间质性肺疾病诊治思路

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20XX年2月6日间质性肺疾病诊治思路

内容间质性肺疾病的概念间质性肺疾病的临床特点间质性肺疾病的诊治要点

内容间质性肺疾病的概念间质性肺疾病的临床特点间质性肺疾病的诊治要点间质性肺疾病的概念间质性肺疾病（interstitiallungdisease，ILD）累及部位：肺泡壁和肺泡腔，毗邻小血管、气管病变特征：炎症和纤维化，但形式和程度不定临床特征：表现为呼吸困难和影像学广泛浸润影为许多已知或未知原因所引起的一组疾病的总称

其不仅累及间质也累及肺实质，故也称弥漫性肺疾病/

弥漫性实质肺疾病（diffuseparenchymallungdisease，DLD/DPLD）弥漫性肺疾病（diffuselungdisease,DLD）

--------是习惯用语在解剖学指的是病变不限于某一肺叶或肺段，而是弥漫分布。既可发生在肺实质，也可在肺间质；在影像学上指的是两肺野或大部分肺野布满大小不等的结节状，小片状，线条或网格状，蜂窝影；在病因学上包括感染，过敏，阻塞，免疫，肉芽肿，肿瘤和增生性疾病；几个常见的概念弥漫性肺疾病（DLD）：肺部影像学或病理学上表现为广泛、多发性病

变的疾病，主要强调病灶的广泛分布。间质性肺疾病（ILD）：也称为弥漫性实质性肺疾病，是指病变主要累及

肺间质、肺泡和(或)细支气管的一组肺部弥漫性疾病。特发性间质性肺炎（IIPs）：是一组原因不明的ILD。特发性肺纤维化（IPF）：是一种原因不明的，局限于肺部的慢性进行性

纤维化性间质性肺炎的特殊形式。

同义语弥漫性肺疾病（DLD）弥漫性实质性肺疾病（DPLD）弥漫性浸润型肺病间质性肺病（ILD）弥漫性间质性肺病（DILD）以上相关的名字无原则性区别可视为同义语DLDILDIIP图DLD、ILD、IIP和IPF之间的关系IPF

内容间质性肺疾病的概念间质性肺疾病的临床特点间质性肺疾病的诊治要点一、异质性所带来的诊断困惑及挑战

异质性(heterogeniety)具有多层含义：

病因各异:病因已明和病因未明两大类别

机制不同:物理性、化学性、微生物性、抗原性、代谢性或遗传性等

症状相似性：不同病因或疾病可产生相同或相似的临床或病理表型

表现多样性:非特异性肺泡炎、间质纤维化，血管炎、肉芽肿或血管炎-肉芽肿，以及代谢沉积性疾病等

病变交叉重叠：例如，石棉肺和过敏性肺炎均可呈OP和UIP病理型二、弥漫性间质性肺病的分类1、按发病的缓急可分为：急性（数日-数周）多见于AIP，ARDS，血管炎，变态反应和感染性肺疾病（AEIPF）（AECTD,AE-CVD）亚急性（数周-数月）COP

