护理不良事件安全管理

太原市第九人民医院护理不良事件

安全管理

护理不良事件安全管理第1页患者安全国内外现实状况文件报道,在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国,住院患者发生医疗事故百分比在2.9%～16.6%,其中造成患者死亡占3%～13.6%,2.6～16.6%造成患者永久伤残,而这些事故中27%～51%是应该能够预防。护理不良事件安全管理第2页患者安全国际趋势—美国据美国哈佛大学研究发觉:4%住院患者遭受某种不良事件伤害，70%不良事件造成暂时性功效失能，14%异常事件造成死亡。护理不良事件安全管理第3页每年约44,000－98,000美国人因为医疗行为死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)国家花费:290－380亿美元/年美国医疗机构评鉴联合会（简称JCAHO)于每年六月会公布下年度病人安全之目标,且每年会针对前一年所列目标及提议评值医院整体遵照程度。患者安全国际趋势—美国护理不良事件安全管理第4页英国住院患者中不良事件发生率约10%,一年约发生不良事件850000件,英国由此而发生费用一年达20亿英镑,卫生部门支付诉讼索赔额每年约4亿英镑。英国政府在年7月成立国家病患安全机构负责全国医疗不妥事件信息搜集及分析,并由教育训练推广与改进活动来降低医疗损失。患者安全国际趋势—英国护理不良事件安全管理第5页

患者安全国际趋势澳大利亚卫生保健质量研究汇报,住院患者不良事件发生率约16.6%。新西兰和加拿大研究提醒,不良事件发生率也高达10%。总之,美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家、对于病人安全问题,陆续规划相关办法与政策,以保障病人就医安全,已成为近年来欧美国家最重视议题。护理不良事件安全管理第6页患者安全国内现实状况我国每年因药品不良反应而住院治疗者在500万人次,约19.2万人所以死亡组成严重不良反应者占13%。护理不良事件安全管理第7页《护士条例》于年1月23日经国务院第206次常务会议经过,由温家宝总理签署第517号国务院令公布,自年5月12日起施行。护理不良事件安全管理第8页与

“护理安全管理”相关文件总量年度改变规律图由此可见，护理安全管理日益受到管理者重视。加强护理质量管理，保障病人安全刻不容缓！护理不良事件安全管理第9页护理安全管理认识安全:是指没有危险、不受威胁、不出事故。护理安全:是指尽一切力量利用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防办法，防范事故，把事故隐患毁灭在萌芽阶段，确保病人安全，创造一个安全、健康、高效医疗护理环境。护理不良事件安全管理第10页护理安全内涵包含两层含义:一:护理人员需严格按照操作规程操作防止来自于药剂、器械、病菌对人体伤害身体安全;二:是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范,做好各种护理统计,从而防止来自于患者医疗纠纷法律安全。护理不良事件安全管理第11页护理不良事件:是指患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其它与患者安全相关、非正常护理意外事件。护理不良事件安全管理第12页

①提升医务人员对患者识别警觉性②提升病房与门诊用药安全性③建立完善医务人员与患者有效沟通④严格预防手术患者手术部位错误发生⑤遵照感染发生与医疗废弃物要求⑥勉励主动汇报医疗不良事件

⑦建立试验室“急危值”汇报制

⑧防范与降低患者跌倒、压疮事件发生

－－都与护士相关患者安全8大目标(年WHO世界患者安全联盟提出)

护理不良事件安全管理第13页发生护理差错类别

给药错误1操作失误2发生压疮3管路脱出4病人跌倒坠床5服务态度不好引发纠纷等6护理不良事件安全管理第14页案例分析:深圳孕妇感染事件开庭:

46人索赔两千万手术切口感染表现:共手术292例，发生切口感染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。调查:20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检验合格。使用中和未启用戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。结论:戊二醛浓度错配造成手术器械被分支杆菌污染，从而引发切口感染。护理不良事件安全管理第15页一、医院领导对医院感染管理工作缺乏认识,医院感染管理组织不健全,责任不落实。医院感染管理委员会组员、各科室兼职监控人员没有落实,医院感染管理委员会形同虚设,工作不到位。

二、对相关医院感染管理各项要求执行不力。该院医院感染预防意识淡薄,在医院感染监测和控制办法等步骤存在严重疏漏,违反了卫生部颁布《医院感染管理规范》中关于消毒剂配制、有效浓度监测、消毒灭菌效果监测要求。

