡眠不足相关与内分泌原因相关与体位相关与服用一些药品（或物质）相关（4）既往史和家族史急诊急救全科第19页二、体格检验体温升高血压升高眼球突出伴球结膜水肿额部、耳周疱疹伴局部痛觉减退鼻旁窦区压痛眼球结膜充血、瞳孔散大、眼压增高颈部、颞部血管杂音复视、眼球运动障碍视野缺损、视力下降失语、癫痫、精神异常肢体运动和/或感觉障碍脑膜刺激征急诊急救全科第20页三、辅助检验：血常规检验脑脊液检验脑电图X光片数字减影脑血管造影电子计算机断层扫描和磁共振成像经颅多普勒超声正电子发射脑断层扫描局部脑血流量测定急诊急救全科第21页【处理关键点】1、头痛普通处理镇痛药止吐药镇静药2、偏头痛急性发作期处理非甾体抗炎药普坦类药麻醉镇痛药3．继发头痛处理最主要是病因治疗，多需经专科医生施行。急诊急救全科第22页【转诊指征】

凡原因不明头痛或已明确病因但因条件所限基层医院处理有困难标准上都应转往上一级医院治疗对首次发病头痛或连续头痛并逐步加重者也应将病人转往专科诊治急诊急救全科第23页2.转诊注意事项对疑为脑出血所致头痛、病情改变快病人对头痛合并高热、精神症状、眩晕、脑膜刺激征及神经系统定位体征病人应拨打120对外伤病人转运对普通头痛病人需转往上一级医院明确病因应做好病人首诊统计急诊急救全科第24页第四节抽搐【概述】抽搐通常是指身体全部或局部肌肉不自主快速阵发性收缩，有强直、阵挛等各种表现形式临床上含有发作突然和重复发作特点分为痫性抽搐和非痫性抽搐两大类急诊急救全科第25页依据癫痫病因分为:原发（病因未明）和继发（症状性）痫性抽搐发作形式主要有:强直性发作阵挛性发作强直—阵挛性发作肌阵挛性发作不足运动性发作Jackson氏癫痫和旋转性发作急诊急救全科第26页【诊疗关键点】病人发作情况既往发作情况其它相关病史做出初步判断病因诊疗主要依据试验室检验急诊急救全科第27页1、常见抽搐普通临床特点和病因痫性抽搐：多有意识障碍非痫性抽搐：多无意识障碍其它：破伤风抽搐

急诊常见抽搐癫痫连续状态心因性抽搐感染性疾病引发抽搐代谢性疾病引发抽搐急诊急救全科第28页2、判断抽搐病因性别和首次发病年纪病史体征血压低、严重心律紊乱者血压急剧升高夏季病人同时伴体温升高、意识障碍口中有大蒜味，瞳孔缩小，分泌物增多，有肌束颤动者高热、胸背部皮肤有出血点者皮肤悔暗，黄疸，有肝掌、蜘蛛痣者面部皮肤呈樱桃红色皮下结节出现神经系统阳性体征者脑膜刺激征阳性急诊急救全科第29页试验室检验①体液检验血常规血生化血气检验尿常规血胆碱酯酶脑脊液检验②脑电图或脑电地形图③神经影像检验电子计算机体层扫描（CT）磁共振成像（MRI）数字减影血管造影

急诊急救全科第30页【处理关键点】

1、抽搐普通处理保持呼吸道通畅快速建立静脉通道并注意做好防护对重复抽搐发作患者要在监测急诊急救全科第31页2、癫痫连续状态处理（1）控制发作首选药品为地西泮（安定）如发作仍未控制，可予苯妥英钠若以上处理无效可给病人施行气管插管（2）维持治疗急诊急救全科第32页3、心因性抽搐处理注意多给病人良性暗示暗示治疗还可用药针刺抽搐可用地西泮（安定）急诊急救全科第33页4、破伤风抽搐处理平静温暖单人病房预防因为强声、光刺激诱发病人抽搐发作控制抽搐痉挛全程监测病原治疗彻底清创、应用破伤风抗毒素和抗生素急诊急救全科第34页5、狂犬病抽搐处理将病人置于单人病房，保持平静，防止声、光和流水声音刺激控制抽搐尽早应用抗狂犬病病毒血清按传染病管理法处理急诊急救全科第35页6、并发症处理消除脑水肿纠正酸中毒，维持水电解质平衡对合并呼吸道感染病人应合理使用抗生素7、病因治疗急诊急救全科第36页【转诊指征】1、指征原因不明条件所限抽搐或连续抽搐发作并逐步加重者2、注意事项确保气道通畅，建立有效循环通路转院时应首诊医院应出具完整病历统计对外伤病人转运时要平托病人，由专员固定颈部住头部和下颌，使病人枕部和下颌与身体纵轴保持一致。以免因搬运不妥造成病人脊髓损伤急诊急救全科第37页癫痫连续状态【概述】癫痫是全身性强直，阵挛发作，发作连续30分钟以上，或重复发作连续30分钟以上，且在发作间隙期内意识障碍不恢复者称为癫痫连续状态，以癫痫大发作最多见。对患者应及时处理，尽快控制发作，维持生命功效。急诊急救全科第38页【诊疗关键点】1、既往有癫痫发作史。2、突然发作频繁或连续全身性强车，阵挛发作达30分钟以上，且有发作间隙病人意识障碍不恢复。3、脑电图显示癫痫波形。4、存在诱发癫痫连续状态原因，如脑炎、脑寄生虫病、脑血管病、颅内占位性病变、脑外伤等脑部疾患；一些重症感染、高热性疾病；一些药品中毒（如异烟肼、有机磷等）；一些代谢性疾病（如低血糖）；一些结缔组织病等。癫痫病人在服抗癫痫药过程中减药过快、漏服药或突然停药，也是常见诱因。急诊急救全科第39页【处理关键点】1、普通处理（1）马上将病人放至平卧位，头偏向一侧，适当垫高一侧肩部，解开衣扣腰带，以利口、鼻腔内分泌物流出，确保呼吸道通畅。（2）用开口器或用洁净纱布缠于压舌板上，置于病人上下牙间预防舌咬伤，有活动性假牙应取出。病人发作时勿过分用力按压肢体，以防造成内折或脱臼。（3）吸氧、下胃管，若病人抽搐停顿而呼吸未恢复应予人工辅助呼吸。急诊急救全科第40页2、药品治疗

标准上应依据平价发作类型、年纪、全身情况来选择在短时间内能控制发作药品。

惯用药品有：地西泮（安定）10~20mg，溶于生理盐水或注射用水20ml中迟缓静脉注射，30~60分钟后可重复用药。亦可用地西泮50~100mg加入生理盐水500ml迟缓静脉点滴（12小时左右点完），普通二十四小时总用量不超出100mg。用药过程中应严密观察病人呼吸节律和幅度，出现呼吸抑制时应停药。苯巴比妥钠0.2g肌内注射。每8~12小时可重复使用。苯妥英钠与其它抗癫痫药品适用可延长药效。急诊急救全科第41页3、并发症处理发作可造成高热，感染，水、电解质平衡失调，脑水肿，呼吸衰竭等，处理见相关章节。4、注意病人热量补充。5、疑为继发癫痫者应转医院做头颅CT、脑血管造影及血、脑脊液相关检验以明确病因，进行病因治疗。急诊急救全科第42页第五节胸痛一、心绞痛急诊急救全科第43页【诊疗关键点】1．临床表现（1）症状：经典心绞痛发作特点为：

