神经内科日常入院工作作业流程

第一部分日常工作步骤一、入院接待步骤患者入院到病区，护士立即站身热情迎接，安排患者先在护士站坐下，立即为患者安排床位，通知辅责护士鋪床。患者入院到病区，护士立即站身热情迎接，安排患者先在护士站坐下，立即为患者安排床位，通知辅责护士鋪床。如临时无床位，则安排患者坐好，递上一杯热水，并做好解释工作；有床位，铺好后，先给患者称体重后直接带患者到病床旁如临时无床位，则安排患者坐好，递上一杯热水，并做好解释工作；有床位，铺好后，先给患者称体重后直接带患者到病床旁通知主管医生接诊通知主管医生接诊为患者测生命体征，进行卫生处理。为患者测生命体征，进行卫生处理。向患者进行入院介绍：环境、设施、制度、主任、护士长、主管医生、主管护士。向患者进行入院介绍：环境、设施、制度、主任、护士长、主管医生、主管护士。教会患者使用呼叫仪、床栏、热水开关及开关电视、空调等，交代防火、防盗，防跌仆等注意事项教会患者使用呼叫仪、床栏、热水开关及开关电视、空调等，交代防火、防盗，防跌仆等注意事项注意事项：1.若患者是空腹入院应立即通知主管医生、主管护士查患者后依据病情开出关检验单，护士查对无误后，为患者抽血，同时通知患者还要做检验项目、时间和注意事项，并介绍负责送检人员，。2.若急、危、重症患者入院，护士应快速通知医生，前往检验患者，同时为患者吸氧、开通静脉通道等，并准备对应抢救用物。3.向患者和家眷强调物品保管、防火、防盗、防跌仆、请假等制度，4.通知患者如用餐有特殊需求，通知护士。1二：病人院内转科步骤接到患者需要转科通知时，主班护士立即通知责任护士，责任护士接到通知后告诉患者立即转出及所转往科室名称，并针对患者病情，作健康宣传教育接到患者需要转科通知时，主班护士立即通知责任护士，责任护士接到通知后告诉患者立即转出及所转往科室名称，并针对患者病情，作健康宣传教育主班护士实施转科医嘱，停止全部长久医嘱，临时医嘱、长久账单；检验收费项目是否正确，并进行电脑医嘱查对，如有退药通知药房。主班护士实施转科医嘱，停止全部长久医嘱，临时医嘱、长久账单；检验收费项目是否正确，并进行电脑医嘱查对，如有退药通知药房。责任护士写转科护理统计，质控病历责任护士写转科护理统计，质控病历查看有没有未做检验单，如有预约检验单则通知护送患者护士要和对方查看有没有未做检验单，如有预约检验单则通知护送患者护士要和对方作好交接班在电脑医嘱发转科前，再一次检验长久或临时医嘱署名及查对情况，并立即在电脑医嘱发转科前，再一次检验长久或临时医嘱署名及查对情况，并立即做好多种登记后，发转科医嘱。帮助病人收拾好物品，携病历送患者到所转科室，做好交接班（包含病情，帮助病人收拾好物品，携病历送患者到所转科室，做好交接班（包含病情，皮肤，病历，输液等情况）注意事项：1、送病人到新科室时，一定要将全部病历资料带起，做好交接班。2、和新科室护士做好病情、皮肤等全方面交接。3、病人物品收拾齐全，避免遗漏。2三、办理出院步骤接到出院医嘱后，处理好转科医嘱，通知责任护士进行出院宣传教育、书写出院护理统计接到出院医嘱后，处理好转科医嘱，通知责任护士进行出院宣传教育、书写出院护理统计查对医嘱及费用正确无误后，发出院至结算中心查对医嘱及费用正确无误后，发出院至结算中心发出院通知给病人去结帐发出院通知给病人去结帐准备好出院药及门诊病历准备好出院药及门诊病历接到结帐单后，送出院带药给患者，同时指导患者出院药品使用方法及注意事项接到结帐单后，送出院带药给患者，同时指导患者出院药品使用方法及注意事项帮助患者收拾行李，送患者到医院门口或电梯口帮助患者收拾行李，送患者到医院门口或电梯口注意事项：1、凡接到出院通知后，当班护士进行出院宣传教育前应和主管医生沟通好，避免产生无须要误会。2、告诉患者办出院手续具体过程，收到出院通知单后，可先到出院处打印住院期间无偿清单，查对收费无误后在缴费。3、由责任护士将出院患者意见咨询表交给患者（考评主管医生和主管护士），指导患者填写并收回。4、取出院药回来后，按出院医嘱重新查对后，把药品和出院病历及所需交回给患者资料整理好集中在一起。5、护士接到患者结账发票后，查对患者出院药，并在发药本相对应项目上打勾作标识，发药时在患者或家眷面前，每样清点清楚并做好用药指导。8、送患者出院时，要主动按好电梯，目送患者进电梯后在离开。3四、科内病人转床步骤主班清点并统计当日出院病人总数，当日转床病人总数，并依据性别进行归类。主班清点并统计当日出院病人总数，当日转床病人总数，并依据性别进行归类。依据病人性别、病情及特殊需求进行分配，并将转床信息立即通知P班护士。依据病人性别、病情及特殊需求进行分配，并将转床信息立即通知P班护士。P班护士和转床病人进行解释、沟通，取得同意后，让其做好转床准备。P班护士和转床病人进行解释、沟通，取得同意后，让其做好转床准备。将转床信息通知组员，并让组员准备床单位，P班帮助病人收拾用物，转用物、转病人、转床头标识。将转床信息通知组员，并让组员准备床单位，P班帮助病人收拾用物，转用物、转病人、转床头标识。↓转床完成，P班护士和主班护士再次查对转床结果无误后，通知医生开转床医嘱转床完成，P班护士和主班护士再次查对转床结果无误后，通知医生开转床医嘱主班护士转抄转床医嘱、电脑转床、转一览表、转病历主班护士转抄转床医嘱、电脑转床、转一览表、转病历转长久诊疗卡（静滴卡、肌注卡、雾化卡、口服药单）转长久诊疗卡（静滴卡、肌注卡、雾化卡、口服药单）生命体征本、长久实施黏贴单、抽血本、发药本。P班护士再一次查对全部转床病人诊疗单是否落实无误。P班护士再一次查对全部转床病人诊疗单是否落实无误。将转床信息统计在护士站黑板上。将转床信息统计在护士站黑板上。4五、晨会交班步骤到点前5分钟由夜班护士通知并组织大家交班护士整装列队，护士长检验护士着装↓护士整装列队，护士长检验护士着装由夜班护士向大家问好，宣告交班开始先交日期、病人总数、出院总人数、入数总人数、病危人数、病重人数、一级护理人数先交日期、病人总数、出院总人数、入数总人数、病危人数、病重人数、一级护理人数新入院病人：床号、姓名、性别、年纪，因新入院病人：床号、姓名、性别、年纪，因…而入院，入院时情况，入院后给特殊处理和现在病情情况，夜间睡眠情况。新病危、病重病人情况：病人床号、诊疗、意识状态、生命体征，病人发生病情改变处理经过、现在病情情况新病危、病重病人情况：病人床号、诊疗、意识状态、生命体征，病人发生病情改变处理经过、现在病情情况入院病人：床号、姓名、性别、年纪，因…而入院，入院时情况，入院后给特殊处理和现在病情情况，夜间睡眠情况。原有病人改变情况：原由病人床号、诊疗、病情改变及处理经过、现在病情情况现在病情情况原有病人改变情况：原由病人床号、诊疗、病情改变及处理经过、现在病情情况现在病情情况夜间如有异常行为表现或特殊要求病人应提醒大家注意夜间如有异常行为表现或特殊要求病人应提醒大家注意交班完成，请值班医生补充，必需时主任或护士长补充。交班完成，请值班医生补充，必需时主任或护士长补充。注意事项：1、交班时使用一般话，声音要响亮，仪表要端正。2、交班时应注意有没有修正诊疗，不应只看住院证或首次病程统计。4、交班者应熟悉患者病情而不能光靠死记硬背或照本宣科。5、关键交代入院后患者病情改变，和病人夜间睡眠情况。5六、床边交班步骤带齐用物：抹手液、手套、手电筒、尺子、笔、小统计本带齐用物：抹手液、手套、手电筒、尺子、笔、小统计本下夜护士和责任护士一起来到床边，按床号次序交：新收下夜护士和责任护士一起来到床边，按床号次序交：新收→危重病人→需翻身等其它病人，检验患者数目是否齐全及患者去向。