临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲专家讲座

临床血液学及血液学检验

第十一章

白细胞检验华中科技大学同济医学院医学检验系

陈万新临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第1页第四节慢性白血病

一、

慢性粒细胞白血病二、慢性淋巴细胞白血病临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第2页一、

慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病（ChronicMyelogenousLeukemia，CML）是发生于造血干细胞水平克隆性增殖性肿瘤，以粒系细胞增殖为主。发病年纪以30－40岁居多，儿童少见。WHO分型将其归于骨髓增殖性肿瘤（Myeloproliferativeneoplasms，MPN）：CML,BCR-ABL1–positive临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第3页主要临床表现

一、起病迟缓早期可无任何症状，常因脾大或其它原因检验血象时被发觉。患者普通极难明确起病时间。二、早期可出现自觉症状以乏力、低热、多汗盗汗、体重减轻等新陈代谢亢进为主要表现。三、脾肿大为慢性粒细胞白血病显著特征，有时可达脐下，甚至抵达盆腔，质坚实，无压痛，如有脾梗塞或脾周围炎，可发生猛烈疼痛，呼吸时加重，可出现摩擦感、摩擦音。因巨脾存在而引发腹胀、腹部下坠感。肝脏可轻度肿大。临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第4页试验室检验

一、血象①白细胞总数显著增高常在50×109／L以上。半数患者在100－400×109／L，少数可达1000×109／L,极少数＜50×109／L。血片中嗜中性中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞占大多数。原粒及早幼粒细胞常＜10％。嗜碱性粒细胞百分比增高，是CML特征之一。嗜酸性粒细胞及单核细胞也可增多。NAP染色通常减低或阴性。伴随病情进展，原始粒细胞可增多，加速期时嗜碱性粒细胞＞20%和/或原始粒细胞＞10%、＜20％；急变期时原始粒细胞≥20％。临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第5页一、血象②红细胞及血红蛋白早期正常或稍增高，也可轻度减低。伴随病情发展，逐步呈轻度至中度减低。网织红细胞多有增高。血片中成熟红细胞呈正细胞正色素或大小不均，可见有核红细胞、异形红细胞，嗜多色及点彩红细胞。③血小板常增多见于1/3~1/2初诊病例，可高达1000×1012／L。加速期和急变期血小板可进行性降低。临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第6页临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第7页临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第8页

二、骨髓象

有核细胞增生显著活跃或极度活跃，分类计数与血象相近似，这是CML慢性期主要特征。显著增生粒细胞中，以中性中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞占大多数。原粒及早幼粒细胞易见，原始粒细胞＜10％。嗜碱性和嗜酸性粒细胞百分比增高，有时可见到类gaucher细胞、类海蓝细胞。幼红细胞早期增生、晚期受抑。可有类巨幼变。巨核细胞增多，部分病例可见大单圆核及淋巴样小巨核细胞。加速期和急变期原始粒细胞增多。晚期作骨髓活检可有纤维组织增多。临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第9页临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第10页临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第11页临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第12页临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第13页三、染色体检验约90％~95％以上CML患者有一个异常染色体，t(9；22)(q34；q11)，即第22号染色体一条长臂缺失，缺失部分易位到9号染色体之一长臂末端。即t(9q+,22q-)。缺失长臂22号染色体称为费城染色体（PhiladelphiaChromosome,Ph＇）。Ph‘染色体还可见于患者其它系列细胞（如幼红细胞、巨核细胞及淋巴细胞等）。临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第14页约5%CML患者检测不到Ph‘染色体，但在分子水平仍可检测到BCR-ABL融合基因，实际上仍属于Ph+CML。其临床及血液学表现和经典CML完全一致。进入加速期或急变期，约75%患者合并Ph染色体以外染色体核型异常，主要有22q-、－17、＋18及＋19等。临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第15页四、分子生物学检验全部CML患者存在BCR-ABL融合基因。部分Ph染色体阴性患者亦可检测到，为确诊提供有力依据。荧光素染色体原位杂交术(FISH)敏感性更高。提取骨髓或外周血单个核细胞DNA，经DNA印迹法可检测到bcr基因重排，发生在5’端(b2a2)或3’端(b3a2)。若提取骨髓或血单个核细胞总RNA，经反转录聚合酶链反应(RT—PCR)术可检测到bcr／abl转录产物mRNA，是当前最灵敏而又特异方法。临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第16页五、血清生化测定血清维生素B12和B12结协力均显著增高，前者未经治疗可超出正常15倍；治疗缓解后血清维生素B12仍可高出正常4倍。因为粒细胞能产生维生素B12结合蛋白，慢粒细胞破裂分解释放大量维生素B12结合蛋白。慢粒缓解时血清维生素B12浓度仍高，说明粒细胞有没有效生成。血清尿酸、乳酸脱氢酶及溶茵酶往往增高。

临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第17页CML临床分期及诊疗标准（WHO）1．慢性期（CML-CP）

(1)临床:无症状或有低热、乏力、体重减轻等。

(2)血象：WBC增高，主要为中晚幼粒细胞及杆状核粒细胞，原始细胞≤5％～10％。嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多。

