护理文书书写规范小结

护理文书书写规范

李梅护理文书书写规范小结第1页护理文书包含体温单、医嘱单（长久医嘱单、暂时医嘱单）、危重护理统计单、入出院评定单、手术清点统计单、输血核查单、护理监测统计单、入院宣传教育、离院责任书、护理风险通知书、纯母乳喂养指导等资料。护理文书书写规范小结第2页第一部分 基本要求一、护理文书书写应该客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。护理文书书写规范小结第3页二、护理文书应该使用红、蓝黑墨水笔书写，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应该用原色笔双线划在错字上并署名，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。护理文书书写规范小结第4页三、护理文书书写应该正确使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等可使用外文，统计时间应用24小时制。四、护理文书应该按照要求内容由注册护士书写，实习(进修)护士书写护理文书，应该经过本科室注册护士审阅、修改并署名。书写格式：注册护士∕实习（进修）护士。护理文书书写规范小结第5页五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任，修改时用红色笔修改，应该注明修改日期、修改人员署名，并保持原统计清楚、可辨，修改时一页不超出3处，一处不超出5个字。护理文书书写规范小结第6页六、因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记。七、抢救危重患者时，应该书写抢救统计，由所在抢救科室护士书写；对收入急诊观察室患者，值班医生确定留院观察者，护士应该书写观察统计。护理文书书写规范小结第7页八、住院手术病人应有手术清点统计单、手术核查统计等。九、护理统计书写主要内容必须与医生病历统计相吻合。十、每次护理统计后护士应签全名,电子护理统计打印出后需有护士长或质控护士审阅后署名及页码。护理文书书写规范小结第8页第二部分 护理文书书写格式及内容要求一、体温单（一）、眉栏及页数用蓝黑色笔填写，“住院日期”统计要求入院第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”，数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“-11-6”。护理文书书写规范小结第9页（二）、40℃横线以上填写内容（用红笔填写）1.对应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、死亡、出生等，并应写出对应时间，要求详细到时和分。2.病人未经医生同意，私自外出，在体温单上注明“外出”。护理文书书写规范小结第10页（三）、其它内容填写或录入1.数据计量单位体温（℃））、脉搏（次／分））、心率（次／分））、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（Kg，新生儿体重以“g”为单位））、血压（mmHg）。小儿年纪统计：新生儿准确到小时(如3天，表示3天零8小时)；婴儿准确到天（如月，表示8个月零2天）；一岁以上小儿准确到月(如岁，表示3岁零1个月)。护理文书书写规范小结第11页2.血压、体重数据填写或录入入院当日应有血压、体重、呼吸、脉搏统计，体温单每七天第1天统计1次血压、体重、。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“轮椅”、“平车”或“卧床”。按医嘱每日若需每日屡次测量血压者，应统计在护理统计单上。儿科患儿7岁以上入院当日测血压，7岁以下能够免测，其它特殊情况按医嘱执行。护理文书书写规范小结第12页3.大便次数填写或录入每隔24小时填写前1天大便次数，天天早晨8时（下夜班）问前一天8时至当日8时大便,填在当日。如无大便，记“0”；如系灌肠后大便次数，应于次数后加短斜线写E：如1／E表示灌肠后大便1次；0／E表示灌肠后未解大便；1、2／E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；“*／E”表示灌肠后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛门。3天以内无大便者，结合临床病情处理，处理后大便次数统计于体温单内，如：0、1、或1/E护理文书书写规范小结第13页4.手术后天数填写或录入（1）、手术当日用红笔在体温单对应栏内填写“手术于某时某分”，手术当日为O,手术次日开始记数1，连续填写或录入数据10天。（绘制体温单时只填写当日时间，出院后按相关要求完成体温单绘制）。（2）、此次住院期间如在10天内又做第二次手术则以“Ⅱ－1”表示第二次手术后第1天，第三次依这类推：“Ⅲ－1”。护理文书书写规范小结第14页5.液体出入量填写或录入如24小时入量、24小时出量、尿量等，统计前1天数据，如有专科特殊项目可依据需要填写或录入对应数据，记出入量时间为当日07时至次日07时，18时日间小结一次，次日7时进行24小时总结，总量时间详细到分钟，如不足24小时按实际时间数进行总量。护理文书书写规范小结第15页（四）、体温、脉搏、呼吸曲线绘制方法（见附表1）1.体温数据录入/曲线绘制（1）、体温绘制符号口温为蓝“●”、腋温为蓝“×”、肛温为蓝“○”，体温≥39℃以上时应绘制降温办法采取后体温，以红“○”表示绘制在降温办法前温度同一纵格内，用红色虚线连接；物理降温后有体温上升，以红“○”表示绘制在降温办法前温度同一纵格内，用红色虚线向上连接；体温不升者，于35℃横线以下用蓝色笔纵向顶格写“与原来不变”，不与下次体温，脉搏相连。

