临床营养支持的合理应用专家讲座

临床营养支持合理应用华中科技大学同济医学院同济医院外科

吴毅平临床营养支持的合理应用第1页二十世纪医学主要成就营养支持70’DudriclkWilmore(USA)Solassol(FRANCE)80’Cerra1995Kudsk

抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环

fromSabistonTextbookofSurgery临床营养支持的合理应用第2页三十年来所取得结果脂肪乳剂创新与改进维生素与微量元素需要量与代谢了解氨基酸代谢深入认识生长因子在临床营养中作用新输液系统床边能量消耗测定仪（代谢车）临床营养支持的合理应用第3页为何要营养支持？外科住院病人：40%~50%存在营养不良肿瘤病人：68.3%存在营养不良血液透析病人：83%存在营养不良临床营养支持的合理应用第4页营养不良在临床各科普遍发生国家 病人组 发生率(%)USA 普外科 65USA 普外科 50USA 内科 48USA 内科 32~45USA 全科/普外科 31UK 矫形外科 18UK 普外科 17~44UK 炎性肠病 30~50临床营养支持的合理应用第5页营养支持目标营养支持目标1改进营养状态2维护机体最基本功效单位—细胞代谢与功效,进而降低整个机体、组织、器官耗损,维护其功效,促进患者康复。在这主题之下,尽早降低耗损,及时维护机体组织、器官功效成为我们愿望。营养支持代谢支持代谢调理

临床营养支持的合理应用第6页营养状态确定检验项目正常值营养不良分级

轻度中度重度

体重IBW% 90-120>80-9060-80<60 体重与平时或病前体重比>80-9060-80<60 三头肌皮褶厚度 男>10mm女>13mm 40-50%30-39%<30% 上臂中点周长 男>20.2cm女>18.6cm>80%60-80%<60% 肌酐身高指数 >1 >80%60-80%<60% 血清白蛋白

>35g/L28-3521-27<20 血清转铁蛋白 2.0-2.5g/L1.8-2.01.6-1.8<1.6 淋巴细胞总数 >1500/mm31200-1500800-1200<800 免疫皮肤试验 + + -- 氮平衡测定

+1～-1g -5～-10-10～-15<-15 临床营养支持的合理应用第7页营养不良危险原因测定方法：营养不良情况

疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养情况正常0分营养需求正常1分轻度3个月内体重丢失>5%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生或前一周饮食正常需求50-75%骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者、COPD2分中度2个月内体重丢失>5%或BMI2分比较大腹部手术、中风、18.5-20.5+普通情况差或前一周饮食严重肺炎、恶性血液肿瘤正常需求25-60%

3分重度1个月内体重丢失>5%或BMI3分脑损伤、骨髓移植、ICU病人<18.5+普通情况差或前一周饮食正常（APACHE>10）需求0-25%分：+分：=总分：年纪年纪大于等于70岁加1分=总分：临床营养支持的合理应用第8页临床营养支持的合理应用第9页

肠外营养临床营养支持的合理应用第10页肠外营养治疗适应证

(ASPEN理事会1986)TPN作为常规治疗一部分病人不能从胃肠道吸收营养大量小肠(>70%)切除多发性肠瘘小肠严重炎性疾病不足肠炎放射性肠炎顽固性呕吐严重腹泻胃肠功效障碍大剂量化疗放疗因消化道反应不能进食中度/重度急性胰腺炎重度分解代谢病人烧伤复合伤重大手术

临床营养支持的合理应用第11页

肠外营养制剂配制与输注

总热量150025003000(25-30kCal/kg)总液体量150025003000(1kCal/1mL)糖:脂肪供能比1:1胰岛素:糖4-8:1总氮量

0.12-0.2g/kg(protein0.75-1.25g/kg)

NPC:氮量100-150:1均衡等能连续输注临床营养支持的合理应用第12页同济医科大学附属同济医院临床营养中心配制室肠外营养专用方病区、床号---姓名性别年纪住院号年10月21日

