患者授权委托书填写指南

患者授权委托书填写指南合同编号：__________一、授权方：1.名称：____________________2.地址：____________________3.联系人：____________________4.联系电话：__________________二、被授权方：1.名称：____________________2.地址：____________________3.联系人：____________________4.联系电话：__________________一、授权范围1.医疗事务：授权被授权方代为办理患者的医疗事务，包括但不限于就诊、检查、治疗、用药等。2.医疗保险：授权被授权方代为办理患者的医疗保险事宜，包括但不限于提交理赔申请、跟进理赔进度等。3.医疗费用结算：授权被授权方代为办理患者的医疗费用结算事宜。4.医疗资料保管：授权被授权方代为保管患者的医疗资料。二、授权期限本授权书的有效期自______年______月______日起至______年______月______日止。三、授权事项1.本授权书仅限于______（填写具体疾病或医疗事项）的相关事宜。2.本授权书仅授权被授权方在授权范围内代为办理事宜，超出授权范围的行为无效。四、授权书的撤销和终止1.授权方有权随时撤销本授权书，但应当提前通知被授权方。2.如本授权书的有效期届满，授权自动终止。3.如授权方死亡或丧失民事行为能力，本授权书自动终止。五、违约责任1.双方应严格遵守本授权书的规定，如一方违反本授权书，应承担相应的违约责任。2.如被授权方未按授权范围行事，导致授权方权益受损，被授权方应承担相应的赔偿责任。六、争议解决本授权书签订后，如双方在履行过程中发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他约定1.本授权书一式两份，双方各执一份。2.本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效。授权方（签名/盖章）：____________________日期：____________________被授权方（签名/盖章）：____________________日期：____________________一、附件列表：1.患者身份证明文件2.授权方和被授权方的营业执照或登记证书3.联系人身份证明文件4.授权范围相关的医疗资料5.医疗保险合同或保险单6.如有其他相关文件，请附上二、违约行为及认定：1.双方未按本授权书规定履行义务，视为违约。2.授权方未提前通知撤销授权书，或超出授权范围行事，构成违约。3.被授权方未按授权范围行事，导致授权方权益受损，视为违约。4.如有其他违反本授权书约定的行为，也构成违约。三、法律名词及解释：1.授权方：指患者本人或患者指定的代理人。2.被授权方：指患者授权的具有民事行为能力的自然人、法人或其他组织。3.授权范围：指本授权书中约定的被授权方可以代为办理的事项。4.医疗保险：指为患者提供的医疗费用补偿合同。5.违约：指违反本授权书约定的一方行为。6.所有其他涉及的法律名词，按照相关法律法规解释。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.授权方撤销授权书：提前通知被授权方，并办理相关手续。2.被授权方未按授权范围行事：及时与被授权方沟通，要求其改正；如不改正，可依法追责。3.医疗事务处理：如遇到问题，及时与医疗机构沟通，提供相关医疗资料。4.医疗保险理赔：按照保险合同约定，提交相关资料，跟进理赔进度。5.医疗费用结算：按照医疗机构的规定，办理费用结算事宜。6.医疗资料保管：确保医疗资料的安全，防止泄露。7.如有其他问题，可依法寻求专业人士的帮助。五、所有应用场景：1.患者因疾病或其他原因，无法亲自办理医疗事