《医疗质量管理办法》（2021版全文）-办法-

《医疗质量管理办法》（2021版全文）_办法_

一、总则

1.1为加强医疗质量管理，保障患者安全，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。

1.2本办法适用于全国各级各类医疗机构及其医务人员。

1.3医疗质量管理应当遵循以下原则：

（1）以人为本，以患者为中心；

（2）预防为主，持续改进；

（3）全程管理，环节控制；

（4）科学决策，数据驱动；

（5）公开透明，社会共治。

1.4医疗机构应当建立健全医疗质量管理体系，明确医疗质量管理组织、职责、制度、流程和标准，确保医疗质量管理工作落到实处。

二、医疗质量管理组织

2.1医疗机构应当设立医疗质量管理委员会，负责组织、协调、监督和评价医疗质量管理工作。

2.2医疗质量管理委员会应当由医疗机构负责人、相关职能部门负责人、临床科室负责人和具有丰富临床经验的医务人员组成。

2.3医疗质量管理委员会的主要职责：

（1）制定医疗质量管理制度和流程；

（2）组织开展医疗质量管理活动；

（3）定期分析医疗质量状况，提出改进措施；

（4）对医疗质量问题进行追踪、督促和整改；

（5）组织医疗质量培训和教育；

（6）其他与医疗质量管理相关的工作。

2.4医疗机构应当设立医疗质量管理部门，负责日常医疗质量管理工作的组织实施。

2.5医疗质量管理部门的职责：

（1）组织实施医疗质量管理制度和流程；

（2）组织开展医疗质量监测、评价和考核；

（3）定期报告医疗质量状况；

（4）协调解决医疗质量问题；

（5）组织医疗质量改进项目；

（6）其他与医疗质量管理相关的工作。

三、医疗质量管理制度

3.1医疗机构应当制定下列医疗质量管理制度：

（1）患者安全管理制度；

（2）医疗质量监测与评价制度；

（3）医疗质量缺陷管理制度；

（4）医疗质量改进与持续改进制度；

（5）医疗质量培训与教育制度；

（6）医疗质量信息管理制度。

3.2患者安全管理制度应当包括：

（1）患者身份识别制度；

（2）手术安全核对制度；

（3）用药安全管理制度；

（4）输血安全管理制度；

（5）预防跌倒、坠床等意外事件管理制度；

（6）紧急情况下患者转诊和救治制度。

3.3医疗质量监测与评价制度应当包括：

（1）医疗质量指标体系；

（2）医疗质量监测方法；

（3）医疗质量评价标准；

（4）医疗质量监测与评价结果的反馈与应用。

3.4医疗质量缺陷管理制度应当包括：

（1）医疗质量缺陷的识别、报告和调查处理；

（2）医疗质量缺陷的分类与原因分析；

（3）医疗质量缺陷的整改措施；

（4）医疗质量缺陷的预防与控制。

3.5医疗质量改进与持续改进制度应当包括：

（1）医疗质量改进项目的确定与实施；

（2）医疗质量改进效果的评估；

（3）医疗质量改进成果的推广与应用；

（4）持续改进机制的建立与运行。

3.6医疗质量培训与教育制度应当包括：

（1）医务人员医疗质量知识与技能培训；

（2）医疗质量管理人员培训；

（3）医疗质量培训效果的评估；

（4）医疗质量培训资源的配置与利用。

3.7医疗质量信息管理制度应当包括：

（1）医疗质量信息的收集、整理与分析；

（2）医疗质量信息系统的建立与维护；

（3）医疗质量信息的公开与共享；

（4）医疗质量信息安全与保密。

四、医疗质量管理流程

4.1医疗机构应当建立以下医疗质量管理流程：

（1）患者接诊与评估流程；

（2）医疗决策与实施流程；

（3）医疗质量监测与评价流程；

（4）医疗质量缺陷报告与处理流程；

（5）医疗质量改进与持续改进流程；

（6）医疗质量培训与教育流程。

四、医疗质量管理流程（续）

4.2患者接诊与评估流程应当明确：

（1）患者基本信息的准确收集与更新；

（2）患者病情的初步评估与紧急处置；

（3）患者转诊、会诊及跨科室协作流程；

（4）患者知情同意的沟通与确认；

（5）患者诊疗计划的制定与调整。

4.3医疗决策与实施流程应当包括：

（1）临床路径的制定与遵循；

（2）诊疗指南与规范的运用；

（3）医疗风险的评估与控制；

（4）医疗资源的合理配置与利用；

（5）多学科诊疗团队的协作。

4.4医疗质量监测与评价流程应当规定：

（1）监测指标的选择与数据收集；

（2）监测数据的分析与反馈；

（3）定期评价医疗质量目标达成情况；

（4）评价结果的公示与应用；

（5）不达标项的整改与追踪。

4.5医疗质量缺陷报告与处理流程应当建立：

（1）医疗质量缺陷的匿名报告机制；

（2）缺陷事件的分类、调查与分析；

