急诊科常用镇痛镇静方法

急诊科镇静镇痛

急诊科常用镇痛镇静方法第1页急诊科镇静镇痛必要性解除焦虑、恐惧降低不良刺激,减轻生理应激反应解除疼痛、不适降低代谢速率,降低氧耗更加好配合治疗恢复患者昼夜生理节律急诊科常用镇痛镇静方法第2页实施镇静镇痛治疗之前,尽可能祛除或减轻造成疼痛、焦虑和躁动诱因对于合并疼痛原因病人,在实施镇静之前,应首先给予镇痛治疗评分方法语言评分法(VRS)视觉模拟法(VAS)数字评分法(NRS)面部表情评分法（FPS）急诊科常用镇痛镇静方法第3页疼痛治疗药品治疗

阿片类镇痛药非阿片类中枢性镇痛药非甾体抗炎药（NSAIDS）局麻药

非药品治疗

心理治疗物理治疗急诊科常用镇痛镇静方法第4页阿片类镇痛药

临床中应用阿片类药品多为相对选择μ受体激动药。阿片类药品副作用:引发呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其显著。阿片类药诱导意识抑制可干扰对重症病人病情观察，在一些病人还可引发幻觉、加重烦躁。急诊科常用镇痛镇静方法第5页惯用阿片类吗啡治疗剂量吗啡对血容量正常病人心血管系统普通无显著影响对低血容量病人则轻易发生低血压,在肝、肾功效不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重急诊科常用镇痛镇静方法第6页哌替啶体内代谢产物:去甲哌替啶易蓄积，产生神经毒性(CNS症状:烦躁、焦虑、癫痫发作)肾脏功效不良患者会减缓药品去除加重其毒性反应重复肌注可致肌肉组织重度纤维化急诊科常用镇痛镇静方法第7页阿片类镇痛药——芬太尼人工合成强效镇痛药）【特点】对心血管功效影响小,能抑制气管插管时应激反应【禁忌症】支气管哮喘、呼吸抑制、对本品尤其敏感病人以及重症肌无力病人禁用；禁止与单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼、帕吉林等）适用【使用方法】肌内注射、静脉注射、静脉滴注、硬膜外间隙注射【不良反应】与吗啡类似,但较轻(与μ2受体结协力弱)【注意事项】静脉注射可引发胸壁肌肉强直——肌松药急诊科常用镇痛镇静方法第8页【特点】u阿片受体高选择性激动剂,镇痛强于芬太尼,吗啡数倍,比芬太尼强10倍,作用时间长2倍。小剂量有一定催眠作用,协同镇静催眠作用,安全范围更大治疗指数大于25000。血液动力学稳定性优,呼吸抑制百分比小于芬太尼。用药方式灵活,【使用方法】0.2~0.3μg/kg,恒速维持0.2μg/kg/hr,单次追加5-10μg【不良反应】恶心呕吐瘙痒等不良反应少舒芬太尼急诊科常用镇痛镇静方法第9页地佐辛独特作用

对κ受体完全激动，镇痛作用强、起效快、时间久。

对μ受体含有激动和拮抗双重作用，无经典μ受体依赖性，μ受体相关不良反应较少（如：呼吸抑制、胃肠蠕动降低、恶心呕吐、心率减慢）

对δ阿片受体活性极弱，不产生烦躁焦虑感，可提升血浆去甲肾上腺素水平，对心血管产生一定兴奋作用。呼吸抑制少不易成瘾血压影响小不易产生瘙痒便秘少不影响凝血阿片类镇痛药——地佐辛（激动-拮抗混合剂）急诊科常用镇痛镇静方法第10页总标准应考虑病人对镇痛药耐受性个体差异,为每个病人制订治疗计划和镇痛目标对血流动力学稳定病人,镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人,可考虑选择芬太尼或舒芬太尼急性疼痛病人短期镇痛可选取芬太尼,舒芬太尼。连续静脉注射阿片类镇痛药品是ICU惯用方法,但需依据镇痛效果评定不停调整用药剂量,以到达满意镇痛目标急诊科常用镇痛镇静方法第11页非阿片类中枢性镇痛药

曲马多临床上此药镇痛强度约为吗啡1/10治疗剂量不抑制呼吸,大剂量则可使呼吸频率减慢,但程度较吗啡轻,可用于老年人主要用于术后轻度和中度急性疼痛治疗急诊科常用镇痛镇静方法第12页非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)