护理文书书写规范小结第16页（2）、测量时间要求及数据录入①发烧患者体温≥39℃时每日测量6次（4-8-12-16-20-24）体温；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温办法后体温并绘制在体温单上。若患者高热经屡次采取降温办法后仍连续不降，受体温单统计空间限制，需将体温改变情况及时间统计在护理统计单中。发烧病人体温正常后连测3天，再次常规测试。②、APC治疗或转科且无发烧患者每日测量2次（08-16）体温，新入、手术、分娩患者每日测量4次（8-12-16-20）体温，连续测量3天。③、特级护理、病危、病重患者无发烧者最少每日测量4次（8-12-16-20）体温。④、普通住院期间患者无发烧者每日最少测量1次（8时或12时）体温。护理文书书写规范小结第17页2．脉搏数据录入/曲线绘制（1）、脉搏以红“●”表示，相邻脉搏以红线相连。（2）、脉搏与体温重合一点时，若系腋温，则先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外表示脉搏。护理文书书写规范小结第18页3．呼吸数据录入/曲线绘制（1）、在呼吸对应时间栏内上下交织填写，先上后下；（3）、辅助呼吸标识，在起始对应时间用蓝色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写“呼吸机”，用“↑”标识开始，终止以“↓”标识；呼吸机设定频率以数字表示，用蓝色笔在呼吸栏对应时间内填写，相邻两次呼吸上下交织填写，先上后下。护理文书书写规范小结第19页二、医嘱单1.长久医嘱单和暂时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执行时间及执行者署名。对于转科、手术、分娩患者或长久医嘱需整理者，需要停顿以前全部长久医嘱等情况时，应在长久医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“重整医嘱”，整理后医嘱应由第二人查对。护理文书书写规范小结第20页2.过敏试验阳性结果记入暂时医嘱单，如“青霉素皮试（阳），（阴）。3.住院病人及门诊留观病人长久医嘱执行单（给药单、输液单、治疗单等）由所在科室保留最少1年，门诊2周。护理文书书写规范小结第21页三、护理统计单（一）适用范围1.危重（病重、病危、尤其护理）患者（危重护理统计单）；2.非病危、病重一级护理患者。3.病情发生改变、有监护需求患者；用药中、输血中发生严重反应患者。4.手术、介入检验、特殊治疗或特殊用药者；5.医嘱需统计对应客观指标者；6.各专科有特殊要求者；7.有自杀倾向患者；8.有行为异常、精神障碍者。护理文书书写规范小结第22页（二）统计频次1.病危患者、尤其护理患者应该最少每班统计1次；病重患者、每日2次（白晚班接班者统计）一级护理患者入院当日要有护理评定统计，其余有病情改变才统计书写。2.手术当日要有术后护理情况统计，普通情况下截止时间为次日7时。病情改变时随时统计。3.依据医嘱每班进行观察统计。4.依据专科特点和要求进行观察统计。5.患者发生病情改变时，应该及时客观统计。护理文书书写规范小结第23页（三）统计要求（不执行）1.应为特护（含病危）患者制订“护理计划”，护理计划应条理清楚，重点突出，含有针对性和可操作性，病情改变时应有修订时间及办法。护理计划用印制表格打印，打印字体规范，正文为“宋体、五号”字（书写格式见附录3），空白栏可用手写，纸张大小以16K为准。护理文书书写规范小结第24页2.书写内容要求(1)尤其（病危）护理统计应包含患者24小时内病情评定、护理办法和效果评价，表达对应专科护理特点(2)病情评定统计客观、准确，书写内容应含有专科护理特点，尤其（病重、病危、一级）入院护理首次统计应有主诉、入院时间、入院诊疗、入院方式、生命体征、神志、饮食、病情改变、治疗、护理办法、入院宣传教育、健康教育等内容。护理计划或办法相符合，包含病人情绪情况、生命体征改变情况、护理计划或办法实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，病情改变时处理，是否及时向医生汇报等。(3)手术当日重点统计麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。护理文书书写规范小结第25页3.需要统计药疗医嘱执行情况时，全部药疗医嘱均需分组注明给药路径。4.依据医嘱统计出入量。特级护理、病危患者需小结或总结出入量,白天小结书写为“日间小结”，全天总结书写为“24小时总结”。两次均需分类小结，统计总量准确到每毫升，并在出入量数字下用红笔划双横线标识。统计不足24小时，按实际时间数统计。非危重患者医嘱需统计尿量和24小时出入量时可直接将总量记在体温单上。要求有统计过程，数据要详细，包含量、色、性状等。每班统计，次日7时进行24小时总结并统计在体温单上。护理文书书写规范小结第26页5.出入量计算方法。(1)、入量包含摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输入量)。(2)、出量包含尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。(3)、雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量差值纳入出入量计算。护理文书书写规范小结第27页6.护理统计应从护理观察角度动态和连续反应患者客观情况，护理统计书写主要内容(生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生改变时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述)必须与医生病历统计相吻合。7.护理统计应该依据对应专科护理特点书写，不一样专科护理统计表格能够依据专科特点设计，以简化实用为标准。8.如患者死亡，护理统计最终只需写呼吸心跳仍未恢复,双侧瞳孔散大固定,心电图呈一直线（床旁心电图）,患者死亡于几时几分。护理文书书写规范小结第28页9.手术清点统计手术清点统计是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料统计，应该在手术结束后即时完成，内容包含患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情况、所用器械和敷料数量清点查对，巡回护士和手术器械护士署名等。(1)、手术清点统计单为表格式，术前、术中、术毕内容用打“√”或填写数字方式统计，不得漏项，其中不能涵盖主要内容统计在“备注”栏内。(2)、术前巡回护士应查对病人基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年纪、住院病历号、（ID号））、生命体征、术前诊疗、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、珍贵物品等。(3)、手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、查对手术包中各种器械、敷料数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在对应栏内，每一栏均顶格填写，手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点查对一次，手术中屡次追加器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。护理文书书写规范小结第29页(4)、清点查对后由巡回护士和器械护士各自署名，如无器械护士等