诱因：劳力型心绞痛常在体力劳动、情绪激动时发作，休息可使之缓解，饱餐、严寒常为诱发原因。病重者可在吃饭、穿衣、排便或休息时发生。疼痛部位：常在胸骨后和心前区。疼痛常放射至左肩、左前臂内侧直至小指与无名指。有时放射至颈部、下颌及咽部，亦可放射至左肩胛或上腹部，并伴有消化道症状。疼痛性质与程度：疼痛性质多为压闷或紧缩感，有时有濒死恐惧感。疼痛程度可轻可重，重者如绞痛，迫使患者停顿活动，直至症状缓解。连续时间及缓解：疼痛常连续1~5分钟，偶有达15分钟者，可自行缓解。休息或舌下含用硝酸甘油后数分钟内可终止发作。急诊急救全科第44页（2）体征：

不发作时无特殊表现。发作时常有焦虑、面色苍白、出汗、心率增中及血压升高。心尖部第一心音减弱，可出现第四心音、奔马律。乳头肌缺血，可发生暂时性二尖瓣关闭不全。心尖部可闻收缩中晚期杂音。急诊急救全科第45页【诊疗关键点】1、临床表现（1）症状诱因疼痛原因

疼痛性质

连续时间及缓解（2）体征急诊急救全科第46页心绞痛临床分型 （1）劳力型

恶化型

初发型

中间型

梗死后心绞痛（2）自发型（3）变异型急诊急救全科第47页【辅助检验】（1）心电图检验心绞痛发作时或发作后片刻，大多数病例心电图显示心肌缺血性改变，变异性心绞痛则出现ST段抬高。急诊急救全科第48页（2）运动试验心绞痛症状可疑，普通心电图改变不显著者行心电图负荷试验。

标准上不稳定型心绞痛普通不宜做本试验，以防止诱发严重心律失常及心肌梗死发生。

急诊急救全科第49页（3）超声心动图检验（4）放射性核素检验静脉注射201铊，心肌缺血时，缺血区不显像。201铊运动试验是以运动诱发心肌缺血，患者展现不显像减弱缺血区。急诊急救全科第50页（5）冠状动脉造影适应症:稳定型心绞痛经内科治疗无效而需考虑冠状动脉旁路移植术或经皮内腔冠状动脉成性术者。胸痛高度疑似心绞痛而不能确诊者。急诊急救全科第51页【处理关键点】1、终止发作卧床休息吸氧舌下含服硝酸甘油2、预防发作硝酸酯类制剂β受体阻滞剂钙离子拮抗剂其它：其它冠状动脉扩张剂急诊急救全科第52页3、抗血小板药及肝素类

阿司匹林潘生丁肝素及类肝素药品4、病因治疗治疗诱发或可能加重心绞痛发作原因和疾病控制易患原因：限制饮食热量；增加体力活动减轻体重；降血脂；防止情绪激动及饱餐；吸烟者应戒烟。急诊急救全科第53页5、深入治疗（1）冠状动脉腔内血管成形术（2）激光冠状动脉成形术（3）经内科主动治疗不能控制心绞痛，可考虑行主动脉-冠状动脉旁路移植术。急诊急救全科第54页6.不稳定型心绞痛治疗（1）应留院卧床休息，监测心电图和血清酶改变以排除急性心肌梗死。（2）胸痛发作：

可先舌下含硝酸甘油或二硝酸异山梨醇用硝酸甘油0.5～1mg溶于50～100ml葡萄糖中静脉点滴，开始每分钟20～40ug急诊急救全科第55页（3）劳力型心绞痛无心功效不全者可加用β受体阻滞剂。（4）冠状动脉痉挛所引发心绞痛不稳定型心绞痛是心绞痛严重类型，近期易发生急性心肌梗死或猝死。急诊急救全科第56页二、急性心肌梗死

急诊急救全科第57页【诊疗关键点-1】.临床表现（1）梗死先兆原有心绞痛近日内发作频繁，程度加重，硝酸甘油治疗不能缓解有或无心绞痛史而突发胸痛、上腹痛、恶心、呕吐、急性心功效不全或严重心律失常（2）症状胸痛：少数患者可无胸痛低血压或休克心律失常心力衰竭全身症状：发烧、心动过速等急诊急救全科第58页（3）体征心界可增大心率增快或减慢第一心音减低，可有第四心音及舒张期奔马律左心衰竭（4）并发症乳头肌功效失调和断裂栓塞心脏破裂心室壁瘤梗死后综合症急诊急救全科第59页【诊疗关键点-2】.辅助检验

（1）心电图早期心电图改变：ST段呈上斜型抬高，伴有高而尖巨大T波。急性心梗经典心电图改变：ST段呈弓背形抬高，T波出现对称性倒置，其相对应导联ST则出现下降。宽大Q波出现，表示有透壁性心梗存在。心肌梗死定位诊疗：据特征性病理性Q涉及ST-T改变导联来定位。（见下列图）急诊急救全科第60页心肌梗死定位诊疗梗死部位

特征性改变导联前间壁V1-V3前壁V3-V5前侧壁I、aVLV5、6广泛前壁V1-V6高侧壁I、aVL下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF后壁V7-V9右室V3R-V5R急诊急救全科第61页（2）血清酶测定酶开始升高到达高峰回到正常GOT6～8h12～48h3～5dCK4～12h12～36h2～4dCK-MB3～6h12～24h1～2dLDH8～18h1～3d4～12dLDH1/LDH2>18～18h1～3d4～16d急诊急救全科第62页（3）血肌红蛋白在梗死后2～4小时开始升高，4小时达高峰，连续3～5天恢复正常。（4）放射性核素检验

静注99m得-焦磷酸盐（血池扫描），检验心功效。

液异睛类化合物（MiBi），注入后瞬间吸收，进入正常细胞，检验心肌供血情况。负荷试验情况下（踏车），因坏死心肌血供断绝药品不能进入细胞，坏死区不显像或缺血区减弱。诊疗坏死或缺血。

201铊因MiBi功效一样。但它可二次分布，并简便。

18氟（18F）检验心梗后心肌存活情况。急诊急救全科第63页（5）超声检验检测左心室功效及帮助室壁瘤诊疗。（6）血象改变梗死后24～48小时白细胞总数可增加，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞降低或消失，血沉增快，可连续1～3周。急诊急救全科第64页【处理关键点-1】.入院前抢救吸氧建立静脉通道安装心电监护和统计心电图止痛可选取罂粟碱、杜冷丁或吗啡治疗室性心律失惯用利多卡因注射对于心动过缓给予阿托品注射严密观察生命体征改变急诊急救全科第65页【处理关键点-2】.监护和普通治疗

