伤寒医学知识讲座专家讲座

伤寒广州医科大学第一临床学院传染病学教研室张鹤TyphoidFever伤寒医学知识讲座第1页概述

Introduction

伤寒沙门菌引发急性肠道传染病。临床特征：连续发烧、表情冷淡、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞降低等。伤寒医学知识讲座第2页病原学

Etiology

病原体：伤寒杆菌（salmonellatyphi）

1、沙门菌属D群，短杆状，G-伤寒医学知识讲座第3页

2、有鞭毛无芽胞无荚膜伤寒医学知识讲座第4页3、菌体“O”、鞭毛“H”抗原—肥达反应表面“Vi”抗原—效价低4、培养：含胆汁培养基更易生长5、不产外毒素，菌体裂解释放内毒素伤寒医学知识讲座第5页流行病学

Epidemioligy

传染源:患者和带菌者

病人：病程中都有传染性，2-4周传染性最强。

带菌者：暂时性带菌：排菌3个月以内慢性带菌者：连续排菌3个月以上慢性带菌者是本病主要传染源！！伤寒医学知识讲座第6页伤寒“玛丽”故事

玛丽·梅伦，职业厨师。7年中曾造成7个工作地点暴发过伤寒病，累计共有22个病例，其中1例死亡。最终，卫生官联合警察将其强制隔离，四年后，解除隔离。但解除隔离后5年，玛丽在一家妇产医院造成伤寒暴发，25人被感染，2人死亡。遂再次隔离。隔离期间，对玛丽使用了能够治疗伤寒全部药品，但伤寒杆菌仍一直顽强地存在于她体内。1938年，玛丽在隔离医院逝世。前后共隔离20余年。伤寒医学知识讲座第7页传输路径：消化道传输水源或食物污染(暴发)日常生活接触(散发)苍蝇、蟑螂媒介易感人群:

普遍易感病后免疫力持久伤寒、副伤寒之间无交叉免疫伤寒医学知识讲座第8页流行特征：地域性：以热带、亚热带多见

伤寒医学知识讲座第9页季节性：四季均可发病夏秋季最多年纪：儿童和青壮年居多伤寒医学知识讲座第10页发病机制及病理伤寒医学知识讲座第11页内毒素：影响多脏器功效：中毒性心肌炎、肝炎等连续发烧主要病理特点：

全身单核-巨噬细胞系统增生性反应回肠下段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡病变最具特征性。

伤寒医学知识讲座第12页肠道病变

肠道病变与临床症状严重程度不成正比伤寒医学知识讲座第13页伤寒细胞与伤寒小结伤寒医学知识讲座第14页临床表现

Clinicsituation潜伏期：普通7-14天经典临床经过可分为:

早期极期缓解期恢复期伤寒医学知识讲座第15页早期（病程第1周）起病迟缓；临床表现无特异性发烧：伴全身毒血症表现；体温阶梯状上升。发烧前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。伤寒医学知识讲座第16页极期（病程第2-3周）出现特征性临床表现连续发烧

稽留热，发烧连续10—14d神经系统中毒表现

与病情严重程度成正比

相对缓脉玫瑰疹消化系统症状

腹痛、便秘多见肝脾大肠出血、肠穿孔多在本期出现伤寒医学知识讲座第17页相对缓脉：体温升高1℃，脉搏增加少于15-20bpm伤寒医学知识讲座第18页玫瑰疹：病程7-14d，淡红色小斑丘疹，多见于胸腹部，多小于10个，2-4天消失伤寒医学知识讲座第19页缓解期（病程第4周）体温波动，逐步下降神经、消化系统症状逐步减轻肿大脾脏开始回缩仍有可能出现肠出血或肠穿孔伤寒医学知识讲座第20页体温恢复正常神经、消化系统症状消失通常在1个月左右完全康复恢复期（病程第5周）伤寒医学知识讲座第21页伤寒医学知识讲座第22页其它临床类型轻型

症状轻，病程短，儿童多见逍遥型病情轻微，多以并发症就诊迁延型多见于免疫力低下或合并慢性肝胆疾病患者

发烧不退,病程迁延可达数月

伤寒医学知识讲座第23页暴发型

起病急，中毒症状严重常合并中毒性脑病、心肌炎、肠麻痹、中毒性肝炎及休克等伤寒医学知识讲座第24页小儿伤寒特点发病急、热型不规则呕吐、腹泻多见肝脾肿大突出玫瑰疹少见多数无相对缓脉白细胞计数不降低并发支气管炎和支气管肺炎较多伤寒医学知识讲座第25页老年人伤寒特点体温多不高易并发支气管炎和心功效不全恢复慢，病死率高伤寒医学知识讲座第26页复发