经过非选择性、竞争性抑制炎症级联反应中关键酶——环氧化酶（COX）,提供止痛作用。对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛,它和阿片类联合使用时有协同作用,可降低阿片类药品用量急诊科常用镇痛镇静方法第13页详细用量方法急诊常见需要镇静处理情况

药品选择详细给药方法治疗中需观察及注意问题药品特点需镇痛治疗及配合镇静药品增强镇静效果芬太尼2ml：100μg芬太尼2ml：100μg静脉注射负荷剂量1～2μg/kg，维持剂量1～2μg/kg.hr静滴有呼吸抑制作用，发生在给药3～5分钟，将连续3～4h，大剂量给药可造成胸腹壁肌肉强直，造成呼吸抑制。起效最快，作用时间最短，镇痛作用是吗啡100倍，不引发组胺释放，较少出现低血压。吗啡1ml:10mg起始负荷量0.05mg/kg，在接收适当负荷量后惯用量为4～6mg/hr15～20min起效，引发组胺释放，造成低血压及支气管痉挛，其活性代谢产物可是肾功效不全患者镇静延长。价格低廉，作用时间较长，应间断给药。急诊科常用镇痛镇静方法第14页镇静减轻焦虑方法:保持病人舒适提供充分镇痛完善环境使用镇静药品急诊科常用镇痛镇静方法第15页躁动引发焦虑原因均可造成躁动一些药品副作用、休克、低氧血症、低血糖、酒精及其它药品戒断反应、机械通气不一样时等也是常见原因急诊科常用镇痛镇静方法第16页1充分祛除可逆诱因前提下,躁动病人应该尽快接收镇静治疗3为提升诊疗和治疗操作安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛2为改进机械通气病人舒适度和人-机同时性，能够给予镇静镇痛治疗躁动处理急诊科常用镇痛镇静方法第17页镇静治疗镇静药品应用可减轻应激反应,辅助治疗病人担心焦虑及躁动,提升病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作耐受能力,使病人取得良好睡眠等当前ICU最惯用镇静药品为苯二氮卓类和丙泊酚急诊科常用镇痛镇静方法第18页苯二氮卓类药品是较理想镇静、催眠药品,产生剂量相关催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用其本身无镇痛作用,但与阿片类镇痛药有协同作用个体差异较大,老年病人、肝肾功效受损者药品去除减慢,肝酶抑制剂亦影响药品代谢负荷剂量可引发血压下降,尤其是血流动力学不稳定病人重复或长时间使用可致药品蓄积或诱导耐药产生有可能引发反常精神作用。用药过程中应经常评定病人镇静水平以防镇静延长急诊科常用镇痛镇静方法第19页咪达唑仑作用强度是地西泮2~3倍,起效快、连续时间短、清醒相对较快,适合用于治疗急性躁动病人但注射过快或剂量过大时可引发呼吸抑制、血压下降,低血容量病人尤著,连续迟缓静脉输注可有效降低其副作用咪达唑仑长时间用药后会有蓄积和镇静效果延长,肾衰病人尤为显著,部分病人还可产生耐受现象丙泊酚、西米替丁、红霉素和其它细胞色素P450酶抑制剂可显著减慢咪唑安定代谢速率急诊科常用镇痛镇静方法第20页劳拉西泮（氯羟安定）是ICU病人长久镇静治疗首选药品。因为其起效较慢,半衰期长,故不适于治疗急性躁动优点是对血压、心率和外周阻力无显著影响,对呼吸无抑制作用缺点是易于在体内蓄积,清醒慢；其溶剂丙二醇长久大剂量输注可能造成急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态急诊科常用镇痛镇静方法第21页地西泮（安定）抗焦虑和抗惊厥作用,作用与剂量相关,依给药路径而异大剂量可引发一定呼吸抑制和血压下降静脉注射可引发注射部位疼痛安定单次给药有起效快,清醒快特点可用于急性躁动病人治疗重复用药可致蓄积而使镇静作用延长急诊科常用镇痛镇静方法第22页氟马西尼苯二氮卓类药品竞争性拮抗剂不提议在长久苯二氮卓类药品治疗后常规使用氟马西尼等苯二氮卓类药品拮抗剂,因为即使0.5mg氟马西尼也含有引发戒断症状、增加心肌氧耗危险急诊科常用镇痛镇静方法第23页丙泊酚（异丙酚）特点是起效快,作用时间短,撤药后快速清醒,且镇静深度呈剂量依赖性,镇静深度轻易控制亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用急诊科常用镇痛镇静方法第24页丙泊酚（异丙酚）单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓,对血压影响与剂量相关,尤见于心脏贮备功效差、低血容量病人使用时可出现外周静脉注射痛,所以临床多采取连续迟缓静脉输注方式