亲密观察血压、心率、心律、呼吸、神志、胸痛及全身情况，进行心电连续监测，必要时监测肺毛细血管楔压和中心静脉压给予吸氧，低脂、低钠、清淡易消化食物前2周卧床休息，保持大便通畅消除病人思想顾虑和担心情绪及时缓解疼痛急诊急救全科第66页【处理关键点-3】.介入性治疗药品溶栓治疗经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）推荐适应症：连续性胸痛>0.5小时，含服硝酸甘油症状不缓解；心电图相邻两个或更多导联ST抬高>0.2mV；发病6～12小时以内；年纪<65岁。急诊急救全科第67页【处理关键点-4】.心肌梗死并发症治疗（1）心律失常①心传导阻滞Ⅰ度房室传导阻滞，通常不需特殊治疗；Ⅱ度房室传导阻滞Ⅱ度一型通常不需要特殊治疗，严密观察Ⅱ度二型较少见，常突然发展成Ⅲ度房室传导阻滞，常需应用按需型心脏起搏器治疗完全性房室传导阻滞,Ⅲ度房室传导阻滞,可用阿托品治疗，不然应安装心脏起搏器。

急诊急救全科第68页②心室停搏应先电除颤，然后行胸外人工心脏起搏或经血管心内膜起搏治疗。③室上性心律失常窦速：提醒要发生心衰，预后差，应作病因治疗；房早：无需特殊治疗；阵发性室上性心动过速：刺激迷走神经；异搏定5mg;心律平70mg；同时直流电复律；房颤：室率>100次/分时，洋地黄如西地兰0.4～0.8mg。异搏定类是首选。

急诊急救全科第69页④室性心律失常室早：利多卡因50～100mg静脉迟缓推注和以每分钟1～3mg滴速维持静点；室速：心率>150次/分，同时直流电转复；心率<150次/分，用利多卡因或心律平治疗；室颤：快速电击除颤。若未成功，重复除颤。急诊急救全科第70页（2）心力衰竭处理强心：心梗最初4～6小时内防止应用洋地黄类，应用时剂量要求为常规剂量1/2～2/3利尿：呋塞米（速尿）血管扩张剂：乌拉地尔（压宁定）50mg，加入500ml液体中迟缓静点β肾上腺素激动剂：多巴胺及多巴酚酊胺急诊急救全科第71页（3）心源性休克治疗补充血容量：适量应用升压药：用于周围血管张力不足者血管扩张剂：在使用升压药同时应用纠正酸中毒试用主动脉内气囊反搏术急诊急救全科第72页三、主动脉夹层

急诊急救全科第73页【诊疗关键点】

1、疼痛2、血压改变（1）血压升高：发病时血压可骤然升高。部分病人双上肢血压不一样。（2）休克3、血肿压迫表现（1）一侧肢体脉搏微弱、低血压或无血压。（2）大血管受压：晕厥；喉返神经受压；声音嘶哑、吞咽困难；颈上交感神经结受累；一侧瞳孔缩小、视力减退。急诊急救全科第74页4、

缺血表现（1）

脑缺血：四肢麻痹、偏瘫、下肢软瘫、昏迷（2）肾供血不足：无尿、血尿、急性肾功效不全5、

体征可在主动脉搏区出现收缩期、舒张期杂音。急诊急救全科第75页6、

辅助检验（1）心电图检验：可示左心室肥大，非特异性ST-T改变，累及冠状动脉时可出现心肌急性缺血、急性心肌梗死图形改变（2）X线检验：纵隔或主动脉弓影增大，局限膨胀，主动脉厚度正常为2~3mm，若增到10mm则提醒病变可能（3）超声心动图：主动脉壁内膜破裂形成夹层（分层）（4）磁共振成像（5）血尿常规：血白细胞计数快速增高。尿中可胡红细胞或肉眼血尿急诊急救全科第76页1、

一旦疑为本病，应马上住院监护治疗，监测脉搏、心率、血压、尿量2、

紧抢救治（1）吸氧、止痛、镇静（2）降压假如血压不高或主动脉大分支阻塞病人，降压可使缺血加重，不要用降压药，可用普萘洛尔减低心肌收缩力3、

手术治疗4、

长久随访控制血压【处理关键点】急诊急救全科第77页第六节

呼吸困难一、急性呼吸窘迫综合征急诊急救全科第78页1、原发病因普通都是在原发致病因子基础上发展为ARDS。（1）直接损伤肺致病原因：肺创伤，吸入性肺损害，如吸入胃内容物、长时间高浓度吸氧、毒性气体吸入、溺水，严重肺感染，放射性肺损伤等。（2）间接原因：感染性、创伤性、出血性、过敏性休克等到；败血症、重症胰腺炎、药品中毒、肺外损伤（尤其是颅脑外伤）、大量输血、输血反应、体外循环等。【诊疗关键点】

急诊急救全科第79页2、临床表现（1）原发病在救治过程中（12~72小时内）突然出现呼吸频率加紧，每分钟30~50次，呼吸困难，吸气费劲，鼻翼扇动，烦躁不安。紫绀显著，辅助呼吸肌运动增强。肺泡呼吸音减弱伴湿罗音。缺氧症状经普通氧疗不缓解。急诊急救全科第80页（2）

辅助检验胸部X线检验：早期纹理增强，继而快速出现双肺弥漫性浸润阴影。晚期胸片呈“白肺”（磨玻璃状）。血气分析：早期低氧血症伴低碳酸血症、呼吸性碱中毒。晚期为低氧血症伴高碳酸血症。3、诊疗标准ARDS诊疗标准还有争议。依据1992年欧美ARDS联席会提出新标准。

急诊急救全科第81页【处理关键点】1、

入院前治疗（1）在原发病基础上突然出现不能解释呼吸困难，吸氧不缓解，要想到ARDS可能，应快速与120抢救中心取得联络。（2）经常变换体位，勉励咳痰。（3）如出现呼吸困难马上吸氧。急诊急救全科第82页2、

院内治疗（1）正确治疗原发疾病。（2）呼吸支持治疗。

吸氧

机械通气维持液体平衡1)每日入量限于ml以内，允许适当体液负平衡。2)胶体液补充普通只限于血浆低蛋白者，在补充胶体液之后0.5~1小时，应用利尿剂促其液体排出。(3)严格限制输血及输血量。(4)肾上腺皮质激素：早期应用，使用方法为大剂量、短期，如地塞米松20~40mg/d。(5)营养支持：应及时、足量地补充热量、蛋白质及各种维生素。急诊急救全科第83页二、急性重症哮喘急诊急救全科第84页【概述】

