研究证据的分类

第三章研究证据分类、分级

和起源研究证据的分类第1页什么是证据？你了解证据有哪些？研究证据的分类第2页掌握临床研究证据分类；原始研究证据与二次研究证据概念熟悉临床研究证据起源了解证据分级标准与分级演变过程学习目标研究证据的分类第3页循证医学定义最正确证据临床医生专业技能和经验循证医学患者参加研究证据的分类第4页第一节证据分类按照研究和应用不一样需要分类研究证据的分类第5页一、按研究方法分类（一）原始研究证据（primaryevidence）原始研究证据是对直接在受试者中进行相关病因、诊疗、预防、治疗和预后等试验研究所取得第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出结论。包含试验性研究和观察性研究研究证据的分类第6页原始研究基本设计类型试验性研究随机对照试验（randomizedcontroltrials,RCT）交叉试验(cross-overtrials)本身前后对照试验(before-afterstudy)非随机同期对照试验(non-randomizedconcurrentcontroltrials)研究证据的分类第7页观察性研究队列研究(cohortstudy)病例对照试验(casecontrolstudy)横断面调查(cross-sectionalstudy)叙述性研究(descrptivestudy)病例系列(caseseries)个案报道(casereport)研究证据的分类第8页1、随机对照试验（RCT）随机对照试验是采取随机分配方法，将符合要求研究对象，分别分配到试验组和对照组，然后接收对应试验办法和对照办法，在一致条件下或环境里，进行研究和观察试验效应，并用客观效应指标测量试验结果，对数据进行统计分析，得出试验结论。研究证据的分类第9页随机分配（随机分组）是在临床试验中，将被选择合格研究对象用随机方法分配到对应试验组（experimentalgroup）和对照组（controlgroup）。研究证据的分类第10页随机化目标随机化就是采取随机方式使每个受试对象都有同等机会被抽取或分到不一样试验组和对照组。随机化是对付大量不可控制非处理原因一个主要统计学伎俩。它使不可控制混杂原因在试验组和对照组中影响相当。研究证据的分类第11页随机化应贯通于研究设计和实施全过程，详细表达在以下三个方面：（1）抽样随机：总体中每个个体都有相同机会被抽到样本中来。确保样本含有代表性。基本抽样方法有单纯随机抽样、系统抽样、整群抽样和分层抽样。How?研究证据的分类第12页抽样方法单纯随机抽样分层抽样系统抽样整群抽样研究证据的分类第13页

例1某中学有名学生（6个年级、40个班），调查其近视眼患病率。研究证据的分类第14页

(一)简单随机抽样（simplerandomsampling）：即先将调查总体全部观察单位编号，再用随机数字表或者抽签等方法随机抽取部分观察单位组成样本。方法先将总体中全部个体次序编号，再用随机方法抽取个体组成样本。本例学生编号：1，2，3，4，5，6，…，

假设需调查样本数为200，则需要查随机数字200个注意：查取得随机数字位数等于样本含量位数。研究证据的分类第15页研究证据的分类第16页随机数字：2217，6865，8168，9523，…，0102共200个抽取学生编号：0217，0865，0168，1523，…，0102研究证据的分类第17页随机抽样优缺点优点：操作简单，均数、率及对应标准误计算简单。缺点：总体较大时，难以一一编号。

研究证据的分类第18页（二）系统抽样（等距或机械抽样）(systematicsampling)：又称为等距抽样或者机械抽样。即先将总体观察单位按某一次序号分成n个部分，再从第一部分随机抽第k号观察单位，依次用相等间距，机械地从每一部分各抽一个观察单位组成样本。方法本例

/200=10（人）—抽样间距

1，2，3，4，5，6，7，8，9，10

样本：

6，16，26，36，…，1996—200人先将总体中个体次序编号，再每隔相等间隔抽取一个个体组成样本。研究证据的分类第19页系统抽样优缺点优点：易于了解、简便易行。缺点：总体有周期或增减趋势时，易产生偏性。

研究证据的分类第20页（三）整群抽样（clustersampling）：先将总体划分为k个群组（如k个地域），再随机抽取部分群，并将被抽取各个群全部观察单位组成样本。方法班级编号：1，2，3，……，40

随机数字：22，56，07，97，75……←40～80者减40，>80者减80。抽中班号：22，16，07，35……

研究证据的分类第21页整群抽样优缺点优点：便于组织、节约经费。缺点：抽样误差大于单纯随机抽样。

研究证据的分类第22页（四）分层抽样（分类抽样）（stratifiedsampling）：先将总体按某种特征不一样程度分为若干类型（层），再从每一层内随机抽取一定数量观察单位，合起来组成样本。用于分层特征是指影响观察值改变主要原因。方法本例：6个年级，每个年级为一层，每层随机抽取学生，合起来为200学生。优点：样本代表性好，抽样误差降低。

