中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南专家讲座

中国儿童注意缺点多动障碍（ADHD）防治指南

郑毅教授首都医科大学中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第1页

ADHD历史1902-GeorgeStill描述了ADHD症状1937–Bradley*;苯丙胺1955–哌甲酯开发1960–轻微脑功效障碍1966–Clements将注意列为儿童一个缺点1980–注意缺点障碍伴或不伴多动(DSM-III)1987–注意缺点多动障碍(DSM-III-R)1994–DSM-IV

更新诊疗标准* Bradley’s(1937)首先定义ADHD，包含观察对中枢兴奋剂反应中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第2页

指南编写目标和意义“ADHD更是倍受关注和研究最多儿童行为障碍，每年最少有上千篇科研文章问世。不过，关于ADHD本质和最正确治疗研究依然存在大量问题和矛盾。你可能已经拥有了许多相关ADHD书籍，网络上也能够查到大量不一样水平研究信息和资料，各种提议和指导比比皆是。ADHD经常被媒体同时报道有诊疗过多和诊疗不足，治疗过分和治疗不足。一样治疗新药有描述是基本用药，有则认为是十分危险。真可谓众说纷纭。医生、教师和患儿父母怎样分辨这些结论真伪？又怎样面对这些矛盾信息？本书正是为医务工作者、教师和患儿父母们回答这些问题，正确规范ADHD在中国诊疗和治疗而编写。”

——《中国ADHD防治指南，绪言》中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第3页TheWorkingGroup

ChineseSocietyofChild&AdolescentPsychiatry

NationalCenterforMentalHealthChina-CDC,TheMinistryofHealth

YiZheng,MDYufengWang,MDLinyanSu,MDYasongDu,MDXingmingJin,MDZhengLu,MDZhengqiangWu.PhDJingLiu,MDJinLiu,PhDGuotaiTao,MDJieLin,MDXiaolingYang,MDXiaohuHe,MDJuongQin,MDLiPingZhou,MDMinjieWang,MDFangchengChai,MDTongXu,MD中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第4页

指南编写过程

年10月召开了长沙会议，开始策划。

年5月召开了厦门会议，开始计划和组织编写。

年9月召开了九寨-黄龙会议，完成初稿和第一次修订。

年4月召开了杭州会议，开始加强合作，和深入修订。

年7月由国际指南编写组织支持，赴美国哈佛大学和美国纽约大学提供参观、学习和交流机会，使我们指南起点高，科学性强，易于与国际接轨。

年11月卫生部疾病控制局；中国疾病预防控制中心精神卫生中心；中华医学会精神病学分会儿童青少年精神病学组：召开北京会议，正式将ADHD防治指南正式列入国家重点疾病防治指南系列之中。年8月召开了北戴河会议，审稿和深入修订。年9月底正式交稿，准备年初出版，公开发行。

中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第5页

CooperationwithInternationalGroup

中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第6页SupportFromAACAP中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第7页

指南编写标准

当前我国儿童ADHD诊疗与治疗现实状况较为混乱，尚无规范化临床治疗指南，而国外，不论是美国还是欧洲都已经出版了标准化治疗指南。因儿童和青少年处于躯体和心剪发展改变快、个体差异突出时期，多数药品又缺乏在儿童中使用资料和经验，各种诊疗标准也不统一。所以，制订符合中国国情ADHD临床治疗指南已势在必行。中国儿童注意缺点多动障碍防治指南以参考国内外最新相关信息为基础，以循证医学为标准，综合了教授临床经验，参考了美国、加拿大、欧洲及苏格兰地域治疗指南，并结合中国国情，为中国ADHD儿童治疗提供规范、系统、科学提议。

中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第8页指南编写关键点

目录、序言、绪言1.注意缺点多动障碍概念2．注意缺点多动障碍流行病学和防治现实状况2.1注意缺点多动障碍流行病学概况2.2我国注意缺点多动障碍防治现实状况和任务3．注意缺点多动障碍危险原因3.1注意缺点多动障碍危险原因3.2注意缺点多动障碍危害和终生影响4．注意缺点多动障碍临床诊疗4.1诊疗线索4.2病史搜集4.3临床检验与评定4.4试验室和辅助检验4.5诊疗标准与分类4.6判别诊疗5．注意缺点多动障碍共病及诊疗