先由下夜护士交代患者病情先由下夜护士交代患者病情夜间特殊情况、夜间睡眠情况神志、瞳孔、生命体征改变情况多种管道情况夜间特殊情况、夜间睡眠情况神志、瞳孔、生命体征改变情况多种管道情况翻身查看皮肤，查完病人后进行手消毒翻身查看皮肤，查完病人后进行手消毒交代下班需要注意事项再一次手消毒把异常皮肤真实情况登记在本子上，统计面积、时间、部位。6七、巡视病房步骤巡视病房，查对患者总数。巡视病房，查对患者总数。查看输液、输血情况，是否通畅和固定妥当，补液速度及次序是否符合要求，并统计巡视时间查看输液、输血情况，是否通畅和固定妥当，补液速度及次序是否符合要求，并统计巡视时间了解病情，查看神志、生命体征，如有异常，立即汇报医生了解病情，查看神志、生命体征，如有异常，立即汇报医生检验口腔、会阴及皮肤清洁，有没有皮肤受压、潮红或发生褥疮等检验口腔、会阴及皮肤清洁，有没有皮肤受压、潮红或发生褥疮等检验多种管道是否通畅，有没有扭曲、受压或脱落，观察引流液色、检验多种管道是否通畅，有没有扭曲、受压或脱落，观察引流液色、质、量等，如有异常立即汇报医生，并做好统计及交班检验床单位是否整齐、平整无污渍，年老危重及术后患者视情况加床栏检验床单位是否整齐、平整无污渍，年老危重及术后患者视情况加床栏问询患者服药、就餐情况，并予督促，检验护工和陪人是否在岗问询患者服药、就餐情况，并予督促，检验护工和陪人是否在岗注意事项：1、重视患者主诉，注意病情改变（如生命体征、输液、输血情况，多种管道、服药情况，口腔、皮肤、会阴部清洁情况，毛发、指趾甲等）。2、如患者不配合翻身时，应具体做好解释工作。3、如患者不在时，要立即追踪直至查明去向为止，必需时联络家眷并汇报护长及总值班。4、巡视病房次数按等级护理要求进行。7对于紧急或长时间检验（CT，MRI）对于紧急或长时间检验（CT，MRI）首先跟检验科室联络,联络好后根据病情备轮椅或平车、氧气袋、抢救箱（抢救药品一定要备齐）送检前应评定患者配合程度，如上腹B超患者是否空肠；膀胱B超、妇科B超是否充盈膀胱；腹平片、钡灌肠、肠镜是否排空大便或成水样便等。若患者检验准备不充足，要立即和医生和检验科室联络，视情况推迟或取消检验，若取消者另行预约送检前应评定患者配合程度，如上腹B超患者是否空肠；膀胱B超、妇科B超是否充盈膀胱；腹平片、钡灌肠、肠镜是否排空大便或成水样便等。若患者检验准备不充足，要立即和医生和检验科室联络，视情况推迟或取消检验，若取消者另行预约轻患者由家眷陪同前往检验科室，责任护士依据需要给患者备好轮椅，向患者及家眷交代注意事项，检验途中一旦有不舒适症状，立即回病房休息轻患者由家眷陪同前往检验科室，责任护士依据需要给患者备好轮椅，向患者及家眷交代注意事项，检验途中一旦有不舒适症状，立即回病房休息对于病情较重患者，应由医生和护士陪同前往检验，而且携带抢救箱、氧气袋、建立静脉通道，在送检验途中严密观察患者生命体征，一旦患者病情改变应立即就地抢救。必需时须功效科行床边检验对于病情较重患者，应由医生和护士陪同前往检验，而且携带抢救箱、氧气袋、建立静脉通道，在送检验途中严密观察患者生命体征，一旦患者病情改变应立即就地抢救。必需时须功效科行床边检验使用轮椅患者应交代患者尽可能向后坐，背靠轮椅，系好安全带，以防患者跌倒，使用平车患者绑好安全带，预防送检验过程中患者跌落，在运行过程中，患者头在前，上坡时头在前，下坡时头在后。冬天嘱患者多穿衣服，用棉被或毛毯保暖，预防受凉使用轮椅患者应交代患者尽可能向后坐，背靠轮椅，系好安全带，以防患者跌倒，使用平车患者绑好安全带，预防送检验过程中患者跌落，在运行过程中，患者头在前，上坡时头在前，下坡时头在后。冬天嘱患者多穿衣服，用棉被或毛毯保暖，预防受凉送检途中医生或护士应常常问询患者自觉症状，立即了解患者感受送检途中医生或护士应常常问询患者自觉症状，立即了解患者感受检验完后立即送患者回病房，安置好患者，整理床单位，所用物品归还原位检验完后立即送患者回病房，安置好患者，整理床单位，所用物品归还原位注意事项：1、交代患者或家眷外出检验时，一定要通知护士。2、同一时间有多个患者需要轮椅或平车检验时，可依据情况进行调整或到其它科室借用。3、所需检验时间较长时，应向患者或家眷交代相关注意事项。4、使用轮椅、平车运输患者时，不可离开患者，等候电梯或检验时要上锁。检验结果要立即取回。5、按时送患者检验，不可提前或推迟，以免造成患者误解和影响功效科8九、安全防范介绍医院规章制度（探视、请假、陪住）、环境、珍贵物品保管。介绍医院规章制度（探视、请假、陪住）、环境、珍贵物品保管。向患者及家眷解释安全防范关键性和必需性，对行走不便患者要交代注意事项，安排陪护向患者及家眷解释安全防范关键性和必需性，对行走不便患者要交代注意事项，安排陪护评定患者情况，必需时上床栏。对于老年痴呆者戴识别带，以辨明身份评定患者情况，必需时上床栏。对于老年痴呆者戴识别带，以辨明身份（姓名，年纪，性别，电话号码，所在医院科室等），必需时设专员陪护床旁勿放锐器，桌椅摆放不影响活动通道，床尾摇手立即复位，上好床栏，床底轮要锁好，病房地面无水渍及杂物床旁勿放锐器，桌椅摆放不影响活动通道，床尾摇手立即复位，上好床栏，床底轮要锁好，病房地面无水渍及杂物翻身时要注意安全，防坠床、防管道脱出翻身时要注意安全，防坠床、防管道脱出帮助患者穿好衣、裤，整理床单位帮助患者穿好衣、裤，整理床单位外出检验注意安全，视患者情况安排护士护送；依据病情使用轮椅或外出检验注意安全，视患者情况安排护士护送；依据病情使用轮椅或平车，并系好安全带，防跌仆、碰撞受伤将大下便倒入污物间便池，并清洗便盆将大下便倒入污物间便池，并清洗便盆患者进行功效训练，护士站于患侧，加强保护患者进行功效训练，护士站于患侧，加强保护使用完成，气垫床用消毒液抹洗，然后用床垫消毒机消毒30分钟注意事项：使用完成，气垫床用消毒液抹洗，然后用床垫消毒机消毒30分钟1、当班护士严格实施巡视制度（尤其是夜间），消除一切危险原因。2、定时检验床栏完好性，对不配合者，应和家眷沟通后，使用合适约束，注意约束时局部应使用棉垫保护，防损伤。3、食物应去核、刺，药品去包装，以防患者误食，误吞；需立即提醒和耐心劝导患者按时服药，并严格药品管理。4、亲密观察住院患者动向，加强看护，不宜让患者单独外出，以防患者自杀、自残、走失等以外发生。5、使用热水袋时，注意水温，外包布套，不能直接接触皮肤，局部使用时不宜过长，做好交接班，定时巡视。6、照灯时，注意灯距、时间，外敷刺激性强药品，不能和照灯同时进行。7、患者裤子不宜过长，防绊倒；宜穿平底鞋，防滑，大小适宜。8、进食时：进食速度宜慢，防呛咳和窒息。9十、发西药及中成药步骤将药房领来药和发药登记本统计药查对是否一致，无误后依据药本统计要求将每一位患者药归类，并在药盒上统计床号、姓名、及服药方法。将药房领来药和发药登记本统计药查对是否一致，无误后依据药本统计要求将每一位患者药归类，并在药盒上统计床号、姓名、及服药方法。按要求统计好后将全部药品按床号前后次序摆放到发药蓝内。按要求统计好后将全部药品按床号前后次序摆放到发药蓝内。端药蓝到病房，按床号次序进行派发药。端药蓝到病房，按床号次序进行派发药。中药车到病房，按床号次序进行派发中药每发一个药前，应查对患者床号、姓名，经确定无误后发药给患者。每发一个药前，应查对患者床号、姓名，经确定无误后发药给患者。帮助患者穿好衣、裤，整理床单位帮助患者穿好衣、裤，整理床单位告诉患者服药方法，并在患者或家眷确定无误后用兰笔在发药本告诉患者服药方法，并在患者或家眷确定无误后用兰笔在发药本对应栏上署名，如不知道署名者则按手印。告诉患者服药方法，并用红笔在中药本上对应栏上署名将大下便倒入污物间便池，并清洗便盆将大下便倒入污物间便池，并清洗便盆全部药发完后，再次查对未发完药和药本统计是否一致。全部药发完后，再次查对未发完药和药本统计是否一致。