脑梗塞护理查房课件

脑栓塞的护理查房神经外科脑梗塞护理查房-4

脑血栓形成缺血性短暂脑缺血发作脑梗死脑栓塞急性出血性脑出血蛛网膜下腔出血慢性脑动脉硬化脑血管性痴呆脑梗塞护理查房-4定义

脑梗塞是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗塞和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70％，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。脑梗塞护理查房-4梗塞<6小时CT未见明显梗塞灶。脑梗塞护理查房-448小时后CT显示明显病灶脑梗塞护理查房-4120小时CT显示明显梗塞灶伴水肿带脑梗塞护理查房-4脑梗塞护理查房-4病理生理能量代谢衰竭神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸及NO细胞毒性自由基损伤酶代谢障碍阶段性、相互关系、平衡调节脑梗塞护理查房-4脑梗塞分类

（据发生的主要病因及机制）●

动脉血栓性脑梗塞●心源性脑梗塞●腔隙性脑梗塞●其他原因的脑梗塞脑梗塞护理查房-4

按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：1.大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。2.中梗塞：小于一个脑叶，3.1～5cm。3.小梗塞：1.6～3cm。4.腔隙梗塞：1.5cm以下。5.多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。

脑梗塞护理查房-4●脑梗塞的分期：缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程，典型的脑梗塞在临床上基本可分几个阶段，即急性期（1个月），恢复期（2~6个月），后遗症期（6个月后）脑梗塞护理查房-4治疗脑梗塞护理查房-4

脑梗塞的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(2—6个月)和后遗症期(6个月以后)。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗塞不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗塞还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在3～6小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。脑梗塞护理查房-4目标减轻→消除梗塞灶，恢复正常功能脑梗塞护理查房-4主要方向改善脑循环：去除病因或主要病理环节→恢复血流→正常代谢减轻病理损害：脑保护（微循环、脑细胞）脑梗塞护理查房-4主要治疗措施（一）、内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控，不同情况的脑梗塞，其高血压的处理不同。１、早期脑梗塞：如收缩压在180～220mmHg或舒张压110～120mmHg，不必急于降血压治疗。如果﹥220／120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，严密观察血压变化，防止血压降的过低。脑梗塞护理查房-4２、出血性脑梗塞：多见于脑栓塞、大面积脑梗塞和溶栓治疗后。一旦发生出血性脑梗塞，应使收缩压≤180mmHg或舒张压≤105mmHg。３、溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后使血压保持在﹤180／105mmHg，以防止发生继发性脑出血。最好使用微输液泵静注硝普钠，具体用法为1～3µg/㎏/min,也可用乌拉地尔、拉贝洛尔等。４、脑梗塞恢复期：按高血压病的常规治疗要求。脑梗塞护理查房-4（二）、抗脑水肿、降颅高压根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。常用药物甘露醇、甘油果糖、速尿。此外，还可应用七叶皂甙钠、白蛋白等。（三）、改善脑血循环脑梗塞是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。脑梗塞护理查房-41.溶栓治疗

梗塞组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗塞早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗塞是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下：

1)溶栓治疗的指征：

(1)确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超过1小时)、且比较严重(NIHSS7—22)。(2)开始治疗应该在症状出现3—6小时之内。(3)体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据脑梗塞护理查房-4(4)既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周内无胃肠或泌尿系统出血，2周内没有大的外科手术，1周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。(5)血压不能太高(收缩压小于185mmHg，舒张压小于10５mmHg)。(6)没有口服抗凝，或者抗凝者应该INR≤1.5；48小时内接受过肝素治疗者APTT必须在正常范围内；血小板计数≥100000mm3。（7）血糖浓度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。（8）没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。(9)CT没有明显梗死征象。(10)患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有患者家属或患者代表签署知情同意书。脑梗塞护理查房-42)静脉溶栓(1)尿激酶我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病6小时以内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：发病6小时内，150万单位，30分钟内静脉点滴。适应证：年龄小于75岁；发病6小时内；ＣT排除颅内出血和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在180／100mmHg以下；排除TIA。禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有上述病史者；体温39°C以上，有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身状况欠佳。但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。脑梗塞护理查房-4(2)重组组织纤溶酶元激活物(rtPA)溶栓治疗方案：

①静脉点滴剂量为0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，总量10％推注，1分钟以上推完，余量60分钟点滴完。②患者收到加强病房或者卒中单元监测。③静脉点滴rtPA过程中每15分钟进行一次神经功能评分，6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时。④要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐，应该立即停止输入rtPA，急诊复查头颅CT。⑤前2个小时内应该每15分钟测血压，6小时内每30分钟测血压，此后每小时测血压，直至24小时。脑梗塞护理查房-4⑥要是曾经有收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，检查血压应该更密切。使用降压药物以维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。⑦如收缩压在180～230mmHg，1～2分钟内静脉推注10mglabetalol，必要时，每10～20分钟可以重复使用一次，最大总剂量为300mg。另一种方法为开始剂量推注，此后连续点滴或泵入，剂量为2-8mg/min。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。⑧舒张压大于140mmHg，开始使用硝普钠，0.5mg/kg/min。⑨不要太早放置鼻胃管、导尿管或者动脉插管。脑梗塞护理查房-4溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。导致出血危险性增高的因素主要有：

①第一次头颅ＣT已经显示有水肿或占位效应。 ②就诊时卒中症状严重，NIHSS＞22分。③年龄大于75岁。④治疗时血压大于l85／110mmHg。⑤早期合并使用抗凝药。脑梗塞护理查房-43)动脉溶栓