6．注意缺点多动障碍治疗6.1注意缺点多动障碍治疗目标6.2注意缺点多动障碍药品治疗6.3注意缺点多动障碍非药品治疗6.3.1行为治疗2家长培训3学校干预6.4注意缺点多动障碍综合治疗6.5特殊人群治疗6.6注意缺点多动障碍共病治疗7．注意缺点多动障碍药品治疗流程8．注意缺点多动障碍社会防治8.1政策和各部门支持8.2人员培训8.3精神卫生健康教育8.4社会防治计划设计与评定9．注意缺点多动障碍防治指南推广和实施

中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第9页一、ADHD基本概念

中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第10页

多动症，又称注意缺点多动障碍(ADHD)，是最常见儿童时期神经和精神发育障碍性疾病。以注意力不集中、轻易分心；多动、冲动行为，为主要特征。儿童注意力缺点多动障碍Attention-deficithyperactivitydisorder,ADHD中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第11页儿童青少年常见精神障碍CCMD-III多动、品行和情绪障碍

多动障碍品行障碍情绪障碍社会功效障碍

抽动障碍其它行为障碍精神发育迟滞与心剪发育障碍

ICD-10行为和情绪障碍

注意缺点多动障碍品行障碍情绪障碍社会功效障碍

抽动障碍心剪发育障碍精神发育迟滞

中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第12页

ICD-10CCMD-III

器质性（包含症状性）精神障碍；使用精神活性物质所致精神及行为障碍；精神分裂症、分裂型及妄想性障碍；心境（情感性）障碍；神经症性、应激性及躯体形式障碍；伴有生理障碍及躯体原因行为综合征；成人人格与行为障碍；精神发育迟滞；心剪发育障碍；通常发生于儿童及少年期行为及精神障碍；待分类精神障碍。器质性精神障碍；精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍；精神分裂症和其它精神病性障碍；情感性精神障碍（心境障碍）；癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症；心理原因相关生理障碍；人格障碍、习惯与冲动控制障碍和性心理障碍；精神发育迟滞与童年和少年期心剪发育障碍；童年和少年期多动障碍、品行障碍和情绪障碍；其它精神障碍和心理卫生情况。中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第13页据WHO预计，全球大约有1/5儿童和青少年在成年之前会出现或多或少情绪或行为问题，主要表现为学习困难、缺乏自信、与同龄人或成人交往困难、吸烟、酗酒、吸毒、过早性行为、少女怀孕、离家出走、自杀及暴力、犯罪等，其中只有不足1/5患者得到了适宜治疗。

儿童青少年心理健康问题并不是哪个国家、哪个文化或哪所学校特有问题，而是全球共同公共卫生问题。世界卫生组织(WHO)在1997年召开全球心理健康会议上，呼吁各国政府、机构重视心理和行为问题，开展各项活动以服务于各类人群。其中，儿童青少年是心理卫生工作重点服务对象。WHO儿童心理健康指南

儿童青少年心理卫生是公共卫生问题中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第14页

主要特征为：在认知参加活动中，注意力不集中、注意缺乏持久性，活动量多且经常变换内容，行为冲动、唐突、不顾及后果。中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第15页通常起病于6岁以前，学龄期症状显著，随年纪增大逐步好转，部分病例可延续到成年期。智力能够正常或靠近正常，伴有学习困难、人际关系和自我评价低下。男孩数倍于女孩。

中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第16页ADHD：患病率和人口学在学龄儿童中总患病率为3%-10%患者中男孩为女孩3-4倍30%-50%患者连续到青春期和成年期中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第17页ADHD病因及发病机理ADHD是一个异质性行为障碍，有各种可能病因。ADHD神经解剖神经化学中枢神经系统损伤遗传根源心理社会原因环境原因中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第18页一、症状

中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第19页注意缺点多动冲动

ADHD症状

DSM-IV和ICD-10诊疗标准确定了ADHD关键症状中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第20页注意缺点(attentiondeficit)指主动注意保持时间达不到患儿年纪和智商对应水平。多数患儿注意力不集中，上课时不能专心听讲，易受环境干扰而分心，注意对象频繁地从一个活动转移到另一个活动。轻度注意缺点对自己感兴趣活动集中注意严重注意缺点对任何活动都不能集中注意。

中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第21页活动过多(hyperactivity)在需要相对平静环境中，活动量和活动内容比预期显著增多在需要自我约束或秩序井然场所显得尤为突出。不安宁，小动作多在座位上扭来扭去，东张西望，摇桌转椅招惹他人离开座位走动，引发他人注意喜欢危险游戏，喜欢恶作剧。中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第22页冲动行为(impulsive)

