流行病学简化笔记(12-31)下7

《流行病学》第五版笔记精华欢迎光临我的博客/-（二）疫苗接种对象：1、重点人群，对65岁及以上的人群；慢性病患者及体弱多病人的有流感并发症高危险性人群。2一般人群：所有希望减少患流感可能性而非接种禁忌者。3不应接种流感疫苗的人群：对鸡胚或疫苗中其他成分过敏者；有急性发热性疾病在症状减轻之前暂不应接种疫苗。（三）接种疫苗的时间选择：（1）最佳时间选择：在流感流行高峰前1～2个月接种流感疫苗能更有效发挥疫苗的保护作用。（2）最佳时间之外的接种：对于有流感并发症的高危险人群，整个流行高峰季节均应提供流感疫苗接种。（四）影响疫苗效果的因素：(1)疫苗株与流行株之间的抗原性差异：应保证疫苗株与当前流行株之间的抗原性基本一致。(2)抗原成分：若疫苗含有较多的抗原成分，则能从多途径刺激机体的免疫系统，产生全方位的有效的免疫反应。（3）疫苗接种率的高低、流行强度的大小、疫苗接种与流行间隔时间等都是影响疫苗接种效果的主要因素。四、药物预防：理想药物应是：①长期使用而无毒副作用；②对甲、乙、丙三型流感均有效；③效果不因病毒抗原变异而变化；④用药者感染后不出现症状却形成免疫。然而能满足条件的药物尚未发现。目前金刚烷胺和甲基金刚烷胺对甲型流感有一定的预防和治疗作用，副作用较小，但对乙型流感无效。五、疫情爆发的控制（一）预防策略中国CDC流感预防与控制中心提出下列策略：1、采取加强监测、免疫预防为主的综合防治措施；2、加强全国流感监测网络建设,提高工作质量（1）充分发挥中国CDC在流感疾病控制的技术指导和业务领导作用，狠抓网络建设。（2）加强人员技术培训和专业队伍建设。（3）加强与WHO等国际卫生机构的技术合作与交流。（4）制定工作规范,加强检查考核,不断提高工作质量。（5）扎实抓好流感监测的核心任务。3、制定国家流感疫苗免疫指导性方案，作好重点人群免疫（1）借鉴发达国家流感免疫实施的经验，以推动流感防制工作（2）用以指导各级疾病预防控制机构科学、有效地开展流感疫苗接种工作（3）为各地健康教育提供参考。（二）一般措施1、早发现、早诊断、早报告临床医师要时刻警惕流感流行，加强登记报告制度。如果医院门诊连续三天发热病人增加，或连续发现症状典型的流感病人，或家庭内二例以上病人的户数增加时，都应当作为可疑流感流行的信号。采取急性病人鼻咽洗液分离病毒是确诊流感流行的重要依据；病人确诊后，应尽快向疾病预防与控制中心（CDC）和监测部门报告，并尽快采取隔离措施。病人在隔离期间要卧床休息，症状消失后可解除隔离，发生流感流行的医院隔离室要谢绝探视病人，并保证厕所等生活条件完全与健康人分开，封闭性单位要禁止出人。病人的食具、手帕等可煮沸消毒。2、对接触者的措施流感流行期间应禁止集会，以减少相互接触的机会。居室要加强通风换气，或用醋酸熏蒸。接触者可紧急接种流感灭活疫苗或口服金刚烷胺以预防发病或减轻症状，一般人群最好戴口罩，口罩要求用七层纱布制成，并每日换洗。

第二十五章感染性腹泻感染性腹泻(infectiousdiarrhea)，也称腹泻病(diarrhealdisease)，是指由病原生物（包括细菌、病毒、寄生虫等）引起的，以腹泻为主要临床特征的一组肠道传染病；所谓腹泻是指每日3次或以上的稀便或水样便。WHO根据基层卫生机构的实际情况和治疗的需要，将腹泻划分为三类：凡急性起病，病程在2周以内者，称为急性腹泻；超过2周但未超过2个月时，称为迁延性腹泻；如反复发作，持续时间2个月以上，甚至迁延数月或数年时，则为慢性腹泻。感染性腹泻对人群健康的危害主要表现在传播速度快、波及范围广、发病率高，治疗不及时或不合理可致死亡。第一节病原学一、病原体的种类：三大类：细菌、病毒、寄生虫。细菌是最早被确认的感染性腹泻病原体，如伤寒沙门菌(1880年)、霍乱弧菌(1883年，其中O1群和O139群霍乱弧菌是霍乱的病原菌，其他群统称为非O1群霍乱弧菌)，志贺菌(1889年、通称为痢疾杆菌，引起的疾病称为细菌性痢疾。)、沙门菌（在沙门菌中，伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌分别引起伤寒和副伤寒，病后可获得牢固免疫力。其他沙门菌引起一般感染性腹泻，其中鼠伤寒沙门菌最常见）、埃希菌、弯曲菌、轮状病毒；人类致泻性病毒是近年来才被发现，种类不多。引起感染性腹泻的寄生虫主要是原虫，如溶组织阿米巴、蓝氏贾第鞭毛虫、隐孢子虫等。第二节流行病学特征一、传染源：（一）病人：腹泻病人和亚临床病人是重要传染源。因为病人的排泄物含有大量病原体，且排放量较大，次数频繁，污染范围广。（二）病原携带者常见的有潜伏期携带者、恢复期携带者、慢性携带者和健康携带者。（三）受感染动物包括患病和（或）受感染的动物（包括家畜、家禽及一些野生动物）。二、传播途径：主要是通过粪—口—粪方式传播。（一）经水传播：尤其是霍乱和伤寒、副伤寒。主要是由于：①水体极易受到传染源粪便的污染；②一些腹泻病原体在水体中存活的时间较长；③污染的水体很容易使水冲洗的生冷食品受到污染；④一般在流行地区和流行季节，人们多有饮食生冷习惯。因此，加强水源管理、搞好饮水卫生是控制感染性腹泻的重要措施。（二）经食物传播：经食物传播引起的感染性腹泻多为爆发。常见的有沙门菌肠炎、痢疾等。（三）经接触传播经接触传播通常引起感染性腹泻散发，被污染的手是传播的重要因素，如痢疾。（四）经苍蝇等媒介生物传播由于苍蝇的习性，在流行季节很容易造成食物的污染而引起感染性腹泻发生。三、人群易感性：人群对感染性腹泻病原体普遍易感，感染后可获得一定程度的特异性免疫力；但对于不同的病原体，人体获得的免疫力持续时间不同，一般较短，几个月到数年。另外，病原体毒力、菌量、机体状态等与发病易感性有一定关系。四、流行特征：（一）地区分布：全世界分布广泛，发展中国家比发达国家流行较为严重。发展中国家常为水型和食物型爆发流行，而发达国家以食物型爆发和旅游者散发多见。（二）时间分布：有明显的季节高峰。细菌性腹泻的发病高峰一般在夏秋季节，而轮状病毒腹泻主要发生在寒冷季节。（三）人群分布感染性腹泻以婴幼儿和青壮年发病率较高，随着年龄的增加，发病率有所下降。对于新病原体引起的感染性腹泻，则各年龄组发病差异不大。不同经济、文化、职业背景的人群之间感染性腹泻的发病率由于感染机会、机体免疫状态、行为特点、卫生条件等因素而不同。（四）流行形式一般经水和食物传播的感染性腹泻以爆发和流行为主。在流行季节和流行地区可以表现为爆发或流行，而在非流行季节和地区常表现为散发。五、流行因素：（一）自然因素和社会因素：气温、降雨、饮生水、食用未加热的隔餐饭菜、饮用水被粪便污染和食品卫生差、文化程度、经济收入、个人卫生（饭前便后洗手）、人工和混合喂养等危险因素。（二）病原体特点与感染性腹泻流行：病原生物方面的因素是影响感染性腹泻流行的重要因素之一，主要表现在病原体变异和新病原体的出现。病原体变异最突出的是耐药性、毒力和抗原特性变异等。病原生物变化目前也是引起感染性腹泻发生和流行的重要因素。第三节防治策略与措施一、预防控制策略与措施WHO从1978年开始实施全球腹泻病控制(CDD,controlofdiarrhealdiseases)规划，该规划的核心是要求世界各国有计划地落实：感染性腹泻家庭治疗三原则；以口服补液盐(ORS)为核心的口服补液疗法(ORT)治疗和ORS生产及供应，以降低感染性腹泻死亡率；通过普及7项预防措施（如母乳喂养、合理添加辅食、喝开水及使用清洁水、洗手、使用厕所和正确处理粪便、接种麻疹疫苗）以降低感染性腹泻发病率。我国政府于1984年参加了WHO的全球腹泻病控制规划。结合我国的实际情况，目前主要采取以切断传播途径为主导的综合性措施，同时加强群体预防和个体预防相结合，医学预防和社会预防相结合的策略。（一）切断传播途径：1.“三管一灭”管理水源、管理粪便、管理饮食和消灭苍蝇。2.个人卫生主要是饭前便后洗手。3.改善饮食主要是提倡喝开水和使用清洁水，提高婴儿母乳喂养率。（二）对传染源的措施：1.