全部中药发完后，再次查对中药本上中药是否发放齐全帮助患者穿好衣、裤，整理床单位帮助患者穿好衣、裤，整理床单位如患者不在或请假，暂不发药，将未发药收回放于护士站药柜内并做好交班。如患者不在或请假，暂不发药，将未发药收回放于护士站药柜内并做好交班。将大下便倒入污物间便池，并清洗便盆将大下便倒入污物间便池，并清洗便盆10第二部分常规操作流程一、静脉输液步骤1、输液加药查正确步骤查对医嘱、床号、姓名、时间、药名、浓度、剂量、滴速查对医嘱、床号、姓名、时间、药名、浓度、剂量、滴速按医嘱备补液溶酶按医嘱备补液溶酶查对补液溶酶（使用期、瓶盖松动、裂痕、絮状物、沉淀物、变色）查对补液溶酶（使用期、瓶盖松动、裂痕、絮状物、沉淀物、变色）洗手戴口罩洗手戴口罩加药（注意无菌操作）加药（注意无菌操作）胶塞瓶：消毒瓶启胶塞、启瓶盖、消毒、抽吸玻璃安瓶：弹、消、锯、消、折、抽胶塞瓶：消毒瓶启胶塞、启瓶盖、消毒、抽吸玻璃安瓶：弹、消、锯、消、折、抽抽吸后查对安瓶、瓶签后加入瓶中抽吸后查对安瓶、瓶签后加入瓶中加完后照光有否悬浮物、沉淀、变色加完后照光有否悬浮物、沉淀、变色消毒瓶盖（碘酒、酒精）消毒瓶盖（碘酒、酒精）插输液器插输液器在右下角清楚署名，请第二人再次查对 在右下角清楚署名，请第二人再次查对112、输液步骤第一步同输液加药查对步骤第一步同输液加药查对步骤备齐用物推车进病房备齐用物推车进病房备病人：查对（八对）、解释、问二便、取体位备病人：查对（八对）、解释、问二便、取体位挂瓶排气挂瓶排气选好静脉（垫巾、抹手、查对、扎止血带、消毒、嘱握拳）选好静脉（垫巾、抹手、查对、扎止血带、消毒、嘱握拳）再排气，检验夹紧再排气，检验夹紧进针＜150进针＜150进针，见回血后放平进少许，松止血带、松拳固定、（必需时夹板固定）、调速、抹手、查对、署名固定、（必需时夹板固定）、调速、抹手、查对、署名交代注意事项，整理床单位，清理用物交代注意事项，整理床单位，清理用物12三：更换液体步骤首先查看并找准所要更换液体床号，查看输液瓶姓名和药名和诊疗卡是否一致，查看药品质量无误后，在诊疗卡上签实施时间及实施者姓名。首先查看并找准所要更换液体床号，查看输液瓶姓名和药名和诊疗卡是否一致，查看药品质量无误后，在诊疗卡上签实施时间及实施者姓名。将药品放入诊疗盘，端诊疗盘去病房，首先查看病房门牌上病床好，将药品放入诊疗盘，端诊疗盘去病房，首先查看病房门牌上病床好，敲门，进病房。查看床头床号，对床尾患者姓名，来到床旁，叫患者姓名。查看床头床号，对床尾患者姓名，来到床旁，叫患者姓名。再一次查看输液瓶姓名、药名是否和病房输液卡一致，无误后消毒并更换液体。再一次查看输液瓶姓名、药名是否和病房输液卡一致，无误后消毒并更换液体。帮助患者穿好衣、裤，整理床单位帮助患者穿好衣、裤，整理床单位将大下便倒入污物间便池，并清洗便盆将大下便倒入污物间便池，并清洗便盆检验输液管是否有空气，是否滴注通畅，并依据病情调整滴速。检验输液管是否有空气，是否滴注通畅，并依据病情调整滴速。再一次查对输液瓶和输液卡姓名及药品无误后在输液卡上署名，查看再一次查对输液瓶和输液卡姓名及药品无误后在输液卡上署名，查看穿刺部位有没有肿胀，将患者肢体放于舒适位置，盖被保暖。帮助患者穿好衣、裤，整理床单位帮助患者穿好衣、裤，整理床单位将大下便倒入污物间便池，并清洗便盆将大下便倒入污物间便池，并清洗便盆向患者介绍药品名称、药理作用及注意事项。致谢！向患者介绍药品名称、药理作用及注意事项。致谢！13四：输液反应送检：出现输液反应，关止水夹，分离头皮针和输液管出现输液反应，关止水夹，分离头皮针和输液管依据医嘱拔针或接上新液体，并遵医嘱用药依据医嘱拔针或接上新液体，并遵医嘱用药把发生输液反应输液瓶连输液管（不分离）用无菌诊疗巾包好把发生输液反应输液瓶连输液管（不分离）用无菌诊疗巾包好预防污染预防污染按要求填写药品不良反应记录表按要求填写药品不良反应记录表按要求填写一式二份输液反应记录表按要求填写一式二份输液反应记录表把以上三样物件一同送到临床药理检验室把以上三样物件一同送到临床药理检验室若非正常上班时间，把包好送检样品放在冰箱内保留若非正常上班时间，把包好送检样品放在冰箱内保留上班时间即送至临床药理检验室上班时间即送至临床药理检验室按时取回检验汇报按时取回检验汇报14五：静脉输液注意事项（含加药、输液、反应送检）1、严格实施无菌操作标准和查对制度。2、依据病情需要，有计划安排输液次序，如需加入药品，应合理安排，以立即达成输液目标，注意配伍禁忌。3、需长久输液者，要注意保护和合理使用静脉，通常从远端静脉开始。4、输液前应排净输液器及针头内空气，药液滴尽前要立即更换溶液瓶或拔针，严防控制空气栓塞。5、输液过程中应加强巡视，耐心听取病人主诉，严密观察注射部位皮肤有没有肿胀，针头有没有脱出、阻塞或移动，针头和输液器衔接是否紧密，输液管有没有扭曲受压、输液滴速是否适宜及输液瓶内容量等，并告诉病人每瓶补液大约要滴多少时间。6、需24h连续输液者，应天天更换输液器。7、颈管留置者，应在天天输液完后用稀释肝素溶液封管，以免硅胶管被血块堵塞，如遇输液不畅，应注意是否存在硅胶颈管弯曲或滑出血管外等情况。8、依据某种药品性状不一样，安排调好滴速，对于特殊药品，如甲硝唑100ml半小时滴完、125ml甘露醇15分钟滴完。。9、补液时要注意进针后松止血带，并注意打针时一定要先消毒后进针。10、给病人补液完后固定位置时，要把固定物平齐手指。11、输液夹应放在输液管中上处。12、拔针时，棉签应放在针口上方顺血管位置上，勿压着针尖。13、换瓶时应先插排气管，再插输液管，并将接瓶补液挂好，将透明面面向病人。14、如病人输液过程中或拔针后出现肿胀或淤血，用红归酊外敷。15、输液卡要对好后在实施处签全名，滴速要跟输液卡处一致。16、补液侧肢尽可能降低使用监测机测血压，可用另外一侧肢体。17、静脉推针后连接输液管时，将输液管内补液滴出连接处，降低空气进入。18、补液滴空时，如滴空段在1/3以下输液管时，可将空气弹上去，滴空段1/3以上时，则等补液滴到头皮针和输液管连接处时将空气排出。15二、静脉采血步骤查对，备齐用物（将条码贴于采血管及验单上，试管上写号姓名，床号查对，备齐用物（将条码贴于采血管及验单上，试管上写号姓名，床号解释，选择适宜静脉解释，选择适宜静脉按操作步骤穿刺后，见回血即接真空采血管按操作步骤穿刺后，见回血即接真空采血管抗凝管往返摇匀抗凝管往返摇匀拔针，按压，2小时内立即送检拔针，按压，2小时内立即送检注意事项：1、采血量较大时（如新收病人）要用8号或9号采血针，多管采集换管时应反折采血针头，预防血液流出造成污染，拔针时要反折采血针针管。2、除红色无抗凝管不摇匀外，其它颜色抗凝管均摇匀，摇匀方法为颠倒180度3～5次。3、在多管操作时，应边摇匀，边采血，有抗凝采血管采血量摇正确，以免影响抗凝效果。4、严禁用注射器带针头将血液打入采血管内，以免造成溶血。5、血流变学检验时备一支肝素锂抗凝管5ml，一支枸掾酸钠（1：4）抗凝管2ml（抗凝剂0.4ml，全血0.6ml）并立即轻轻颠倒180度5～8次使之混匀。6、接采血管排列次序：柠檬酸钠1：9→柠檬酸钠1：4→EDTA.K2管→肝素锂3ml→肝素锂5ml→无抗凝管，7、严禁在输液同侧采血，同时在检验申请单上注明“输液时采血”。16三、中心吸氧步骤查对医嘱，备用物：氧管、湿化瓶、流量表查对医嘱，备用物：氧管、湿化瓶、流量表解释，问二便，检验鼻腔，清洗鼻腔解释，问二便，检验鼻腔，清洗鼻腔湿化瓶倒入1/2～2/3瓶冷开水，装氧表湿化瓶倒入1/2～2/3瓶冷开水，装氧表连接氧管、打开调整开关、调至所需氧流量连接氧管、打开调整开关、调至所需氧流量为病人戴上氧管，并妥善固定为病人戴上氧管，并妥善固定交代注意事项、统计氧卡并挂于床尾交代注意事项、统计氧卡并挂于床尾注意事项：1、氧表装上后应回拉一下检验是否牢靠，预防流量表脱落砸伤病人；检验流量表和氧管连接是否牢靠。