在信息不充分情况下引发快速、不准确行为反应。幼稚、任性、抑制力差、轻易激惹冲动，易受外界刺激而兴奋，挫折感强行为唐突、莽撞；事前缺乏缜密考虑，行为不顾后果，事后不会吸收教训。

中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第23页二、伴随问题

中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第24页（1）学习困难

可能因为注意力不集中、对老师讲授知识一知半解部分患儿智力偏低，了解力和领悟力下降，言语或文字表示能力差部分患儿存在认知功效缺点，如视觉-空间位置障碍，左右分辩不能，以致于写颠倒字，“部”写成“陪”，“b”看成“d”。中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第25页（2）神经系统异常

半数患儿可见神经系统软体征：快速轮替动作拙笨、不协调精细运动不灵活生理反射活跃或不对称，不恒定病理反射共济活动不协调（不能走直线、闭目难立、指鼻或对指试验阳性）眼球震颤或斜视。中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第26页（3）脑电图异常

一定数量患儿存在脑电图异常，多为慢波多、调幅不佳、不规则，较少出现尖波和棘波，轻微弥漫性节律异常。中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第27页三、心理评定

中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第28页（1）评定儿童行为

惯用有：Conners父母症状问卷和教师评定量Rutter父母和教师问卷Achenbach儿童行为量表父母、教师、青少年自评问卷

－－中国儿童注意缺点多动障碍临床防治指南（２００7）中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第29页（1）评定儿童行为

儿童活动水平评定量表家庭场所问卷等

－－中国儿童注意缺点多动障碍临床防治指南（２００7）

中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第30页(2)智力和其它认知能力评定

可采取韦氏儿童智力量表（WISC-CR）注意/记忆因子（算术、背数、译码）中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第31页（3）评价家庭功效和父母养育方式

MOSS家庭环境量表父母养育方式评定量表等。中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第32页(4)评价父母明尼苏达多项人格问卷（MMPI）16PF焦虑自评量表抑郁自评量表或各种焦虑、抑郁量表。中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第33页(5)神经心理测验连续性操作测验（CPT）划销测验Stroop测验威斯康辛卡片分类测验。中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第34页四、认识

中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第35页世界卫生组织（ICD-10）关于多动性障碍

诊疗关键点（1）起病于6岁以前，症状连续存在超出6个月。（2）注意缺点和活动过分必须同时存在，而且必须在学校、家庭或诊室一个以上场所中表现突出。（3）冲动性、行为鲁莽、学习困难、品行问题能够存在，但不是诊疗之必须条件。中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第36页（4）同时存在多动和品行障碍特征，多动广泛而严重则诊疗为“多动性品行障碍”。（5）与其它行为障碍、情绪障碍或智力低下共同存在时，应优先考虑这类疾病，而非先诊疗多动障碍。

世界卫生组织（ICD-10）关于多动性障碍

诊疗关键点中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第37页美国(DSM-IV)诊疗标准

注意缺点

A(1)或(2)(1)下述注意缺点症状中最少有6项，连续最少6个月，到达适应不良程度，并与发育水平不相当

a.在学习、工作或其它活动中，经常不注意细节，轻易出现粗心所致错误；--APA,DSM-IV.WashingtonD.C.,1994中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第38页b.在学习或游戏活动时，经常难以保持注意力；c.与他说话时，经常心不在焉，似听非听；d.往往不能按照指示完成作业、日常家务或工作(不是因为反抗行为或未能了解所致)；e.经常难于完成有条理任务或其它活动；中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第39页f.不喜欢、不愿意从事那些需要精力持久事情(如作业或家务),经常设法逃避；g.经常丢失学习、活动所必需东西(如:玩具、书本、铅笔、书或工具等)；h.很轻易受外界刺激而分心；i.在日常活动中经常丢三忘四；中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第40页(2)下述多动－冲动症状中最少有6项，连续最少6个月，到达适应不良程度，并与发育水平不相当