建立防治门诊各级医院和乡卫生院都应在感染性腹泻流行季节（全年）设立感染性腹泻门诊。2.开展疫情监测①人群监测：主动对部分人群抽样检查或普查；②环境监测：对有关环境，尤其是水体、水产品等进行病原体监测。3.建立健全疾病监测系统和报告制度。对传染源采取的具体措施，要求做到“五早一就”，即早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗和就地卫生处理。（三）保护易感人群：1.疫苗预防2.药物预防（四）其他防制措施：开展广泛的卫生宣传教育，推广卫生防病知识，动员全社会参与和提高个体自我保护能力。二、治疗原则感染性腹泻治疗的总原则是：预防脱水、纠正脱水、继续进食、合理用药。几种重要的感染性腹泻《中华人民共和国传染病防治法》规定霍乱为甲类传染病，伤寒、痢疾为乙类传染病，其他感染性腹泻列为丙类传染病。一、霍乱（一）流行概况：霍乱(cholera)是由霍乱弧菌(O1群和O139群)引起的急性肠道传染病，主要临床表现是腹泻（水样便）、呕吐，如不及时治疗，患者可死于低血容量性休克、代谢性酸中毒及肾功能衰竭等。霍乱至今已发生7次世界大流行，前6次都是由古典型霍乱弧菌引起的，1961年开始的由埃尔托霍乱弧菌引起的霍乱第7次世界大流行，40多年来已波及世界五大洲的140多个国家和地区，以亚洲、非洲、拉丁美洲流行较为严重。（二）诊断标准：诊断要点霍乱最短潜伏期为3～6小时，最长为数天，一般为12～72小时，国际检疫规定的最长潜伏期为5天。霍乱疑似病例和确诊病例的诊断标准如下：(1)疑似病例：具有下列项目之一可诊断为疑似病例：①有典型临床症状：如剧烈腹泻，水样便（黄水样、米泔样或血水样），伴有呕吐，迅速出现严重脱水、循环衰竭及肌肉痉挛（特别是腓肠肌）的首发病例，在病原学检查尚未肯定之前；②霍乱流行期间有明确接触史（如同餐、同住或护理者等），并发生泻吐症状，而无其他原因可查者。(2)确诊病例：①有腹泻症状，粪便培养霍乱弧菌阳性；②霍乱流行期间的疫区内，凡有霍乱典型症状，见（疑似病例项目之一）粪便培养霍乱弧菌阴性，但无其他原因可查；③在流行期间的疫区内有腹泻症状，作双份血清抗体效价测定，如血清凝集试验呈4倍以上或杀弧菌抗体测定呈8倍以上增长者；④在疫源检查中，首次粪便培养阳性前后各5天内，有腹泻症状者可诊断为轻型患者。具备②为临床诊断；具备①或③或④为实验确诊。（三）治疗要点对轻、中度脱水病人可单独使用ORS治疗，对重度脱水病人需静脉补液。重症病人在治疗过程中，可加用抗生素，以减少腹泻量、缩短腹泻持续时间，并降低病后带菌率；鼓励继续进食。（四）防制要点1.对病人（包括亚临床病人和带菌者）采取“五早一就”，对首例病人要诊断准确，并进行认真的流行病学调查。2.环境做到“三管一灭”，尤其做好水源的管理和消毒是预防霍乱的重要措施；提高个体卫生防护水平和能力（饭前便后洗手、不饮生水等）。3.对疫点的处理要坚持“早、小、严、实”的精神，即时间要早，范围要小，措施要严，落在实处。如果疫区面积较大、流行形势严峻，可以依照有关法律法规采取应急措施。二、细菌性和阿米巴性痢疾（一）流行概况：痢疾(dysentery)是由志贺菌和溶组织内阿米巴引起的肠道传染病，其主要临床表现是发热、腹痛、里急后重和粘液脓血便。痢疾在世界范围内引起的发病率和死亡率居感染性腹泻之首位，其中主要是细菌性痢疾；发展中国家发病率较高，发达国家相对较低。菌痢近年来持续高发的原因可能是：痢疾感染后免疫力不持久、型间无交叉免疫；菌型多、菌株易变迁、菌株耐药性增加；卫生状况不良等。（二）诊断标准：（复杂略）（三）治疗要点：对细菌性痢疾一般为口服补液疗法加抗生素治疗，严重者可静脉输液。治疗要及时、彻底，防止形成慢性痢疾或带菌者。对于阿米巴痢疾要作抗阿米巴治疗。（四）防制要点：对病人采取“五早一就”，隔离期限视粪检志贺菌结果而定；对传播途径落实“三管一灭”，尤其要注重饮食管理和监督、检测；提高个体卫生防护水平（特别是饭前便后洗手，不喝生水、不吃生冷和腐败食物等）。三、伤寒和副伤寒（一）流行概况：伤寒(typhoidfever)和副伤寒(paratyphoidfever)分别由伤寒和甲、乙、丙型副伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病，其主要临床表现是：稽留热、伤寒面容、相对缓脉、玫瑰疹和肝脾肿大，但有轻型和非典型病人。目前世界上伤寒总的发病趋势是下降的，但各国发病率水平很不平衡。（二）诊断标准伤寒的潜伏期为3～42天，平均12～14天；副伤寒潜伏期为2～15天，常见6～8天。1.疑似病例在伤寒流行地区有持续发热1周以上者2.确诊病例（复杂略）（三）治疗要点：①规范使用抗生素治疗；②高营养、易消化食物，休息；③治疗要及时、彻底，防慢性、防肠出血和穿孔。（四）防制要点：对病人采取“五早一就”；对传播途径做到“三管一灭”，特别是改水和管水；提高人群自我防护水平（不喝生水、饭前便后洗手等）；伤寒免疫预防过去一直应用灭活菌苗皮下接种，效果较差，副作用大。减毒口服活菌苗株有一定效果、副作用较小。四、肠出血性大肠杆菌肠炎（EHEC肠炎）（一）流行概况：1982年美国俄勒冈和密执安州发生由快餐连锁店食物污染造成的出血性肠炎爆发，从病人粪便中首次分离到大肠杆菌O157:H7。此后，世界各地不断报告大肠杆菌O157:H7肠炎的小型爆发和散发，且有逐年上升趋势。（二）诊断：临床诊断+实验室检查（复杂略）（三）防治：EHEC肠炎的治疗原则上与其他感染性腹泻相似，但应当强调纠正脱水和支持疗法的重要性。有学者提出事先应用抗生素为EHEC肠炎预后的危险因素，因此有必要避免使用抗生素，并采取适当办法中和减少毒素。对EHEC肠炎继发的HUS除对症治疗外，尚无有效的治疗方法，对于无尿者可应用渗透析疗法。防制：预防控制措施原则上同其他感染性腹泻。主要问题与对策一、感染性腹泻防治中的主要问题：（一）发病率高（二）诊断困难（三）病原体耐药严重（四）病原体变异与新病原体。二、对策与措施：（一）加强健康教育，改善环境和饮食卫生状况（二）研制高效多价疫苗（三）建立快速诊断方法（四）加强病原体耐药性研究和控制（五）建立和完善疾病监测体系总之，感染性腹泻是可以预防控制的：改善卫生条件是基础，提高大众保健意识和能力是关键，“三管一灭”是工作重点，“五早一就”管理传染源，口服补液是治疗首选。第二十六章病毒性肝炎病毒性肝炎(viralhepatitis)是由肝炎病毒引起的以肝脏损害为主要特征的一组传染性疾病。根据病原学，目前比较肯定的病毒性肝炎类型有甲型(HA)、乙型（HB）、丙型（HC）、丁型（HD）和戊型（HE）5种。除此之外，即便应用灵敏方法检测，仍有约3%~5%的肝炎病人不能被分型，称为非甲~非戊型肝炎。从流行病学方面可将病毒性肝炎分为两类：一类主要经粪-口途径传播，包括甲型和戊型肝炎；另一类主要经血液传播，包括乙型、丙型和丁型肝炎。病毒性肝炎传染性强，传播途径复杂，发病率高，流行面广。除丁型肝炎外，我国是病毒性肝炎的高流行区，其中甲、乙两型肝炎患者所占比例最大，危害最重。我国病毒性肝炎的发病率出现明显下降趋势，但甲、乙型肝炎所占比例仍未改变。更严重的是，乙、丙、丁型肝炎易慢性化，且可进一步发展成肝硬化和肝癌；在乙肝病毒携带者中，也有约1/4会发展为慢性肝病，全世界约60%的原发性肝癌与乙肝病毒携带有关。甲型肝炎甲型肝炎（hepatitisA，HA，简称甲肝）是一种由甲型肝炎病毒（HAV）引起的急性肠道传染病。该病主要经粪一口途径传播，易发生食物型和水型爆发流行,常呈季节性和周期性流行，主要感染对象为儿童，大多为隐性感染，临床病人多具有自限性，一般不会转变为慢性。目前发达国家的HAV感染率和甲肝的发病率均很低，且呈逐渐下降趋势；但亚洲、非洲等发展中国家仍很高；我国甲肝发病率和感染率仍居病毒性肝炎之首，病例数约占全部病毒性肝炎的30%。。一、病原体：（一）形态结构及分子生物学特性：1974年人类首次发现HAV。