药品及剂型剂量发药量药品及剂型剂量发药量5%葡萄糖500ml/瓶0.9%生理盐水500ml/瓶10%葡萄糖500ml/瓶10%氯化钠10ml/支3-410%葡萄糖250ml/瓶110%氯化钾10ml/支3-450%葡萄糖100ml/瓶250%葡萄糖20ml/支3胰岛素（u）3010%脂肪乳500ml/瓶

水乐维他10ml/支420%脂肪乳250ml/瓶

维他利匹特10ml/支130%脂肪乳250ml/瓶1维生素C0.5克/支630%脂肪乳100ml/瓶

维生素K110mg/支3

安达美10ml/支1

复方磷酸盐10ml/支18.5%凡命250ml/瓶310%葡萄糖酸钙10ml/支25%硫酸镁10ml/支力肽100ml/瓶160kg60*25Kcal/D1500Kcal1200Kcal/D1

160gGlucose/1800ml;5mg/kg/min300mg/kg/h18.8g/h;160g/18.8g/h=8.5h1800ml/8.5h=211ml/h211/60=3.53.5*15=52gtt/min临床营养支持的合理应用第13页特异性营养因子作用生长因子谷氨酰胺(GlutaminGln)、力肽精氨酸、鸟氨酸MCT、亚油酸膳食纤维、短链脂肪酸(SCT)细菌—微生态营养临床营养支持的合理应用第14页肠外营养制剂配制与输注(B)总热量150025003000(25-30kCal/kg)总液体量150025003000(1kCal/1mL)糖:脂肪供能比1:1总氮量

0.12-0.2g/kg(protein0.75-1.25g/kg)

NPC:氮量150:1均衡等能连续输注临床营养支持的合理应用第15页临床营养治疗并发症监测(A)体温每４－６小时一次24小时出入量尿糖24小时尿钠钾尿素氮血清电解质肌酐尿素氮血清渗透压=2×（Na+＋K+）+血糖+血尿素氮(mmol)临床营养支持的合理应用第16页临床营养治疗并发症监测(B)定时监测(每七天1-2次)血气分析血常规胆囊Ｂ超血糖肝功效测定血脂分析微生物培养血清微量元素维生素氨基酸必需脂肪酸血氨等在必要时测定临床营养支持的合理应用第17页肠外营养治疗并发症防治(A)导管相关并发症◆空气栓塞导管栓子形成◆导管头端异位损伤◆静脉炎血栓形成栓塞◆穿刺部位局部损伤皮下气肿等◆全身性感染导管败血症防治标准★置管操作必须严格执行操作规程和技术要求。★导管留置期间必须严格执行导管护理常规。★从严掌握经深静脉输注适应证，病人情况允许时即改为周围静脉路径临床营养支持的合理应用第18页肠外营养治疗并发症防治(B)感染性并发症营养制剂热原与过敏营养液配制过程中污染(脂肪乳剂)输液管道污染肠道细菌易位TPN以外原因:如原有菌血症，切口感染、肺炎、尿路感染、静脉炎、腹腔内感染等。防治标准营养液应在严格无菌净化条件下配制使用三合一营养液袋严格执行静脉输注无菌操作常规主动治疗体内其它感染灶，应用有效抗菌药品因细菌易位造成感染时联合应用谷氨酰胺临床营养支持的合理应用第19页肠外营养治疗并发症防治(C)代谢性并发症糖代谢：高渗性非酮性昏迷，低血糖症等氨基酸代谢：血清氨基酸不平衡，高氨血症等必需脂肪酸缺乏症电解质紊乱及酸硷失衡微量元素缺乏症维生素等缺乏或过多症肝胆功效异常、淤胆。防治标准选取合理营养液配方等能恒速输注标准严格按常规要求监测血电解质、酸碱平衡、血糖、尿糖、肝肾功效等出现肝功效异常及黄疸时应考虑中止肠外营养治疗临床营养支持的合理应用第20页肠外营养支持国内现实状况多数为单瓶输注，约占肠外营养支持总量80%单瓶输注存在营养素利用率低、护理工作量大、病人依从性差等很多问题临床营养支持的合理应用第21页TPN实施难点感染并发症:导管感染和肠源性感染淤胆与肝功效损害:代谢并发症:高血糖、低血糖、酮症酸中毒高渗性非酮性昏迷临床营养支持的合理应用第22页70年代至80年代中期TPN不合理应用1滥用2高静脉营养Dudriclk&Wilmore90’以来渐废弃3单瓶和/或多瓶系统4导管及代谢并发症增多临床营养支持的合理应用第23页From3to1AminoAcidsLipidsGlucose临床营养支持的合理应用第24页肝门部胆管癌术后第3天患者临床营养支持的合理应用第25页全合一概念全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕

各种营养物质科学地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)同时输注病人临床营养支持的合理应用第26页全合一历史1970~1971年，AIO临床前动物试验1972年，法国人Solassol等人首次报道全合一(AIO)安全应用于临床全合一里程碑1988年，ASPEN将AIO定名为全营养混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)1994年，90％欧洲及美国TPN是AIO，而且逐步在亚洲及非洲普及临床营养支持的合理应用第27页全合一优点操作方便污染机会 代谢性并发症营养素到达最正确利用护理工作量C.Pichardetal,Clin.Nutr.临床营养支持的合理应用第28页全合一特征和利益-1全部成份同时供给全部成份愈加稀释提升糖脂利用率

促进氮平衡

代谢利用率愈加好

更科学！TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993;VelickovicG,etal,Med.Hyg,1995临床营养支持的合理应用第29页全部成份同时供给降低导管性感染风险降低血栓形成降低静脉炎

降低并发症风险

更安全！TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993;VelickovicG,etal,Med.Hyg,1995全合一特征和利益-2临床营养支持的合理应用第30页全部成份同时供给更少相关护理时间更少床旁技术性设备较少并发症治疗费用降低病人住院时间

更加好成本效益比更便利，更经济！TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993全合一特征和利益-3临床营养支持的合理应用第31页全合一节约医院时间和费用更便利、更经济一家美国大学医院估算，在输注护理时间方面： 单瓶TPN45分钟/天→AIO15分钟。Eskew报道：从多瓶系统至AIO系统，在管道连通方面节约成本高达30%。Apelgren等人，在1987年ASPEN年会上报道：在转变为AIO系统后，TPN总费用下降了25%。TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993;VelickovicG,etal,Med.Hyg,1995临床营养支持的合理应用第32页建立一个合格配置中心需要考虑问题全合一配制室附图配制室洁净要求配制室土建要求配制室空气净化及调整配制室其它相关设施临床营养支持的合理应用第33页配制TNA液临床营养支持的合理应用第34页TNA液配制完成临床营养支持的合理应用第35页配制时间长、延误治疗临床营养支持的合理应用第36页国内现实状况当前全国有配置中心医院不超出400家配置中心建立需要大量投资配置中心人员培训还有待加强相当多临床医生还不能正确处方全合一配方配置时间长，产出有限，难以完全满足临床需要配置中心当前配置三升袋有80%为标准配方，完全能够用工业化生产三升袋产品替换临床营养支持的合理应用第37页三腔袋－全合一从理论到实践突破标准化PN配方，满足80%以上患者肠外营养需要适合“低热量需要”、器官功效正常者无需特殊配制设备，数秒钟内即可完成可完全防止溶液受污染热、氮同时输入，符合生理节氮效果显著临床营养支持的合理应用第38页葡萄糖溶液氨基酸溶液脂肪乳剂三腔袋（卡文