多动a.经常手脚动个不停，或在座位上扭来扭去；b.在教室或其它要求坐好场所，经常私自离开座位；中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第41页c.经常在不适当场所过分地奔来奔去或爬上爬下（在青少年或成人可能只有坐立不安主观感受）；d.往往不能平静地游戏或参加业余活动；e.经常一刻不停地活动，好象有个机器在驱动他；f.经常话多；中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第42页冲动g.经常他人问话未完即抢着回答；h.在活动中经常不能耐心地排队等候轮换上场；i.经常打断或干扰他人(如他人讲话时插嘴或干扰其它儿童游戏)．中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第43页B.一些造成损害症状出现在７岁前；C.一些症状造成损害最少在两种环境（比如学校【或工作处】和家里）出现；D.在社交、学业或职业功效上含有临床意义损害显著证据；中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第44页E.症状不是出现在广泛发育障碍、精神分裂症或其它精神病性障碍病程中，亦不能用其它精神障碍（比如心境障碍、焦虑障碍、分离障碍或人格障碍）来解释。中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第45页DSM-Ⅳ将ADHD分为三个亚型（1）注意障碍症状9条中假如符合6条以上，即可诊疗注意障碍为主型；（2）多动/冲动症状9条中，假如符合6条以上，即可诊疗多动/冲动为主型；（３）假如两型都符合，则诊疗为混合型。

－－中国儿童注意缺点多动障碍临床防治指南()中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第46页五、与其它问题区分

中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第47页与ADHD相关误区孩子学习不好

多动症多动

多动症多动症

“精神病”

中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第48页正常活泼儿童正常活泼儿童尤其是学龄前期儿童，他们在生长发育过程中，天性活泼、调皮爱动、对新鲜事物或陌生环境有好奇心，活动量较大，他们能够依据环境要求来调整自己行为。

ADHD儿童从活动量上较正常儿童显著增多，多动不分场所，且行为常含有冲动性、破坏性、行为不计后果。中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第49页品行障碍

表现为违反与年纪对应社会规范和道德准则行为，如打架、说谎、偷盗、逃学、纵火、欺诈、破坏和攻击行为与环境影响和教育不妥相关，智力正常，注意缺点和活动过多能够存在但不占据主要位置，严重时会触犯法律兴奋剂治疗无效。中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第50页情绪障碍注意力不集中和活动过多都能够作为焦虑或抑郁一部分而存在，因为焦虑或抑郁坐立不安、易激惹、易分心，经认真细致精神检验能够问到情绪障碍体验。中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第51页学习困难智力基本正常儿童学习成绩显著落后于其它儿童可能因为感知觉障碍、语言发育不良、学习技能障碍家庭环境或教育方式不妥所致注意缺点和多动不是主要临床特征。

中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第52页精神发育迟滞

有部分轻中度精神发育迟滞患儿表现为上课注意力不集中、学习成绩不佳往往有生长发育迟滞、语言、运动发育迟滞普通常识、了解和判断能力较差，社会能力普遍低下。中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第53页儿童精神分裂症儿童精神分裂症早期能够有注意力涣散、健忘、坐立不安、烦躁等表现普通起病年纪在学龄期或更晚，深入检验患儿就会发觉精神分裂症特征性症状，各种幻觉、情感冷淡、行动怪异、妄想等往往呈慢性过程精神兴奋剂无效或以加剧病情。中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第54页最终结果ADHD对学校表现影响ADHD儿童中学习障碍(LD)ADHD与少年违法犯罪ADHD终生影响中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第55页ADHD对学校表现影响课堂行为差学业成就低需要特殊教育(家教和特殊教育班)学校退学(保留学籍或除名)重读中学不能毕业中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第56页ADHD儿童中学习障碍(LD)阅读LD 27%计算LD 31%书写LD 65%一个或各种LD 70%(Mayes,Calhoun,Crowell,)中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第57页行为紊乱行为紊乱学习问题社交困难自尊问题学习问题社会交往困难自尊问题法律问题，吸烟和外伤学业失败职业困难自尊问题物质滥用外伤/事故职业失败自尊问题社会关系问题外伤/事故物质滥用ADHD终生影响学龄前学龄青少年大学阶段成人中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第58页ADHD与少年违法犯罪经过对1292名违法犯罪少年调查，发觉其中有978名在学龄期曾被诊疗为ADHD，患病率为75.53%，从而提醒ADHD患儿易发生心理变态、品行障碍，甚至违法犯罪。由此可见，ADHD与少年违法犯罪之间确实有着相当亲密关系，ADHD很可能是少年违法犯罪一个潜在性原因。中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第59页ADHD与犯罪（84例青少年）43%27%21%12%00.10.20.30.40.5偷窃攻击有意破坏行为紊乱P<0.001与对照比较Barkleyetal.JAACAP1991中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第60页ADHD对家庭影响