急性重症哮喘通常是指两种情况，一个是支气管哮喘发作数天或数周后再不能有效控制基础上再次急性加重；另一个情况呈暴发性发作，即哮喘发作数小时或者数分钟后进入危重状态，支气管重度痉挛，黏膜水肿和粘液栓形成造成严重呼吸困难和呼吸衰竭。急诊急救全科第85页1、病因呼吸道感染过敏原或者刺激性气体连续存在缺氧和二氧化碳潴留严重失水治疗中副作用急诊急救全科第86页2、病理生理（1）广泛支气管平滑肌痉挛、支气管粘膜及粘膜下嗜酸细胞性浸润症、水肿和气道粘液栓形成管腔狭窄，气道阻力增加，吸入气多于呼出气，肺泡过分充气膨胀，通气血流比值失调，低氧血症。（2）重症哮喘因肺泡过分充气，加重吸气肌负荷，降低肺顺应性。若气道阻塞不能缓解，潮气量将进行性下降，最终造成呼吸衰竭。急诊急救全科第87页【诊疗关键点】多有支气管哮喘重复发作史有重症哮喘发作诱因症状和体征试验室检验床旁肺功效测定动脉血气分析血清生化检验心电图胸部X线急诊急救全科第88页判别诊疗自发性气胸心源性哮喘气道阻塞并发症肺炎、肺不张自发性气胸高碳酸血症低氧血症呼吸衰竭急诊急救全科第89页【处理关键点】1、入院前治疗，尽快诊疗、快速处理、正确转院是救治关键。病人保持镇静，吸入浓度30%～50%氧气观察神志、呼吸频率、血压、脉搏联络转院急诊急救全科第90页2、支气管扩张药β2受体激动剂药吸入用β2受体激动药静脉用药茶碱抗胆碱能药糖皮质激素急诊急救全科第91页3、纠正水、酸碱失衡和电解质紊乱4、机械通气适应症禁忌证机械通气方式急诊急救全科第92页三、肺梗塞急诊急救全科第93页【诊疗关键点】1、易患原因老年人长久卧床心肌梗死妊娠恶性肿瘤骨折外科手术后心脏病心功效不全房颤肥胖糖尿病服含雌激素避孕药下肢静脉曲张外伤烧伤真性红细胞增多症等急诊急救全科第94页2、症状不一样病例临床表现差异很大，小栓塞无显著症状，巨大栓塞能够猝死。常见症状有呼吸困难、胸痛，咳嗽、咯血，尤其要注意病程早期可出现不安、出汗、胸闷、小腿肌肉疼痛、晕厥等表现。急诊急救全科第95页依据肺动脉造影划分为4种临床类型(1)急性微小型主要肺动脉主干或其左右分支50%以下发生阻塞①连续症状少于2周②咳嗽，咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、喘息③心率加紧、发烧④胸膜摩擦音、呼吸音减弱

急诊急救全科第96页

(2)急性大块型

主要肺动脉主干或其左右分支50%以上发生阻塞①可出现严重焦虑不安，寒战、出汗、苍白或紫绀；胸痛；喘息

②突发严重呼吸困难，可因平卧而加重呼吸困难，常伴有晕厥或心跳骤停

③血压低、心率加紧、奔马律，胸骨左缘二、三肋间收缩期杂音和舒张期杂音；

有患者晕厥后意识可恢复，低血压发作后可上升．临床尤要注意。急诊急救全科第97页（3）亚急性大块型

栓塞≥主要肺动脉50％

①症状连续2周以上

②渐进性呼吸困难为最常见症状

③胸痛、咯血

④肺动脉瓣第二心音增强急诊急救全科第98页（4）慢性型

①症状连续超出6个月

②渐进性呼吸困难

③极少发生胸痛急诊急救全科第99页3、辅助检验

(1)血常规及生化：无特异性。白细胞轻度升高，乳酸脱氢胞酶、肌酸磷酸激酶、胆红素、谷丙转氨酶升高。(2)血气分析：大多数病例出现低氧血症，Pa02<10．7kPa(80mmHg)，PaCO2常降低。肺泡气动脉血氧分压差(PAaDO2)常增大。急诊急救全科第100页(3)胸部X线检验

可为正常或各种形式异常

经典表现病变与胸膜相连，尖端或凸面指向肺门楔形或卵圆型致密阴影。急诊急救全科第101页(4)心电图检验

改变无特异性，但与心肌梗死判别意义重大

①电轴右偏，顺钟向转位②下壁导联肺性P波③右束支传导阻滞和(或)右心室肥大④窦性心动过速、室上性心动过速或房颤⑤I、aVL深S，Ⅱ、Ⅲ、T波低平，ⅢQ波⑥I、Ⅱ、aVL、ST压低。急诊急救全科第102页

(5)核素肺灌注和肺通气扫描。

(6)肺动脉造影：是临床诊疗肺栓塞主要伎俩。(7)多普勒超声：可检验下肢深静脉血栓。结合二维超声心动图可了解大面积肺栓塞时栓子、血流和右室内径及压力改变。(8)胸部CT、MRI检验：对于不宜行肺血管造影者，可试行CT、MRI检验及随访治疗效果。急诊急救全科第103页4、判别诊疗心绞痛发作急性心肌梗死心源性肺水肿严重气胸急性心包填塞急性呼吸窘迫综合征等急诊急救全科第104页【处理关键点】

1、即时处理

(1)卧床，吸入高浓度氧气。

(2)缓解胸痛：哌替啶、吗啡肌内或皮下注射，合并意识障碍或呼吸衰竭者禁用。(3)降低迷走神经张力增高所致肺血管、冠状动脉反射性痉挛，阿托品o．5～1．0mg或罂粟碱30mg，肌内注射或静脉输人．

（4）异丙肾上腺素o．5～2ug／min微量泵静脉注入。急诊急救全科第105页2，2、抗凝治疗

肝素钠首剂5000U，加入100ml液体中静注，30min~60min滴完，以后每4h~6h重复1次，剂量随凝血时间调整，使部分凝血酶时间和凝血时间延长至正常数值1.5～2.5倍，二十四小时总量为25000U～50000U，发病10h内用药。要严密观察是否有出血表现。急诊急救全科第106页3、溶栓治疗溶栓前停肝素

禁忌证近2周内行外科手术，创伤、分娩、有活动性出血者。惯用药品重组链激酶(rSK)、尿激酶(UK)、重组组织型纤维蛋白酶原激活剂(rt-PA)效果很好，0.75mg／kg(不超出50mg)30分钟内静注，以后0.5mg／kg(不超出35mg)60分钟内静注，总量≤100mg急诊急救全科第107页4、外科手术治疗

(1)下腔静脉阻断术：静脉安装静脉夹或伞形滤器，以筛住栓子。

(2)栓子摘除术：大面积桂塞不宜溶栓者，经静脉导管碎裂吸出血管内栓子。

急诊急救全科第108页四、急性呼吸衰竭急诊急救全科第109页急性呼吸衰竭起病急，在数秒或数小时内快速发生。表现为严重低氧血症（动脉血氧分压低于8.0kpa，即60mmHg），伴有高碳酸血症（二氧化碳分压大于或等于6.67kpa，即50mmHg）为Ⅱ型呼吸衰竭，不伴高碳酸血症为Ⅰ型呼吸衰竭。【概述】

急诊急救全科第110页1、

病因诊疗

上呼吸道阻塞

肺病变

胸膜病变神经、肌病变【诊疗关键点】急诊急救全科第111页2、临床表现(1)低氧血症：紫绀，呼吸困难，呼吸频率加紧，节律不齐。谵妄、昏迷，血压上升，心率加紧，进而血压下降，重者心跳停搏。(2)高碳酸血症：头痛、嗜睡、反应迟钝、昏迷。多汗、球结膜水肿，扑翼样震颤，血压下降。(3)其它表现：黄疸及肝功效异常。上消化道出血所致呕血、黑便。尿蛋白、管型及血肌酐升高。水、电解质及酸碱平衡失调。(4)胸部X线检验可对诊疗和治疗提供依据。(5)血气分析为主要诊疗方法。急诊急救全科第112页1、

院前处理（1）平卧位、头充分后仰、抬下颌以解除上气道梗阻。（2）吸出气道内误吸呕吐物、海水或淡水、血液。负压吸引不要超出10~15秒/次。（3）高浓度吸氧。【处理关键点】急诊急救全科第113页2、

院内救治（1）

建立人工气道（2）

机械通气：应用呼吸机。（3）

监测心血管功效，适当用强心、利尿剂。（4）

维持肝、肾、脑功效，维持水、电解质及酸碱平衡。急诊急救全科第114页五、气胸急诊急救全科第115页1、诱因常发生在剧咳、用力屏气、呼吸道感染、抬重物后。2、症状（1）