动脉溶栓是治疗急性脑梗塞的另一条途径，已经有一些研究观察了溶栓后血管再通率、安全性、使用药物类型等方面，但是至今尚无肯定的结论。目前主要应用于缺血性卒中发作6小时内、有大血管闭塞，尤其是基底动脉闭塞的患者。脑梗塞护理查房-4患者胡水兰，女，66岁，农民，患者因突发剧烈头痛6h于2012年2月7日19:45入院，来时测T36.5℃P73次／分R20次／分BP206／105mmg神清，精神差，双瞳孔等大等圆Ф3mm，光反敏，呼吸平稳，小便自解，四肢活动自如。头颅CT示:多发脑梗塞，入院后医嘱予以溶栓，活血，降压等处理。病程中患者小便不能自解予以保留导尿，2月23日患者意识转差成浅昏迷，呼吸困难请呼吸内科会诊予以吸氧，抗炎等处理。患者近几日高热，腹泻医嘱予以退热止泻等处理，四肢未见活动2月25日复查CT示双基底节区陈旧性腔梗。血常规示:平均血红蛋白量31.5P／G血凝示：血小板压积0.15﹪心电图示：窦性心律左心室高电压ST段改变脑梗塞护理查房-4体温升高---与上呼吸道感染有关目标体温恢复正常措施1）保持病室空气流通，注意保暖，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿衣物2)予高维生素高热量饮食，增加机体营养，增加水分摄入。3)加强翻身拍背4)遵医嘱予以抗炎药物的应用，必要时物理降温5）密切观察体温变化评价患者体温正常脑梗塞护理查房-4有皮肤完整性受损的危险目标未发生皮肤受损及压疮1）及时清理大便，保持肛周清洁，便后可用氧化锌软膏涂擦肛周2)增加机体营养摄入3)经常保持患者身体清洁，干燥4)q2h翻身拍背5）当病人侧卧时，用枕头放在双腿及两膝之间以减低受压6)床上可置水垫浴巾，增加小幅度活动评价患者未发生皮肤受损及压疮脑梗塞护理查房-4营养失调低于机体需要量---与脑梗塞神经细胞损伤引起的吞咽困难有关预期目标病人能维持足够营养摄入，保证喂养安全措施1)定期评估患者的吞咽障碍程度2）为病人提供良好的就餐环境，及时清理污秽物。3）根据患者的吞咽困难予以选择软食，半流或糊状食物，少食多餐，如出现呛咳明显，停止进食4）可留置胃管，随时评价患者的胃肠功能，做好鼻饲的护理5）保持口腔清洁，口腔护理每日2~3次6）遵医嘱予以静脉内补充营养评价患者住院期间营养摄入充足，喂养安全脑梗塞护理查房-4焦虑与脑部病变导致偏瘫，失语，吞咽障碍有关目标患者情绪稳定，配合治疗和康复训练措施1)评估患者情绪变化，及时发现不良情绪2)关心体贴患者，给予精神支持和生活照顾，鼓励和督促病人坚持锻炼3)指出病人疾病过程中取得的进步，鼓励病人树立信心评价患者情绪时有低落，但是能配合治疗脑梗塞护理查房-4知识缺乏目标患者及家属对脑梗塞知识有一定的认识措施1)评估患者及家属的知识水平及沟通能力2）分阶段通过图片，讲解等方法让家属了解疾病相关知识及其预后，提高对疾病的认识及预防评价家属对脑梗塞的疾病相关知识有所了解脑梗塞护理查房-4语言沟通障碍与大脑语言中枢受损有关目标患者能最大限度的保持沟通能力采取有效的沟通方式表达自己的需要1）评估患者的语言沟通能力2)鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要，可借助实物，表情，图片或手势等提供简单而有效的双向沟通方式，如以点头或摇头表示“是”或“否”。可用实物图片法进行简单的交流3)指导患者进行语言康复训练，循序渐进。评价患者能有效表达自己的基本需要脑梗塞护理查房-4躯体活动障碍与脑梗塞神经功能受损导致肢体瘫痪有关目标能接受家属及护理人员的照顾，生活需要得到满足措施1）生活护理保持床单位清洁干燥，无渣屑，指导病人学会和配合使用便器，协助病人洗漱，进食，如厕，沐浴和穿脱衣服等2）安全护理防止跌倒，确保安全，要求家属24h不间断陪护，床铺有保护性床栏，地面保持平整干燥，防湿防滑。呼叫器和经常使用的物品放在病人床头伸手可及处3)心理护理关心尊重患者，多与患者沟通，鼓励患者表达自己的感受，指导克服悲观情绪，适应病人的角色的转换，营造一个和谐舒适的修养环境脑梗塞护理查房-4观察病人是否有胃肠道反应，如：恶心、呕吐，便血情况；

②注意观察是否有皮肤出血情况，经常观察是否有皮下瘀斑瘀点；③注意观察是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘。④长期服用定期查肾功能；⑤年老体弱老年病，尽量避免使用脑梗塞护理查房-41.急性期：预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。①保持各关节功能位置。如：指导病人肩关节，肘关节，腕关节，手指各关节，髋关节，膝关节，踝关节，趾关节等的屈、伸、外展、旋内、旋外及环绕活动，每日可进行2~3次，每次4~5分钟，不可用力过大，防止扭伤或骨折。②经常翻身变动体位。指导病人每