研究证据的分类第23页注意：各种抽样方法抽样误差大小是不一样。整群抽样≥单纯随机抽样≥系统抽样≥分层抽样。

研究证据的分类第24页（五）多阶段抽样（multistagesampling）依据实际情况将整个抽样过程分为若干阶段来进行，就叫多阶段抽样。研究证据的分类第25页非概率抽样（Non-probabilitysampling）方便抽样（Conveniencesampling）判断抽样（Judgmentsampling）配额抽样（Quotasampling）滚雪球抽样（Snowballsampling）研究证据的分类第26页例2：要调查某种疾病在山东省发病情况，试设计一个调查方案。研究证据的分类第27页按地域将17个市分为3层每层随机抽取2个市每个市随机抽取3个县每个县随机抽取4个镇研究证据的分类第28页（2）分组随机：每个受试对象被分配到各组机会相等。确保受试对象其它情况在对比组间尽可能平衡，提升组间可比性。随机分组最简单方法是抽签、掷硬币、掷骰子等等。简单易行，但不适合用于受试对象数目较大多组分配。研究证据的分类第29页随机分组经常经过随机数来实现。取得随机数惯用方法有两种：查随机数字表和计算机产生随机数字。研究证据的分类第30页随机分组分为：完全随机化分组和分层随机化分组。完全随机化分组：直接对受试对象进行随机化分组。简单易行，但各组例数可能不一样。研究证据的分类第31页例2将18名乙脑患者分为甲、乙、丙三组，分别给予A、B、C三种药品治疗，比较治疗后退热时间。

怎样进行随机分组？研究证据的分类第32页患者编号：123456789101112131415161718随机数字：587196302418462334278513992844490979序号(R)：131417853114961621871012115处理组别：丙丙丙乙甲甲乙甲乙甲丙甲丙乙乙乙甲丙要求R值：1～6为甲组，7～12为乙组，13～18为丙组。

