病人病历委托书模板及填写说明

病人病历委托书模板及填写说明合同编号：__________甲方（委托方）：__________地址：__________联系电话：__________乙方（受托方）：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方为病人（姓名：__________，性别：__________，年龄：__________，身份证号码：__________）的合法监护人或法定代理人，为确保甲方向乙方提供的病人病历资料的真实性、完整性和及时性，甲乙双方经充分协商，达成如下协议：一、委托内容1.甲方委托乙方负责收集、整理、保管和使用病人病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、治疗记录等。2.甲方委托乙方在需要时，向相关医疗机构、保险公司、政府部门等第三方提供病人病历资料，并确保病人隐私权的保密。3.甲方委托乙方在必要时，代表病人与医疗机构进行沟通，协助甲方了解和掌握病人的病情、治疗方案及费用等情况。二、双方义务1.甲方应向乙方提供病人完整的个人信息和病历资料，并确保所提供信息的真实性、准确性和完整性。2.乙方应妥善保管病人病历资料，确保病历资料的安全、保密，不得泄露病人隐私信息。3.乙方在未经甲方书面同意的情况下，不得将病人病历资料提供给任何第三方，但法律、法规另有规定的除外。4.乙方在提供病人病历资料给第三方时，应遵循相关法律法规，确保病人隐私权的保密。5.乙方在必要时，应积极协助甲方了解和掌握病人的病情、治疗方案及费用等情况，并提供必要的服务和支持。三、期限本委托协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为__________年，自协议生效之日起计算。四、违约责任1.任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，并赔偿因此给对方造成的损失。2.甲方未向乙方提供真实、准确、完整的病人病历资料，导致乙方无法履行委托事项的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付违约金。3.乙方泄露病人隐私信息，导致甲方或病人遭受损失的，乙方应承担相应的法律责任，向甲方和病人支付赔偿金。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。六、其他约定1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。3.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（委托方）：__________乙方（受托方）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.病人病历资料2.病人身份证明文件3.医疗机构出具的诊断证明4.相关保险公司合同文件5.政府部门要求提供的相关文件6.病历资料的整理和保管规定7.病历资料的提供和保密协议二、违约行为及认定：1.甲方未向乙方提供真实、准确、完整的病人病历资料，导致乙方无法履行委托事项的，视为违约。2.乙方泄露病人隐私信息，导致甲方或病人遭受损失的，视为违约。3.乙方在未经甲方书面同意的情况下，将病人病历资料提供给第三方，视为违约。4.乙方未妥善保管病人病历资料，导致病历资料遗失、损坏的，视为违约。三、法律名词及解释：1.甲方：指病人（姓名：__________，性别：__________，年龄：__________，身份证号码：__________）的合法监护人或法定代理人。2.乙方：指负责收集、整理、保管和使用病人病历资料的受托方。3.病人病历资料：包括门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、治疗记录等。4.病人隐私权：指病人对其个人病历信息的保密权利。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方未提供真实、准确、完整的病人病历资料。解决办法：乙方应与甲方沟通，要求甲方提供完整的病历资料，并在必要时协助甲方获取缺失的信息。2.问题：乙方泄露病人隐私信息。解决办法：乙方应加强保密措施，对相关人员进行保密培训，如有泄露情况，及时采取补救措施，并依法承担相应责任。3.问题：乙方在未经甲方书面同意的情况下，将病人病历资料提供给第三方。解决办法：乙方应遵守协议约定，不得擅自将病历资料提供给第三方，如有违反，应承担违约责任。4.问题：乙方未妥善保管病人病历资料，导致病历资料遗失、损坏。解决办法：乙方应建立健全病历资料保管制度，采取有效措施确保病历资料的安全，如发生遗失、损坏情况，及时采取补救措施，并依法承担相应责任。五、所有应用场景：1.病人因病情需要，无法亲自办理病历相关事宜。2.病人亲属或