ADHD儿童父母体验到高水平MashandJohnston.JClinChildPsychol1990;19:313.MurphyandBarkley.AmJOrthopsychiatry1996;66:93.压力自责社会隔离抑郁婚姻不合中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第61页所以，ADHD损害包含：父母压力家庭冲突事故和损伤吸烟和物质滥用违法事件搭档关系差学校挫败精神神经共患病中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第62页ADHD已经成为一个主要公共卫生问题！中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第63页

ADHD合理治疗

中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第64页老师应统一以下几点认识第一、儿童多动症是病态，不应歧视，不应打骂，以免加重孩子精神创伤。

第二、对儿童多动症必须进行药品治疗，但药品不能代替教育，药品可为教育提供良好条件，并应正确了解药品作用与副作用。

第三、要取得良好疗效，必须四方面（患儿、家长、教师、医师）相互配合中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第65页教育

在教育过程中，教师要不停进行反思、体验和观察。每个孩子、每个家庭都是不一样，家长要结合自家实际情况，不停改进突破教育方式。中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第66页ADHD行为治疗：普通办法

中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第67页

ADHD治疗策略

重点是多样症状识别和管理。症状经过各种场所证实是存在，并经过了不一样发育阶段长久观察。综合干预，包含孩子、父母、老师和其它照看者，应注意干预方案个体化。

中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第68页

多模式治疗(MTA)研究目标和设计研究目标：比较ADHD药品治疗、行为治疗和联合治疗长久效果参加者随机分至1-4治疗组平行设计：单独药品治疗(盐酸哌甲酯一日三次)单独行为治疗

药品与行为联合治疗常规小区保健TheMTACooperativeGroup.ArchGenPsychiatry1999;56:1073-1086中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第69页

MTA研究问题比较长久药品治疗与行为治疗联合使用是否有协同效果系统严谨治疗与常规小区保健差异TheMTACooperativeGroup.ArchGenPsychiatry1999;56:1073-1086中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第70页SNAP-ADHD(Parent/Teacher):

TreatmentGroupOutcomesacross24Months

*ESofchangescores14vs.24months:Comb.36,MedMgt.31,Beh-.03MTACooperativeGroup,Pediatrics,113;754-761,.中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第71页

MTA研究结果全部治疗组都有效**与抚慰剂相比有统计学意义药品+行为治疗单独药品治疗（哌甲酯）

单独行为治疗及以小区为基础治疗有效并均优于：TheMTACooperativeGroup.ArchGenPsychiatry1999;56:1073-1086中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第72页

药品治疗是整个治疗程序基础药品治疗行为治疗药品/行为联合治疗关于ADHD父母/患者教育

教育支持服务中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第73页药品治疗目标是A、孩子平静下来B、提升孩子学习成绩C、恢复孩子社会功效？问题：中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第74页ADHD:药品治疗目标关键症状:

注意力缺点、多动、冲动相关障碍:学习成绩低下、社会功效障碍/职业失败共患疾病类型:对立违抗、反社会、物质滥用、情绪障碍和焦虑答案：！中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第75页

药品治疗生物基础ADHD从根本上说是化学问题，而非结构问题多数有效方法是使用药品改变大脑内化学物质假如存在问题化学物质没有改变，其它任何干预办法都不可能发挥疗效受体突触间隙神经冲动转运蛋白去甲肾上腺素多巴胺中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第76页

中国治疗ADHD现实状况ZhengYi,TreatmentStudyofADHDfrom1980-inChineseJournal,ASCAPAP中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第77页

中国ADHD药品治疗指南•

各相关学科医生（儿童精神科、儿童神经科、儿科、儿童保健科、及初级保健医生）应该认识到ADHD是一个慢性神经和精神疾病，应首先制订一个长久治疗计划；•

主管医生、家长、患儿与学校老师合作，应该针对每一个体，明确一个恰当个体化治疗目标以指导治疗；•

临床医生应该推荐恰当兴奋剂药品和/或行为治疗来改进ADHD患儿目标预后；中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第78页

中国ADHD药品治疗指南若为ADHD患儿选择治疗方案没有到达治疗目标，临床医生应评价初始诊疗是否正确、所用治疗方法是否都恰当、治疗方案依从性怎样、是否有合并疾病等；临床医生应该对ADHD患儿定时进行有计划随访。经过从家长、老师和患儿汇总信息直接监控目标预后和不良反应。中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第79页神经兴奋类药品当前为主药治疗选择：