胸痛：突然发生，向肩、背、腋部放射，吸气时加重（2）

呼吸困难：肺萎缩〉20%、肺功效不全、张力性气胸等情况呼吸困难显著，重者可造成呼吸衰竭（3）

咳嗽：刺激性干咳（4）

休克：多发生于张力性气胸、血气胸、猛烈胸痛者。表现为血压下降、大汗、紫绀、脉搏细速，可很快昏迷死亡。【诊疗关键点】

急诊急救全科第116页3、体征患侧胸廓膨隆，运动减弱，语颤减弱，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。右侧气胸肝肺浊音界缩小或消失，伴皮下气肿可触及“捻发感”。4、辅助检验胸部X线检验示积气部位透明度增强，肺纹理消失，肺被压缩向肺门区。急诊急救全科第117页急诊急救全科第118页急诊急救全科第119页1、

入院前治疗（1）病人保持镇静，尽可能降低无须要搬动。（2）呼吸困难、弊气者，给予吸氧。（3）如因哮喘、慢性支气管炎所致，可用氨茶碱，咳嗽者予镇咳药，如咳必清25mg，或甘草片口服。（4）主动联络120抢救中心，转送医院。【处理关键点】急诊急救全科第120页2、

院内治疗（1）动态观察肺萎缩〈20%，无呼吸困难，病程在3日以内者，可仅作卧床休息、用抗生素预防感染，动态观察。（2）胸腔抽气肺萎缩〉20%或呼吸困难者。穿刺抽气能够加速肺复张，缓解症状。（3）闭式引流排气适合气体量大、肺萎缩〉40%、张力性所胸、开放性气胸、抽气治疗后重复发作者。（4）手术治疗：用于保守治疗无效者。（5）机械通气适合用于不能维持自主呼吸者。急诊急救全科第121页六、呼吸道阻塞急诊急救全科第122页呼吸道阻塞是指呼吸器官（口、鼻、咽、喉、气管、支气管、细支气管、肺泡）任何部位发生狭窄或阻塞，妨碍气体交换，造成阻塞性呼吸困难者。分为以下三类：【概述】

急诊急救全科第123页1、吸气性呼吸困难

常见于鼻、咽、喉、气管上段等上呼吸道部位狭窄或阻塞性疾病。如咽部脓肿、喉炎、白喉、气管异物等。主要表现为吸气期伴喉鸣，吸气时胸廓周围软组织凹陷，即锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙、小儿剑突下窝，称为四凹征。2、呼气性呼吸困难

常见于小支气管狭窄或阻塞性疾病，如支气管哮喘、肺气肿，急、慢性支气管炎等。主要表现为呼气运动增强、延长、伴哮鸣音及肺部充气过多体征。3、混合性呼吸困难

常见为气管中或中下段阻塞所引发，如气管、支气管炎、气管肿瘤等。主要表现为呼气与吸气均费劲，普通无显著四凹征。急诊急救全科第124页一、吸入物机械阻塞气道

【诊疗关键点】1、病因

婴幼儿哭闹时进食、年老体弱者进食过快、吞咽困难、喉功效异常者。2、表现

清醒患者突然不能讲话，伴咳嗽、紫绀、大汗、惊慌、呼吸困难、窒息，要考虑异物阻塞气道可能。急诊急救全科第125页1、对昏迷者将患者仰卧位，跪在患者大腿左侧或骑在患者两大腿外侧，一手掌根部顶住患者脐上2cm，远离剑突，一手放在第一只手背，连续向上向腹内猛压6~10次，再用拇指与其它四指撬开下颌，另一手食指沿颊内侧探入咽喉取出异物。2、对清醒者（立位）抢救者站在患者背后，两臂围绕患者腰，一手握拳，拇指顶住脐上2cm，远离剑突，另一手压第一只手连续向上、向内猛压6~10次，然后站在患者面前，一手拇指与其它四指撬开嘴，抓住舌头向前拉出，另一手食指沿颊内侧探入咽喉取异物。【处理关键点】急诊急救全科第126页二、喉阻塞

【诊疗关键点】1、病因喉感染性疾病，如喉炎、会厌炎喉外伤药品过敏变态反应血管神经性喉水肿喉肿瘤等2、表现

原发病症状：憋气、呼吸困难、音哑、失音、小儿咳嗽成“犬吠”。可突发窒息而死亡。急诊急救全科第127页治疗原发病，抗炎，处理外伤等地塞米松雾化吸入或地塞米松5~10mg静注如呼吸窒息可行环甲膜穿刺、环甲膜切开术或气管切开术【处理关键点】急诊急救全科第128页

三、气管和支气管阻塞性疾病

【诊疗关键点】1、病因

气管、支气管急慢性炎症，外伤、异物、肿瘤等。2、表现轻者气急和呼吸不畅重者引发阻塞性呼吸困难甚至窒息。气管、支气管狭窄或阻塞经典呼吸困难是深长、有鼾声吸气困难。肺气肿、哮喘呼吸困难是有较长、费劲呼气困难。急诊急救全科第129页治疗原发病，如抗炎、去除异物、处理外伤等。吸氧将血氧分压提升到60mmHg以上。长时间吸氧要注意浓度不可超出50%，因长久吸入纯氧可造成肺泡萎险、肺损伤。保持气道通畅气管插管或气管切开。【处理关键点】急诊急救全科第130页四、下呼吸道分泌物潴留

1、病因（1）严重肺疾病：支气管肺部严重感染、老年慢性阻塞性支气管炎、肺心病、心源性肺水肿。（2）中枢神经系统疾病：脑血管意外、脑炎、中毒、昏迷、外伤等。2、表现

呼吸困难、呼吸浅表、咽分泌物潴留、咳嗽无力、紫绀、多汗、意识障碍。【诊疗关键点】急诊急救全科第131页治疗原发病通畅呼吸道及时去除呼吸道分泌物建立人工气道气管插管，可解除上呼吸道梗阻，假如需要长久人工气道者，可行气管切开术呼吸兴奋剂必须确保气道通畅情况下酌情应用。机械通气适合用于不能维持自主呼吸者。【处理关键点】急诊急救全科第132页【概述】肺水肿是指肺间质或肺泡腔内有过量液体蓄积病理状态，可在各种系统疾病基础上发生。急性肺水肿发病快速、抢救难度大，死亡率高，是临床常见急症之一。七、肺水肿急诊急救全科第133页病因及分类1、心源性肺水肿2、非心源性肺水肿全身血容量过高感染性肺水肿中毒性肺水肿淹溺性肺水肿神经源性肺水肿急诊急救全科第134页【诊疗关键点】1、病史2、临床表现特点①细胞内水肿期烦躁、失眠、胸闷、血压升高、劳力性呼吸困难等。②间质性肺水肿期夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、呼吸浅快、脉速。颈静脉充盈、肺部哮鸣音。③肺泡内水肿期呼吸困难加重、呼吸浅快每分钟30～40次、极度焦虑、口唇发紫、皮肤湿冷、大汗淋漓、咳大量白色或者粉红色泡沫痰。双下肺或者双肺湿啰音。④休克期⑤终末期急诊急救全科第135页3、辅助检验胸部X线检验胸部CT血气分析急诊急救全科第136页【处理关键点】1、院前救治需要边抢救便联络转院观察并统计神志、血压、脉搏、呼吸保持气道通畅、吸痰、吸氧建立静脉通路，注意输液速度2、院内治疗纠正缺氧降低肺内水肿液鼻导管利尿剂硝酸甘油急诊急救全科第137页