）临床营养支持的合理应用第39页全合一未来发展方向规范全合一配制中心环境、设备、人员、技术要求参考国外经验，配制中心工作重点为配制个体化全合一配方（10-20%病人）80%病人由工业化生产三腔袋提供其所需基本营养物质临床营养支持的合理应用第40页研究计划：随机开放与传统氮热量肠外营养对照低氮低热量肠外营养对胃肠手术后患者临床结局影响上市后多中心临床研究StudyPlan:Comparingwithtraditionalnitrogencalorieparenteralnutritionsupport,theimpactoflowcalorieandlownitrogenintakeontheclinicaloutcomeofgastrointestinalpostoperativepatient,multicentrepost-launchingclinicalstudy.主要研究者(PrincipleInvestigator):广州中山大学从属第一医院胃肠外科詹文华教授研究单位(StudyInstitution)：广州中山大学从属第一医院胃肠外科北京301医院普通外科武汉市同济医科大学从属同济医院普外科研究总监(StudySupervisor&CorrespondentAuthor):北京协和医院肠外及肠内营养中心蒋朱明教授总监助理(CoordinatorofSupervisor):北京协和医院肠外及肠内营养中心、营养科陈伟医师研究人员(Investigator):广州中山大学从属第一医院胃肠外科彭俊生教授301医院普通外科唐云副教授武汉市同济医科大学从属同济医院普外科吴毅平教授监查员(Monitor):华瑞制药有限企业吴宗键临床营养支持的合理应用第41页

肠内营养临床营养支持的合理应用第42页Whengutworksandcanbeusedsafely,useit!!!临床营养支持的合理应用第43页肠内营养治疗适应证必要条件

最少必须有完整消化吸收功效100cm空肠或150cm回肠临床营养支持的合理应用第44页肠内营养治疗适应证胃肠道外疾病围手术期营养补充烧伤与创伤中枢神经系统疾病肿瘤化(放)疗辅助心肺疾病肝肾功效衰竭胃肠道疾病上消化道瘘胰腺疾病炎性肠道疾病短肠综合征低位肠瘘结肠手术准备临床营养支持的合理应用第45页肠内营养治疗优点营养物质经门静脉系统吸收,有利于内脏(尤其是肝脏)蛋白质合成和代谢调整维持和改进肠粘膜细胞结构与功效完整预防肠道细菌移位代谢营养物质所耗能量较TPN低供给同等热量和氮条件下,体重增加和氮潴留均优于TPN实施简便,易于临床管理,费用低临床营养支持的合理应用第46页肠道屏障功效腔内屏障：a、化学物质，如胃酸、胃蛋白酶、胆酸、乳铁蛋白、溶酶体。b、机械原因，如运动和粘液。c、细菌原因，如正常菌群产物。肠道粘膜上皮屏障免疫屏障：IgA、GALT、枯否氏细胞正常菌丛屏障临床营养支持的合理应用第47页临床营养支持的合理应用第48页Freka®-经鼻喂养管临床营养支持的合理应用第49页螺旋型鼻肠管：

150cm。头端由记忆塑料制成。经管芯导引入胃后回复成原状，借胃蠕动可将头端推送入十二指肠以下。临床营养支持的合理应用第50页Freka三腔鼻肠管负压吸引腔：长96cm内径4.1mm小肠灌注腔：长150cm内径1.9mm临床营养支持的合理应用第51页空肠造口管：

此套件包含2枚可劈裂式套管穿刺针（其中1枚带有钝头针芯），1根尾端有固定片造口导管。使用此套件可安全、快速地完成空肠造口术。临床营养支持的合理应用第52页临床营养支持的合理应用第53页瑞素Fresubin

均衡

整蛋白

含中链脂肪酸

流动性良好临床营养支持的合理应用第54页肠内营养制剂

爱伦多百普素（力）能全素安素能全力瑞素瑞高瑞能瑞代印沛临床营养支持的合理应用第55页瑞素Fresubin能量：1000kcal/1000mL蛋白质： 38g/1000mL脂肪：34g/1000mL碳水化合物：138g/1000mL能量分布：蛋白质：脂肪：糖15：30：55临床营养支持的合理应用第56页瑞素Fresubin均衡，基本型配方-可作为病人营养支持唯一起源动植物双蛋白起源-

