医疗核心制度解读

医疗核心制度解读首诊负责制度会诊制度三级医师查房制度查对制度疑难病例讨论制度手术分级管理制度术前讨论制度手术安全核查制度危重病人抢救制度危急值报告制度18项医疗核心制度死亡病例讨论制度值班与交接班制度病历书写基本规范及管理制度新技术和新项目准入制度分级护理制度临床输血管理制度抗菌药物分级管理制度信息安全管理制度卫计委最近公布《医疗质量管理办法》，自2016年11月1日起施行。2018年4月18日，国家卫生健康委员会制定了《医疗质量安全核心制度要点》，2018年4月21日正式发布。医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。核心制度速记（医师报19项）1、有个病人来了（首诊负责制）2、有点重，请上级一起看（三级查房制度）3、上级也觉得重，请其他科一起看（会诊制度）4、都觉得很重，是个疑难病人（疑难病例讨论制度）核心制度速记5、讨论后决定谁做（手术分级管理制度）6、手术怎么做？（术前讨论制度）7、新开展得审批（新技术和新项目准入制度）8、常规备血（临床用血审核制度）核心制度速记9、术前用什么抗生素（抗菌药物分级管理制度）10、护士姐姐来做三查七对（查对制度）11、手术室查对一下（手术安全核查制度）12、病房护士，病人几级护理啊？（分级护理制度）核心制度速记13、化验室帅锅电话：有危急值啊（危急值报告制度）14、可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏进行抢救（急危重患者抢救制度）核心制度速记

15、心肺复苏时胸骨和肋骨骨折了16、遗憾的是病人最后还是去世了（不良事件上报制度）（死亡病例讨论制度）17、这个时候天快亮了，交班了（值班和交接班制度）18、交完班还得写病历（病历管理制度）核心制度速记19、看看病历是否保存了,洗手下班回家补觉！（信息安全管理制度）1.首诊负责制度

目的——

消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象

适用范围——

一般适用门、急诊患者的诊疗过程

核心词——

“责任制”“负责到底”

在具有随机性、变化的医疗环境中，明确医疗责任主体的制度。首诊负责制度

诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理聚焦点2.会诊制度会诊制度会诊制度会诊制度会诊制度会诊对象——

病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者申请人及申请程序——

科主任；报医务部同意后由医务部指定并决定会诊日期。要求——

准备：会诊科室提前1-2天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部，由其通知有关科室人员参加。

主持人：医务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务部主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。

记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由。会诊制度卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》会诊资质——主任医师、副主任医师及高年资主治医师。禁止情形——不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。申请程序——外院必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医务部同意并备案后方可外出会诊，特殊情形外出专家由医院指定。医疗纠纷——邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构应当协助处理。会诊制度会诊制度1、申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。2、非急诊病例不准以急诊方式申请会诊。3、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。4、申请会诊的医师要把会诊意见落实情况详细记录在病程记录中。5、住院医师、轮转医师及进修医师不能单独参加会诊。6、务必亲自诊查病人，切不可视而不见，不问、不查、不听。注3.三级医师查房制度三级医师查房制度查房形式查房是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节

三级医师查房制度

主任医师（副主任医师）查房频次——1—2次/周，随危重疑难病人数酌情增加。参加人员——主治医师、总住院医师、住院医师、进修实习医师、责任护士及相关人员查房内容——1、解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重病人的诊疗计划；2、审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。3、抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。4、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。5、听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。三级医师查房制度主治医师查房频次——至少2次/周，首次48小时内，危重病人随时巡视检查、重点查房。参加人员——主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长查房内容——1、对所分管病组系统查房，了解病情，确定诊疗方案及手术方式，疗效评定。2、危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房。组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论，查明原因。3、疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报科主任并请上级医师查房。4、每周一次常见病、多发病教学查房，系统讲解，提高下级医师的业务水平。5、检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。6、签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。7、决定病人的出院、转科、转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。8、听取医护人员及患者意见，协助护士长搞好病房管理。三级医师查房制度住院医师查房频次——分管病人≥2次/日，上、下班前各巡视一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时向上级医师汇报。查房内容——1、及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单等医疗文件。2、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。3、检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。4、作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。三级医师查房制度全科大查房频次——1—2次/周，危重病人随时检查、重点查房。主持人——科主任或其指定人员参加人员——全科医师、护士长、责任护士查房内容——