(3)骨髓象：增生显著至极度活跃，以粒系增生为主，中晚幼粒和杆状核细胞增多，原始细胞≤10％。

(4)染色体：有Ph´染色体。

(5)骨髓培养：集落显著增加。临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第18页

2．加速期（AP）

含有以下之一或以上者。

(1)外周血白细胞和（或）骨髓有核细胞中原始细胞占10％～19％。(2)外周血嗜碱粒细胞≥20％。

(3)与治疗无关连续性血小板降低（＜100×109／L）或治疗无效连续性血小板增高（＞1000×109／L）。

(4)治疗无效进行性白细胞增多或脾肿大。

(5)细胞遗传学示有克隆演变。临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第19页3．急变期（BP）：含有以下之一或以上者。

(1)外周血白细胞和（或）骨髓有核细胞中原始细胞≥20％。约70%为急性髓系变，原始细胞能够为嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、红细胞或巨核细胞。约20％～30％为急淋变。

(2)髓外浸润：常见部位为皮肤、淋巴结、脾脏、骨骼或中枢神经系统。

(3)骨髓活检示原始细胞大量聚集或成簇。假如原始细胞显著地呈局灶性聚集于骨髓，即使其余部位骨髓活检示为慢性期，仍可诊疗为BP。临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第20页临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第21页慢性淋巴细胞白血病

（ChronicLymphocyticLeukemia）慢性淋巴细胞白血病（CLL）是由一个外周B（成熟B）淋巴细胞克隆性增殖肿瘤性疾病。其特点为类似成熟形态小淋巴细胞恶性增殖，在体内积聚使血液和骨髓中淋巴细胞增多，淋巴结、肝、脾肿大，最终累及淋巴系统以外其它组织。临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第22页临床表现一、普通症状

起病隐袭，进展迟缓，肿瘤本身可引发疲惫、乏力、消瘦等症状。二、感染

因为免疫异常致免疫功效减退而发生各种感染，最常见感染有呼吸道、皮肤、胃肠道、泌尿系、败血症等。临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第23页三、肝脾淋巴结肿大

浅表淋巴结肿大是慢淋最常见体征，伴随病情进展，可由小变大，由少增多，由局部至全身。肿大淋巴结表面光滑、无粘连、可活动、质地硬、无压痛等特点。腹腔淋巴结可引发腹痛，纵膈淋巴结肿大可引发咳嗽、声哑及呼吸困难等。肝多为轻度肿大，脾肿大不如慢粒显著。四、皮肤损害

约10％患者可有皮肤损害，呈散在性红色或紫红色斑丘疹，系白血病细胞皮肤浸润所致。也可有非浸润性皮肤损害，如皮肤搔痒、色素从容、红斑、剥脱性皮炎及带状疱疹。临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第24页试验室检验一、血象

白细胞总数升高，以30－100×109／L占多数，以成熟小淋巴细胞为主，常占60－90％，有时可见少数幼稚淋巴细胞和个别原始淋巴细胞。淋巴细胞绝对值＞5×109／L。多数病例慢淋细胞形态和正常淋巴细胞一样，核仁不显著。部份CLL尚可见少许幼淋巴细胞，较正常淋巴细胞略幼稚，即染色质略疏松但有浓缩现象，核仁多为1个、大而显著，仍属成熟淋巴细胞。血片中涂抹细胞和蓝状细胞显著增多，这是CLL血象特征之一。红细胞和血小板数早期正常，后期减低。5－8％患者可出现免疫性溶血。临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第25页临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第26页临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第27页临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第28页二、骨髓象

（1）增生显著活跃或极度活跃。（2）淋巴细胞比值显著增高≥40%，以成熟小淋巴细胞为主，原始及幼稚淋巴细胞<5%。有时易见篮细胞。（3）粒系及红系细胞降低。并发溶血性贫血时，幼红细胞可显著增生。（4）巨核细胞降低或缺如。临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第29页细胞形态学分型依据幼淋巴细胞及不经典淋巴细胞所占百分比不一样，可将B细胞型慢性淋巴细胞白血病(B-CLL)分为3种亚型：(1)经经典CLL：90％以上细胞类似成熟小淋巴细胞。(2)CLL伴随幼淋巴细胞增多(CLL／PL)：幼淋巴细胞＞l0％，但＜50％。(3)混合型CLL：有不一样百分比不经典淋巴细胞，细胞体积大、核／浆百分比减低，胞浆呈不一样程度嗜碱性染色，有或无嗜天青颗粒。临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第30页细胞化学染色：糖原染色（PAS）多呈粗颗粒状阳性反应。中性粒细胞硷性磷酸酶积分不一定增高，有些病例在早期甚至降低，此特征与急淋不一样。POX、CE为（-）；ANAE常为阴性。临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第31页临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第32页临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第33页临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第34页三、免疫学检验白血病细胞免疫分型：CD5、CD19、CD20、CD23阳性；CDl0、CD22阴性。sIg弱阳性，呈κ或λ单克隆轻链型；临床血液学和血液学检验医学知识专题宣讲第35页1988年美国NCICLL协作组(NCI)及1989年CLL国际工作会议(IWCLL)采取标准：（1）外周血淋巴细胞绝对值增加，＞5×109／L，绝大多数是B细胞标志，经重复检验，最少连续四面以上(NCI)，或＞10×109/L，连续存在(IWCLL)。（2）以成熟小淋巴细胞为主，形态分型：经经典CLL：不