营养价值高，能有效减缓术后病人谷氨酰胺下降水平渗透压低-

----

病人耐受好，降低腹泻无膳食纤维---

流动性好，不易堵管，尤其适合用于细管道管饲及肠道准备临床营养支持的合理应用第57页瑞素Fresubin双脂肪起源-LCT提供足够必需脂肪酸，能防止必需脂肪酸缺乏而引发皮炎，脂类转运异常等并发症

-MCT直接被小肠粘膜吸收，更加快供能，尤其适合用于脂肪吸收受损病人更多维生素含量-尤其满足营养不良病人之需低钠，无乳糖，无胆固醇-适合用于高血压，乳糖不耐受者及高胆固醇血症患者临床营养支持的合理应用第58页瑞能肿瘤专用型营养治疗产品依据肿瘤患者代谢特点设计并添加治疗剂量免疫增强剂抑制肿瘤生长将患者机体情况调整到最正确状态，提升肿瘤治疗疗效和患者耐受性。国内唯一经SDA同意肿瘤专用型医学营养制剂临床营养支持的合理应用第59页肿瘤专用型EN产品理想模式高脂、低碳水化合物、高能量密度丰富免疫增强剂富含抗氧化成份，如VitA/C/E含膳食纤维临床营养支持的合理应用第60页瑞代FresubinDiabetes糖尿病专用型营养治疗产品。提供全方面均衡能量和营养，确保餐后血糖稳定，同时帮助提升糖尿病治疗效果。采取最新技术即选取低血糖指数缓释淀粉和果糖作为碳水化合物起源，同时依据糖尿病患者特点进行能量和营养成份设计，国内唯一经SDA同意糖尿病专用型医学营养产品。临床营养支持的合理应用第61页肠内营养治疗输入路径经胃肠道路径口服咽造口胃造口鼻胃插管胃容量大对渗透压不敏感营养素可较粗放呕吐误吸单纯经肠道路径鼻肠管空肠造口防止呕吐误吸可同时作胃十二指肠减压适于长久治疗病人心理负担较小临床营养支持的合理应用第62页肠内营养输入方式歇分次投给间200ml/次6-8次/日间歇重力滴注250-500ml/次4-6次/日30ml/min连续输注100-125ml/hr12-24hr连续输入复尔凯肠内营养液输注系统临床营养支持的合理应用第63页肠内营养治疗并发症腹泻肠腔内渗透压负荷高小肠对脂肪不耐受经过太快细菌性或霉菌性肠炎葡萄糖被结肠内细菌转化为乳酸营养液温度太低严重低蛋白血症喂养管并发症误入气管穿孔:置管不妥压迫误吸肠道习性改变水电平衡失衡血糖紊乱临床营养支持的合理应用第64页肠内营养治疗监测试验室监测指标血钠钾氯钙镁磷血尿素氮胆红素糖血总蛋白转铁蛋白凝血酶原时间并发症监测腹泻腹胀恶心呕吐肠痉挛等临床监测指标体重氮平衡出入量营养情况评定参数臂肌围肌酐/身高指数三头肌皮折厚度临床营养支持的合理应用第65页肠内营养治疗护理营养液配制容量浓度逐日增加3--4天适应期按无菌规则配制当日配制即时冷藏当日用完按医嘱搜集胃胆胰引流液过滤后回输营养液输注注意容量浓度滴速40ml/hr--125ml/hr7d温度要适宜37℃防止营养液污染开放悬挂不超出6小时每次注完应清洁管道灌注容器每日更换临床营养支持的合理应用第66页肠内营养治疗护理监测及护理注意点监测生命体征准确统计输入及排出量按医嘱及时采集血尿检测标本加强喂养管日常护理治疗反应及并发症观察胃肠道反应:恶心呕吐腹胀腹痛腹泻代谢紊乱:水电解质失衡高血糖症临床营养支持的合理应用第67页