慢性（数月-数年）以结节病，CTD,CVD和IPF为代表反复发作性以过敏性为主弥漫性间质性肺病的分类2、按其主要的病理改变分类：

肉芽肿性，非炎症性非肿瘤性，非特异性炎症，无机粉尘吸入性，增生及肿瘤性，特发性3、按病因明确与否分为两大类：

病因明确，病因未明确环境／职业相关的ILD无机粉尘(矽肺、石棉肺等)有机粉尘(外源性过敏性肺泡炎)气体／烟雾(二氧化硫等)药物／治疗相关的ILD抗生素及化学药物(呋喃妥因等)非甾体类抗炎制剂心血管药物(胺碘酮等)抗肿瘤药物(博莱霉素等)违禁药物(海洛因等)肺感染相关的ILD血型播散性肺结核病毒性肺炎(HIV)卡氏肺孢子菌感染慢性心脏疾病相关的ILD左心室衰竭左至右分流ARDS恢复期癌性淋巴管炎慢性肾功能不全相关的ILD移植物排宿主反应相关的ILDDILD的原因---已知原因特发性间质性肺炎(IIP)特发性肺间质纤维化(IPF)/寻常型间质性肺炎（UIP）急性间质性肺炎（AIP）脱屑型间质性肺炎（DIP）呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）非特异性间质性肺炎(NSIP)淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)隐原性机化性肺炎(COP)胸膜肺弹力纤维增生症（PPEF）结节病淋巴管平滑肌瘤病(LAM)胶原血管病相关的ILD类风湿性关节炎(RA)

进行性系统性硬化症(PSS)

系统性红斑狼疮(SLE)

多肌炎和皮肌炎(PM／DM)

干燥综合征混合性结缔组织病(MCTD)

强直性脊椎炎(AS)肺泡充填性疾病

Goodpasture综合征弥漫性肺泡出血综合征肺泡蛋白沉积症(PAP)

慢性嗜酸细胞性肺炎(CEP)肺血管炎相关的ILDWegener肉芽肿

Churg-Strauss综合征显微镜下多血管炎(MPA)

坏死性结节样肉芽肿病(NSG)淋巴增殖性疾病肺受累淋巴细胞性间质性肺炎血管中心性淋巴瘤(淋巴瘤样肉芽肿)遗传性疾病家族性肺纤维化结节状硬化病神经纤维瘤病肝病相关的ILD慢性活动性肝炎原发性胆汁性肝硬化肠道病相关的ILDWhipple病溃疡性结肠炎克隆(Crohn)病其他ILD免疫母细胞性淋巴结病淀粉样变性支气管中心性肉芽肿

Langerhans组织细胞增生症(LCH)原因不明弥漫性间质性肺病的分类4、按临床-影像-病理相关性分类：

分为四大类（当前主流）❶已知原因❷特发性间质性肺炎（IIP）❸肉芽肿类❹其他已知原因的DLD，如药物所致，胶原血管疾病特发性间质性肺炎（IIP）肉芽肿所致DLD，如结节病其他类型的DLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、组织细胞增生症特发性肺纤维化（IPF/UIP）除IPF以外的特发性间质性肺炎呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）隐原性机化性肺炎（COP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）弥漫性肺间质疾病（DLD）

弥漫性肺病的分类(2002)

已知原因DPLD环境/drug/CTDIIP肉芽肿性

DPLD其它DPLDLAM,PLCHDiffuseParenchymalLungDisease（DPLD)/ILDATS/ERSAJRCCM2002；165：277-304UIP+NSIP+OP+DAD+DIP+RB+LIP+=IPF/CFA=NSIP

provisional=COP=AIP=DIP=RB-ILD=LIP

——临床-影像-病理分类2013年ATS/ERS的IIP分类主要的特发性间质性肺炎特发性肺纤维化（IPF）/CFA非特异性间质性肺炎

（NSIP）provisional呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）脱屑性间质性肺炎（DIP）隐原性机化性肺炎（COP）急性间质性肺炎（AIP）