护理不良事件安全管理第16页案例分析:宿州眼球事件为10名患者做白内障手术。均出现感染情况,其中9人单眼眼球被摘除。手术间进行了一例中耳炎手术,患者排出大量含绿脓杆菌脓性分泌物,之后于早晨10点,在这间手术间进行了眼科手术,一直连续到下午一点多,十位病人全部做完手术。下午开始出现感染……照片照片护理不良事件安全管理第17页

医疗护理安全

管理不容忽略护理不良事件安全管理第18页护理工作领域中与患者安全相关原因

造成原因？

设备和环境原因人员原因管理原因患者原因技术原因

护理不良事件安全管理第19页

护理不良事件危害

增加病人痛苦增加病人费用影响医院效率影响医院信誉护理不良事件安全管理第20页怎样加强护理安全管理护理不良事件安全管理第21页1.建立不良事件通报系统医疗错误医疗不良事件无伤害事件迹近错失医疗过失可预防性无法防止

警讯事件医疗异常事件分类图护理不良事件安全管理第22页2.不良事件管理流程防范办法

总结分析讨论寻找问题根源提出整改办法

分析讨论原因

填写护理差错记录表24小时内及时逐层上报封存相关物品、送检及时纠正，将危害降到最小亲密观察患者病情改变出现护理差错或事故后护理不良事件安全管理第23页3.护理安全防范办法一、坚持预防为主,建立健全各项规章制度二、开发人力资源,打造质量体系三、完善有效沟通机制,正确执行医嘱四、提升风险意识,加强关键问题管理五、树立法律意识,强化法制观念六、规范护理文书管理,提供有力信息七、加强高难有创技术准入管理八、建立不良事件通报系统九、应用医疗不良事件分析工具加强护理安全管理十、接收定时检验与考评护理不良事件安全管理第24页安全管理中细节问题护理不良事件安全管理第25页一、坚持预防为主,确保质量安全流程管理关键步骤管理细节管理安全管理护理不良事件安全管理第26页1.加强细节管理，确保护理安全细节表达品质细节决定成败强化护理安全过程控制,将差错苗头控制在萌芽状态护理不良事件安全管理第27页2.加强流程管理强化安全程序实施常规工作流程制订突发公共事件应急流程落实危重病人抢救程序启用人力资源应急管理流程

入院病人接待流程出院病人服务流程转科病人服务流程转院病人服务流程静脉输液服务流程支助中心服务工作流程

……常规工作流程护理不良事件安全管理第28页二、开发人力资源,打造质量体系1、合理配置护士资源保障护理人力需要2、加强护士资格准入，认真落实岗位培训3、重视专科护士培养，提升专业技能水平4.主动培养资源护士，强化临床应急能力护理不良事件安全管理第29页三、加强重点步骤管理,预防安全隐患输血安全管理管道护理管理药品不良反应管理预防病人走失、跌倒、烫伤护理缺点管理重危病人安全管理评定、通知、预报、监控制度护理不良事件安全管理第30页四、加强关键问题管理关键制度实施与管理查对、抢救、差错事故管理、消毒隔离等关键病人看护与管理疑难危重、术后、新入院及有发生医疗纠纷可能者关键人员关心与管理护理业务骨干,新上岗护士、进修人员、实习学生,因家庭、社会、人际关系、意外事故等所致精神负担、心理压力大人员关键步骤重视与管理手术、创伤性操作、特殊检验与治疗时关键时间掌控与管理

交接班、节假日、夜班、工作繁忙、人员缺乏和易疲劳时

关键设备与药品控制与管理

抢救设备、麻醉高浓度药品……

护理不良事件安全管理第31页五、加强风险管理

严格预防手术做错部位，做错病人，做错手术建立识别病人查对单执行手术复核制度:手术护士、手术医生及麻醉师再次确认病人防范与降低患者跌倒、压疮事件发生建立患者跌倒与压疮风险评定汇报表，寻找危险原因针对患者跌倒与压疮发生潜在危险，制订护理计划并明确预防办法确保婴儿安全，预防婴儿丢失建立母婴分离查对卡勉励汇报医疗护理不良事件提倡主动汇报威胁患者安全不良事件建立无处罚性护理差错上报制度分析错误发生原因，从管理、流程、制度上进行针对性连续改进护理不良事件安全管理第32页六、疑难危重病人护理,层层落实把关疑难危重病人汇报访视制度:填写汇报卡，护理部质控组现场查看并指导疑难危重病人护理教授会诊组:副主任护师及专科护士长会诊，详细指导重危病人护理质控组:每季度对全院重危病人进行质量检验危重病人床边交接班制度:做到“三清”----病情清、治疗清、护理清护理不良事件安全管理第33页结束语安全隐患、差错事故对于我们来说，