3、降低肺毛细血管通透性肾上腺皮质激素莨菪类药品4、强心5、吗啡制剂6、主动治疗原发病，纠正水电解质酸碱平衡紊乱急诊急救全科第138页第七节咯血咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血，经口咯出。

小咯血指每次咯血量少于100ml

中咯血指每次咯血量为100~200ml

大咯血为二十四小时内咯血量超出400ml或1次超出200ml。【概述】急诊急救全科第139页1、与鼻咽部、口腔出血判别可做鼻咽镜及相关口腔检验2、与呕血判别需做以下检验：①快速扼要问询病史、体检②条件许可要做胸部X线检验、痰化验、血常规、血型、凝血时间测定、血气分析等。【诊疗关键点】急诊急救全科第140页咯血与呕血判别

咯血

呕血

病史

支气管扩张、肺结核、心脏病史

溃疡病、肝硬化

前驱症状

咳嗽、喉痒、胸闷

恶心、呕吐、腹痛、进硬食物史

血液性状

泡沫状、鲜红、碱性

无泡沫、暗红或棕色、酸性

黑便

无或极少有

急诊急救全科第141页3、

咯血病因（1）

支气管疾病（2）

肺疾病（3）

心血管疾病（4）

子宫内膜异位症（5）

全身疾患血液病、结缔组织病、DIC等。急诊急救全科第142页1、

普通紧急处理（1）

镇静：必要进给予地西泮（安定）2.5mg口服.（2）

体位：侧卧位。（3）

镇咳：给予可待因30mg口服。（4）

监测：血压、呼吸、脉搏。（5）

少许咯血或痰中带血，无需特殊处理。（6）

抗炎治疗。【处理关键点】急诊急救全科第143页2、

窒息处理（1）

识别窒息①咯血时突然胸闷、惊慌、气促、紫绀②突然咯血停顿，呼吸困难③突然咯血停顿，张口瞪目，面色灰白、紫绀，呼吸音减弱或消失（2）就地抢救①快速平卧，头偏向一侧，撬开口腔，去除血块，拍击胸、背②自鼻腔插入导管吸出血块③高浓度吸氧④气管插管进行冲洗吸引⑤病情平稳后转送医院急诊急救全科第144页3、止血(1)药品①垂体后叶素，5~10U溶于20~40ml液体中迟缓静脉注射，5~20分钟注完，必要时隔6小时以上重复②维生素K110mg肌注，每日1~2次③普鲁卡因，150~300mg溶于5%葡萄糖液500ml静脉滴入用药前做皮试，滴速不能过快。（2）紧急外科手术用于大咯血内科治疗无效或合并窒息、休克者（3）支气管镜止血（4）原发病处理急诊急救全科第145页第八节急性腹泻正常人普通天天排便一次，个他人每2-3天排便一次，或天天2-3次。正常粪便成形，日量150-200克，水分占150ml左右。

注：在便秘时，因为粪便堵塞于直肠腔内，刺激直肠黏膜，可有排便次数增加，且伴有里急后重感，不能称之为腹泻。【概述】急诊急救全科第146页腹泻是一个常见症状，可因一个或各种病因引发。

腹泻多指排便次数多于平时，天天排便3次以上，粪便量和性状发生改变，粪便量增多，不成形，便溏稀，含水量增加，或在一定时间有频繁水样便，天天排粪便总量超出300克，有时便中脂肪增多，带有不消化食物，或含有黏液、脓血。依据病程，腹泻有急、慢性之分病程2周以内为急性腹泻病程在2周至2个月为迁延性腹泻病程在2个月以上为慢性腹泻急诊急救全科第147页腹泻还可依病因不一样分为感染性和非感染性腹泻特异性感染病毒轮状病毒、诺瓦克病毒感染等细菌如霍乱、致病性大肠杆菌、变形杆菌、沙门氏菌感染、细菌性痢疾、全身感染如伤寒、副伤寒、败血症等。原虫如阿米巴、血吸虫等。真菌如白色念珠菌等非感染性腹泻非特异性肠粘膜损伤菌群失调一些新生物（绒毛瘤、腹部淋巴瘤等）非结合性胆汁酸存在泻药以外一些药品某种脂肪酸离子存在急性中毒、毒蕈中毒、白果中毒、发芽马铃薯中毒、鱼胆中毒、进食大量动物肝等。变态反应性疾病、对蛋、乳、海产品过敏；过敏性紫癜。分泌胺及肽类新生物急诊急救全科第148页腹泻

病史，便检验感染非感染毒食物中集体发病病毒细菌寄生虫真菌菌群失调乙状结肠镜钡灌肠纤维肠镜

结肠炎克罗恩病肠易激综合征

尿毒症放射性糖尿病

腹泻诊疗程序内分泌甲状腺肾上腺胰腺急诊急救全科第149页1、病史有腹泻症状和引发腹泻病因；病史、起病情况与病程；伴随症状和体征；问询过敏史、服药史2、体征注意以下改变体温、血压、精神状态、皮肤巩膜、皮肤脱水情况、体重改变、腹部压痛、包块、肠鸣音、腹水等急诊急救全科第150页3、病程病程短、起病急，应考虑急性感染性腹泻或急性食物中毒；起病慢、病程长，消瘦或营养不良而腹泻次数相对教少者，多见于慢性炎症性肠病、肠道慢性感染（如肠结核、血吸虫病）、吸收不良或肿瘤。若腹泻已连续2年以上，则结肠癌可能性小。夜间无腹泻可考虑功效性腹泻。急诊急救全科第151页4、伴随症状伴高热常见于感染性腹泻、小肠恶性淋巴瘤；伴低热者见克罗恩病或非特异性溃疡性结肠炎、肠结核、霉菌性肠炎。有里急后重、便意频繁、粪便有粘液和脓血、腹部压痛，或下腹、或左下腹压痛，病变考虑在直肠或乙状结肠。考虑细菌性菌痢。腹泻与进某种食物相关者，多与食物过敏相关。进食牛奶后腹泻见于乳糖不耐受症；服药后腹泻见于某药品不良反应。集体发生腹泻，多为食物中、化学药品中毒、毒蕈中毒。急诊急救全科第152页某种疾病常伴有腹泻。如甲状腺机能亢进、盆腔放射性治疗后—放射性肠炎、糖尿病性肠炎、尿毒症性肠炎、神经官能症伴肠易激综合征。直肠附近疾病刺激引发腹泻属于假性腹泻，如宫外孕、盆腔炎、直肠周围脓肿等。胃空肠吻合术后发生腹泻，应想到有倾倒综合征可能。小肠或结肠大部切除术后可能发生腹泻。经过普通检验，除外常见疾病外，要想到胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤，肝源性、胆源性、胰源性及胃源性疾病等少见病。急诊急救全科第153页5、粪便性状：