肠内 肠外

联合应用取得维持肠内屏障完整性主要营养素——经过药品营养补充剂2

取得维持总体营养情况能量和氮元素——经过

均衡肠内饮食取决于：胃肠道耐受性-选择性免疫营养素

n-3PUFA,双肽维持肠外器官功效、结构完整性取得维持总体营养情况能量和氮元素——经过肠外营养取决于：代谢耐受性联合应用肠外/肠内营养-各自优势临床营养支持的合理应用第68页未来发展五大趋势1以满足蛋白质、维生素和微量元素需要量为主，降低热卡需要量。氮平衡和肠内+肠外营养将是未来主要营养支持模式，同时重视微生态营养2蛋白质合成经过促合成药品完成。3重视营养物质药理作用而不单是其营养作用。谷胺酰胺与死亡率降低。-3脂肪酸与肿瘤病人存活。90’Wilmore临床营养支持的合理应用第69页未来发展五大趋势4经过生长因子作用提升营养素效率或效果。生长激素在伤口愈合、短肠综合征效果。5择期手术前进行营养支持，进行预防性营养支持。如老年人、Crohn’s病人、吸烟病人。消耗/效益。

90’Wilmore临床营养支持的合理应用第70页营养支持和恶性肿瘤

争议1全肠外营养(TPN)并未降低癌症病人恶液质发生率和提升生存率2TPN虽可暂时改进营养状态,但对恶性肿瘤病人自然病程和生存率并无影响,甚至增加转移率,缩短肿瘤复发时间

Surgery,1984;96:12CancerTreatRep,1981;65:1213

临床营养支持的合理应用第71页肿瘤和营养肿瘤患者轻易发生营养不良，从而造成对肿瘤治疗敏感性和耐受性减低，影响肿瘤治疗效果，进而降低生活质量，甚至造成早期死亡.肿瘤患者营养不良发生率高达65％，肿瘤组织主要依靠葡萄糖酵解供能，蛋白质大量消耗常见营养不良症状表现为以肌肉萎缩和体重丢失为主恶液质约有22％肿瘤患者直接死于营养不良临床营养支持的合理应用第72页癌症病人营养支持标准首先有效地改进病人营养状态;另首先必须尽可能地降低对肿瘤生长刺激。临床营养支持的合理应用第73页肿瘤和宿主营养代谢特点及其相互作用

糖代谢肿瘤组织糖利用率高,有氧氧化被抑制而无氧酵解显著增强,成为供给肿瘤主要能源.肿瘤酵解消耗宿主大量葡萄糖而产热效率低,产生大量乳酸需输送肝和生糖氨基酸糖异生,均要消耗宿主大量能量,也就是说,增加了宿主无效能量消耗,是造成癌症病人发生恶液质原因之一.外周组织糖利用下降,表现为糖拮抗(耐受不良),糖耐量试验异常。临床营养支持的合理应用第74页肿瘤和宿主营养代谢特点及其相互作用蛋白和氨基酸代谢

与肿瘤细胞生长旺盛相适应是其蛋白质合成增强和氨基酸分解减弱血浆中游离色氨酸浓度升高可能在癌症病人营养恶化过程中发挥主要作用。人们试图经过去除对肿瘤生长必需氨基酸(如苯丙氨酸和酪氨酸)到达抑制肿瘤生长目标

临床营养支持的合理应用第75页肿瘤和宿主营养代谢特点及其相互作用谷氨酰胺(Gln)与恶性肿瘤关系是近年来研究热点。Gln和肿瘤代谢:恶性肿瘤细胞是主要Gln消费者,而且与宿主竞争血中Gln〔17〕。试验表明,Gln是肿瘤细胞主要呼吸燃料,是其线粒体主要氧化底物。文件中把肿瘤细胞这一特征称为“Gln陷井”