部分病人长久使用后可能出现诱导耐药急诊科常用镇痛镇静方法第25页丙泊酚（异丙酚）肝肾功效不全对丙泊酚药代动力学参数影响不显著丙泊酚溶剂为乳化脂肪,提供热卡1.1卡/毫升,长久或大量应用可能造成高甘油三酯血症2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症发生率所以更适宜于ICU病人应用。老年人丙泊酚用量应降低因乳化脂肪易被污染,故配制和输注时应注意无菌操作,单次药品输注时间不宜超出12小时急诊科常用镇痛镇静方法第26页丙泊酚（异丙酚）丙泊酚含有降低脑血流、降低颅内压,降低脑氧代谢率作用用于颅脑损伤病人镇静可减轻ICP（颅内压）升高而且丙泊酚半衰期短,停药后清醒快,可利于进行神经系统评定有直接扩张支气管平滑肌作用急诊科常用镇痛镇静方法第27页短期(≤3天)镇静丙泊酚与咪达唑仑产生临床镇静效果相同丙泊酚停药后清醒快,拔管时间显著早于咪唑安定,但未能缩短病人在ICU停留时间劳拉西泮起效慢,去除时间长,易发生过分镇静

急诊科常用镇痛镇静方法第28页长久(>3天)镇静与咪唑安定相比,丙泊酚清醒更加快、拔管更早在诱导期丙泊酚较易出现低血压,而咪唑安定易发生呼吸抑制,用药期间咪唑安定可产生更多遗忘劳拉西泮长久应用清醒时间更有可预测性,且镇静满意率较高急诊科常用镇痛镇静方法第29页镇静剂选择方案急诊常见需要镇静处理情况

药品选择详细给药方法治疗中需观察及注意问题药品特点机械通气患者减轻焦虑、躁动、改进睡眠、耐受气管插管、人机反抗等咪达唑仑2ml：10mg按药品说明：先静注2～3mg，继之0.05mg/kg.hr连续泵人；国际国内常规给药方法：初始剂量静注0.03～0.1mg/kg,维持剂量0.04～0.2mg/kg.hr。2～5分钟起效，注意低血压及呼吸抑制，尤其是血容量不足病人及老年人,较常见不良反应头痛、幻觉、呃逆、喉痉挛。本药不能与碱性药混合。起效快，维持时间短，良好顺行性遗忘作用，长久使用，有蓄积作用，不可预知清醒时间。异丙酚20ml：200mg

静脉给药，初始剂量：20～50mg/min，最大剂量可用致1.5～2.5mg/kg诱导麻醉，维持剂量0.3～4mg/kg.hr，原液泵人或稀释于5%葡萄糖中，稀释度不能超出1：5（2mg/ml）1～2分钟起效，严密监测血压下降及呼吸抑制情况，血压下降比呼吸抑制显著，尤其是大于55岁成年人血压下降更突出；注射部位疼痛，最好中心静脉给药；监测甘油三酯水平；神经-肌肉阻滞剂不能与本品经同一静脉通道给药清醒快而安全，停药5～10分钟即能清醒及应答，无兴奋现象，无蓄积作用，尤其适适用于快速清醒患者，镇静呈剂量依赖性，有抗呕吐、降颅压作用急诊科常用镇痛镇静方法第30页镇静剂选择方案详细情况药品选择实施方案策略应用方案适应应用情况

药品选择情况方案一短期快速镇静、撤离呼吸机前、随时观察神智及经济条件好患者

首选异丙酚，次选咪达唑仑方案二（三明治方案）

较长时间应用呼吸机连续镇静患者，经济条件普通，有效降低患者费用起始应用异丙酚诱导快速进入所需镇静要求，维持阶段应用咪达唑仑，撤机前应用异丙酚方案三较长时间应用机械通气连续镇静，依照患者个体差异，详细情况详细分析，综和判定咪达唑仑、异丙酚单独应用急诊科常用镇痛镇静方法第31页镇静剂选择方案急诊常见需要镇静处理情况