水样大便见于肠毒素大肠杆菌、金黄色葡萄球菌食物中毒、胃泌素瘤。米汤样大便见于霍乱、副霍乱血水样或洗肉水样大便见于嗜盐杆菌肠炎、O157、H7等脓臭血水样大便见于急性坏死性小肠炎黏液而无病理成份便见于肠道激惹综合征、结肠绒毛瘤白陶土样便并有泡沫见于脂肪泄，慢性胰腺炎海水样蓝或蛋花样便见于伪膜性肠炎粪便暗红色或果酱样考虑阿米巴感染或炎症性肠病急诊急救全科第154页血便考虑肛裂、痔疮出血、结肠、直肠癌粪便特殊臭味见于脂肪泻、烟酸缺乏症、乳糖酶缺乏症伴相关节炎可见于Whipple病、Crohn病、克罗恩病、非特异性溃疡性结肠炎等伴有贫血可见于肠结核、Crohn病、淋巴病、结肠癌伴有腹胀可见于肠结核、Crohn病、部分肠梗阻、非热带吸收不良综合征急诊急救全科第155页年纪：年轻慢性腹泻患者，多见于炎症性病变。而老年患者则考虑为结肠癌、缺血性结肠炎等。腹泻和便秘交替，常见于肠结核、肠道激惹综合征、结肠不完全梗阻等。腹泻和饮食，饭后马上发生腹泻者，见于肠道激惹综合征、肠结核。少见腹泻，如以腹泻为首发或主要症状系统性红斑狼疮；淀粉样变等。6、其它急诊急救全科第156页试验室及辅助检验周围血白细胞增多及中性白细胞增多提醒感染粪常规：白细胞增多或吞噬细胞找见提醒肠道炎症粪便细菌培养及寄生虫卵和霉菌检验，有利于病原诊疗急诊急救全科第157页应选择检验(1)做钡剂灌肠或纤维结肠镜检验；直肠镜检验(2)小肠吸收功效、胰腺功效、甲状腺功效、肾上腺皮质功效、肝功效等。(3)考虑菌群失调：在作大便检验时注意细菌球杆百分比；在作大便细菌培养时做厌氧菌培养。

(4)假如考虑病毒性腹泻，作血清血检验和粪便病毒分离。

急诊急救全科第158页细菌性痢疾诊疗

一、疑似病例腹泻有脓血便或黏液便或水样便，或有里急后重症状，难以出外其它原因腹泻者。

急诊急救全科第159页二、确诊病例1、急性发作之腹泻（除外其它原因腹泻伴发烧腹痛，里急后重，脓血便或黏液便左下腹有压痛）2、粪便镜检白血球（脓细胞）每高倍（400倍）视野15个以上，伴有少许红血球3、粪便细菌培养志贺氏菌属阳性。

临床诊疗：具备1-2项。

试验确诊：具备1-3项。

急诊急救全科第160页▲在菌痢诊疗中值得注意几个问题（1）不经典菌痢经典菌痢诊疗并不难，但有病人突然发烧，意识障碍甚或休克，而肠道症状轻或没有消化道症状，碰到这种情况需全方面了解病史和详细查体，结合季节，应想到中毒性菌痢，用肛试标本或以生理盐水灌肠取材作涂片，镜检和作细菌培养来帮助诊疗。急诊急救全科第161页（2）大便培养准确可靠，新鲜大便可提升阳性率。（3）休克早期在临床工作中出现烦燥不安，口渴唇干，四肢冰凉时，虽血压正常，当为休克早期表现，这时应抓紧治疗。急诊急救全科第162页仅有腹泻，全身情况好，病情较轻，无发烧，无显著脱水饮食宜软食或流食、半流食、易消化食物。如饮食不好，口服补液盐。如低热或不烧，有黏液浓血便，便常规有炎症表现，可用微生态制剂，或加用抗生素，如没有病原学证据可不加抗生素，也可给黄连素治疗对大便次数多，水样便，要给予足够水分，出现水盐电解质、酸碱平衡失调者，给予及时纠正针对病原治疗，如为细菌感染则抗菌治疗急诊处理急诊急救全科第163页对症治疗感染性腹泻一开始不用止泻药，而感染性腹泻出现发烧者非但不止泻，还要用泻药，用新清宁泻热汤济（大黄15克、芒硝9克、元参15克、甘草6抑制成100ML）。对非感染性腹泻无病原菌感染，腹泻可考虑用止泻药。腹痛者用654-210mg急诊急救全科第164页中医中药治疗（1）寒温泄泻：霍香正气，胃苓汤治之（2）湿热泄泻：葛根芩连汤为主方（3）伤食泄泻：保和丸急诊急救全科第165页重症感染性腹泻或痢疾治疗中几个问题①利用通用法则，以通腑治疗本症。我们经验是用元参15克、芒硝9克、大黄15-30克，甘草6克，每日1-2剂。②使用中药可到达活血化瘀，降低血管通透性，提升血管张力，如用川芎嗪注射液160mg加入液体中静脉注射。急诊急救全科第166页③使用中药生脉饮注射液其成份人参、麦冬、五味子含有升压，抗休克和改进微循环作用。④中药灌肠，大黄30克水煎100-200毫升，凡高热不退、大便不畅、里急后重时用之。⑤对高热者可用牛黄清热散、紫雪散，神志不清可用安宫牛黄丸，还可用0.1%黄连素,或1/500呋喃西林溶液500毫升,冰水洗肠,用在高热烦躁、神志恍惚、神志不清者。急诊急救全科第167页血管扩张剂应用主要表现休克，微循环障碍所以快速补充血容量，纠正酸中毒，同时应用血管扩张剂。肾上腺皮质激素应用急诊急救全科第168页抗菌治疗①用氨苄青霉素8-10克/日静脉滴注或磷霉素6-10克/日静脉滴注与喹诺酮类适用，如诺氟沙星、环丙沙星能口服改口服。②氟哌酸直肠给药：氟哌酸每日0.8-1.6克,加入0.9%氯化纳中20-50毫升分两次肛注。急诊急救全科第169页对症治疗①神志障碍脑水肿，脱水剂20%甘露醇1-2g/kg4-6h/次。②保持呼吸道通畅，呼吸衰竭、骤停可采取机械呼吸，气管插管等。防治多脏器功效障碍或多脏器功效衰竭急诊急救全科第170页门诊急性腹泻标本轮状病毒检出率23.8%其中12-17月龄52.3%9-11月龄51.7%6-8月龄42.4%18-23月龄46.0%急诊急救全科第171页病毒性腹泻当前尚无必定特效治疗方法。▲普通疗法

▲抗病毒治疗如广谱抗病毒药品利巴韦林（病毒唑）及干扰素等，但对病毒性腹泻疗效尚待深入证实，也有报道病毒唑丽珠肠乐等有一定疗效。有研究用抗轮状病毒牛初乳治疗婴幼儿轮状病毒感染性腹泻取得一定效果。疫苗研究（尤其是轮状病毒）取得突破性进展，经过一些人应用取得一定保护率。

病毒性腹泻治疗急诊急救全科第172页▲中医药治疗▲针灸治疗▲推拿疗法急诊急救全科第173页肠易激综合症治疗▲普通治疗▲药品治疗（1）匹维溴胺（得舒特）50mg，每日3次，6-28天为一疗程。以及硝苯地平、维拉帕米。（2）吲哚美辛25mg，每日4次急诊急救全科第174页（3）止泻药，降低肠蠕动和收敛作用