2、向病人交代安全用氧注意事项，嘱病人及家眷不药自行调整氧流量，严禁在室内吸烟。3、用氧过程随时观察病人氧疗效果，依据医嘱调整合适用氧浓度。4、若病人在吸氧过程中，同时又需要氧气做其它诊疗时，如用氧吹伤口或做氧气雾化等，要另备氧气，不能自行停氧。5、天天更换湿化瓶内水，确保水量在1/2～2/3瓶之间。6、吸氧时，应先调号氧流量再戴上氧管；关氧时，应先取下氧管，在关氧气开关。17四、负压吸痰步骤备物：吸痰管、诊疗包、灭菌生理盐水、呋喃西林液、压舌板、备物：吸痰管、诊疗包、灭菌生理盐水、呋喃西林液、压舌板、开口器、听诊器、手套、必需时备口咽通气管，检验仪器性能解释，取平卧位，头侧向操作者解释，取平卧位，头侧向操作者调整吸痰压力（依据病人情况及痰粘稠度调整吸痰压力：成人0.04～0.053Mpa，小儿＜0.04Mpa，操作者带手套调整吸痰压力（依据病人情况及痰粘稠度调整吸痰压力：成人0.04～0.053Mpa，小儿＜0.04Mpa，操作者带手套试吸：顺畅吸引，冲洗管道试吸：顺畅吸引，冲洗管道插管吸痰：分三段吸引，口鼻腔插管吸痰：分三段吸引，口鼻腔→气管上段→气管下段，不带负压送管，边吸引边螺旋 吸痰管退出后用生理盐水冲洗管腔，以免管道堵塞，吸痰后用听诊器听诊肺部，确定痰液吸净后，吸痰管按感染性废物处理观察呼吸是否通畅，口腔有没有损伤，吸出痰液色、质、量并统计署名帮助患者取舒适卧位，整理床单物单位，清理用物帮助患者取舒适卧位，整理床单物单位，清理用物注意事项：1、吸痰前后应给患者高流量吸氧。2、调整负压在安全范围内，以免造成气道黏膜损伤。3、注意无菌操作，吸痰动作要轻柔，连续吸引时间不超出15秒。4、如痰液粘稠可叩打胸背部或给雾化吸入后再吸痰。5、吸痰用物天天更换消毒，吸痰管每次更换。18五、氧气雾化吸入步骤查对医嘱，按医嘱准备好药品查对医嘱，按医嘱准备好药品和患者解释，取坐位或半坐卧位和患者解释，取坐位或半坐卧位安装好氧流量表，将氧流量调至4～6L，见雾化器雾量适中即可安装好氧流量表，将氧流量调至4～6L，见雾化器雾量适中即可嘱患者含紧喉嘴，作缓慢深呼吸，药品随深吸气动作而被吸入肺内嘱患者含紧喉嘴，作缓慢深呼吸，药品随深吸气动作而被吸入肺内雾化时间为20～30分钟。（遵医嘱）雾化时间为20～30分钟。（遵医嘱）雾化完成后撤离雾化器，将氧流量调回雾化完成后撤离雾化器，将氧流量调回“0”，分离连结管，清水冲洗后浸泡消毒消毒30分钟后再次用清水冲洗洁净雾化器后，用胶袋装好以备下次用消毒30分钟后再次用清水冲洗洁净雾化器后，用胶袋装好以备下次用注意事项：1、流量表和中心管道要插稳，预防掉落扎伤患者。2、雾化器连接管必需和流量表接紧，预防氧流量大时脱落。3、雾化后用温水漱口，嘱病人饮水，激励排痰。4、流量表用后要套上胶袋以防尘。5、雾化时湿化瓶不需加水。6、雾化器一人一套专用。19六、口腔护理步骤备齐用物，查对，解释、取舒适体位备齐用物，查对，解释、取舒适体位铺巾、置弯盘，用压舌板观察口腔后横放再诊疗碗边上铺巾、置弯盘，用压舌板观察口腔后横放再诊疗碗边上按次序擦洗口腔按次序擦洗口腔漱口（昏迷者禁漱口），用小毛巾或纸巾抹去口角处水渍漱口（昏迷者禁漱口），用小毛巾或纸巾抹去口角处水渍必需时涂药及润唇必需时涂药及润唇整理用物、抹手、统计整理用物、抹手、统计注意事项：1、擦洗动作轻柔，尤其对凝血功效差病人，预防损伤牙龈及黏膜。2、昏迷病人禁漱口，需用开口器时应从齿放入，动作轻柔。3.擦洗前清点棉球个数，擦洗时需用血管钳夹住棉球，一次只能夹一个棉球，棉球不能过湿，擦洗后再次清点棉球个数，预防棉球遗留在口腔内。3、如为传染病人，用物按消毒隔离标准处理。20七、床上洗头步骤用物准备：洗头槽、中单、浴巾、毛巾、纱布、干棉球、水杯、桶子（内盛40～5用物准备：洗头槽、中单、浴巾、毛巾、纱布、干棉球、水杯、桶子（内盛40～5℃热水以病人耐受为宜）、洗发液、梳子、电吹风、关门窗、解释、问二便。病人取仰卧位关门窗、解释、问二便。病人取仰卧位松衣领反折。移枕垫至病人肩下，中单铺于枕上。用毛巾围于病人颈部，棉球塞住双耳，纱布盖上双眼。头部置于洗头槽中，接污水桶松衣领反折。移枕垫至病人肩下，中单铺于枕上。用毛巾围于病人颈部，棉球塞住双耳，纱布盖上双眼。头部置于洗头槽中，接污水桶松发松发→试水温→湿发→上洗头液→揉搓→（中途梳头洗梳）→冲水、洗净次序：头顶→颈部→枕部解下颈部毛巾，包好头发，擦去头发上水分。取下纱布及棉球，在用毛巾擦干病人面部解下颈部毛巾，包好头发，擦去头发上水分。取下纱布及棉球，在用毛巾擦干病人面部撤去中单和洗头槽。将枕头从病人肩下拉出放于床头，帮助病人仰卧撤去中单和洗头槽。将枕头从病人肩下拉出放于床头，帮助病人仰卧擦干头发，用电吹风吹干，梳理整齐。清理用物，整理床单擦干头发，用电吹风吹干，梳理整齐。清理用物，整理床单注意事项：1、床上洗头水温40～50℃，病人手背试温。2、化疗病人应用天然洗发水，勿用手指甲抓伤头皮。3、病人病情较重不宜洗头时可用酒精洗头。4、应保持被褥及衣物不湿，勿使水流入病人眼、耳内，洗头后用风筒吹干。5、洗头过程中，应注意观察病人病情改变，如面色、脉搏、呼吸异常，应停止洗头。21八、膀胱冲洗步骤查对病人床号、姓名，备好膀胱冲洗液及用物查对病人床号、姓名，备好膀胱冲洗液及用物查对后将膀胱冲洗液挂在输液架上，排气查对后将膀胱冲洗液挂在输液架上，排气检验尿管是否处于开放状态，如尿管处于关闭状态需把尿管开放，检验尿管是否处于开放状态，如尿管处于关闭状态需把尿管开放，把尿液放出，然后夹紧尿管上小夹子消毒尿管和尿袋连接分叉段外壁消毒尿管和尿袋连接分叉段外壁将已排气针头轻轻地插进尿管，用胶布把针头固定妥当将已排气针头轻轻地插进尿管，用胶布把针头固定妥当再次检验尿管上小夹子是否已关紧，开放冲洗液进行冲洗再次检验尿管上小夹子是否已关紧，开放冲洗液进行冲洗冲洗完成，关闭输液器，拔出针头，开放尿管排出液体，收拾用物冲洗完成，关闭输液器，拔出针头，开放尿管排出液体，收拾用物注意事项：1严格实施无菌操作，在膀胱冲洗过程中亲密观察患者有没有出现以下不适。患者诉尿急、腹胀，处理：应先关紧输液器，开放尿管，把液体放出后，再继续进行膀胱冲洗。若患者为不稳定性膀胱或低容性膀胱，在操作过程中需少许、分次冲洗。2、冲洗量依据医嘱实施，标准上每次不超出250ml，以免引发逆行感染。3、注意观察引出液量、颜色、性质，如有异常立即汇报医生。4、针头穿刺时，不要穿刺气囊管。5、膀胱冲洗过程中，注意巡视，观察是否固定、通畅，是否渗漏。22九、血气分析标本采集步骤依据医嘱查对，备好用物（5ml注射器、肝素一支、消毒用物一套）依据医嘱查对，备好用物（5ml注射器、肝素一支、消毒用物一套）病人仰卧位、暴露穿刺部位，用手触摸动脉搏动处，消毒皮肤（从动脉搏动最显著位置为中心6cm范围病人仰卧位、暴露穿刺部位，用手触摸动脉搏动处，消毒皮肤（从动脉搏动最显著位置为中心6cm范围消毒左手食、中指，并按压、固定于动脉搏动处，右手持注射器，以90度（仅限腹股沟处，上肢动脉以15～20度角进针）沿动脉搏动最显著位置进针消毒左手食、中指，并按压、固定于动脉搏动处，右手持注射器，以90度（仅限腹股沟处，上肢动脉以15～20度角进针）沿动脉搏动最显著位置进针见回血后轻轻回抽，抽至所需血量，左手拿两根棉签按压针口并快速拔针，排除空气后，快速将针头刺入胶塞中。