研究证据的分类第33页完全随机化即使提升了各组均衡性，不过并不能确保各组间一定到达良好均衡性。此时应该对可能影响试验过程和结果混杂原因进行分层，然后在每一层内进行完全随机化，即进行分层随机化。WHY？HOW？研究证据的分类第34页例3为比较4种抗癌药品（A,B,C,D）疗效，拟用20只小白鼠做试验，该怎样做？应将体重作为分层原因研究证据的分类第35页237893034857581578161922随机数3885120988183661随机数234123414123序号R34214123序号RBCDABCDADABC组别CDBADABC组别8765二区组12111094321三区组一区组编号20191817五区组16151413四区组编号研究证据的分类第36页分组结果区组处理组ABCD一3()2()1()4()二5()8()7()6()三9()12()11()10()四15()14()13()16()五17()18()20()19()研究证据的分类第37页(3)试验次序随机：每个受试对象先后接收处理机会相等，它使试验次序影响也到达可均衡。能够查随机数字，要求干预办法分配次序。研究证据的分类第38页对照标准设置施加处理试验组同时设置不施加处理原因对照组，试验组与对照组除了处理原因不一样外，其它条件相同或靠近。对照是比较基础。对于一些会自然痊愈疾病进行防治效果研究时，没有对照就难以说明疾病痊愈是防治效果还是自然痊愈。研究证据的分类第39页对照形式，依据研究目标和内容：空白对照（blankcontrol）对照组不施加任何处理原因。观察维生素A防癌作用，试验组石棉矿工口服维生素A，对照组不服用，追踪一定时期后，比较两组工人癌症发生率。简单易行，但轻易引发心理差异，影响试验效应测定。研究证据的分类第40页抚慰剂对照(placebocontrol)对照组采取一个无药理作用假药，在药品剂型或处置上不能为受试者识别，成为抚慰剂（placebo）。有利于防止对照组病人产生与试验组病人不一样心理作用，克服研究者、受试者、评价者等因为心理原因所形成偏倚。研究证据的分类第41页试验对照(experimentalcontrol)对照组不施加处理原因，不过施加某种与处理原因相关试验原因。赖氨酸添加试验中，试验组儿童课间餐为添加氨基酸面包，对照组为不加氨基酸面包。研究证据的分类第42页本身对照（selfcontrol）对照与试验在同一受试对象身上进行。如身体对称部位或试验前后接收不一样研究原因，一个为对照，一个为试验，比较其差异。研究某治疗烧伤新药疗效，就可选取一部位用烧伤新药，另一部为用其它公认有效药品。又如研究盐酸布曲明减肥效果，以肥胖病人用药前体重作对照，本身对照简单易行。但若试验前后一些环境原因或本身原因发生了改变，就可能影响试验结果，难以确定药品疗效。研究证据的分类第43页标准对照（standardcontrol）。用现有标准方法或常规方法作为对照。这种方法在临床试验中用较多，惯用于证实某种新检验方法是否能取代传统方法研究。研究证据的分类第44页随机对照试验特点：研究者能够经过随机抽样及随机分配方法主动地控制试验，排除干扰，消除一些已知或未知偏倚原因对结果干扰，是研究结果有着良好真实性。在随机对照试验中，试验组和对照组必须同时地开展研究，而且试验条件和环境应该保持一致。随机对照试验是一个前瞻性研究。研究证据的分类第45页随机对照试验用途：主要用于临床治疗性或预防性试验研究，探讨或比较某一新药/治疗办法，对疾病治疗和预防效果，为正确医疗决议提供依据。随机对照试验也能够用于病因学研究。但必须确保研究可能致病原因，必须证实对人体无害。研究证据的分类第46页其它形式随机对照试验：半随机对照试验（qRCT）与随机对照试验区分是试验对象以半随机方式进行，如依患者入院次序、住院号、出生年月及星期等分别分配到试验组或者对照组。非等量随机对照试验、组群随机对照试验研究证据的分类第47页2、队列研究（cohortstudy）将一个范围明确人群按是否暴露于某可疑原因及其暴露程度分为不一样亚组，追踪其各自结局，比较不一样亚组之间结局差异，从而判定暴露因子与结局之间有没有因果关联及关联大小一个观察性研究方法。研究证据的分类第48页特点：是由因到果研究，它所研究暴露原因在研究开始以前就已经存在，能明确提出暴露与疾病因果关系。是基于观察人群自然暴露于可疑病因原因后疾病改变规律研究，也成为自然试验，本质是观察性研究，不是试验研究。其研究对象不应该患有所研究疾病，不过要求每个研究对象都有可能成为所研究疾病病例。研究证据的分类第49页应用范围：可用于病因学研究，主要验证某暴露原因对某种疾病发病率或死亡率影响。描述疾病自然史研究某种疾病长久发生发展变动趋势，为制订新预防规划和办法提供依据。研究证据的分类第50页3、病例对照研究（case-controlstudy）以确诊患有某特定疾病一组病人作为病例，以不患有该病但有可比性一组个体作为对照，经过问询、试验室检验或复查病历，搜集既往各种可能危险原因暴露史，测量并比较两组中危险原因暴露百分比，并作统计分析，从而预计危险原因与疾病之间有没有关联研究。研究证据的分类第51页特点：回顾性研究，研究这不能主动控制危险原因暴露。从果到因调查，经过详尽查阅病例统计或问询调查，搜集所需资料，了解两组对象中有没有与该病有联络可疑原因暴露史。设有对照研究证据的分类第52页应用范围：用于致病原因或危险原因调查。用于探讨影响疾病预后原因。用于药品副作用研究。研究证据的分类第53页4、横断面研究（crosssectionstudy）又称为现况研究，是研究特定时点特定范围人群中个体是否患病和是否含有一些变量或特征情况，从而探索暴露与疾病或健康之间关系。研究证据的分类第54页横断面研究用途：1.了解疾病现实状况和描述疾病分布。2.了解影响疾病分布和健康情况相关原因。3.衡量人群患病程度和健康水平，及早发觉患者。4.评价疾病防治和有害健康行为干预效果。5.为卫生决议制订和卫生资源合理利用提供证据。研究证据的分类第55页（二）二次研究证据（secondaryreaearchevidence）尽可能全方面地搜集某一问题全部原始研究证据，进行严格评价、整合处理、分析总结后得出综合结论，是对多个原始证据再加工后得到更高层次证据。研究证据的分类第56页临床实践指南系统评价临床决议分析临床证据手册卫生经济学研究卫生技术评定二次研究证据研究证据的分类第57页

1、系统评价（systematicreview,SR）是一全新文件综合评价临床研究方法，其基本过程是以某一详细临床问题为基础，系统、全方面地搜集全世界全部已发表或未发表临床研究结果，采取临床流行病学严格评价文件标准和方法，筛选出符合质量标准文件，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠结论。研究证据的分类第58页

Systematicreview(SR)

“Asummaryofthemedicalliteraturethatusesexplicitmethodstoperformathoroughliteraturesearchandcriticalappraisalofindividualstudiesandthatusesappropriatestatisticaltechniquestocombinethesevalidstudies.”