罕见的特发性间质性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）胸膜肺弹力纤维增生症（PPEF）（新认识的疾病实体）不能分类的特发性间质性肺炎急性纤维素性机化性肺炎(AFOP)气道中心性间质性肺炎AJRCCM2013；188：733-74818慢性吸烟相关性急性/亚急性弥漫性间质性肺病的共同特点★临床症状、胸部影像学、肺功能和肺部病理生理改变非常类似①运动性呼吸困难②胸片呈双侧弥漫性间质性浸润③限制性通气功能障碍和弥散功能下降，休息或运动时PaO2异常④组织病理特征为肺间质的炎性和纤维化改变弥漫性间质性肺病的临床特征（一）临床表现（二）HRCT（三）肺功能检查（四）BALF检查（五）血液检查（六）组织病理学改变主要症状(1)进行性呼吸困难特征性症状，最初只发生于运动时，偶可发生于静息时，呼吸浅快，无端坐呼吸。或有紫绀，呼吸困难呈逐年加重。(2)干咳、咯血：早期不严重，晚期有刺激性干咳，劳动或用力呼吸而诱发。继发感染时有脓痰。少数有血痰(3)胸痛：不常见，但类风湿性关节炎、SLE、混合结缔组织病和药物诱发的疾病，可有胸膜胸痛。结节病患者常有胸骨后疼痛。(4)肺外表现：骨骼肌疼痛、衰弱、疲乏、发热、关节疼痛或肿胀、光过敏现象、雷诺氏现象、胸膜炎、眼干、口干等。★偶尔结缔组织疾病的肺部表现可以先出现于系统症状之前约数月或数年，尤其是类风湿性关节炎、SLE和多发性肌炎—皮肌炎(PM—DM)。体格检查(1)肺部听诊：表浅、细小、高调的湿罗音，称为爆裂音（Crackle）或Velcro音（似尼龙带拉开音）。与慢性气管炎或支气管扩张等粗湿性罗音完全不一样，爆裂音来自末梢气道，分布广泛，以中下肺和双肺底居多。★ILD偶有喘呜音，可出现在淋巴管癌病、慢性嗜酸性肺炎、Churg-Strauss综合征等。(2)杵状指：在IPF时发生率尤为频，40-80％有杵状指出现早程度重。★结节病等罕有杵状指。(3)紫绀：23-53％ILD病人有紫绀，表明疾病已进入晚期(4)肺动脉高压症象：晚期有明显的肺动脉高压，肺动脉听诊区，第二心音亢进。(5)周身症状：消瘦、乏力、食欲不振、关节疼痛、继发感染时可有发热。胸部HRCT清晰所见四大特征性改变：1、毛玻璃样阴影2、弥漫结节状阴影3、线状及网状阴影4、蜂窝状阴影磨玻璃影小结节网格状囊腔与蜂窝影呼吸功能检查1、典型肺功能改变为限制性通气功能障碍，表现为肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（Rv）下降。一秒钟用力呼气容积／用力肺活置（FEVl／FVC）正常或增加。2、单次呼吸法一氧化碳弥散（DLC0）降低，即在通气功能和肺容积正常时，DLC0也可降低。3、通气／血流比例失调，Pao2、PaC02下降，肺泡—动脉血氧分压差［P（A-a）02］增大。BALF

TBLB（4-6块）辅助诊断：结节病，HP等弥漫性渗出结节病（75-89%）胸片无肺实质病变的结节病（44-66%）结节病支气管内膜活检（45-77%）TBNA,EBUS特异诊断：肿瘤（64-68%）,PAP,CMV、PCPTBLB取样太小，不能提供可靠的诊断参考支气管镜检查BALF对某些ILD的诊断价值

相关疾病

相关疾病BALF发现淋巴管癌，肺泡癌，肺淋巴瘤淋巴管癌，肺泡，恶性细胞弥漫性肺泡内出血弥漫性肺泡内出血充满含铁血黄素细胞，红细胞肺泡蛋白沉着症肺泡内充满脂蛋白样物质(PAS染色阳性)脂质肺炎脂质肺炎巨噬细胞内脂肪颗粒嗜酸性肉芽肿单克隆抗体(T6)阳性组织细胞电镜发现巨噬细胞中有Birbeck颗粒石棉–相关的肺部疾病石棉–相关的肺部疾病铁锈色小体脂质沉积症脂质沉积症肺泡巨噬细胞中脂肪色素沉着铍病铍病对铍盐淋巴细胞转换试验阳性硅肺硅肺偏振光显微镜可发现粉尘颗粒韦格纳肉芽肿ANCA+目前新的介入内镜诊断技术：经支气管镜冷冻肺活检目的：明确诊断；炎症和纤维化程度；病理类型