现已证实HAV是一种直径27nm~32nm的20面立体对称球型颗粒，无包膜，有蛋白衣壳。负染后电镜下可见病毒有实心和空心颗粒两种形态，实心者为完整病毒，具有传染性；空心者则无传染性，不产生甲肝中和抗体。HAV属于微小RNA病毒科嗜肝病毒属（heparnaviruses），含有单股正链RNA。核苷酸序列分析发现，人类HAV有4个基因型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅶ型)，灵长类HAV有4个基因型(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型)，Ⅲ型为人类和灵长类所共有。尽管各型HAV之间存在不同程度的基因变异，但HAV只有1个血清型。（二）抵抗力：甲肝病毒较一般肠道病毒抵抗力强。对热有较强的耐受力，但不能耐受冷冻干燥。对酸、碱、乙醚、氯仿等也有较强的耐受性，对紫外线敏感，对化学消毒剂的抵抗能力与一般的肠道病毒相似。（三）动物模型和体外培养：HAV可在多种细胞中生长繁殖，包括某些人、灵长类动物的原代细胞株或传代细胞系和半传代细胞株。自然界诱发或人工诱导可使HAV产生突变株，经过细胞培养连续传代后，可获得合适于的减毒株，用于制备减毒活疫苗或灭活疫苗。二、传染源：甲肝的传染源主要是急性期病人和亚临床感染者。HAV感染者无慢性病毒携带状态。(一)急性期病人：甲肝潜伏期一般为15~50天，平均为30天。病人自感染HAV后2~4周开始随粪便排出病毒，持续约3周，至临床症状出现后2~3周或黄疸出现后1周消失。排毒高峰在潜伏期末、临床症状初期及黄疸出现后的最初1~2天。甲肝病人临床类型包括急性黄疸型、急性无黄疸型和重型肝炎。急性黄疸型病人的传染性最强，且在传染性最强的黄疸前期不易确诊，故而不被隔离，是重要的传染源。急性无黄疸型病人数量多，在流行时与黄疸型肝炎的比例为4：1~10：1，非流行时为1：1~1：3，且以儿童为主，缺乏典型症状，常被误诊，传播机会大。因此，急性无黄疸型病人作为传染源的意义最大。重症肝炎约占全部肝炎病例的0.2%~0.4%，这类病人症状典型，易早期诊断和隔离，作为传染源的意义较小。(二)亚临床感染者：指受HAV感染后，既无临床症状，亦无肝功能损害者。此类感染者也可随粪便排出高滴度HAV。由于亚临床感染者人数众多，活动范围大，不易被发现，其传染性和传染源作用易被忽视，因此，在甲肝传播中具有重要的流行病学意义。机体感染HBV以后，通过体液免疫反应可产生抗-HAVIgM和IgG。常把血清中抗-HAVIgM阳性作为急性甲肝早期诊断的指标。将抗-HAVIgG作为HAV既往感染的指标，它还是获得免疫力的标志，可防止再次感染HAV。三、传播途径：甲肝为肠道传染病，主要通过粪-口途径传播，常见的传播方式有以下几种：（一）经食物传播1．经受污染的食品传播主要是水产品类，如蛤类、毛蚶、牡蛎等。病毒可在这些贝壳动物体内长期生存。食用时用开水冲烫不能杀死HAV，而生吃更易发生感染。最典型的贝壳类水产品引起的甲肝流行是上海发生的两起甲肝爆发大流行，第一次在1983年，发病2万多人；第二次是1988年，病例数高达31万多人。2．由炊事员或食品制作者作为传染源他们可能为无症状感染者或处在潜伏期，由于不注意个人卫生，使食物在采集或制作过程中被污染，引起甲肝散发流行或暴发。(二)经水传播多发于雨季或暴雨后，粪便冲刷造成饮用水污染，多为井水或水库等水体，也有因自来水污染而引起甲肝流行的报道。经水传播的流行特点是往往突然出现大量病人，且病例发生多集中在一个最长与最短潜伏期内，即在15~45天之间；发病与饮水有关，病例分布与供水范围相符。(三)日常生活接触传播主要通过污染的手、玩具、床上用品、衣物等，直接或间接经口传入。在卫生条件差、居住拥挤、人口密集的集体单位，如工厂、学校、托儿机构和家庭中，日常生活接触传播是HAV感染的主要途径.（四）其它途径除粪-口途径外，HAV偶尔也可经肠道外途径传播，包括血液和血制品、性接触传播、由苍蝇、蟑螂所致的昆虫机械携带传播以及母婴传播。通过血液传播的高危人群主要是静脉注射吸毒者，但因甲肝病毒血症持续时间短，一般为7~10天，故只能在甲肝潜伏期末和发病初期才能经此途径传播，因此不是甲肝的主要传播方式。四、人群易感性：人类对HAV普遍易感，感染后可获得持久免疫力，再次感染极为少见。新生儿可从母体获得抗-HAV，但出生后2年内基本消失，故婴幼儿期甲肝的易感性最高。如果人群中抗-HCV水平低于40%时，一旦输入甲肝传染源并存在传播条件，即可发生甲肝流行；当人群抗体达到80%左右时，则可以形成免疫屏障，即使存在传染源与传播因素，流行也会终止。因此，大规模接种甲肝疫苗，人工提高人群甲肝免疫水平，是预防甲肝的根本措施。五、流行特征：（一）地区分布：甲肝呈广泛的世界性分布，但各国的流行状况差异很大，这与各国的经济、卫生条件密切相关。西欧、北美和北欧等发达国家为低度流行地区；东欧、前苏联和日本等国为中度流行地区；东南亚、印度次大陆、非洲、南美洲各国和我国为高度流行地区。我国在地区分布上表现为北高南低，西高东低。在城乡分布上，农村高于城市。(二)周期性和季节性：不同国家和同一国家的不同地区发病率周期性升高的时间、间隔不一致。如东欧地区的间隔时间为3~4年，美国等国家约为6~7年，我国8~9年，一般认为这与易感者的积累有关。甲肝有明显的季节高峰。北半球各国的甲肝发病高峰多为秋冬季。甲肝的季节高峰在非流行年表现明显，而在流行年则不明显。(三)年龄、性别分布任何年龄均可感染HAV。我国抗-HAV流行率均随年龄增长而增加，3周岁儿童感染率开始上升，至25岁接近感染高峰。随着生活水平、卫生条件的改善以及甲肝疫苗的普及，我国甲肝发病有向大年龄组转移的趋势。男女对甲肝的易感性无差别。近年来，随着甲肝疫苗的广泛应用，甲肝的流行特征已发生了明显的改变。周期性流行消失，城乡差别不明显，看不出甲肝发生的季节性高峰、职业分布差异。六、预防措施：以切断粪-口传播途径为主的综合性防治措施。（一）管理传染源1、急性期病人管理对病人要做到早发现、早隔离、早报告。隔离期从发病之日起为3周。2、密切接触者管理对密切接触者进行医学观察45天，以及早发现新病例。（二）切断传播途径广泛开展卫生宣教，提高个人卫生水平，养成饭前便后洗手的良好习惯；加强饮食、饮水和环境卫生管理，做好粪便的无害化处理，严禁粪便及污水污染水源；餐具要消毒，加强生食食品尤其是贝类水产品的生产、运输及加工、销售的卫生监督。（三）保护易感人群1、被动免疫应用人血免疫球蛋白对急性甲肝病人的接触者进行被动免疫，可减少甲肝临床病例的发生或减轻症状，也能阻断甲肝传播.2、主动免疫:（1）减毒活疫苗接种对象为学龄前及学龄儿童以及流行区的其他易感人群，接种起始年龄为1周岁以上，接种时间最好在流行季节前。优点是价格便宜，安全性和免疫原性良好；缺点是热稳定性差，需要冷藏（-20℃）条件下运输，保存期短，现正在研究冻干活疫苗。（2）灭活疫苗最大的优点是耐热力强（4℃贮存，有效期为2年），抗体维持时间长。缺点是成本昂贵，不易大面积推广。对HAV免疫生物学和分子生物学的深入研究，为研制甲肝疫苗提供了新的途径。乙型肝炎乙型肝炎(hepatitisB，简称乙肝)是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的传染性疾病。乙肝在已知各型病毒性肝炎中危害最严重，在急性病毒性肝炎中，乙肝占25%左右，在慢性肝炎中，乙肝占80%~90%。乙肝病程迁延，易转为慢性肝炎、肝硬化及肝癌。该病流行地区遍布全世界，我国是HBV感染高发区，现有慢性乙肝患者约3000万例，每年急性乙肝新发病例约300万例；HBV总感染率约57%，约7亿人感染过HBV，约1.2亿人携带HBsAg，每年约60万新生儿成为HBsAg携带者。一、病原学（一）病毒形态及基因结构：人类乙肝病毒属嗜肝DNA病毒科，是正嗜肝DNA病毒属的一个成员。