1、对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主；

2、抽查医嘱、病历、护理质量；

3、利用典型、特殊病例、进行教学查房；

4、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议；

5、结合临床病例考核下级医师“三基”知识。履行三级医师查房制度应力戒

三级医师查房制度

1、流于形势、走过场、蜻蜓点水、走马观花、更有甚者上级医师不亲自查房，下级医师凭空编造，应付检查。

2、下级医师对所属病人病情不了解、不掌握，不学习、没问题，更有甚者病人诊断不清，治疗效差，也不请示不汇报，不让上级医生查看。

3、上级医师查房时，不听汇报、不查看病历、不亲自询问、不亲自查看、不学习前沿知识、不了解最新进展、不掌握最新诊断技术，只是就病人而凭空高谈阔论或简单二句，应对了事。

4、上级医师查房记录简单，三两行字，无任何实质内容。如：“上级医师查房同意目前治疗方案，已执行。”

5、上级医师对其查房记录不签字、不修改、或签字修改不及时、不认真、不规范。

4.疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度目的—尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。讨论对象—

疑难病例、入院一周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例。

疑难病例讨论制度主持人—科主任或主任医师（副主任医师）参加人员—

本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。

频次—≥2次/月

疑难病例讨论制度主管医师职责——准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，准备发言；作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。病例讨论记录内容——讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。1、对何为疑难病例认识糊涂，总认为科内无疑难病人要进行讨论，使真正存在诊疗问题的病人，没能得到及时有效的治疗而耽误病情；

2、疑难病例讨论目的不明确；

3、疑难病历讨论随时召开，不提前一天提交，大家无任何准备，造成讨论内涵质量不高；

4、参加讨论人员仅凭听取汇报、查看病历进行发言，而没有亲自检查病人（包括询问病史、全面体检等）；

5、疑难病历讨论走过场，甚至应付检查，任意编造，把个人意见化为大家意见；

6、记录内容千遍一律，不能体现个人学术水平、人云亦云，无个人建树；

7、综述意见与科主任或上级医师总结混为一谈;

8、综述意见条理不清、纲目不明，甚至不具体，无意见；

9、综述意见未记录在病程中，未体现在医嘱上，即未被执行;

10、综述意见执行情况及效果如何没向主持人汇报，没体现在病程记录中等。

履行疑难病例讨论制度应力戒

5.危重病人抢救制度目的—及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率

。适用范围——遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员的抢救工作一般急诊抢救由急诊科和有关科室负责处理

抢救组织——组织结构——院内急救专家组职责——负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。要求——听从指挥，服从安排，对因推诿、延误抢救造成不良后果，将追究当事人的责任，并视情节轻重给予纪律处分。危重病人抢救制度危重病人抢救制度应急报告——

当遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员时，急诊科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢救措施，另一方面应及时报告：上班时间向医务部，非上班时间或节假日向院总值班室报告，以便有组织和更高效的抢救。医务部或总值班人员应及时向业务副院长或院长或值班领导报告，并及时赶到现场组织有关科室投入抢救。院办公室应保证通讯系统畅通无阻。危重病人抢救制度急救二线值班——

各科室均应按期安排急救“二线班”。人员资质：责任心强、业务技术熟练的高年资主治医师、副主任医师。要求：担任二线值班期间如确需离开医院，须向科室主任或负责医师请假，指定替代人员，并向医务部或总值班室报告。急救三线值班：内、外科大主任危重病人抢救制度危重抢救工作主持者——

科（副）主任；专业组组长；职称最高的医师。负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科主任须及时协调高级职称医师参加抢救。抢救记录——由责任医师认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。对可能涉及纠纷者，应及时报告医务部。医患沟通——

主管医师或值班医师填写书面病危通知单，由抢救工作主持者向患者家属做好知情告知。危重病人抢救制度抢救分工配合——

明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人的医嘱为主。护理人员严格执行抢救医嘱，严密观察病情变化，随时报告。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行。不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作；抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。6.危急值报告制度

危急值报告制度“危急值”定义—“危急值”是指当这种检查（验）结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查（验）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命。否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。“危急值”报告的意义1.“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者争取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。2.“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通和合作。3.医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。检验科“危急值”报告范围放射科“危急值”报告范围头颅：颅内巨大血肿、弥漫性脑挫伤、广泛蛛网膜下腔出血、脑疝、