Gln类似物作为抗癌药品:理论上降低血中Gln水平,有可能降低肿瘤细胞对Gln利用。

临床营养支持的合理应用第76页依据癌症病人蛋白质、氨基酸代谢特点,认为常规TPN因其含有色氨酸、缺乏Gln、增加多胺分泌,对于癌症病人是不宜。增加Gln、精氨酸、胰岛素用量,降低一些必需氨基酸供给,可能是有益,但要考虑每个病人实际氨基酸谱及副反应。当然,亦需在临床实践中作深入评价。临床营养支持的合理应用第77页肿瘤和宿主营养代谢特点及其相互作用脂肪代谢:肿瘤细胞因缺乏脂肪酸、酮体降解关键酶,故较少利用lipid。

临床营养支持的合理应用第78页肿瘤和宿主营养代谢特点及其相互作用肿瘤组织利用糖和lipid差异,理论上为癌症人营养支持指明了方向临床营养支持的合理应用第79页应激代谢糖代谢紊乱

糖利用率降低糖耐量下降以及糖异生作用加强，出现高血糖及糖尿。儿茶酚胺促进肌肝糖原分解因为肌细胞内缺乏葡萄糖-6-磷酸酶肌糖原只能分解成乳酸，血中乳酸水平上升。胰岛素促使葡萄糖进入肌细胞并加强丙酮酸激酶活性，后者能够使丙酮酸脱氢成为乙酰辅酶A,进入三羧酸循环，应激时丙酮酸激酶活性下降致使肌细胞不能充分利用葡萄糖，而且此时胰岛素多正常或高于正常，细胞却变得对胰岛素不敏感，称为胰岛素抵抗。

葡萄糖最大利用率4-6mg/kg/min临床营养支持的合理应用第80页应激代谢蛋白质代谢

蛋白质分解大于合成尿氮排出增加，机体呈负氮平衡。临床营养支持的合理应用第81页应激代谢脂肪代谢

脂肪组织是应激时主要能源，其酯解作用能够降低糖异生保留蛋白质脂肪酯解生成脂肪酸和甘油，脂肪酸经过连续氧化后形成乙酰辅酶A；应激时脂肪酸生成速度大于酯解，所以血中游离脂肪酸浓度升高。儿茶酚胺生长激素促进酯解糖皮质激素抑制脂肪合成胰岛素抑制酯解临床营养支持的合理应用第82页应激时谷氨酰胺代谢

谷氨酰胺作用保持肠道完整性支持免疫系统抑制肌肉降解阻止谷氨酰胺降低分解代谢状态谷氨酰胺流不充分谷氨酰胺摄入局部或全身损伤脏器谷氨酰胺降低4胃肠道1免疫细胞

2肌肉3胃肠粘膜损害细菌和毒素移位全身反应多器官功效衰竭分解代谢大脑刺激交感神经系统应激激素胰岛素增殖再生谷氨酰胺释放蛋白水解1234临床营养支持的合理应用第83页应激时营养支持与代谢支持