--DavidSackett等研究证据的分类第59页2、临床实践指南（clinicalpracticeguidelines,CPG）针对特定临床情况，搜集、综合和概括各级临床研究证据，系统制订出帮助医师作出恰当处理指导意见。普通由卫生行政部门组织制订和监督执行。研究证据的分类第60页3、临床决议分析（clincaldecisionanalysis）临床工作者针对详细患者，遵照最先进证据，结合卫生经济学观点和患者意愿决定患者治疗和处理过程，权衡各种备选方案利弊，选择最正确方案和办法分析方法。研究证据的分类第61页4、临床证据手册（handbookofclinicalevidence）由各教授对各种原始研究和二次研究进行严格评价后汇总撰写，对临床医师应用证据含有指导意义。如《临床证据》（clinicalevidence）就是英国医师杂志出版社出版，主要针对临床常见病、多发病有没有证据及证据强度评价一部临床证据手册。研究证据的分类第62页5、卫生技术评定（healthtechnologyassessment,HTA）卫生技术评定是对卫生技术技术特征、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、社会适应性（社会、法律、伦理和经济学特征（成本-效果、成本-效益、成本-效用）进行系统、全方面地评价，为各层决议者提供合理选择卫生技术证据。研究证据的分类第63页6、卫生经济学研究应用经济学原理和分析方法来处理卫生事业中问题，希望用最小投入得到最大产出一门经济学中比较新分支学科。研究证据的分类第64页二、按研究问题分类按研究问题不一样可将临床研究证据分为病因、诊疗、预防、治疗和预后临床研究证据。能够是原始研究证据也能够是二次研究证据。研究证据的分类第65页三、按用户需要分类临床实践指南、临床决议分析、临床证据手册、卫生技术评定及健康教育资料。如：临床医师主要使用临床实践指南、临床决议分析、临床证据手册卫生管理部门和人员主要依据卫生技术评定做出决议公众可经过健康教育资料了解相关医学知识与研究情况。研究证据的分类第66页四、按取得渠道分类1、公开发表临床研究证据包含公开发表在杂志、专著、手册等及光盘和声像制品中临床研究证据，既包含原始研究证据也包含二次研究证据。2、灰色文件（greyliterature）指已完成，但未公开发表临床研究证据。研究证据的分类第67页灰色文件非公开出版政府文件、学位论文；不公开发行会议文件、科技汇报、技术档案；不对外发行企业文件、企业产品资料、贸易文件和工作文件；未登载稿件以及内部刊物、交换资料，赠阅资料等。常以会议论文和内部资料形式交流。研究证据的分类第68页即使发行但未经普通销售管道，多属非卖品。发行数量有限。有特殊限定使用者。出版消息难以取得。书目资料不完整。常为非卖品。灰色文件流通渠道特殊，制作份数少，轻易绝版。即使有灰色文件信息资料并不成熟，但所包括信息广泛，内容新奇，看法独到，含有特殊参考价值。研究证据的分类第69页3、在研临床研究证据指正在进行原始临床研究和二次研究。如正在进行临床试验等。中国临床试验注册中心（ChiCTR）研究证据的分类第70页4、网上信息包含不一样医学组织和机构建设与公布各种原始研究证据和二次研究证据数据库。如医学索引在线（MEDLINE）就是最全方面搜集各种临床研究证据网上数据库之一，可无偿查阅文摘及少许全文。研究证据的分类第71页第二节临床研究证据分级证据分级：老五级→新五级→新九级-Grade研究证据的分类第72页证据分级：老五级→新五级→新九级-GRADE新五级研究证据的分类第73页证据分级：老五级→新五级→新九级-GRADE新九级研究证据的分类第74页GRADE标准19个国家和国际组织共同创建“推荐分级评价、制订和评定”GRADE工作组67名证据研究人员共同制订。第一个从使用者角度制订综合性证据分级和推荐强度标准。易于了解，方便使用。研究证据的分类第75页中国决议与管理领域分级证据等级定义A系统评价、Meta分析、HTAB政府及相关机构汇报C有确切研究方法文件D综述E教授意见研究证据的分类第76页第三节临床研究证据起源证据传输方式多样化，取得证据渠道也非常广泛。从证据传输方式入手，证据起源可分为数据库、网站、杂志、会议论文及正在研究或未发表研究等证据资源。研究证据的分类第77页数据库起源数目数据库和临床研究证据专用数据库数目数据库：MEDLINE和EMBASE，中国生物医学文件数据库（CBM）临床研究证据专用数据库CochraneLibrary(CL)，OVID循证医学数