2021缺血性卒中基层诊疗指南细节要点

2021缺血性卒中基层诊疗指南细节要点

实践版与原版有何区别？"基层"是指什么？

2021年9月，中华全科医师杂志发布《缺血性卒中基层诊疗指南（2021

年）》（以下简称非实践版）和《缺血性卒中基层诊疗指南（实践版2021）》

（以下简称实践版），"医学界神经病学频道"带你走进这两部指南。

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缺血性卒中基层诊疗指南（2021年）

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缺血性卒中基层诊疗指南（实践版・2021）

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指南适合哪些医生使用？

标题中有"基层"二字，这两部指南的使用范围指向基层医疗机构的全科医

生［1］。查阅《中华全科医学杂志》可以发现，该杂志刊发了一系列基层诊

疗指南。

2019年特别召开了基层医疗卫生机构常见疾病诊疗指南制定研讨会［2］。

基层医疗机构在疾病的三级预防中发挥着重要作用，基层诊疗指南的制定

将有助于提高基层医疗机构诊疗水平，规范诊疗过程，有助于落实医改"保

基本、强基层、建机制"。

目前，神经系统的基层诊疗指南包括的疾病有帕金森病、头晕/眩晕以及缺

血性卒中。相信之后还将陆续发布神经系统其他疾病的指南，"医学界神经

病学频道"将予以持续关注。

除了全科医生，其他医生同样可以阅读、学习这两部指南。

一方面，这两部指南全面而凝练的总结了缺血性卒中的循证医学证据；

另一方面，通过指南，可以从全病程的角度了解缺血性卒中患者在不同医

疗机构之间的转介过程，提升全局观。在诊疗过程中思考我们处于卒中诊

疗的哪个环节，患者之前经历了哪些就医过程，之后他/她可能要经历哪些

过程，我们又该如何做好衔接工作。

两部指南有何区别？

基层诊疗指南这一系列指南中，大多都会针对同一种疾病，编写两部指南,

其中一部标注"实践版"。两种指南，内容上总体一致。非实践版撰写详细，

对每一部分的内容进行阐释说明，通过阅读能够增进对临床诊疗方式的认

识。实践版撰写简洁明了，在结构上与实践版一致，但是内容精简，直接

列出需要掌握的内容。建议日常快速查阅可以使用实践版。

另外，非实践版在最后列出了非常实用的附录，囊括了缺血性卒中诊疗过

程中的常用量表：

短暂性脑缺血发作早期卒中风险预测——ABCD2评分量表

缺血性卒中复发风险-Essen评分量表

卒中患者神经功能障碍严重程度——美国国立卫生研究院卒中量表

(NIHSS)评分量表

心房颤动心源性栓塞风险——CHA2DS2-VASC评分

心房颤动患者出血风险——HAS-BLED评分

基层诊疗机构要做好这些细节

■细节1:缺血性卒中的病因学分析

掌握缺血性卒中的病因学分析，全面分析缺血性卒中的危险因素、病因和

发病机制口］。危险因素，即筛查患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、吸

烟、饮酒等。此次发病的具体病因，是大动脉粥样硬化，心源性栓塞，还

是其他？还要明确患者的发病机制，例如如果病因是大动脉粥样硬化，那

么患者的发病机制是动脉粥样硬化斑块脱落，还是动脉闭塞？进行完整的

病因学分析，有助于进行系统性思考，为每一位患者搭建其病因学框架(图

2）。

缺血性卒中的病因学分析

不可干预

年龄、性别、种族、遗传及低出生体重

危险因素

可干预

1)干预后可以明确获益：如高血压、心脏病、

血脂异常、糖尿病、无症状颈动脉狭窄、吸烟、

饮亍酉等等

2)‘干预后可能潜在获益：高同型半胱氨酸血症、

代谢综合征、高凝状态、口服避孕药、偏头痛等

等

1.大动脉粥样硬化

2.心源性栓塞

3小.血管闭塞

4.其他可确定的原因

(1)血管源性：①动脉夹层。②脑血

管畸形：如烟雾病、颈动脉璞等。3淇

他非动脉粥样硬化性动脉疾病：如动脉

1炎等。④脑静脉源性缺血性卒中

病因—1(2)血液源性：高凝状态。

(3)药物滥用：可卡因、安非他明等。

(4)系统性疾病的神经系统并发症。

5.病因不能确定

(1)多病因：2种以上病因，难以确定

哪一种与该次缺血性卒中有关。

(2)无确定病因：辅助检查结果阴性，

或有可疑病因但证据不够强。

(3)检查欠缺：辅助检查不充分。

1.栓塞机制：

(1)动脉源性栓子：最常见，60%〜70%

(2)心源性栓子：25%~35%

(3)反常栓子：比较少见，5%左右。

2.血流动力学机制：

(1)脑大动脉严重狭窄(N70%)或闭

塞，低血压或血容量降低时，病变脑血

发病机制管供血区出现脑血流灌注不足，最终导

致缺血性卒中；

(2)盗血综合征：是一种特殊形式的

血流动力学危象，如锁骨下动脉盗血、

椎-基底动脉盗血等

3.其他发病机制：

(1)血管痉挛：如偏头痛性偏瘫、蛛

网膜下腔出血后血管痉挛等

(2)血液学异常：主要指高凝状态

(3)机械压迫：如血管型颈椎病

图2缺血性卒中的病因学分析

■细节2:院前环节

院前包括六个环节，即：院前教育、急救响应、现场评估、现场处置、转

运和衔接口］。基层医生常常最先接触疑似卒中患者，院前环节有效、快速

的处置，将缩短发病到治疗的时间，为急诊救治争取更多时间，提高救治

效果。

指南列出了国内、国际最常用的卒中简易识别法包括BEFAST试验,FAST

试验和"中风1-2-0"。及时识别卒中患者的目的是尽快进入现场评估、现

场处置，同步启动急救相应、转运、衔接流程。

现场评估可总结为记录个人信息（姓名、性别、年龄）、发病情况（发病

时间、症状及演变）、个人史（吸烟、饮酒等）、既往史（患病、服药、

其他治疗）。指南给出了4项现场处置以及避免进行的一些操作，如表1

所示。

保1寺呼吸道通畅，避免对意识不清的患者喂服各种药物，以免窒息。

对意识不清的患者T采取半卧、侧位匕喉好。

TOM3建立静脉通道，但应避免非低血糖患者输注含糖液体或大量静脉输液等。

期MhS4有条件时可以查快速血糖，评估有无彳氐血糖；监测心率及心律；维持血压

平稳，但要避免过度降低血压。

表1缺血性卒中院前现场处置［1,2］

■细节3:牢记血管再通或血运重建治疗时间窗

时间就是大脑，缺血性卒中的治疗有各类时间窗。指南将这些时间窗进行

了汇总整理，让你心中有一盘治疗时间窗的大棋，具体如下[1,2]:

静脉溶栓：rt-PA治疗3.0-4.5小时，尿激酶6小时；影像学半暗带评估

指导下9小时。

动脉溶栓：6小时。

机械取栓：6小时内，影像学半暗带评估指导下符合条件可延长到24小

时。

最佳转运时间：发病1小时之内转诊到上级医院。

最佳救治时间：1.5小时之