在HBV感染的病人血液中，电镜下可见到三种不同形态的颗粒：一是直径约22nm的小圆球状颗粒，在血清中最多；二是直径约22nm，长度为50nm~500nm的管状颗粒，是小圆球状颗粒连接而成。这两种颗粒为HBV的多余外壳，即HBsAg，不含病毒核酸，无感染性，但有抗原性，可剌激机体产生有中和病毒作用的抗体。第三种是直径约42nm的大圆球状颗粒，它由双层衣壳和核心组成。外壳厚7nm，是病毒的包膜，为乙肝病毒表面抗原（HBsAg）；核心表面有一种类似壳微粒的对称结构，称为核壳蛋白，是HBV的核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg）；核心内有HBVDNA和DNA多聚酶，此颗粒即为HBV，因1970年英国的Dane首先描述，故又称Dane颗粒。HBV基因组为非闭合的双股环状DNA，由一条长链和一条短链绞扎而成。长链为正链，由3200个左右的核苷酸组成，短链为负链，长度为正链的1/2~3/4。长链有含4个主要的开放读码框架（ORF），分别命名为S、C、P和X基因区，4个基因区互有重叠现象。S区又称表面抗原编码区，由S、前S1和前S2基因组成，该区编码病毒外壳蛋白，其中S基因编码HBsAg，其上游的前S1和前S2区编码前S蛋白。C区又称核心抗原编码区，由C区和前C区组成，C区编码核心抗原(HBcAg)，前C区编e抗原(HBeAg)。P区又称多聚酶编码区，编码DNA聚合酶(polymerase)。X区编码X蛋白(HBxAg)，是一种通用转录启动因子。（二）抗原抗体系统及其流行病学意义1.表面抗原抗体系统(HBsAg和抗-HBs)HBsAg是机体感染HBV后最先出现的血清学指标。一般在血清中出现于感染后1~2个月，在症状期及转氨酶异常期达高峰，以后逐渐下降，一般维持1~6周，但约5%~10%的成人、90%以上新生儿可超持续超过6个月，变成慢性HBsAg携带者。HBsAg阳性是HBV感染的一个指标，可见于乙肝患者、无症状HBsAg携带者、部分肝硬化和肝癌患者的血清中，但它不是诊断乙肝的唯一依据，其临床和流行病学意义应结合临床症状和体征、肝功能的改变以及其它血清学标志物才能做出结论。HBsAg除具有是共同的“a”抗原决定簇外，还有两组相互排斥的d、y和w、r抗原决定簇，w亚型又分为w1~w4，构成了HBsAg的8个血清亚型和5个混合型，常见的亚型有adw、adr、ayw和ayr。研究HBsAg的亚型有助于追踪传染源，了解亚型的地理分布，对疫苗的研制也有重要意义。世界各地HBsAg亚型分布各不相同，我国汉族以adr为主，adw次之；少数民族以ayw居多；长江以南以adw为主，长江以北以adr多见。抗HBs是HBsAg刺激机体产生的一种特异性抗体，一般在感染后4~5个月出现，可持续数年甚至终生。抗-HBs是乙肝唯一有效的保护性抗体，保护效果与抗体滴度成正比，它的出现标志着感染恢复、病毒清除、传染性消失和免疫力产生，也是考核乙肝疫苗免疫效果的指标，可见于乙肝恢复期、HBV既往感染者和乙肝疫苗免疫后。2．核心抗原抗体系统（HBcAg和抗-HBc）HBcAg主要在肝细胞核内合成，HBcAg阳性表示存在病毒颗粒，具有传染性。外周血中的HBcAg存在于HBV的内核，血清中无游离的HBcAg，需要将HBV经特殊处理才能测到，实际工作中一般不检测血清中HBcAg。抗-HBc是乙肝病毒核心抗原的总抗体，无保护作用，分为抗-HBcIgM和抗-HBcIgG两种。抗-HBcIgM是HBV感染后的第一种应答抗体，是HBV急性或近期感染的重要标志，一般约持续6个月，以后逐渐消失，如果持续阳性，则表示体内病毒复制活跃，易转为慢性，因此，在慢性肝炎活动期、原发性肝癌及部分无症状HBsAg携带者血清中，也可检测到低滴度的抗-HBcIgM。抗-HBcIgM消失后，抗-HBcIgG出现，它可在血清中长期存在，是HBV既往感染的标志。3.e抗原抗体系统（HBeAg和抗-HBe）HBeAg是HBV内核的主要结构蛋白，多见于HBsAg阳性者血清中，几乎与HBsAg平行出现，但消失较早。HBeAg阳性时，一般血清中HBsAg滴度较高，DNA多聚酶及HBVDNA也阳性。HBeAg阳性表示感染早期，HBV在体内复制，传染性大。HBeAg持续阳性则提示疾病预后不良，易发展成慢性。抗-HBe在HBeAg消失后出现，表示HBV在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失，病情开始恢复。但抗-HBe可存在于部分无症状HBsAg携带者及慢性肝炎患者中，如果抗-HBe存在于慢性活动性肝炎患者中，则有可能继续发展成肝硬化。上述三大抗原抗体系统已成功地应用于流行病学研究，通常将5项HBV感染血清学标志（HBVM）称为“两对半”。5项指标的搭配可出现多种结果，其中常见的“大三阳”是指HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性，多表示感染早期，病毒复制活跃，血液中病毒量大，传染性强。“小三阳”是指HBsAg、抗-HBs阳性，而抗-HBc可以阳性或阴性，表示病毒复制能力下降，预后较好。另外，HBV感染血清学标志还有S(Pre-s)和前S抗体(Ab-Pre-s)、HBxAg和抗-HBx、HBVDNA、DNA聚合酶(DNAP)等。HBxAg主要分布在肝细胞浆内，与HBV复制有关，因此，HBxAg和抗-HBx可作为HBV感染和抗病毒治疗的重要预后指标。HBVDAN存在于病毒的核心部分，为HBV感染的最直接指标，是HBV复制的可靠标志。HBV多聚酶是HBV复制酶，它的存在表示病毒复制活跃，传染性强，常用于抗HBV药物的筛检。（三）抵抗力：HBsAg不能单独作为测量HBV灭活的指标。运用HBVDNA多聚酶、HBVDNA探针及电镜下观察HBV形态等多种手段，对HBV抵抗力进行综合研究表明，HBV对外界环境抵抗力较强，30℃~32℃至少可存活6个月，-20℃可存活15年，60℃加热1小时，98℃加热1分钟，乙醚或pH2~4处理6小时，均不能完全灭活。100℃干烤1小时；100℃直接煮沸2分钟；微波（频率2450MHz、输出功率500W、75℃）1~3分钟，0.5%过氧乙酸，3%漂白粉溶液，5%次氯酸钠和环氧乙烷等处理均可灭活HBV。（四）动物模型和组织培养黑猩猩和长臂猿等高等灵长类动物是人类HBV的动物模型，其中以黑猩猩最敏感。但黑猩猩价昂量少，而且感染后也不一定变成慢性肝炎、肝硬化和肝癌，因此不是理想的动物模型。美洲旱獭、美洲黄鼠和鸭可感染与人类HBV类似的病毒，这些病毒均属嗜肝DNA病毒科，常用这些动物作为乙肝动物模型，从事HBV复制、治疗、预防以及慢性肝病和原发性肝癌形成机理的研究。另外，表达HBV全基因组或特定基因的转基因动物模型，也可用于乙肝发病机理和药物疗效评价的研究。例如，采用转基因鼠作为慢性HBV携带者的动物模型，可以测定乙肝DNA疫苗的免疫治疗效力。在体外细胞中尚不能培养HBV，但HBV基因转染人肝癌细胞(HepG2)能持续分泌各种乙肝抗原和Dane病毒颗粒，可用于抗HBV药物疗效的评估。二、传染源：乙肝的传染源主要是乙肝病人和HBsAg携带者，其中以慢性乙肝病人和HBsAg携带者最为重要。（一）病人：乙肝病人的潜伏期一般为50~150天，平均为60~90天，最短的在感染后2周血清中即可出现HBsAg，最长的可长达9个月，称长潜伏期肝炎。潜伏期的长短取决于病毒感染数量、感染途径及机体状态，经血感染的潜伏期较短。HBV感染后可表现为临床型和无症状感染，临床型包括急性黄疸型、急性无黄疸型和慢性乙肝。一般认为，当血液中病毒颗粒浓度达到103~104/ml时即可引起传染。在急性感染时，由于血中HBV浓度最高，可达109/ml，所以急性期病人是危险的传染源。因为无黄疸型肝炎在流行区所占的比例远高于黄疸型，可达100：1，且经常被误诊和忽视，故它是比黄疸型更重要的传染源。慢性乙肝病人因反复发作，排毒时间较长，也是重要传染源。