见回血后轻轻回抽，抽至所需血量，左手拿两根棉签按压针口并快速拔针，排除空气后，快速将针头刺入胶塞中，将注射器放于手掌心轻轻往返搓动5次见回血后轻轻回抽，抽至所需血量，左手拿两根棉签按压针口并快速拔针，排除空气后，快速将针头刺入胶塞中，将注射器放于手掌心轻轻往返搓动5次消毒左手食、中指，并按压、固定于动脉搏动处，右手持注射器，以90度（仅限腹股沟处，上肢动脉以15～20度角进针）沿动脉搏动最显著位置进针在化验单上填写体温、时间、氧浓度及血红蛋白值后送检在化验单上填写体温、时间、氧浓度及血红蛋白值后送检整理病人床单位及用物整理病人床单位及用物注意事项：1、采集标本时要同时测量体温，统计吸养氧流量，并登记在送检单上。2、拔针后按压口最少5分钟以上，并观察局部有没有血肿。3、采血前将肝素钠1ml吸入无菌注射器中，润湿管壁后即推出，仅留乳头部分，立即将注射器刺入股动脉（或桡动脉）采血1ml，拔出注射器后立即排掉气泡，将针头套回针头套或橡皮塞封住。（现已经有一次性动脉采血注射器，已配有干粉抗凝剂）4、采集血过程中假如出现小气泡须在采血后立即排出，注意隔绝空气。5、标本立即送检。23十、尿培养步骤（非导尿留取中段尿）取标本前一天向病人解释留取中段尿目标、方法需病人配合要求及必需性取标本前一天向病人解释留取中段尿目标、方法需病人配合要求及必需性上夜护士：交代病人留置尿液方法立即间，并交代其有尿液后通知值班护士上夜护士：交代病人留置尿液方法立即间，并交代其有尿液后通知值班护士用物准备：中段尿包、手套、中段尿试管、0.02%碘伏、酒精灯、火柴、试管夹、备屏风用物准备：中段尿包、手套、中段尿试管、0.02%碘伏、酒精灯、火柴、试管夹、备屏风护士准备：洗手、戴口罩护士准备：洗手、戴口罩操作前：再次向病人解释该操作目标及注意事项，取得病人配合操作前：再次向病人解释该操作目标及注意事项，取得病人配合操作中：病人取平卧位或坐位，放置便盆，按导尿法清洁、消毒外阴、尿道口操作中：病人取平卧位或坐位，放置便盆，按导尿法清洁、消毒外阴、尿道口嘱病人排尿，护士用诊疗碗留取中段尿约20ml嘱病人排尿，护士用诊疗碗留取中段尿约20ml用酒精灯烤管口后，用注射器抽取5～10ml尿液注入无菌试管中，再用酒精灯烤试管口及瓶塞后，塞紧试管，然后送检用酒精灯烤管口后，用注射器抽取5～10ml尿液注入无菌试管中，再用酒精灯烤试管口及瓶塞后，塞紧试管，然后送检操作后帮助病人整理衣裤，收拾用物，督促护工送标本操作后帮助病人整理衣裤，收拾用物，督促护工送标本注意事项：1、操作时必需严格实施无菌技术操作规程，尿道口要根本消毒，以免污染尿液，影响检验结果。2、采集中段尿必需在膀胱充盈得情况下留取，最好是清晨第一次尿（在膀胱内留4～6小时）。3、尿液内勿混入月经、白带及消毒液，以免影响检验结果。4、不能让病人自己取标本，应到病人床边实施此操作。5、试管装入尿液后应斜放，不要平放或倒放，以免污染。24青霉素（PG）：含80万单位PG粉剂密封瓶内注入4ml生理盐水，使成每ml含20万单位PG溶液；用1ml注射器吸0.1ml，加生理盐水至1ml，则每ml含2万单位；弃去0.9ml，余0.1ml加生理盐水至1ml，则每ml含单位；弃去0.75ml，余0.25ml加生理盐水至1ml，则每ml含500单位，即配成皮试溶液。取上述皮试液0.1ml（含50单位）做皮试内注射青霉素（PG）：含80万单位PG粉剂密封瓶内注入4ml生理盐水，使成每ml含20万单位PG溶液；用1ml注射器吸0.1ml，加生理盐水至1ml，则每ml含2万单位；弃去0.9ml，余0.1ml加生理盐水至1ml，则每ml含单位；弃去0.75ml，余0.25ml加生理盐水至1ml，则每ml含500单位，即配成皮试溶液。取上述皮试液0.1ml（含50单位）做皮试内注射链霉素（SM）：链霉素（SM）：于含100万单位SM粉剂密封瓶内注入3.5ml生理盐水，使成为每ml含25万单位SM溶液；用1ml注射器吸0.1ml，加生理盐水至1ml，则每ml含2.5万单位；弃去0.9ml，余0.1ml加生理盐水至1ml，则每ml含2500单位，即可供皮内试验用。取上述皮试液0.1ml（含250单位）做皮内注射。普鲁卡因：普鲁卡因：取2%普鲁卡因0.1ml加生理盐水至0.8ml（浓度为0.25%）破伤风抗霉素（TAT）破伤风抗霉素（TAT）：用1ml注射器吸TAT药液（1500u/ml）0.1ml，加生理盐水至1ml（每ml含150u）。TAT脱敏注射法：取TAT0.1ml加生理盐水至1ml；取TAT0.2ml加生理盐水至1ml；取TAT0.3ml加生理盐水至1ml；取余量TAT加生理盐水至1ml。按上述安排每隔20分钟皮下注射1次，至完成总剂量（TAT1500u）注射。胸腺肽：胸腺肽：含5mg胸腺肽内注入5ml生理盐水；用1ml注射器吸0.25ml，加生理盐水至1ml；弃去0.9ml，余0.1ml加生理盐水至1ml。；弃去0.75ml，余0.25ml加生理盐水至1ml，即可供皮内注射用。密钙息、鲑降钙：密钙息、鲑降钙：取原液0.1ml加生理盐水至1ml（每ml含0.5u）长久有效西林：长久有效西林：含120万单位长久有效西林密封瓶内注入3ml生理盐水并充足溶解；用针头在表皮轻轻划“井”字，划痕长度约0.5cm，以划破皮肤而无出血为度；立即滴1滴长久有效西林溶液，使药液渗透皮肤内。20分钟后观察结果，其结果判定及出现过敏休克抢救方法同PG。长久有效西林每七天使用1次，每次使用前均要皮试（划痕法）。碘过敏试验、结核菌素试验：碘过敏试验、结核菌素试验：取原液0.1ml做皮内注射。预防接种：按医嘱剂量取原液做皮内注射。预防接种：按医嘱剂量取原液做皮内注射。25（十二）皮内注射、各类过敏试验评定：患者现病史、过敏史、既往史、心理状态。评定：患者现病史、过敏史、既往史、心理状态。注射盘、1ml和（或）5ml注射器、所需药液（品）、抢救盒、10ml生理盐水、酒精注射盘、1ml和（或）5ml注射器、所需药液（品）、抢救盒、10ml生理盐水、酒精正确配制药液或皮试液（各类皮试液配制方法详见附表）正确配制药液或皮试液（各类皮试液配制方法详见附表）正确配置病人准备：查对、解释、在问过敏史、进食情况病人准备：查对、解释、在问过敏史、进食情况选择部位：前臂掌侧下1/3处（预防接种则在上臂三角肌外侧）选择部位：前臂掌侧下1/3处（预防接种则在上臂三角肌外侧）用75%酒精消毒皮肤，直径＞5cm，抹手查对，排尽注射器内空气用75%酒精消毒皮肤，直径＞5cm，抹手查对，排尽注射器内空气进针注射：左手紧绷皮肤，右手持注射器，针头斜面呈5进针注射：左手紧绷皮肤，右手持注射器，针头斜面呈5°角刺入至针尖完全进入皮内，放平注射器，左手拇指固定针栓，右手轻推注入药液0.1ml，使局部呈圆隆起小皮丘，皮肤变白并显露毛孔，快速拔针，勿按。整理统计：抹手查对，统计皮试时间或接种时间。观察病人情况交代注意事项。整理床单和用物，药敏试验者将注射盘和抢救盒放床旁桌上。药敏试验20分钟看结果；PPD48小时看第一次结果，72小时看第二次结果，并统计在医嘱上、护理统计上等。整理统计：抹手查对，统计皮试时间或接种时间。观察病人情况交代注意事项。整理床单和用物，药敏试验者将注射盘和抢救盒放床旁桌上。药敏试验20分钟看结果；PPD48小时看第一次结果，72小时看第二次结果，并统计在医嘱上、护理统计上等。注意事项：1、实施操作前应认真查对医嘱单并做好三查八对，选择正确注射部位。2、进行药敏试验前要仔细问询过敏史，若有该类药品过敏史者则停止该项试验。3、做完皮试后统计观察结果时间，嘱病人在此期间不要离床活动，如有不适立即按呼叫仪。4、按时观察结果，观察结果时应在自然光线下，态度要认真，出现可疑阳性者应和另一位护士一同判别。5、立即正确统计结果，药敏试验呈阳性者在三测单上写上过敏药品名称床头挂上过敏牌；病历夹外页用红笔写上姓名、床号和过敏药品名称。