脑干血肿或大脑主要供血动脉主干梗死、超过半球的脑肿胀伴明显中线移位、粉碎性骨折、凹陷性骨折超过2CM。脊柱：骨折致椎管狭窄超过一半、椎管内血管等压迫脊髓超过一半伴明显截瘫、上颈段脊髓损伤。胸部：气管、支气管异物、张力性气胸超过50%、大量液气胸，胸腔大量出血、大量心包积液，大量纵隔气肿、气管破裂、肺动脉主干梗塞、主动脉夹层急性发作或破裂。腹部：空腔脏器破裂致大量气腹、大量腹腔内出血，肝脾胰肾等实质脏器严重损伤、腹腔内大血管栓塞或破裂，主动脉夹层急性发作或破裂，泌尿系损伤破裂或妇科疾病致盆腔大量积液积血，急性出血坏死性胰腺炎超声检查“危急值”报告范围主动脉夹层大面积心肌梗死伴严重并发症（心脏破裂、室间隔穿孔）人工瓣失功大量心包积液合并心包填塞急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人怀疑宫外孕破裂并腹腔内大量出血腹主动脉瘤直径>6CM急性动脉栓塞，急性静脉栓塞（1-2周内血栓）心电图检查“危急值”报告范围急性心肌梗死心脏停搏（停搏>5秒）；心室颤动、心室扑动的病人立即启动全院急救系统，心肺复苏。持续性室性心动过速（尖端扭转型）III度房室传导阻滞（心室率<40次/分）起搏器功能故障“危急值”报告程序和登记制度危急值报告流程三要点：为确保“危急值”能及时准确无误报告给临床，在整个报告流程中需做到三点：（1）短信通知功能，一旦医技部门在LIS系统确认“危急值”后，系统自动发送“危急值”信息到开单医生手机。（2）同时医技部门电话通知临床科室。（3）医技部门确认“危急值”后，网络自动发送信息到护士、医生工作站并有报警设置，护士和医生确认处理后报警消除。临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，从而掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。各科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。本制度自文件下发之日起施行，“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室医疗质量考核内容。医务部、护理部等职能部门将不定期对各临床科室、医技科室“危急值”制度的执行情况特别对急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室进行监查。对违反上述规定的科室和医护人员将按严重违反医疗操作规程的相关规定处理。危急值督查制度7.术前讨论制度术前讨论制度

讨论对象——

对重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展、二类及二类以上手术时，必须进行术前讨论。主持人及参加人——

中型手术由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。大型较复杂疑难和新开展手术应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导参加讨论。术前讨论制度

讨论内容——

诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；术后观察和护理要求；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。术前讨论制度

特殊要求——

对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需经本科科内会诊后，如仍需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，必要时院外会诊，并做好充分的术前准备；参加手术医师需参与术前讨论，如有特殊情况需更换主刀医师，应提前通知，并由科主任安排相应资质医师担任主刀医师。8.死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度目的——总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率讨论时限——

死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在24小时内讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论主持人与参加人——

科主任主持；

本科医护人员参加，必要时医务部组织派人参加。死亡病例讨论制度讨论程序——

死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断，然后集体讨论。死亡讨论内容——

诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。讨论记录——

详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。履行死亡讨论制度应力戒

1、参加人员对死亡病历讨论的目的和意义不明确；2、除特殊死亡病例外，没有提前一天通知参加讨论人员，使其没有准备，讨论发言内涵质量不高3、讨论者不亲自仔细审阅病历，不查阅有关文献，不深思熟虑，甚至怕得罪人不敢触及矛盾，仅凭医师汇报或根据他人所述采取、人云亦云、不负责任的态4、讨论者本人不了解该病人相关诊疗护理常规规范、不了解医疗程序、不掌握核心制度、故发言缺乏内涵，表现为：死亡诊断不明确、死亡诊断依据不充分，死亡原因不明确、死亡原因不分析不到位、不切实际。诊疗过程没能按诊疗护理常规规范、没能按医疗核心制度要求实施，其结果是查找问题不确切、不彻底，经验教训皆无，没有达到讨论之目的；5、死亡讨论没有总结经验、吸取教训，只是泛泛为之，更有甚者死亡讨论没有进行，只是让人编造而已。

9.值班与交接班制度是保证临床医疗护理工作昼夜连续进行的一项重要措施

各科室值班安排工作由住院总医师（或科主任）负责。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读研究生、未取得执业医师资格、规范化培训不合格的医师、见习医师、实习医师不得独立值班。临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师（或总住院医师）或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。医技科室根据科室情况安排值班人员。人员配备、开展工作应满足临床需要，医师、技师分别独立值班，疑难报告有上级医师审核。医师值班、交接班制度值班与交接班制度医师值班、交接班制度交清住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室交班报告、护理记录、留送各种标本完成情况。床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。值班与交接班制度护理交接班内容及要求10.手术分级管理制度手术分级管理制度手术分级管理制度手术分级管理制度医师