急性感染后是否转变成慢性感染，除与感染途径和感染剂量有关外，主要与被感染者的年龄、机体免疫功能状态及性别有关。（二）HBsAg携带者：HBsAg携带者是指HBsAg阳性，但无肝炎的临床症状和体征，各项肝功能检查正常，经半年观察无变化者。据估计全世界有3.5亿HBsAg携带者，我国约占1/3。HBsAg携带者因数量大、隐蔽性强、活动不受限而成为乙肝最主要的传染源，其传染性大小除与自身滴度的高低有关外，还与HBeAg、HBVDNA、HBVDNA多聚酶等指标是否阳性有关，若这些指标阳性，说明有较大的传染性。女性HBsAg携带者，特别是HBeAg阳性的母亲，因HBV母婴传播而具有重要的传染源意义，在我国，HBsAg携带者中至少有40%来源于母婴传播。如果在婴幼儿时期感染HBV，则易发展成为慢性携带状态且常伴HBeAg阳性，幼儿及儿童HBsAg携带者传染性最强，作为传染源的意义要比成人大的多。迄今为止，对于已有的HBsAg携带者，尚无有效的HBsAg消除手段。三、传播途径HBV可通过血液、精液、阴道分泌物、唾液、月经、乳液、胆汁、泪液、尿液、汗液等多种体液排出体外。因此，HBV可通过多种途径传播，主要为医源性传播、接触传播和母婴传播。（一）医源性传播：主要是通过输血及血液制品，或被患者血液、体液污染的医疗器械及其它物品，使HBV经皮肤或粘膜进入人体而感染。1.经血液和血制品传播经输血后引起的肝炎为输血后肝炎。患者输入HBV阳性者的血液，约50%的人会发生输血后肝炎。目前最灵敏的血清学筛检方法仍不能完全阻断HBV经输血传播。2.经污染的医疗器械传播使用消毒不严格的医疗器械及物品，在外科手术、拔牙、静脉穿刺、化验采血、注射、预防接种、针刺、使用不洁注射器静脉吸毒时，均可引起乙肝传播。另外，使用未严格消毒的器械进行纹身、理发等操作以及共用剃刀、牙刷等都极易经破损的皮肤粘膜传播HBV。（二）接触传播：乙肝接触传播可分为直接接触和间接接触传播。1．直接接触传播乙肝患者或HBsAg携带者的唾液、精液和阴道分泌物中都可检测到HBV。家庭中HBsAg阳性者的配偶较其他成员更易感染HBV，妓女和男性同性恋者HBV感染率也较高。2．日常生活接触传播该传播方式的机理是带有HBV的血液、唾液、精液和阴道分泌物等通过易感者的皮肤、粘膜的破损处进入机体，而非经粪-口传播。HBsAg携带呈明显的家庭聚集现象。（三）母婴传播：又称垂直传播，可分为三个阶段。一是产前或宫内传播，即HBV在孕期通过胎盘进入胎儿体内，约占整个母婴传播的5%；二是产程传播，即在分娩过程中母血或阴道分泌物渗入胎儿体内，此阶段所占比例最大，约90%；三是产后传播，即产后母亲在护理婴儿的过程中发生的传播。此外，其它的传播途径如吸血昆虫传播、经粪-口途径传播等均尚未证实；水和衣物不是HBV的传播媒介；空气飞沫传播在人群中不起传播作用，但在疫苗生产车间的传播作用不容忽视。四、人群易感性人对HBV普遍易感，我国的主要易感人群是全体新生儿和约50%左右未感染者。人感染HBV后可获得持续性免疫力，其标志是血清中出现抗-HBs，免疫力的大小和持续性与抗-HBs滴度成正比。人感染HBV后，机体可产生原发性和继发性两型抗体反应，前者是指初次感染HBV，大多数感染者可产生抗-HBs，并持续一定时间，但抗体滴度不高；后者是指既往曾感染过HBV，且体内已存在抗-HBs，再次感染后使抗-HBs水平迅速升高，但不发病。五、流行特征：（一）地区分布：乙肝在世界各地均有发生，但各地差异较大。我国为乙肝高发地区，最高为广东省，最低为河北省，长江以南地区高于以北地区；东部沿海高于西部边疆；中南和华东地区高于华北地区；农村高于城市。（二）性别和年龄分布：乙肝发病率、现患率和HBsAg流行率均为男性高于女性，抗-HBs流行率女性高于男性，HBV总感染率男女间无明显差异。我国乙肝发病率、现患率和HBsAg阳性率的年龄分布均有二个高峰，10岁以前为第一个高峰，30~39岁为第二个高峰，以后随年龄增长而逐渐降低。（三）职业及特殊人群分布：不同职业人群由于其HBV暴露率和强度不同而使其感染率不同。HBsAg流行率工人低于农民；抗-HBs则以干部最高，农民最低。除医务人员外，其它如托幼机构儿童、妓女、静脉内滥用毒品者和男性同性恋者等HBV感染率均较高。不同民族之间HBV流行率也有差别。黄种人HBsAg阳性率高于其它肤色的民族。（四）家庭聚集性：在乙肝高流行区，特别是居住拥挤、人口众多的家庭尤为明显。HBsAg携带者的家庭聚集性可能与遗传因素有关。六、预防措施我国是乙肝高流行区，应采取以接种乙肝疫苗为主的综合性防治对策。（一）管理传染源：1.乙肝病人管理乙肝病人确诊后，应及时进行疫情报告，并采取隔离措施。住院治疗者，病情稳定后即可出院，不宜以HBsAg阴转或肝功能完全恢复为出院标准。对病人污染的物品要做好消毒工作。对从事饮食或保育工作的患者，应调离岗位，痊愈后应观察半年，无明显症状且肝功能正常，无乙肝传染性标志者方可恢复工作。疑似肝炎病例在未确诊之前，应停止原工作，待观察至无明显临床症状时为止。2.HBsAg携带者管理这类人不按现症肝炎病人处理，除不能作为献血员、直接接触入口食品的人员和保育员外，可照常工作和学习，但应加强随访。HBsAg携带者应注意个人卫生、经期卫生及行业卫生，牙刷、剃须刀及盥洗用具等应与健康人分开。3.献血人员管理对义务献血者应严格做到每次献血前体检，检查丙氨酸转氨酶（ALT）和HBsAg(RIA或ELISA法)，凡ALT异常或/和HBsAg阳性者不得献血。（二）切断传播途径：1.防止医源性传播各级医疗单位应加强消毒等防护措施，医疗及预防注射应实行一人一针一管制，医疗器械用具应实行一人一用一消毒，严格对血液污染物品的处理及血液透析病房的管理。要加强血液制品管理。2.阻断母婴传播将HBsAg作为产前常规检查项目，对HBsAg阳性的孕妇应设专床分娩，产房所用器械应严格消毒，在分娩过程中应尽量防止损伤胎儿，以防母血传染。对HBsAg和HBeAg双阳性的母亲所生婴儿应进行乙肝免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗联合免疫，对其他所有新生儿于出生后24小时内接种乙肝疫苗。3．其它加强对娱乐服务场所的管理，坚决遏止卖淫嫖娼，吸毒贩毒等丑恶活动。服务行业的理发、刮脸、修脚等用具应做好消毒处理。（三）保护易感人群1．自动免疫乙肝的自动免疫是接种乙肝疫苗。目前我国使用的主要为重组（酵母）乙肝疫苗和重组（中国地鼠卵巢细胞，CHO）乙肝疫苗。实验表明，3针接种后抗-HBs的阳转率可达到90%～95%，母婴传播阻断的保护率为79.8%~92.1%，免疫持久性在5年以上，无明显不良反应，具有良好的安全性和免疫原性。乙肝疫苗的免疫对象为全体新生儿，在条件许可的情况下，可扩大到幼儿和学龄前儿童。2.被动免疫乙肝的被动免疫是注射乙肝特异性高效价免疫球蛋白（HBIG），可预防急性HBV感染、意外暴露或阻断母婴垂直传播。HBV感染者的血或分泌物由皮肤破口或针刺部位进入体内时称为意外暴露。3．联合免疫HBIG可与乙肝疫苗联合使用，阻断HBV母婴传播。对于HBsAg阳性（特别是同时HBeAg阳性）母亲的新生儿，可在出生后24小时内接种HBIG，2～4周时按0、1、6个月程序接种乙肝疫苗。20世纪80年代开始应用的乙肝基因工程疫苗无疑取得了巨大成功，然而其也有一些缺点，如全程免疫需接种3剂，这可能会降低免疫覆盖率；约1%~10%的健康人对疫苗应答不佳；另外，还可能存在逃避现有疫苗保护作用的HBsAg变异株。因此，目前正在研究更好的乙肝疫苗，以增强免疫原性，简化接种程序。如乙肝DNA疫苗、合成肽疫苗、重组表面抗原亚单位疫苗、口服疫苗、单剂疫苗和联合疫苗等。丙型肝炎丙型肝炎（hepatitisC，HC，简称丙肝）是由丙型肝炎病毒(HCV)引起的病毒性传染病。过去称为肠道外传播的非甲非乙型肝炎，1989年正式命名为丙型肝炎。一、病原体：HCV属于黄病毒科丙肝病毒属。