6、PPD严禁作皮下注射，观察结果时间、部位应在白板上。48小时看第一次结果，72小时看第二次结果，并统计在医嘱上、诊疗本上等。7、碘过敏试验除做皮内注射外，还可采取眼结膜（滴眼）、静脉注射试验方法，其试验结果应同时统计在病历和检验单上。26第三部分:神经内科专业7类常见疾病基础诊疗标准1、昏迷病人抢救及护理一、昏迷概念（一）昏迷定义昏迷(coma)是意识障碍严重阶段，表现为意识连续中止或完全丧失，对内外环境不能够认识，因为脑功效受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常一个病理状态。（二）意识1.意识定义是机体对本身和环境感知和对外界刺激做出合适反应能力。2.意识清楚度（觉醒状态）脑干上行网状激动系统（ARAS）激活大脑皮层，使其维持一定兴奋性，在此基础上形成意识内容。3.意识内容是大脑皮层广泛联络区活动结果，包含思想、记忆、定向、情感等，并经过视觉、语言、技巧性运动和复杂机体反应和外界环境保持正常联络。4.意识组成部分人意识需要一个完整而正常中枢神经系统维持，其中关键部分为：（1）上行网状激活系统；（2）丘脑；（3）丘脑下部激活系统；（4）大脑皮层。当发生器质性或可逆性病变时，均可造成意识障碍或昏迷。（三）意识障碍意识障碍指觉醒系统不一样部位受到损伤，产生意识清楚度和意识内容异常改变。（1）觉醒状态有赖于脑干网状结构上行激活系统完整；（2）意识内容和行为有赖于大脑皮质高级神经活动完整。二、昏迷原因（一）中枢神经系统疾病1.不足病变：脑出血、脑梗塞、脑肿瘤等；2.弥漫性病变：脑炎、脑水肿、感染中毒性脑病等。（二）全身性疾病1.糖尿病酮症酸中毒、低血糖、肝性脑病等；2.多种中毒：一氧化碳中毒、急性有机磷中毒、巴比妥类中毒、酒精中毒等。三、临床表现（一）昏迷伴不一样症状常见病因1.伴抽搐者：癫痫、感染中毒性脑病等；2.伴颅内压升高者：脑水肿、脑炎等；3.伴发烧者：脑炎、中暑、甲亢危象等；4.伴有低体温者：低血糖昏迷、安眠药中毒等；5.伴有高血压者：高血压脑病脑卒中、子痫等；6.伴低血压者：感染中毒性休克、心源性休克等；7.伴有深大呼吸者：代谢性酸中毒；8.伴有浅弱呼吸者：肺功效不全、药品中毒；9.伴有特殊气味：烂苹果味、肝臭味、酒味；10.短暂意识障碍后清醒：脑震荡、脑挫裂伤。（二）昏迷进程临床特征昏迷进程有以下临床特征：嗜睡（somnolence）昏睡（letharyg）浅昏迷深昏迷，其血压、脉搏、呼吸等生命体征不稳定，处于“濒死状态”。1.嗜睡昏迷早期表现，处于连续睡眠状态，但能被痛觉及其它刺激或言语唤醒，并能做合适运动和言语反应。醒觉状态维持时间短，当外界刺激停止即转入嗜睡状态。2.昏睡介于嗜睡和昏迷之间一个状态，醒觉功效严重受损，需用较强烈刺激才能够唤醒，无自主语言或语言含混。对指令无反应或不正确，当外界刺激停止，立即转入昏睡。自发性言语较少见，常可见到自发性肢体运动，对痛觉刺激展现防御性回避动作。3.昏迷最严重意识障碍，醒觉状态、意识内容及随意运动完全丧失。昏迷包含浅昏迷和深昏迷。（1）浅昏迷强烈痛觉刺激仅能引发肢体简单防御性运动，但对外界通常刺激无反应。自发性言语及随意性运动消失。脑干生理反射存在或迟钝，生理反射正常、减弱或消失，可有病理反射。生命体征稳定或不稳定。（2）深昏迷全部反射均消失，生命体征不稳定，血压下降、自主呼吸不规则，多伴有通气不足，全身肌张力低下松弛，尿、便失禁或出现去脑强直状态。（三）判别诊疗1.木僵对外界多种刺激均无反应，四肢不动、不语，不吃，不喝，身体呈蜡样屈曲。常伴有自主神经功效紊乱表现，如流涎、尿潴留、低体温等。常见于精神分裂症患者。（见右图）2.精神抑郁状态起病忽然，对外界刺激无反应，僵卧不语，呼吸急促或屏气，四肢用力伸直或乱动，双眼睑急速轻眨，翻开上眼睑可见眼球活动。神经系统检验正常。常见于癔症。3.去大脑皮质状态患者能睁、闭双眼或凝视、无目标眼球活动，表现貌似清醒。意识内容丧失(呼之不应，缺乏表情、思维、记忆、语言及情感活动)，但仍保持有觉醒和睡眠周期规律。患者双上肢呈屈曲状，双下肢强直性伸直，四肢肌张力增高，深反射亢进。4.闭锁综合征只有眼球活动，不能言语，四肢不能动。其思维表示方法为眼睑和眼球活动。（见右图）5.无动性缄默患者关键表现平静卧床，缄默无语。但给较强疼痛刺激时，患者肢体出现躲避反应。四肢所以不活动是因为意识障碍之故。患者觉醒和睡眠周期尚正常。觉醒时虽能睁眼和眼球追随活动，但均为无意识和无目标而且也无表情。常伴有二便失禁。6.晕厥是一组综合征，常因一时性全脑供血不足造成大脑功效障碍或呈抑制状态从而引发意识丧失。忽然发生，连续时间短暂，很快恢复。四、病情评定（一）评定步骤1.抢救步骤（1）抢救同时检验生命体征，包含意识状态、呼吸、脉搏、血压等。（2）保持呼吸道通畅：清除气道分泌物和异物，进行有效通气和维持循环。（3）快速做出病因诊疗。2.病情评定步骤病情评定步骤见上图：(1)抢救：同时判定患者生命体征是否稳定。(2)问诊：问询患者家眷哦或陪同人员患者发病情况。(3)体格检验：包含通常体格检验和神经系统查体。(4)辅助检验：包含试验室检验和其它方面检验。（二）病史及症状1.病史包含：既往史、外伤史、酗酒史等。2.症状包含忽然昏迷则考虑脑出血、脑栓塞或高血压脑病；短暂昏迷考虑一过性脑供血不足；昏迷前猛烈头痛、呕吐考虑颅内压增高，脑肿瘤等。3.昏迷伴随症状有：喷射性呕吐；尿、便失禁；抽搐；高热；体温降低；呼吸气味异常；不自主运动；偏瘫；脑膜刺激征；面色、皮肤、眼底异常等。（三）体格检验1.体温：体温高达39℃以上多为脑干、脑室出血及颅内感染。2.呼吸：潮式呼吸和毕奥氏呼吸多见于中枢神经系统疾病。3.脉搏：强弱、快慢不均多见和房颤引发脑栓塞。4.血压：升高—颅内压升高、高血压脑病、脑出血等；降低—感染性休克、糖尿病性昏迷、药品中毒等。5.其它（1）神经系统检验：瞳孔大小及对光反射、眼球运动、脑干功效及运动反应、多种反射和脑膜刺激征。（2）眼底检验。（3）水肿、脱水、皮疹、外伤等。（四）试验室检1.血、尿常规、血糖、尿素、肌酐、血气分析、血氨及电解质；2.脑脊液检验以了解颅内压、有没有颅内感染及出血；3.肝功效、肾功效及血液生化检验；4.脑电图、头颅CT、核磁共振（见右图）、血管造影等。（五）昏迷诊疗步骤1.有神经系统症状，结合病史判定；2.有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判定；3.无神经系统症状和体征，结合血糖及生化判定。五、抢救和护理（一）抢救处理标准1.保持呼吸道通畅，吸氧，应用呼吸兴奋剂，必需时气管切开或插管，行人工辅助通气。2.开放静脉通道维持有效血循环，给强心、升压药品，纠正休克。3.急查血、尿常规、肝肾功效、电解质、血气分析等4.颅压高者给降颅压药品，如20%甘露醇、呋塞米，必需时行脑室穿刺引流。5.控制高血压及过高体温。6.预防或抗感染诊疗7.控制癫痫发作，用地西泮、苯巴比妥等。8.纠正水、电解质紊乱，补充营养。9.给脑代谢促进剂，如ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等。10.给促醒药品，如纳洛酮、醒脑静等。指在直立或直立倾斜试验（HUT试验）10分钟内心率增加超出35次/分（或心率达120次/分），伴有头晕、头痛、疲惫、视物模糊、胸闷、心悸、手颤、不能耐受运动及严重时可出现晕厥发作等直立不耐受症状。Stewart等在1999年提出儿童体位性心动过速综合征(posturalorthostatictachycardiasyndrome，POTS)。2.和血管迷走性晕厥区分（1）血流动力学不一样；（2）直立倾斜试验阳性反应不一样；（3）体位性心动过速平时会有头痛、疲惫或胸闷等；血管迷走性晕厥平时基础正常，没有太多症状，只有病情发作时，才有晕厥症状表现。（二）护理１．病情观察（1）生命体征观察1）体温—丘脑下部体温调整中枢受累造成中枢性高热，体温在39~40℃以上，多见于脑干病变、脑出血及脑炎。2）脉搏—慢而洪大见于脑出血、酒精中毒。3）呼吸—节律、频率改变，>24次/分为呼吸增快，<10次/分为呼吸减慢。呼吸节律不整为脑干损伤。4）血压—收缩压低于80mmHg时，心脑等关键脏器血流降低，过高易造成脑卒中。5）瞳孔—正常瞳孔大小3-4mm。扩大：>5mm颅内压增高、脑疝晚期、阿托品等药品中毒。缩小：<2mm吗啡中毒、有机磷农药中毒、桥脑损伤等。（2）昏迷程度观察常见格拉斯哥昏迷评分（GCS）标准对昏迷程度进行评定。其内容包含：睁眼反应（4分）；言语反应（5分）；运动反应（6分）。正常值为15分，表示为E4V5M6。睁眼反应言语反应运动反应评分