地劳诺酯（苯乙哌啶）2.5mg～5mg每日2-3次；

复方地劳诺酯（止泻宁）1-2片，每日2-3次；

络哌丁胺（苯丁哌胺，易蒙停）2-4mg每日2-3次；

（4）试用可待因15mg每日3次；（5）维生素：叶酸10mg，泛酸钙20mg，烟酸50-100mg，每日3次，4周为一疗程，能有效缓解腹泻。急诊急救全科第175页菌群失调治疗

（1）消除造成肠道正常微生物群生态失调原因（2）输液、纠正水、电解质及酸碱平衡失调（3）使用微生态制剂

急诊急救全科第176页微生态制剂应用适应症1、不明原因引发菌群失调症2、抗生素相关性腹泻或抗生素相关性肠炎3、对一些重复检测无特异性病原体引发腹泻。（或由病毒感染引发腹泻）4、对习惯性便秘防治急诊急救全科第177页6、对肠易激综合症防治7、对乳糖不耐症防治8、对0157、H7致病大肠杆菌防治9、调整水、盐电解质平衡5、对于旅游者腹泻最好防治药品急诊急救全科第178页除上述情况下首选微生态制剂外，还有一些疾病辅助治疗。如食物过敏性肠炎；HP辅助治疗；新生儿黄疸防治中辅助治疗；在肿瘤防治中辅助治疗；对溃疡性结肠炎防治中辅助治疗；对肝脏疾病治疗中辅助性治疗等。急诊急救全科第179页微生态制剂除口服外，还可用来灌肠。微生态制剂存放在4℃冰箱保留，活菌制剂普通不与抗生素适用。死菌制剂有乳酸菌素片，可与抗生素适用。急诊急救全科第180页(1)金双歧球菌0.5/片(双歧三联活菌片)主要成份：长双歧杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌;每次4片（0.5亿长双歧杆菌活菌/片）每日2-3次。(2)四联活菌片主要成份：双歧杆菌、乳酸杆菌、链球菌、蜡样芽孢杆菌每片0.5成人2-4片/次2次/日(3)培菲康适用名双歧三联活菌胶囊主要成份：长双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌210mg/片成人2-3粒/次2-3次/日急诊急救全科第181页(4)整肠生胶囊主要成份地衣芽孢杆菌2.5亿个菌/每胶囊每次2胶囊3次/日(5)乳酸菌片每次2粒、每日2次、首次加倍。急诊急救全科第182页转诊指征1、腹泻如表现为重症，出现脱水、酸中毒、休克，甚至多脏器功效不全或衰竭；2、诊疗、治疗有困难；3、溃疡性结肠炎、克罗恩病、需转上级医院深入检验如做纤维肠镜检验，明确诊疗4、疑伪膜性肠炎；5、疑似肿瘤；6、如为传染病则转至传染病医院诊疗和治疗。急诊急救全科第183页第九节急性上消化道出血急性上消化道出血是指屈氏(Treitz)韧带以上消化道，包含食管、胃十二指肠和胰胆，以及做过胃肠吻合术后上段空肠范围急性出血。临床表现呕血、黑便，常伴血容量降低引发急性周围循环衰竭。急诊急救全科第184页

急性上消化道出血是内科领域中最常见临床表现之一，急性上消化道出血约占内外科住院总数1．4％，急性出血系出血发生突然，严重者于数分钟内出现休克，但上消化道出血80％可愈，20％患者可再次复发，病死率可高达8％—13．7％。急诊急救全科第185页上消化道出血常见原因胃、十二指肠溃疡食管、胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变胃癌胆道出血，食道裂孔疝，贲门撕裂综合征也应考虑一些少见或罕见病因，以免造成漏诊与误诊急诊急救全科第186页临床诊疗思维（三个关键点十五个方面）一、确定是否为上消化道出血（一）呕血、黑便（柏油便）潜血阳性需除外假性呕血、假性黑便（二）确定是否上消化道出血（三）临床表现

1。失血性周围循环衰竭

2。发烧

3。试验室检验（1）血常规（2）氮质血症二、判断出血量（一）预计出血量指标（二）出血程度分级（三）活动性出血指征（四）再出血危险原因（五）判断出血是否停顿三、寻找出血可能病因（一）病史及检验提供线索（二）急诊内镜检验（胃镜）（三）选择性腹腔动脉造影（四）上消化道造影（钡餐）（五）吞线检验（六）同位素检验（七）超声波（B超）急诊急救全科第187页

一、确定是否为消化道出血

(一)呕血及黑便(柏油便)，便潜血阳性1、需除外假性呕血、假性黑便

（1）排除口、鼻、咽喉部出血血从口腔中吐出，首先判断出血部位是否在上消化道，需与假性呕血及咯血判别。假性呕血是指来自鼻腔、口腔、咽腔部位出血或咯血咽下后，刺激胃粘膜引发呕吐，被认为呕血。急诊急救全科第188页（2）排除呼吸道出血

－－呕血与咯血判别急诊急救全科第189页（3）黑便与假性黑便判别①进食含铁食物（禽畜血液、猪肝等）；②口服一些药品（如活性炭、铋剂、铁剂和血丹等）；上述情况可出现便呈黑色，但无光泽，便潜血试验阴性。（4）鼻咽部出血或咯血时咽下较多可出现黑便急诊急救全科第190页2、呕血与黑便形状主要取决于出血部位、出血量及在胃或肠道内停留时间（1）血液在胃时间长—血经胃酸作用形成正铁血红素，出血为咖啡色；时间短---出血为鲜红或暗红色；（2）血液在肠道停留时间长，血红蛋白中铁与肠内硫化物结合成为硫化铁呈柏油样黑色，含有稀、粘、黑、亮四个特点，缺一不可。相反，出血量大，速度快，肠蠕动加紧，便可呈红色或暗红色。急诊急救全科第191页（二）确定是否为上消化道出血普通来讲，上消化道出血以呕血+黑便,下消化道出血以血便为主。幽门以下部位出血常以黑便为主，幽门以上病变出血呕血伴黑便，不过幽门以上病变如食管或胃病变出血量小或出血速度较慢，常无呕血，仅见黑便，，幽门以下病变如十二指肠病变出血量大，速度快，血液可反流入胃，出现黑便伴呕血。急诊急救全科第192页（三）临床表现1、失血性周围循环衰竭程度随出血量大小，失血速度快慢而异。(1)临床表现：头晕，乏力，心悸，出汗，口渴，黑蒙或晕厥。(2)休克状态：脉搏细速，脉压差小，血压下降，四肢湿冷，尿少，意识障碍，出血前晕厥。(3)上消化道出血之前以休克为首发症状，或上消化道出血后，常因有便意至厕所，在排便时或便后起立晕厥在地，应尤为注意。需与其它休克判别。急诊急救全科第193页2、发烧

普通不超出38.50C，可连续3-5天。机理:可能与循环血量降低、周围循环衰竭造成体温调整中枢功效障碍，再加上贫血影响等原因相关。3、试验室检验(1)血常规:上消化道出血后都有急性失血性贫血。早期：血红蛋白测定，红细胞计数、红细胞压积无改变3-4小时后可出现贫血。白细胞：出现后2—5小时可升高至10000—0，血止后2—3天才恢复正常。不过肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血病人如同时伴脾功效亢进，则白细胞计数可不升高。急诊急救全科第194页(2)氮质血症上消化道出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠性氮质血症。普通于一