营养支持代谢支持

对象

饥饿状态下营养不良应激状态下代谢紊乱目标

改进营养状态保护器官结构与功效,推进各种代谢通路,维护组织与细胞代谢

营养基质

葡萄糖为主 混合性,适当增加脂肪百分比 蛋白质

1.0--1.5g/kg/d 2.0--3.0g/kg/d NPC:氮

150:1 <=100:1 脂肪/NPC

0.3—0.5 0.5—0.7临床营养支持的合理应用第84页重危病人营养支持难点重危病人营养支持并不能改进重危病人营养状态，过分不但无用，而且有危害。短时间里缺乏N·S，恢复期将需要长时间来纠正营养不良。临床营养支持的合理应用第85页危重病人合理营养支持(1996ESPENCongress)最好是按实际测量能量供给营养底物NPC：25-35kcal/kg/day(105-150kj/kg/d)Protein:1.0-1.5g/kg/day总热卡百分比：蛋白质15-20%糖：40%-50%脂肪：20-40%临床营养支持的合理应用第86页过低营养对胃肠道危害*营养不良：作为全部脏器一部分，缺乏营养物质；作为胃肠道本身，缺乏腔内营养（物理刺激、促进局部营养胃肠道激素释放、改进肠道血供、刺激自主神经系统）*功效受抑；营养物质消化与吸收*免疫功效（IgA,Glnetc.）*药品代谢*肠道屏障功效临床营养支持的合理应用第87页过低营养对免疫系统危害缺乏蛋白质：抑制循环中抗体生成与分泌，细胞免疫受抑制。脂肪:脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸缺乏造成花生四烯酸合成降低，造成免疫调控物质合成降低，最终造成免疫调控受抑制。能量与蛋白质缺乏：IgA、巨噬细胞功效、补体系统、抗体亲和细胞因子产生降低。微量营养物质：临床营养支持的合理应用第88页过低营养对伤口影响伤口：炎症过程延长、纤维化受阻、纤维母细胞增殖、蛋白多糖、胶原合成、神经血管生成和伤口塑形降低。影响伤口愈合：蛋氨酸、组氨酸、精氨酸影响胶原合成：镁、铜、钙、铁、锌（上皮化减慢、伤口拉力降低、胶原力量降低）。临床营养支持的合理应用第89页过分营养危害代谢紊乱:（高血糖、高渗性非酮性昏迷、酮症酸中毒、低血糖、高血脂）淤胆与肝脏功效损害及淤胆性胆囊炎呼吸功效不全与衰竭心功效不全额外胰岛素与磷等物质临床营养支持的合理应用第90页健康人底物氧化率临床营养支持的合理应用第91页1.75-2REE时对营养底物氧化率临床营养支持的合理应用第92页经过营养办法来改变患者对疾病反应，有益于改进患者生存率。对于从科学家取得新知识，人们将快速做出反应-接收或摒弃。TAГENTAPEI万物都在不停地改变

昨日惊人医学进展最终会成为今日普通医疗实践。

“当我们不得不制造一些人工东西时，必须尽可能地保持自然状态。”

SirHansKrebs临床营养支持的合理应用第93页谢谢临床营养支持的合理应用第94页临床营养工作者任务展示营养支持效果创造性设计，用于评定一组营养素作用吸引资金进行大临床试验经过研究资料向其它医生证实：与其它昂贵治疗方法相比营养支持价值。尽管困难重重，但经过我们这些致力于提升重危病人营养与代谢支持水平医生努力，答案将在我们手中临床营养支持的合理应用第95页力能MCT—中链/长链脂肪乳

——肠外营养愈加有效能量选择1952

55：Babayan

首次制造出MCT1959：Beveridge早期人类试验1974：BergSailer首先应用于人1980：Eckart,Adolph在ICU应用临床营养支持的合理应用第96页脂肪乳剂种类长链脂肪乳剂（LCT）中链/长链脂肪乳剂（MCT/LCT）——MCT和LCT物理混合结构中长链脂肪乳剂（SI—MCT/LCT）——MCT和LCT化学结合临床营养支持的合理应用第97页MCT代谢过程简单、氧化率高

与LCT相比：MCT不在胞浆酰化生成脂肪酰辅酶AMCT不依赖肉毒碱转运直接进入线粒体MCT氧化率大于LCT：24小时后，90%MCT被氧化，LCT仅45%被氧化。临床营养支持的合理应用第98页MCT不发生再酯化引发组织脂肪沉积MCT在肝脏和脂肪组织极少合成TG(<2%)，基本不引发脏器脂肪沉积脂肪酸酯化危害：沉积脂肪不能马上向组织提供能量，影响器官功效不饱和脂肪酸相对缺乏临床营养支持的合理应用第99页MCT代谢生成更多酮体肝脏因为氧化酶缺乏不能彻底氧化脂肪酸产生酮体酮体能在肝外组织细胞内氧化在饥饿状态，酮体代替葡萄糖供能降低蛋