正常睁眼呼叫睁眼刺痛睁眼无反应

回复正确回复错乱含混不清只有声叹无反应按吩咐运动刺痛时能定位刺痛时躲避刺痛时身体屈曲刺痛时肢体过伸无反应654321（3）注意事项：1）插管不能言语患者嘱睁眼闭眼；2）失语患者要注明；3）患者四肢瘫时评定运动反应可让患者伸舌；4）偏瘫患者评定运动反应应选择健侧肢；5）疼痛刺激方法压眶上神经、捏耳。（4）意识和GCS相关性GCS总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。12-14分为轻度昏迷；9-11分为中度昏迷；8分以下为重度昏迷；4-7分者，预后极差，3分者多不能存活。中国脑死亡判定标准1）先决条件：昏迷原因明确。2）临床判定三个条件全部含有：深昏迷、脑干反射消失、自主呼吸停止。3）确定试验：脑电图呈电静息状态。4）观察时间：首次判定后观察12小时仍无改变，方可判定脑死亡。（6）WHO脑死亡判定标准1）对外界刺激无任何反应；2）无反射活动；3）无自主性活动；4）必需依靠连续人工机械维持呼吸；5）脑电图长时间静息。（7）用药观察1）掌握给药速度。甘露醇成人120～200滴/分；2）加压注射时应守护床旁，预防空气注入；3）脑水肿伴血容量不足时，使用脱水药宜在补充血容量后酌情使用；4）严格统计出入量，观察水、电解质及酸碱平衡；5）观察疗效；头痛、恶心、呕吐症状减轻；6）预防药液外渗。2.基础护理（1）体位：平卧位或头高脚低位，头部抬高15—30°，头偏向一侧。（2）保持呼吸道通畅：必需时吸痰及口鼻腔内分泌物。有舌后坠时，可使用口咽管等。（3）合适约束或安装床挡，以防坠床，确保患者安全。3.专科护理（1）预防脑水肿1）有效CPR——避免低氧血症；2）改善脑灌注——最适血压；3）降低颅内压——适度过分通气；4）应用脱水剂——甘露醇激素；5）尽早亚低温——T32-34℃防过分低温。（2）预防并发症需要预防并发症有坠积性肺炎、角膜干燥、口腔感染、压疮、泌尿系感染等。3.心理护理和患者家眷做好有效沟通，使其配合诊疗及护理。4.健康宣传教育包含急性期和恢复期，关键是针对患者家眷进行宣传教育。其内容是教导家眷怎样护理患者。（三）昏迷救护程序救护程序如上图，首先要对患者进行病情评定，若处于昏迷状态，要使患者仰卧、头偏向一侧，以确保其呼吸道通畅，给氧同时建立静脉通道。观察患者生命体征是否正常，若生命体征正常则需要配合医生做全身系统检验，若生命体征不平稳，则患者会表现血压下降、心律不齐及呼吸困难，要给立即抢救。 2、脑血管疾病=1\*GB2⑴、短暂脑缺血发作诊疗及判别诊疗很多病人来就诊时已无症状，所以诊疗关键依靠病史。另外需和以下疾病判别：局灶性癫痫：为皮层刺激性症状，出现肢体抽搐或发麻，连续数秒或数分钟，脑电图有改变。梅尼尔综合征：表现为发作性眩晕、耳鸣及听力下降三联征。连续时间长，大于二十四小时，查体除眼震外，无阳性体征。诊疗及预后病因诊疗如控制血压、预防动脉硬化、纠正糖尿病、高脂血症等。药品诊疗（1）、抗血小板诊疗阿司匹林：50-300mg，每日1次；噻氯匹定：250mg，每日1次。（2）、抗凝诊疗如TIA发作频繁，且无出血倾向、严重高血压及肝肾疾患者，考虑应用肝素诊疗。常见低分子肝素钙（速碧林），0.4ml皮下注射,每日1-2次,5-7天一疗程（3）、钙离子拮抗剂常见尼莫地平20-40mg,每日3次；或氟桂利嗪5-10mg,每晚1次。（4）、其它还能够选择活血化淤中成药，如川穹嗪等。对于颈部大动脉严重狭窄或闭塞所致TIA，可考虑行颈动脉内膜切除术。未经诊疗TIA患者，1/3以后可发展为脑梗死，约1/3继续有TIA发作，另外1/3自行缓解。=2\*GB2⑵、脑梗死（脑血栓形成）诊疗及判别诊疗诊疗关键点：①50岁以上，有动脉硬化、高血压病史；②急性起病，进行性加重，1-3天达成高峰；③表现为脑血管闭塞后其供血范围区功效缺损而出现对应临床症状；④无显著全脑症状；⑤影象学方面有支持。判别诊疗：其它脑血管疾病。颅内占位性疾病。诊疗及预后急性期诊疗①通常处理：卧床休息，防治卧床并发症，维持水电平衡及营养； ②调整血压：使血压保持在平时稍高水平，若大于180/110mmHg方给温和降压药； ③防治脑水肿：对于梗死面积较大，病情较重者，给20%甘露醇静滴，2-4次/日，连用7天，依据病情改变调整。注意肾功情况； ④溶栓诊疗：发病小于6小时者，可考虑给尿激酶溶栓； ⑤抗血小板聚集 ⑥抗凝诊疗： ⑦脑代谢活化剂：胞二磷胆碱，脑活素等； ⑧中药诊疗：恢复期诊疗①早期进行功效锻炼；②预防复发；③配合针灸理疗促进功效恢复。脑血栓形成急性期死亡率约5-15%，多死于脑疝及卧床并发症，存活者多遗留不一样程度后遗症，完全恢复者仅占30%。 =3\*GB2⑶、脑栓塞诊疗及判别诊疗诊疗关键点：①急骤发病，数分钟或数秒内达成高峰；②表现为对应脑血管供给区局灶性症状及体征；③无显著颅压增高表现；④CT能够表现为低密度影，偶可见梗死灶内有斑片状高密度出血影；⑤有原发病表现。判别诊疗：和其它脑血管疾病判别。诊疗及预后急性期及恢复期诊疗大致同脑梗死，但脑栓塞因为轻易出血而不主张溶栓。另外，对于心源性脑栓塞，为预防再栓塞，在无出血倾向时，能够考虑抗凝诊疗。同时注意原发病诊疗。急性期病死率5%-15%，多因为脑疝、肺部感染及心力衰竭。若栓子起源未去除，半数以上患者能够再发栓塞，再发后病死率高。=4\*GB2⑷、脑出血诊疗及判别诊疗依据临床表现及影像学检验即可诊疗。常见脑血管疾病判别诊疗表：缺血性脑血管病出血性脑血管病脑血栓形成脑栓塞脑出血珠网膜下腔出血年纪60岁以上轻壮年多见50-60岁多见中老年多见病因动脉粥样硬化风心病高血压动脉硬化动脉瘤、畸形发病时情况平静状态下不定活动状态下同左起病缓急较缓（时、日）最急（秒、分）急（分、时）急骤（分）意识障碍常无或轻少，多短暂多且重少，短头痛多无少有常有猛烈呕吐少少多最多血压多正常多正常显著增高正常或增高锥体束受损有有有多无辅助检验脑内低密度影低密度影脑内高密度影珠网膜下腔高密影诊疗及预后急性期诊疗标准：预防继续出血、减轻脑水肿、控制血压、防治并发症。通常处理保持生命体征平稳，翻身拍背预防卧床并发症；控制血压血压过低易引发脑灌注不良，所以血压大于200/120mmHg时，才开始降压，控制血压在平时稍高水平。降低颅内压可使用20%甘露醇125-250ml快速静滴，每6-8小时一次；复方甘油500ml静滴，每日1-2次；速尿20mg间歇给药。要注意肾功及水电平衡。对症诊疗应用抗生素防治感染，合并消化道出血者应用止血药。单纯就脑出血者因其为压迫止血，故不用止血药。外科手术对于出血量较大者，可考虑手术清除血肿。