短效（哌甲酯）长期有效（哌甲酯控释剂）

其它药品为中枢去甲肾上腺素调整药品和抗抑郁剂；

中枢去甲肾上腺素调整药品：托莫西汀、可乐定

抗抑郁剂：丙咪嗪、安非他酮、舍曲林、氟伏沙明，（主要用于共患病和共患症状治疗）。

ADHD药品治疗与管理中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第80页ADHD药品治疗与管理提议用要从小剂量开始滴定，假如疗效不再增加，反而出现副作用时，考虑现有剂量水平是否适当？理想目标是使用药品最小剂量到达最大疗效同时，尽可能防止副作用出现假如一个药品最大剂量依然无效，考虑换药，同时考虑诊疗是否准确，是否伴随其它精神症状。中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第81页ADHD药品治疗效果010080604020有效者百分比（％）哌甲酯安非他明匹莫林三环类抗抑郁药安非他酮单胺氧化酶抑制剂可乐定/胍法辛WilensTE,SpencerTJ.PresentedatMassachusettsGeneralHospital’sChildandAdolescentPsychopharmacologyMeeting,March10-12,,Boston,MA.中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第82页

中枢兴奋剂治疗疗效对比中枢兴奋剂优点缺点哌甲酯速释疗效好血药浓度有高峰/低谷，每日服药2-3次缓释国内没有疗效不够稳定持久，起效慢

控释疗效好，每日一次新上市药右旋苯丙胺疗效好，国内没有血药浓度有高峰/低谷，每日服药2次苯丙胺类化合物疗效好，国内没有每日2次匹莫林有效可能有肝毒性中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第83页

中枢兴奋剂作用机制vv储存囊泡多巴胺

转运蛋白胞浆多巴胺/去甲肾上腺素哌甲酯阻断再摄取突触前神经元突触WilensT,SpencerTJ.HandbookofSubstanceAbuse:NeurobehavioralPharmacology.1998;501-513.哌甲酯阻断再摄取去甲肾上腺素

转运蛋白中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第84页剂量转换推荐方案推荐转换剂量正在使用哌甲酯剂量哌甲酯控释剂®处方剂量哌甲酯控释剂®提供初始剂量哌甲酯控释剂®提供控释剂量使用者百分比(n=95)*5mgbid5mgtid＝18mgqam4mg14mg19％10mgbid10mgtid＝36mgqam8mg28mg55％15mgbid15mgtid＝54mgqam12mg42mg26％哌甲酯控释剂®产品说明书Swnsonet,al.JClinRes.;3:59-76.*在一项剂量滴定研究中，99个6－12岁ADHD患儿进行了剂量滴定，其中95个患儿(96％)成功滴定至可耐受有效剂量。中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第85页

非中枢兴奋剂治疗ADHD中枢去甲肾上腺素调整药品选择性去甲肾上腺素重摄取抑制剂：托莫西汀α-肾上腺素能激动剂：可乐定抗抑郁药：三环类（TCAs）：丙咪嗪选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：舍曲林、氟伏沙明安非他酮:

中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第86页托莫西汀

适应症：该药可用于治疗成人及7岁以上儿童ADHD。

不良反应：在临床试验中，造成患者中途退出最常见原因包含患者出现攻击性、易激惹性、嗜睡和呕吐。最常见不良反应包含消化不良、恶心、呕吐、疲劳、食欲减退、眩晕和心境不稳。有高血压或低血压病史患者，心率过快或其它心血管疾病患者在服用托莫西汀前，应向医师讲明情况。

禁忌症：闭角型青光眼患者禁用该药，因为患者出现散瞳症危险性会所以增加。另外，该药不可与单胺氧化酶抑制剂（MAOI）适用；若必须给予MAOI，则应在停用该药最少两周后才可使用。对该药或抑制剂中其它组份过敏者禁用。中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第87页

托莫西汀药理特点中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第88页

托莫西汀与哌甲酯疗效相当中国儿童注意缺陷多动障碍ADHD防治指南第89页

托莫西汀使用方法剂量和用药：该药为胶囊剂，将有10mg、18mg、25mg、40mg、60mg五种规格。对于体重小于70kg儿童及青少年患者，每日初始总剂量可为0.5mg/kg，3天后增加至1.2mg/kg，单次或分次服药，每日总剂量不可超出1.4mg/kg或100mg。另外对于体重大于70kg儿童及青少年患者，该品每日初始总剂量可为40mg/d，3天后可增加至目标计量80mg/d，单次或分次服药，每日总剂量不可超出100mg。该品停药时无须逐