完整的病毒颗粒直径一般为30nm~60nm，核衣壳直径为30~38mn。外型为含脂质外壳的球型颗粒，具有囊膜和刺突结构。HCV为单股正链RNA病毒，基因组由约9400个核苷酸组成。基因分为编码区和非编码区。非编码区包括5’端非编码区和3’端非编码区；编码区为一个开放读码框架，可编码约3010个氨基酸的蛋白前体。编码区又分为结构区和非结构区。结构区包括核心区（C区）和包膜区（E1，E2/NS1区），分别编码病毒的核心蛋白（C蛋白）和包膜蛋白，参与病毒组装；非结构区包括NS2~NS54个区段，共编码7种非结构蛋白，主要与病毒复制有关。HCV抵抗力较强，耐热，对氯仿敏感。二、传染源：主要是丙肝病人和HCV无症状携带者。本病潜伏期为2~26周，常见为6~9周。人感染HCV后可表现为急性、慢性病人和无症状携带者。一般患者发病前1至数周血液即有传染性，传染期可持续整个临床期和慢性期，有的可持续携带病毒。约15%的患者病情为自限性，但该病易慢性化，约60%~85%的患者发展为持续慢性，约20%可转为肝硬化及原发性肝癌。丙肝病人与无症状感染者的比例为1：7.5，后者有70%~80%的人ALT持续升高，其抗-HCV阳性率达90%以上。三、传播途径：丙肝的传播途径与乙肝相似。（一）医源性传播主要经输血与血液制品传播。在急性输血后非甲非乙型肝炎中，丙肝占20%左右；输血及血制品引起的丙肝与输血次数和量成正比，输血3次上者，丙肝发病率可增至2~6倍。血液透析、器官移植、使用不洁针具静脉注射毒品以及某些传统医疗方法，也是丙肝的重要传播途径。（二）母婴传播已证实HCV存在母婴垂直传播，但传播率较小。哺乳一般不增加感染的危险性。（三）接触传播对妓女、男性同性恋者以及性乱者调查表明，HCV感染率显著高于当地一般人群；慢性丙肝患者的配偶HCV感染率也较高。四、人群易感性：人群对HCV有普遍的易感性，感染后9~21周产生抗-HCV，可维持1~10年以上，部分人群感染后不产生抗体。抗-HCV是HCV剌激机体产生的非保护性抗体，是HCV感染的标志，阳性时提示受HCV感染并具有传染性。急性病人如抗-HCV持续阳性，则易转为慢性。五、流行特征：世界各地发病率和HCV流行率差异较大。据WHO资料，全世界HCV感染者约1.7亿人，西方发达国家抗-HCV携带率较低；太平洋地区较高，中东有些地区最高。我国地区分布上，北方高于南方，中部高于东西部，最高省份为辽宁省，最低为上海市，农村略高于农村；在性别分布上，女性略高于男性；在年龄分布上，抗-HCV阳性率高峰区集中在15岁以上。某些特殊人群HCV感染率较高，献血及单献血浆人员抗-HCV阳性率常高于其他职业人群。丙肝主要为输血后肝炎。丙肝有家庭聚集现象，丙肝发病无明显的季节性和周期性，多为散发，但可通过献血员传播而造成爆发流行。六、预防措施：丙肝总的预防原则与乙肝基本相同。丙肝DNA疫苗正在研制中，尚未大面积应用；免疫球蛋白的预防效果也不清楚，故应采取以切断传播途径为主的综合性防治措施，主要是采用敏感方法对献血员进行抗-HCV检测，阳性者不得献血。我国有报道，采用第二代酶免疫测定法（EIA）对献血员进行筛检，可有效地降低输血后丙肝罹患率HCV感染率，丁型肝炎丁型肝炎(hepatitisD，HD，简称丁肝)是由丁型肝炎病毒（HDV）引起。HBV感染仅见于HBV感染者，可与HBV同时或重叠感染，发病后肝细胞损害严重，易发生慢性化或重型肝炎。一、病原体：HDV是病毒属的一个成员，1977年由意大利的Rizzetto首先发现，原称为抗原或因子，1984年命名为丁型肝炎病毒。完整的HDV是一种圆球型颗粒，直径为35~37nm，外壳为HBsAg，内部由HDV基因组和HDV抗原(HDAg)组成。HDV基因组是一个圆形单股负链RNA，由1700个核苷酸组成，共有9个编码区，第5编码区为开放读码框架（ORF），可编码产生HDAg。HDV是由HDVRNA编码合成的一种核蛋白，含有两种多肽，在氯化铯中的浮力密度为1.24~1.25g/cm3，耐热。HDV是一种有传染性、嗜肝性和缺陷性的病毒，其缺陷性表现在自身不能复制，必须由乙肝病毒或其它嗜肝DNA病毒提供外壳，并在装配、成熟、释放等环节中发挥作用，才能装配成完整的病毒颗粒。因此，HDV只感染HBsAg阳性者。二、传染原：本病的主要传染源是丁肝的急、慢性病人和携带者，动物作为传染源的意义不大。HDV感染人体后，可表现为两种感染类型，即HBV/HDV的联合感染和重叠感染。（一）联合感染：指HBV易感者同时感染了HBV和HDV。其潜伏期一般为6~12周，然后出现类似单纯HBV急性感染的临床表现和血清学反应，其最大特点是血清转氨酶两次升高，呈双峰型，分别代表HBV感染和HDV感染。该型患者一般呈自限性，很少转为慢性。（二）重叠感染：指过去感染过HBV，现为HBsAg无症状携带者或慢性乙肝患者，又感染了HDV。其潜伏期较联合感染短，一般为2~6周。如果HBsAg无症状携带者重叠感染HDV，可出现典型的急性肝炎临床症状和特征，但病情较重，预后较差。如果HDV重叠感染发生于慢性乙肝患者，可使慢性肝炎病情加重，加速发展成肝硬化，可因肝功能衰竭而死亡三、传播途径：（一）医源性传播：主要通过输入带有HDV的血液和血液制品、使用污染HDV的注射器和针头、采血用具、手术刀、静脉内注射毒品而感染和传播HDV，是HDV传播的主要途径。（二）日常生活接触传播：含有HDV的体液或分泌物可以通过皮肤及粘膜伤口、性交等方式传播。HDV还可在家庭内水平传播，呈现家庭聚集现象，但这种传播作用小于HBV。（三）母婴传播：HBsAg阳性和感染了HDV的母亲可经母婴垂直传播将HDV传给新生儿，其中HBeAg阳性的母亲危险性最大，这种传播包括经胎盘传播、胎儿出生时经产道感染及出生后的感染。四、人群易感性：人群对HDV普遍易感，但HDV感染仅发生于HBV感染者或与HBV感染同时发生。人感染HDV后可产生抗-HDV。抗-HDVIgM在感染急性期晚期出现，维持数周后消失，恢复期出现抗-HDVIgG，于恢复后数月内消失，滴度均不甚高。持续高滴度的抗-HDVIgM和IgG阳性，是慢性HDV感染的血清学标志。HDVRNA、HDAg和抗-HDV是HDV现症感染的标志。五、流行特征：丁肝呈世界性流行，大部分与乙肝的地方性流行区一致，但我国虽为HBV高流行区，丁肝流行率并不高。根我国抗-HDV阳性率无性别及年龄差异，城市高于农村，西部高于东部。在各类乙肝患者中，HDV感染率随病情加重和慢性化有明显上升的趋势。六、预防：丁肝防治的主要措施与乙肝相同。HDV需与HBV同时或重叠感染，传播途径也相似，预防乙肝的同时也达到了预防HDV感染的目的。主要措施是对易感者接种乙肝疫苗，消除HDV感染所必须的条件，随着乙肝疫苗接种范围的扩大和逐渐普及，丁肝的感染也会随之减少。但由于乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白不能预防重叠感染，因此，应加强献血员的筛检，防止HBV携带者和HDV携带者的密切接触，以切断HDV的传播途径。戊型肝炎戊型肝炎（hepatitisE，HE，简称戊肝）由戊肝病毒（HEV）引起，过去称为经肠道传播的非甲非乙型肝炎。1989年正式命名为戊型肝炎。一、病原学：HEV是戊型肝炎病毒属的一个成员。病毒呈圆球形颗粒，无外壳，表面有锯齿状缺刻和突起。直径为27nm~38nm，80%的颗粒为32nm~34nm。HEV为单股正链RNA病毒，由7200个核苷酸组成，包括结构基因区和非结构基因区，非结构区位于5’末端，结构区位于3’末端。HEV共有三个开放读码框架(ORF1~ORF3)，0RF1编码螺旋酶和RNA指导的RNA聚合酶，0RF2编码信息和包膜蛋白，0RF3编码部分抗原决定簇。该病毒对高盐、氯化铯、氯仿敏感，反复冻融易破坏，4℃~8℃保存3~5天病毒滴度明显下降。二、传染原：传染源主要为潜伏期未和急性期病人。潜伏期为10~75天。临床型病人包括急性黄疸、急性无黄疸和重型肝炎。