（基底节出血›30ml，小脑出血›10ml及脑室出血影响脑脊液循环）=5\*GB2⑸、珠网膜下腔出血诊疗及判别诊疗依据临床表现关键点及辅助检验即可诊疗。诊疗及预后标准为预防继续出血，防血管痉挛，防复发。1、通常处理绝对卧床4-6周，避免血压升高、用力排便、咳嗽、激动等；2、止血剂应用应用抗纤溶药品，抑制动脉瘤周围凝血块溶解，预防再出血。氨基己酸24-32g/日加入5%葡萄糖500ml静滴，7-10天后改为口服，渐减量，共3周；氨甲苯酸100-200mg入液静滴，2-3次/日；3、防治脑血管痉挛应用钙离子拮抗剂，30-40mg，3次/日，连续3周；4、置换脑脊液每次置换出3-5ml脑脊液，可减轻头痛；5、手术诊疗对于动脉瘤、脑血管畸形行根治术。3、颅内高压病因检验和对症处理颅内高压征分为急性和慢性两类；急性颅内高压征病因：1.急性感染（1）中枢神经系统感染：多种病原引发脑炎、脑膜炎（尤其是流行性脑脊髓膜炎）、脑膜脑炎、脑脓肿、瑞氏综合征等。（2）颅外感染：中毒型痢疾、重症肺炎、败血症等中毒性脑病。2.其它原因（1）脑缺氧：颅脑损伤、心跳骤停、窒息、重度休克、呼吸衰竭、肺性脑病、一氧化碳中毒或氰化物中毒、癫痫连续状态等。（2）颅内出血：颅内畸形血管或动脉瘤破裂出血，蜘蛛膜下腔出血、血液病（如脑型白血病、血友病、血小板降低性紫癜、再生障碍性贫血等），偶见于颅内血管炎（如由风湿病或感染所致）血管破溃出血等。（3）继发性高血压病：急性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾血管畸形、铅中毒等所致高血压脑病。（4）水电解质平衡紊乱：急性低钠血症、急性水中毒，肾功效衰竭所致电解质失衡等。（5）快速发展脑肿瘤（如后颅窝肿瘤）及较大颅内血肿。（6）用肾上腺皮质激素诊疗一些疾病（如肾病综合征、血液病、哮喘病等）数月或数年，减量或停药较快，经几日或几周后，患儿可发生颅内高压征表现（良性颅内高压征），但较少见，临床过程发展较慢。（7）婴儿期应用四环素可发生颅内高压征，可于数小时至数以后出现前囟饱满，甚至呕吐、昏睡，停药后可缓解。对四环素引发颅内高压征机理尚不清楚。（8）急性维生素A及/或D中毒时，可出现颅内高压征，患儿表现为激动、呕吐、甚至前囟饱满，停药后可缓解。在慢性维生素A、D中毒时，只有部分病例出现颅内高压征。慢性颅内高压征病因：可见于脑积水、颅内肿瘤，慢性硬脑膜下血肿、较大脑脓肿、颅内静脉栓塞、颅内寄生虫病（脑型囊虫病、脑型血吸虫病、脑型肺吸虫病、脑型疟疾、阿米巴原虫所致脑脓肿等）。内科诊疗和紧急或抢救处理：

(1)糖皮质激素：为诊疗恶性肿瘤脑转移继发性脑水肿极关键有效辅助药品，常见药品有地塞米松，甲泼尼龙(甲基强松龙)，泼尼松(强松)它可阻断肿瘤毒性代谢对血管影响；其临床疗效出现较快，可维持6～48h，甚至可达3～7天可使60%～80%病人临床症状缓解。通常开始用量为\o"地塞米松"地塞米松15mg/d(其它糖皮质激素可按药效折算)。对通常见量无效者可加量至天天30mg、60mg，甚至100mg；对症状改善优于对体征好转。对有溃疡病糖尿病、出血性疾病者应慎用。可加用\o"西咪替丁"西咪替丁(甲氰咪胍)\o"雷尼替丁"雷尼替丁或\o"奥美拉唑"奥美拉唑(洛赛克)以预防应激性溃疡。渗透疗法：应用渗透性利尿剂以降低脑细胞外液量和全身性水分。常见药品有甘露醇、\o"尿素"尿素、山梨醇或\o"甘油"甘油，须静脉注入或快速静脉滴入。这类药品进入血管后随血管内和细胞外间隙出现渗透压梯度差，使水顺利地由脑细胞间隙透过血脑屏障返回血管，并随渗透性利尿剂由肾排出。颅内压随脑细胞间隙水分降低而降低，改善脑血流，通常在用药后15～30min内可改善症状和体征，2h左右作用最强，如不作其它诊疗，4～6h后颅内压不仅可再次增高，而且可出现“反跳”，颅内压比诊疗前更高，所以应依据病情每6、8或12小时给药1次，\o"甘露醇"甘露醇或\o"山梨醇"山梨醇为1～2g/kg，尿素为0.5～1g/kg，甘油为1g/kg即使坚持诊疗，几周内病情可因脑转移灶增大而再度加重。在渗透疗法时应合适限制液体入量，为配合渗透性利尿剂也可加用\o"呋塞米"呋塞米。

(3)脑转移紧急或抢救处理：当病人受到急性或\o"亚急性功效障碍"亚急性功效障碍或神经损伤，出现症状或体征如发生头痛、恶心、呕吐、精神意识障碍、癫痫发作或习性改变，可能为脑转移癌增大或出血脑脊液回流受阻、脑水肿或交通性水脑、颅内压增高、电解质紊乱肝肾功效损伤或中枢神经系感染。病变能够忽然发生或隐匿进展。这类情况就须临床紧急缓解症状同时进行检验和诊疗。进行神经系统体检、脑CT或MRI检验，或其它特殊检验，以确定临床症状发生原因，立即采取内科和(或)外科手段纠正关键病因。依据病情需要立即采取非特异性诊疗。头痛一．首发症状出现时间、起病缓急、症状加重或减轻原因、诊疗情况和病程长短等.1.起病急缓：（1）急性头痛：病程在2周内。急性起病第一次猛烈头痛：多为器质性病变。（2）亚急性头痛：病程在3个月内。（3）慢性头痛：病程>3个月。2.起病年纪：（1）青年：偏头痛。（2）老年：高血压头痛、颞动脉炎。二．头痛问诊：包含：可能原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻原因等.（一）原因（二）部位：A分类：全头痛：脑肿瘤、腰穿后（头痛）、担心性头痛。一侧头痛：偏头痛、颞动脉炎、颅内动脉瘤、耳、鼻性头痛。前头部疼痛：丛集性头痛、眼性头痛、三叉神经第一支痛。4.部位不定头痛：

精神性头痛。B分类：1.整个头部：（全头全部痛，说不出具体部位，疼痛猛烈）见于：颅内外感染及出血性疾病（如蛛网膜下腔出血）引发脑膜炎所致头痛。2.局部头痛：（1）痛在哪一侧？（2）前额：小脑幕上病变。（3）头部：（4）枕后：①一侧枕部疼痛：一侧枕大神经病变。②后枕部疼痛：小脑幕下病变。3.颅外结构病变：所致头痛部位可相当正确，头痛部位常在病灶周围，提醒病变部位。（1）由三叉神经痛引发头痛，部位往往和三叉神经分布区相一致；①上睑和前额疼痛：三叉神经第1支疼痛。②上唇、齿龈、颊部（亦有硬腭）疼痛者：三叉神经第2支疼痛。③下唇、齿龈、下颌部痛（较少包含到舌部）：三叉神经第3支疼痛。（2）眼眶或眶额部、鼻根周围疼痛：眼睛（青光眼所致头痛）、鼻旁窦、牙齿病变。（3）一侧枕部疼痛：提醒一侧枕大神经病变。4.颅内病变或颅深部病变：引发头痛部位和病变部位不一定完全相符。（1）额颞部疼痛：小脑幕上病变引发头痛，头痛多在病变同侧。（2）后枕部疼痛：小脑幕下病变引发头痛。（3）双侧垂体或蝶鞍周围疼痛：垂体瘤或蝶鞍周围肿瘤所引发头痛：5.部位变幻不定疼痛：高度提醒良性病变。（三）性质：1.胀痛：①症状：一个钝性疼痛，多呈连续性全头痛，常同时伴有头部胀大感，或伴以头晕、头沉。②见于：神经性头痛、偏头痛、脑积水、头部器官疾病、高血压、慢性脑供血不足等。2.钝痛：①症状：病势缓慢，呈连续性，是多个疼痛概括（如胀痛，紧压痛）。②见于：慢性疾患所致头痛、颅内肿瘤、肌担心性头痛。3.隐痛：4.钻痛、刺痛：①症状：在连续性隐痛过程中，出现尖锐、不连续快速疼痛，重者如钻，轻者如刺。②见于：神经血管性头痛、神经痛等。5.跳痛/搏动性头痛：①症状：疼痛呈规律振动性。②见于：血管扩张性头痛；感染、中毒、中暑；头部血管疾患。6.箍紧痛/紧压痛：①症状：头痛伴有束紧感，压迫感。②见于：担心性头痛、颈椎性头痛。7.爆裂痛：蛛网膜下腔出血。8.刀割痛：①症状：系尖锐连续性剧痛，似刀割样，呈连续性疼痛阵发性加剧。②见于：三叉神经痛（为闪电样刀割痛）、蛛网膜下腔出血、急性脑膜炎等病之早期。9.烧灼痛：①症状：在尖锐疼痛同时伴灼热感。②见于：颅神经痛、偏头痛等。10.牵扯痛：①症状：头痛