药品选择详细给药方法治疗中需观察及注意问题药品特点高热惊厥（严重感染、破伤风、甲亢危象、颅脑损伤、中枢性高热等）

冬眠合剂氯丙嗪、异丙嗪各50mg，儿童（1mg/kg）入250mll液体中静滴，轻症可肌注

静脉滴注5～15分钟起效，肌注15～30分钟起效，注意观察血压、呼吸、脉搏、体温情况，必要时6～8小时重复给1/2～1/3量，注意专员负责，预防褥疮对于用药前血容量显著降低，有血栓形成，严重贫血及严重肝肾功效损害者为禁忌症，注射后体温可下降1～2℃，普通不需物理降温能够联合地西泮、咪达唑仑咪达唑仑：2～3mg静注，0.05mg/kg.hr连续泵人；地西泮：5～10mg静注，0.06～0.2mg/kg.hr泵人注意低血压反应及呼吸抑制，尤其是呼吸抑制起效快，长久用药有蓄积作用，咪达唑仑作用时间较地西泮显著缩短，剂量更易控制。急诊科常用镇痛镇静方法第32页镇静剂选择方案急诊常见需要镇静处理情况

药品选择详细给药方法治疗中需观察及注意问题药品特点心因反应（情绪激动、担心、生气、惊慌、及过分换气等）地西泮2ml：10mg（首选）

静脉注射10mg，每分钟2～5mg，可重复给药。

2～5分钟起效，注意低血压反应及呼吸抑制，大剂量可有共济失调、震颤，个别患者出现兴奋、多语，甚至幻觉。起效快，半衰期长，重复用药镇静延长，长久用药有蓄积作用，肌注吸收慢而不规则，价格低廉。咪达唑仑或异丙酚（次选）咪达唑仑：2～5mg静注；异丙酚：20～50mg/min静注咪达唑仑要尤其注意呼吸抑制，异丙酚要注意监测血压下降，其它情况同上。同上

急诊科常用镇痛镇静方法第33页镇静剂选择方案急诊常见需要镇静处理情况

药品选择详细给药方法治疗中需观察及注意问题药品特点癫痫连续状态咪达唑仑（首选）

静注，首剂0.1～0.2mg/kg，随即0.04～0.2mg/kg.hr泵人同上

同上维库溴铵（万可松）

4mg，冻干粉末静注，首剂0.05～0.08mg/kg，维持1～4mg/hr泵入必须有使用经验医师监护下使用，可有偶发局部或全身类组胺反应，使用时应给病人机械通气直至自主呼吸恢复全麻辅助用药，主要用于全麻时气管插管及手术中肌肉松弛，长时间使用会造成神经肌肉阻滞延长地西泮（次选）静注，首剂0.1～0.2mg/kg，随即0.06～0.2mg/kg.hr泵人同上同上急诊科常用镇痛镇静方法第34页停药大剂量使用镇静药治疗超出一周，可产生药品依赖性和戒断症状苯二氮卓类药品戒断症状表现为:躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作为预防戒断症状，停药不应快速中止，而是有计划地逐步减量急诊科常用镇痛镇静方法第35页推荐对急性躁动病人能够使用咪达唑仑、安定或丙泊酚来取得快速镇静需要快速清醒镇静,可选择丙泊酚短期镇静可选取咪达唑仑或丙泊酚长久镇静治疗如使用丙泊酚,应监测血甘油三酯水平,并将丙泊酚热卡计入营养支持总热量中对接收镇静治疗病人,应提倡实施每日唤醒计划镇静药长久（>7天）或大剂量使用后,停药过程应逐步减量以防戒断症状出现急诊科常用镇痛镇静方法第36页中华医学会麻醉学分会.右美托咪定临床应用指导意见()选择性α2受体激动剂——右美托咪定能产生近似自然睡眠镇静作用；含有一定镇痛作用,降低阿片类用量易唤醒,保持良好定向力,谵妄发生率低于咪达唑仑和丙泊酚无呼吸抑制作用,FDA同意可用于非插管患者镇静及拔管后连续镇静,呼吸机撤离前不需停药（右美托咪定可能引发口咽部肌张力下降,非气管插管患者可能出现气道梗阻,故在使用过程中需注意监测换气功效及血氧饱和度等呼吸状态）连续输注时对血流动力学影响小,可有低血压和心动过缓,但停药后不会产生心血管系统反弹效应急诊科常用镇痛镇静方法第37页临床常见不良反应暂时性高血压主要发生在给负荷剂量期间通常不需要治疗降低负荷输注速度即可急诊科常用镇痛镇静方法第38页Dex慎用于:高龄病人低血容量传导障碍肝肾功效不全糖尿病或慢性高血压使用血管扩张药品或抑制心肌收缩力药品小儿和孕妇（缺乏研究资料）急诊科常用镇痛镇静方法第39页药效和药代参数起效时间 抗高血压和镇痛30