适应证：ILD性质不明，须确定诊断相对年轻（小于50岁）非典型的ILD影象学改变具有下列情况者应慎重

65岁以上患者

典型的CXR/HRCT表现，典型肺功能改变

症状明显，肺功能受损严重证实并发于胶原血管病、全身免疫性疾病证实家族性IPF，至少2个直系亲属VATS仍是当前推荐最方便有效的肺活检方式外科肺活检（OLB/VATS)

间质性性肺病的合并症1、心血管系统并发症慢性缺氧、进行性肺动脉高压合并右心室肥厚和肺心病；左心室衰竭常见，与缺血性心脏病有关；2、肺部感染ILD患者的肺部感染发生率增加；肺部感染与皮质激素或细胞毒药物应用相关；3、肺栓塞ILD临床表现的恶化有时与肺栓塞有关；突然呼吸困难、不能解释的血气恶化，如不是肺部感染，应考虑肺栓塞，必要时作肺V/Q扫描或肺动脉造影。4、恶性疾病IPF和硬皮病患者患恶性疾病的可能性增加(尤其患肺腺癌)5、气胸：淋巴管平滑肌瘤病(LAM)，Langerhans组织细胞增生症(LCH)6、治疗的合并症皮质激素治疗：肌病、消化性溃疡、电解质异常、白内障、骨质疏松和易感染；细胞毒药物：感染的易感性、骨髓抑制、肝炎和出血性膀胱炎。

内容间质性肺疾病的概念间质性肺疾病的临床特点间质性肺疾病的诊治要点诊断策略组织病理学BALF肺生理学放射学临床弥漫性间质性肺疾病的诊断思路最基本的诊断步骤包括下列三点:1、首先明确是否是弥漫性间质性肺病(ILD/DPLD)2、明确属于哪一类ILD/DPLD3、如何对特发性间质性肺炎(IIPs)进行鉴别诊断诊断DILD的最基本条件一、HRCT是间质性肺病诊断的必要条件HRCT：为薄层（1-2mm）扫描及高分辨率算法（一般是骨算法）重建图像的检查技术，以最大化提高空间分辨率。二、胸部CT出现磨玻璃和网格影≠间质病必须排除体位影响等C、为仰卧位高分辨率扫描显示胸膜下致密影。D、为俯卧位高分辨率扫描显示胸膜下致密影消失,证明是正常现象。CD图7、29岁，女，间质性肺炎的悬垂部阴影。

A、肺底部HRCT，患者仰卧，双侧显示肺的悬垂部有界限不清的GGO和网状影。

B、和A同一层面的俯卧HRCT，阴影持续存在，证明肺实质有异常。

影像学鉴别诊断思路DPLD网格影结节影磨玻璃影囊状影小叶中心结节HP肺泡出血沿小叶间隔或支气管血管束分布结节病

癌性淋巴管炎

淋巴细胞增生性疾病特发性间质性肺炎（IIP）NSIPCOPDIPRBILDAIP随机分布小结节TB转移性肺癌类风湿性结节肉芽征DPBTB支扩支气管感染CTD-ILD药物急性HP肺泡出血感染LAM、PLCH、蜂窝肺、CF、支扩、ABPA、肺气肿、感染、肿瘤、LIP、DIP病史、体格检查、胸片、肺功能非IIP（职业/环境、CTD、药物等）ILD病史、体格检查、胸片/CT、肺功能非IIP（职业/环境、CTD、药物等）可能IIPHRCTUIP的典型CTIPF结合相应临床特点ILD典型UIPUIP胸膜下，基底部分布为主；分布常有异质性伴或不伴外周牵拉性支气管扩张或细支气管扩张的蜂窝影ATS/ERS/JRS/ALATAJRCCM2011;183:788LancetRispirMed2016；6:138-153AJRCCM2018;198:e44-e68病史、体格检查、胸片/CT、肺功能非IIP（职业/环境、CTD、药物等）可能IIPHRCTUIP的典型CTIPF结合相应临床特点ILD可能UIP可能UIP