黄疸型戊肝病人最多，占80%以上，黄疸型与无黄疸型之比为6.4：1，黄疸较深，在发病后一周消失。患者在发病前潜伏期末和急性早期传染性最强，发病后2周传染性消失。戊肝还存在亚临床型和隐性感染，这两型感染者也可随粪便排出HEV，且作为传染源难以发现。戊肝一般呈自限性，大多数病人预后良好，但如果重叠感染其它型肝炎，则常导致病情加重。三、传播途径：主要经粪一口途径传播，即通过被病人粪便污染的水或食物传播。（一）经水传播绝大多数戊型肝炎流行为经水传播，有两种类型。1．爆发型流行由于水源被粪便一次性污染所致。一般持续几周，发病曲线为单峰型，病例集中在一个最短和最长潜伏期之间。2．持续流行型主要由于水源被持续性污染引起，病例发生时间超过一个最短和最长潜伏期之间的时间，可持续数月或更久。（二）经食物传播戊肝也可经病人粪便污染食物而引起爆发流行，常与聚餐有关，可能是由于食物被处于该病潜伏期的炊事员粪便污染所致。（三）日常生活接触传播因病人粪便污染外环境或日常生活用品所致，多在经济文化水平低、卫生设施落后、居住拥挤、自我保健意识差的地区发生。戊肝有家庭聚集现象，已明确戊肝可以经血传播。四、人群易感性：人群对HEV普遍易感。感染HEV后可产生抗-HEV，发病初期病人血清中即能检测到抗-HEVIgM，一般在恢复期迅速消失，少数在发病后5~6个月仍能检出；抗-HEVIgG是一种保护性抗体，具有中和病毒的作用，一般在感染后的1~2年内仍能检出，因此戊肝病后有一定的免疫力，1~2年内不易再感染。五、流行特征：（一）地区分布：戊肝呈世界性分布，但主要流行区是亚洲和非洲的一些发展中国家。在我国大部分地区，戊肝主要以散发形式存在，也有发生局部爆发流行和大流行的报道。戊肝感染率农村高于城市。（二）时间分布有较明显的季节性，多见于雨季及洪水后。（三）人群分布戊肝可以在任何年龄发生，但主要是青壮年高发，儿童和老年人发病较少；年龄越小发病率越低，哺乳期婴儿几乎不发病。流行性戊肝发病率一般为男性高于女性，孕产妇的发病率、病死率均较高。我国抗-HEV的流行率随年龄而不断升高，性别间无显著性差异。北方高于南方，乡村高于城市，东部沿海高于西部边疆地区。六、预防措施：戊型肝炎的预防措施与甲肝相同，采取以切断传播途径为主的综合性预防措施。应加强卫生宣传教育；加强水源保护，防止粪便污染；加强饮食、饮水及环境卫生管理，提高群众的个人卫生水平。

第二十七章疟疾第一节概述一、疟疾研究的历史与现状：1880年发现疟疾的病原体——疟原虫，1898年证实了按蚊是传播疟疾的媒介，1950年提出疟疾传播理论的定量分析指标——基本繁殖率。随着研究的深入，抗疟药的研制与推广，及DDT与其他灭蚊药的广泛应用，20世纪50年代后，疟疾流行率急剧下降。60年代初又有些地区回升。目前，疟疾与结核和AIDS病一起并列为全球最严重的三大传染病。二、疟疾的病原学特征：引起人类疟疾的疟原虫共有4种，即间日疟原虫（Plasmodiumvivax），三日疟原虫（P.malariae），恶性疟原虫（P.falciparum）和卵形疟原虫（P.ovale）。间日疟原虫分布最广，恶性疟原虫在我国主要分布于秦岭、淮河一线以南，三日疟原虫仅在长江以南地区散在发生，卵形疟原虫仅有个别病例报道。（一）疟原虫的生活史：疟原虫的生活史分为按蚊体内的有性繁殖及人体内的无性繁殖，后者又分为红细胞前期、红细胞外期及红细胞内期。1、疟原虫在人体内的发育繁殖：成熟的子孢子在按蚊吸血时随其唾液被注入人体，侵入肝实质细胞进行红细胞前期潜隐性裂体增殖，约经8天形成一个成熟裂殖体，内含成千上万个细小的裂殖子，此时被寄生的肝细胞破裂而释放裂殖子。这些裂殖子一部分侵入红细胞，开始红细胞内期发育，一部分被吞噬细胞消灭，另一部分继续侵入其他肝细胞进行红细胞外期发育，从而导致随后的疟疾复发。2、疟原虫在雌性按蚊体内的发育繁殖：当按蚊叮咬患者时，疟原虫被吸入蚊胃内。裂殖体入胃后立即死亡，而雌雄配子体入胃后受精结合成合子，合子在胃纤维膜下变圆并分秘囊壁形成球形卵囊。而后卵囊分化发育繁殖而形成成千上万个梭形的有传染性的子孢子，子孢子进入按蚊的唾液腺，当再次叮人时即可感染人。（二）疟原虫的抗原：各种抗原刺激机体产生相应的特异性抗体。能产生保护性抗体：1.环子孢子蛋白(CSP)抗原：能防止肝细胞感染或防止原虫在肝内发育。2.环状体感染的红细胞表面抗原(RESA)该抗原能激起高度的免疫反应。3.裂殖子表面抗原(MSA)MSA有1型和2型，都含有高度保守的和可变的序列。（三）疟原虫的耐药性：疟原虫的耐药性是在药物的压力下，与药物及人相互作用的结果，其机制是由于基因突变。抗药性可通过局部传播和媒介迁移而扩散，而且常对结构相似的同类药物有交叉耐药性。（四）人疟原虫与动物疟原虫：寄生于人及哺乳类、鸟类和爬行类动物的疟原虫有100多种，寄生于人体的疟原虫主要有4种。迄今尚未发现有流行病学重要意义的人疟贮存宿主，亦未发现动物疟原虫造成人群中的疟疾流行。第二节流行过程与流行特征一、传染源：病人是主要传染源。从疟原虫子孢子侵入人体至临床症状出现为疟疾的潜伏期。潜伏期长短随疟原虫种类不同而异，恶性疟为9天-15天，三日疟为3周-6周，间日疟一般为10天-20天，长潜伏期间日疟可长达8个月-12个月。由输血引起的疟疾，因没有红细胞前期，潜伏期较短。疟原虫侵入人体，需在红细胞内发育成雌雄配子体后，对按蚊才有感染性，此时才真正具有重要的流行病学意义。血中有疟原虫存在而无明显临床发作者，称为疟原虫携带者。在流行严重的地区携带者较多，并且多数是儿童。由于携带者血中亦可出现配子体，因而亦可成为传染源。携带者易将疟疾带到无疟区形成传播。二、传播途径：疟疾是通过血液途径传播的。通过输入有原虫血症患者的血液而引起的疟疾传播，单采血浆在回输血细胞的过程中亦可能发生疟疾的交叉传播。疟疾亦可发生垂直传播。最重要的传播途径却是通过按蚊吸血而实现疟疾的传播。㈠传播媒介：按蚊是疟疾的自然传播媒介，同时也是疟原虫完成有性生殖的终宿主。1.主要传播媒介的条件：按蚊作为重要的传疟媒介必须符合条件：①是当地数量较多的按蚊；②嗜吸人血；③对疟原虫易感；④在流行区能捕获到自然感染子孢子的成蚊；⑤按蚊的孳生季节和当地疟疾的流行季节相符（按蚊密度高峰在流行高峰前约5周-6周）；⑥寿命必须长于孢子增殖期。根据这些条件，我国按蚊中成为主要媒介的只有4种，它们是嗜人按蚊，广泛分布在北纬340至22.50的地区；中华按蚊，主要分布在国内平原地区；微小按蚊，主要分布在南方山区和森林地带；大劣按蚊，主要分布在南方热带雨林地带。2.按蚊的生活史按蚊吸血后，发育、产卵，然后又吸血，这一循环叫生殖营养周期。按蚊可停落在孳生地附近的人畜居住场所吸血，亦可随车、船等交通工具携带至他处而散播疟疾。3.影响按蚊的因素影响按蚊的主要因素是气候条件，主要包括气温、湿度和雨量等。㈡影响疟疾传播速度的传播媒介因素：1.嗜血习性嗜好吸人血是按蚊成为高效媒介的首要条件。2.种群数量在有传染源存在的条件下，按蚊种群数量常与疟疾流行程度呈正相关关系。3.按蚊寿命寿命必须长于孢子增殖期才能成为传疟媒介，寿命越长，其传疟作用越大。按蚊种群寿命用每天存活率估计。使用杀虫剂室内滞留喷洒使按蚊每天存活率下降可有效防止疟疾转播。三、人群易感性：人类对人疟原虫普遍易感。不同民族、性别和职业人群的感染率的差异主要是由于工作条件和生活习惯等因素导致的感染机会不同之故。少数个体的遗传素质可能影响对疟疾的易感性。人感染疟原虫后可获得一定的免疫。疟疾的免疫不仅有种的特异性，而且多数还有株的特异性。人对疟疾的免疫反应弱，持续时间短，其免疫力随原虫血症及发作次数的增多而加强，并随原虫的消失而逐渐消失，即表现为带虫免疫(premunition)。在不同的疟区，不同年龄组人群表现有不同的易感性。在超高度疟区，随着年龄增长，其易感性迅速下降，发病主要集中在婴幼儿；高疟区的发病高峰在少年期；中疟区的发病高峰为青年期；而低疟区各年龄组的发病率无明显差别。