（3）责任认定与处理措施的制定；

（4）缺陷处理结果的记录与报告；

（5）预防同类事件再次发生的措施。

4.6医疗质量改进与持续改进流程应当确立：

（1）改进项目的立项、实施与跟踪；

（2）改进效果的评价与反馈；

（3）改进成果的标准化与推广；

（4）持续改进机制的监督与评价；

（5）定期审查改进流程的有效性。

4.7医疗质量培训与教育流程应当涵盖：

（1）培训需求的评估与计划的制定；

（2）培训内容的设计与实施；

（3）培训效果的评估与改进；

（4）培训资源的整合与优化；

（5）医务人员培训档案的建立与管理。

五、医疗质量管理保障

5.1医疗机构应当为医疗质量管理提供必要的资源保障，包括：

（1）人力资源保障，确保医疗质量管理组织与部门的正常运行；

（2）财物资源保障，提供医疗质量管理工作所需的资金、设备和技术支持；

（3）信息资源保障，建立和完善医疗质量信息管理系统；

（4）政策资源保障，制定和落实支持医疗质量管理的政策措施。

5.2医疗机构应当建立健全医疗质量管理激励机制，包括：

（1）对在医疗质量管理中取得显著成绩的医务人员给予表彰和奖励；

（2）对医疗质量管理工作不力的部门和个人进行责任追究；

（3）鼓励医务人员积极参与医疗质量管理活动，提升医疗质量意识；

（4）营造积极向上的医疗质量文化，提高医疗服务的整体水平。

五、医疗质量管理保障（续）

5.3医疗机构应当建立医疗质量风险防范机制，包括：

（1）制定医疗质量风险预防和应对策略；

（2）开展医疗质量风险评估和预警；

（3）建立医疗纠纷预防和处理机制；

（4）完善医疗事故应急预案；

（5）定期组织医疗质量安全演练。

5.4医疗机构应当加强医疗质量内部监管，确保：

（1）医疗质量管理制度的有效执行；

（2）医疗质量问题的及时发现和整改；

（3）医疗质量改进措施的落实与效果评估；

（4）医疗质量管理信息的真实、准确、完整；

（5）医疗质量监管责任的明确与落实。

5.5医疗机构应当推进医疗质量信息化建设，包括：

（1）建立医疗质量信息化管理平台；

（2）实现医疗质量数据的实时采集、分析与反馈；

（3）提高医疗质量信息的安全性和保密性；

（4）促进医疗质量信息在决策中的应用；

（5）推动医疗质量信息公开，接受社会监督。

5.6医疗机构应当加强医疗质量管理与研究，包括：

（1）开展医疗质量管理相关理论与实践研究；

（2）推广医疗质量管理先进技术和方法；

（3）参与国内外医疗质量管理学术交流；

（4）培养医疗质量管理专业人才；

（5）建立医疗质量管理研究基金。

六、法律责任与监督

6.1医疗机构及其医务人员应当依法承担医疗质量管理的法律责任。

6.2医疗机构违反本办法规定，有下列情形之一的，由卫生健康行政部门责令改正，给予警告，并可根据情节轻重处以罚款、吊销医疗机构执业许可证等处罚：

（1）未建立或未落实医疗质量管理制度；

（2）未按规定开展医疗质量管理活动；

（3）未及时报告或隐瞒医疗质量缺陷；

（4）未依法处理医疗纠纷或医疗事故；

（5）其他违反医疗质量管理法律、法规的行为。

6.3医务人员违反本办法规定，有下列情形之一的，由卫生健康行政部门依法给予警告、罚款、暂停执业或吊销执业证书等处罚：

（1）未遵守医疗质量管理制度和操作规程；

（2）未及时报告医疗质量缺陷或存在医疗安全隐患；

（3）未依法履行医疗质量管理职责；

（4）其他违反医疗质量管理法律、法规的行为。

6.4卫生健康行政部门应当加强对医疗机构医疗质量管理工作的监督与评估，定期组织医疗质量检查，并将检查结果向社会公布。

六、法律责任与监督（续）

6.5医疗机构应当建立健全内部监督机制，鼓励内部员工和患者对医疗质量管理工作进行监督，对发现的问题及时上报并处理。

6.6医疗机构应当配合卫生健康行政部门以及其他相关部门的调查、检查和评估工作，如实提供医疗质量管理相关信息。

6.7医疗机构及其医务人员在医疗质量管理中，有下列情形之一的，依法从重处罚：

（1）导致患者死亡或者重伤的；

（2）造成重大社会影响的；

（3）拒绝、阻挠卫生健康行政部门监督检查的；

（4）伪造、篡改、隐匿医疗质量管理相关资料的；

（5）其他依法应当从重处罚的情形。

6.8医疗机构应当建立健全医疗质量投诉举报制度，向社会公开投诉举报渠道，对患者和公众的投诉举报及时回应并处理。

6.9医疗机构应当定期对医疗质量管理情况进行自查自纠，发现问题及时整改，并将自查自纠情况报告卫生健康行政部门。

6.10卫生健康行政部门应当建立医疗质量管理信用体系，对医疗机构的医疗质量管理工作进行信用评价，评价结果作为医疗机构评审评价、绩效考核和财政资金安排的重要