胸膜下,基底部分布为主网格改变伴或不办外周牵拉性支气管扩张或细支气管扩张可能存在轻微磨玻璃影ATS/ERS/JRS/ALATAJRCCM2011;183:788LancetRispirMed2016；6:138-153AJRCCM2018;198:e44-e68病史、体格检查、胸片/CT、肺功能非IIP（职业/环境、CTD、药物等）可能IIPHRCTIPFUIP的典型CT结合相应临床特点ILD不确定UIP型胸膜下,基底部为主早期UIP型：微小的网状改变；可能存在轻微的磨玻璃浑浊或失真真不确定型：存在肺纤维化的CT特征和/或发布，但不确定任何特定的病因ATS/ERS/JRS/ALATAJRCCM2011;183:788LancetRispirMed2016；6:138-153AJRCCM2018;198:e44-e68真不确定型早期UIP病史、体格检查、胸片/CT、肺功能非IIP（职业/环境、CTD、药物等）可能IIPHRCT非UIP的典型CT或临床表现怀疑其他DPLD具有诊断其他DPLD的特征，如PLCH，PLAMILD非UIP表现结核HPHPPLCH非UIP

表现CT特征：囊肿；主要马赛克衰减；主要磨玻璃浑浊；广泛的微小结节；小叶中心结节；结节；实变散在囊腔主要分布：支气管血管外淋巴/上肺或中肺其它：胸膜斑块；扩张的食道；锁骨远端糜烂；广泛的淋巴结肿大；胸腔积液，胸膜增厚COPTBLB，BAL，或其他试验外科肺活检如果不能诊断TBLB或BAL？病史、体格检查、胸片/CT、肺功能非IIP（职业/环境、CTD、药物等）可能IIPHRCT非UIP的典型CT或临床表现怀疑其他DPLD具有诊断其他DPLD的特征，如PLCH，PLAMILDUIP/IPF

NSIPOPDAD/AIPDIP非UIP表现RB/RBILDHP（非UIP）TBLB，BAL，或其他试验外科肺活检UIPNSIPOPDIPLIPDADRB不是IIP如果不能诊断TBLB或BAL？病史、体格检查、胸片/CT、肺功能非IIP（职业/环境、CTD、药物等）可能IIPHRCT非UIP的典型CT或临床表现怀疑其他DPLD具有诊断其他DPLD的特征，如PLCH，PLAMILD非UIP表现MDDMDDTBLB，BAL，或其他试验外科肺活检UIPNSIPOPDIPLIPDADRB不是IIP如果不能诊断TBLB或BAL？病史、体格检查、胸片/CT、肺功能非IIP（职业/环境、CTD、药物等）可能IIPHRCTUIP的典型CT非UIP的典型CT或临床表现怀疑其他DPLD具有诊断其他DPLD的特征，如PLCH，PLAMIPF结合相应临床特点ILDMDD

间质性肺病诊断模式演变强调肺活检-诊断ILD金标准强调CRP呼吸影像病理强调MDD呼吸影像风湿病理职业胸外护士2010年2000年间质性肺炎的诊断模式（CRP）呼唤多学科呼吸内科医师C放射科医师R病理科医师P诊断放射科医师间质性肺病的诊断模式

(MultiDisciplinary

Discussions，MDD)病理科医师诊断呼吸内科医师风湿科医师分子生物学专家胸外科医师职业病医师专科护士多学科讨论临床上常见的不规范诊断描述弥漫性肺间质纤维化

弥漫性肺纤维化伴感染

左（右）肺间质纤维化

特发性肺纤维化伴感染

肺间质纤维化伴空洞X如何描述DILD的诊断？临床上诊断DILD的6种规范描述1、间质性肺病原因待查----适于新发现病例2、特发性间质性肺炎（IIP）----适于通过病史已排除明确原因的间质性肺炎3、特发性间质性肺炎（IIP），不排除特发性肺纤维化

适于影像表现像UIP或可能UIP但尚未行相关检查