非流行区人口进入流行区后，各年龄组均可有高的发病率。四、影响流行的因素：1.温度由于按蚊的活动及疟原虫在按蚊体内的发育都受到温度的影响，因此，温度决定了传播季节的起止，决定了疟疾流行区域的大小，决定流行的强度。2.湿度相对湿度60%以上是按蚊传播疟疾的最适条件。3.雨量雨量可影响按蚊孳生地的增减。4.地形地形、地貌及水体面积直接影响媒介按蚊的孳生及活动。5.社会经济因素凡能增加人蚊接触机会和有碍患者治疗的各项因素均可加剧疟疾传播。主要的危险因素有：人群流动，不规则使用或不使用蚊帐，上山住宿习惯，治疗不及时，防疟知识淡薄，生态与卫生条件差及单采血浆回输血球等。五、我国疟区的分布：（二）按纬度分区：1.北纬25°以南地区为稳定的高疟区。流行特点为：①病灶广泛存在，平原地区中、低度流行，山区为高度或超高度流行；②东部及北部地区，间日疟较多，而南部地区则以恶性疟为主，三日疟散在发生，混合感染多；③按蚊终年活动；④发病最高月份一般为9月-11月；⑤传播媒介有微小按蚊、日月潭按蚊、中华按蚊、大劣按蚊及嗜人按蚊。2.北纬25°至33°之间地区为非稳定性的中疟区。其流行特点有：①疟疾散在发生，山区呈中度或高度流行，平原呈低度流行；②平时以间日疟为主，高峰季节时恶性疟显著增加；③孢子增殖季节为6个月-8个月；④5月-6月有一发病小峰，8月-9月为发病高峰；⑤传播媒介有嗜人按蚊、微小按蚊、中华按蚊、明漂按蚊和昆明按蚊。3.北纬33°以北地区为非稳定性的低疟区。流行特点是：①病灶区少，多分布在河流两旁地势低洼处；②以间日疟为主，恶性疟均为输入性病例；③孢子增殖季节为3个月-6个月；④发病高峰为8月-9月；⑤主要传疟媒介为中华按蚊。4.西北地区是我国疟疾最轻的地区。该地区为高寒干燥地带，偶有爆发。以间日疟为主，传疟媒介为麦赛按蚊和萨卡洛按蚊。六、疟疾的流行形式：1、地方性：地方性是指在一定地区具备疟疾流行的各种因素，这些因素又相对稳定，致使疟疾经常存在于该地区，历年发病率波动不大，故又称为稳定型疟区。地方性流行区一般人群免疫水平高，媒介传疟作用强，流行季节长，发病以婴幼儿为主。2、爆发性：爆发性是指在一定地区范围内，于短期内疟疾病人成倍增长，以疫势急剧波动为其特征。爆发常发生在非稳定性的中、低度疟区，人群免疫水平低。稳定性高疟区只有在大量无免疫力人群进驻时才会发生爆发。爆发的常见原因有：①传染源的流动与扩散；②大批易感人群进入疟区；③按蚊密度增加等。七、我国疟疾的流行特征：1.疟区范围缩小，呈现明显的地区性自80年代以来，全国疟区范围逐渐缩小，不同省之间及省内不同地区之间的流行程度有很大差异,有明显的空间聚集趋势。2.原虫组成的变化在南方疟区基本消灭了三日疟。3.媒介分布的新格局60年代，海南省基本消灭微小按蚊以后，大劣按蚊上升为主要媒介。4．流动人口发病情况日见严重：由于流动人口数量增加、劳动强度大、生活卫生条件差、个人防护意识薄弱、防疟措施难以落实等原因，致使发病率逐年增加。同时，由于人口流动，致使输入性病例的比例增加，甚至可能使恶性疟区扩散。5．有多重抗药性的恶性疟扩散。第三节预防策略与措施一、防治对策：我国目前防制疟疾的对策是：因地制宜，分类指导，突出重点。采取综合性防治措施，坚持长期作战，反复斗争。在中华按蚊为媒介的地区，采取以消灭传染源和防蚊为主，结合采取减少村内外蚊虫孽生地的综合措施。在嗜人按蚊或微小按蚊为主要媒介的地区，采取以防制传播媒介和消灭传染源并重的综合措施。在大劣按蚊为主要媒介地区，采取以改变生态环境防制传播媒介为主、结合传染源防治的综合措施。在发病率已降至1/万以下的基本消灭疟疾的地区，采取以疟疾监测为主的措施，包括病例侦查、疫点处理、流动人口疟疾管理、疫情和蚊情监测等措施。二、防治疟疾的技术措施：㈠控制传染源1.现症病人现症病人的管理根治是控制传染源的最根本措施。现症病人要做到早发现，早报告和早根治，为此，必需加强监测，特别是对发热病人和疑似病人要加强血检。治疗应做到及时、联合、足量和全程用药，同时达到消灭红内期疟原虫（如氯喹）以迅速控制症状，消灭红外期疟原虫以根治、消灭配子体（如伯氨喹）以防止继续传播的目的。2.休止期根治一般仅以1年-2年内有疟史者、带虫者为对象，疟疾严重流行地区可采用15岁以下儿童或全民服药，常在春季或流行高峰前1月进行。㈡蚊媒防制1.药物防制主要针对成蚊的杀虫剂室内滞留喷洒对家栖的传疟媒介的杀灭有重要作用。2.生物防制稻田等静水中养鱼可兼收经济和灭蚊效果。3.环境防制结合爱国卫生运动与兴修水利，疏通和修整灌溉系统，填平积水坑洼，清除杂草等，均可造成不利于按蚊孳生的环境。㈢保护易感人群1.防止按蚊叮咬加强防疟知识教育，改变户外露宿习惯，合理使用蚊帐、安装纱窗纱门，使用蚊香，驱蚊器。2.药物预防高疟区和发生爆发地区的全体居民和外来人口，在整个流行季节应定期预防服药。宜每3个月换药一次，以免产生耐药性。3.疫苗预防由于疟原虫和蚊媒抗药性的扩散与发展，流动人口的急剧增加，使研制高效抗疟疫苗迫在眉睫。其中最有前途的首推核酸疫苗。㈣监测当发病率降至1‰以下时，开展以病例侦察为中心的监测工作至关重要。每年经血检的阳性病例占总人口的千分率，称年带虫发病率(API)，是监测的主要指标。㈤爆发的调查处理首先要查清爆发范围，在该范围内及邻近地区的居民（包括进入流行区的外来人口）应进行预防服药，室内杀虫剂滞留喷洒灭蚊，加紧开展发热病人假定性治疗和现症病人治疗，休止期应对当年患者或全民进行休止期根治，疫情控制后，仍应对疟情和蚊情加强监测。第二十八章肾综合征出血热

概述一、病原学特征1976年南朝鲜李镐汪等采用间接免疫荧光法，用病人恢复期血清检查，证实疫区捕获的黑线姬鼠肺组织携带本病相关抗原最多，并用此种抗原阳性鼠肺组织悬液接种非疫区黑线姬鼠，第一次从中分离到本病病毒，命名为汉坦病毒（Hantaanvirus,HV）。

流行过程一、宿主和传染源HFRS为多宿主的自然疫源性动物源性疾病。不同血清型有其相对固定宿主鼠种。迄今世界上已发现有173种（包括亚种、变种）陆栖脊椎动物（Vertebrate）自然感染HV。作为HFRS主要宿主动物和传染源一般应具备的条件：一是种群数量多，密度、带毒率相对稳定；二是种群数量、带病毒率的季节和年度波动与人间疫情流行强度基本吻合。二、传播途径HFRS有三类传播途径：动物源性传播（鼠播）、媒介传播（螨媒）和垂直传播。（一）动物源性传播：HFRS的主要传播途径为动物源性传播。研究证实黑线姬鼠肺脏HFRS抗原最多，将HV经不同途径接种黑线姬鼠，以肺内接种病毒增殖滴度最高，表明通过呼吸道传播是最易实现的传播方式。⒈经呼吸道感染本病的流行高峰见于春夏季及秋冬的干燥季节，带病毒宿主动物排泄物或分泌物及其所形成的气溶胶常漂浮在空气中，人接触带病毒宿主动物及其排泄物或分泌物及其所形成的气溶胶而感染。⒉经皮肤（粘膜）伤口感染动物源性传播的另一种可能是经破损皮肤（粘膜）伤口传播。在秋收季节，黑线姬鼠大量繁殖并频繁下田取食，其排泄物污染土壤和农作物的机会大为增加，参加秋收人员皮肤破损及接触土壤和农作物的机会大为增加。⒊经消化道感染野外宿营地，鼠类常向厨房集中，如未做好防鼠工作，食物一旦被带病毒鼠污染，可通过食物经消化道传播。（二）螨媒传播：出血热明显的季节性和高度散发性很像虫媒传染病，在流行高峰季节，鼠类体表及其巢穴中存在数量最多的体外寄生生物是螨类。有关HFRS的生物媒介主要是革螨和恙螨。（三）垂直传播：在孕妇出血热患者和人工感染及自然感染怀孕鼠类中发现有本病病毒的垂直传播。这些宿主动物中的垂直传播最可能是经胎盘传播的。三、人群易感性：不同性别、年龄、职业和种族的人群对HFRS及HV普遍易感，但感染病毒后仅小部分人发病，大部分人呈隐性感染状态。国内监测结果证实，家鼠型疫区人群自然隐性感染率最高，其次为混合型疫区，姬鼠型疫区最低。重流行区人群隐性感染率比轻流行区高。（1）

性别分布：人群隐性感染率，姬鼠型和混合型疫区男性高于女性；而家鼠型疫区则女性高于男性。（2）年龄分布：在姬鼠型和以姬鼠型为主的混合型