热退1-3周，临床症状再现，血培养阳性

原因:病灶内细菌未完全去除伤寒医学知识讲座第27页再燃

进入恢复期前，体温开始下降但未恢复正常，体温又开始上升，血培养阳性

原因:菌血症未完全控制伤寒医学知识讲座第28页临床新特点

临床症状复杂化，并发症种类多，并发率高。经典约占13.4%。伤寒医学知识讲座第29页试验室检验

普通检验血常规：

WBC总数正常或减低,中性粒细胞降低

嗜酸粒细胞降低或消失：诊疗及评定病情PLT正常或稍低伤寒医学知识讲座第30页细菌学检验血培养

最惯用（1-2w，80-90%）骨髓培养

阳性率最高，抗菌药品影响小（80-95%）（以上二项是确诊伤寒依据）粪便培养

（3-4w，75%）十二指肠引流胆汁培养

极少应用可用于慢性带菌者诊疗与疗效评价伤寒医学知识讲座第31页免疫学检验肥达(Widal)反应采取伤寒杆菌“O”、“H”抗原，副伤寒甲、乙、丙“A”、“B”、“C”抗原，经过凝集反应检测患者血清中对应抗体对伤寒与副伤寒有辅助诊疗价值。伤寒医学知识讲座第32页肥达反应结果评价1、阳性：O>1：80；HABC>1：160或O抗体效价4倍以上升高2、病程第2周开始阳性率逐步增加，第4-5周达80%以上3、每5-7日复检抗体效价逐次递增，诊疗意义更大4、VI抗体（1：40阳性）慢性带菌者调查伤寒医学知识讲座第33页O抗体H抗体意义

阳性阴性疾病早期阴性阳性曾接种疫苗；非特异性回想反应阳性阳性感染；假阳性（结核、结缔组织病）阴性阴性没有感染；假阴性（免疫力低下、早期使用抗菌素）肥达反应结果评价伤寒医学知识讲座第34页并发症

Complication肠出血多见于病程第2-3周肠穿孔多见于病程第2-3周中毒性肝炎中毒性心肌炎其它：支气管炎和支气管肺炎；溶血性尿毒综合征等伤寒医学知识讲座第35页诊疗Diagnosis流行性病学资料：夏秋季、流行病学接触史临床表现：六主症试验室检验：白细胞正常或降低嗜酸性粒细胞降低或消失血培养或骨髓培养阳性（确诊）

肥达反应结果

伤寒医学知识讲座第36页判别诊疗病毒性上呼吸道感染细菌性痢疾疟疾血行播散型肺结核革兰阴性杆菌败血症伤寒医学知识讲座第37页预后Prognosi病死率：存在地域差异老年人、婴幼儿、营养不良、显著贫血者、有严重并发症者预后较差早治疗，有预防接种者好3%变慢性带菌者伤寒医学知识讲座第38页治疗Treatment

普通治疗对症治疗抗菌治疗慢性带菌者治疗并发症治疗伤寒医学知识讲座第39页普通治疗

1．按消化道传染病隔离2．发烧期卧床休息3．加强护理:注意生命体征改变4．饮食:高热量、营养充分、易消化

发烧期：流质、细软无渣饮食

退热后：稀饭、软饭

退热后2周：正常饮食伤寒医学知识讲座第40页对症治疗高热：物理降温便秘：生理盐水低压灌肠或开塞露；禁用泻药腹胀：松节油热敷或肛管排气；禁用新斯明腹泻：

收敛药；禁用鸦片制剂严重毒血症状：激素烦躁不安：镇静剂伤寒医学知识讲座第41页病原治疗依据药敏选择敏感抗菌素经验治疗首选第三代喹诺酮类儿童及孕妇首选三代头孢菌素伤寒医学知识讲座第42页1、药品介绍：左旋氧氟沙星；诺氟沙星；氧氟沙星；环丙沙星2、普通5日热退，热退后再用2周。第三代喹诺酮类第三代头孢菌素1、药品介绍：头孢哌酮、头孢他啶、头孢曲松等2-4g/d2、普通疗程2周。氯霉素：主要用于氯霉素敏感株伤寒医学知识讲座第43页带菌者治疗依据药敏选择敏感抗菌素氧氟沙星：0.2bid左氧氟沙星：0.5qd复发治疗与伤寒初治相同伤寒医学知识讲座第44页并发症治疗1．肠出血：

（1）禁食（2）止血（3）补充血容量或输血（4）对症治疗（5）手术治疗伤寒医学知识讲座第45页2．肠穿孔：

（1）禁食（2）胃肠减压（3）有效抗生素利用（4）手术治疗伤寒医学知识讲座第46页3.中毒性心肌炎卧床肾上腺皮质激素心肌营养药品有心衰者：洋地黄、速尿伤寒医学知识讲座第47页4.溶血性尿毒综合征足量有效抗菌素控制感染输血、碱化尿液、加强补液肾上腺皮质激素抗凝疗法血液透析治疗伤寒医学知识讲座第48页预防

Prevention1．控制传染源:

隔离治疗患者至体温正常后15天或每隔5天粪培养1次,连续2次阴性

慢性带菌者应予治疗，禁止从事饮食行业接触者医学观察15天2．切断传输路径:

预防本病关键性办法

“三管一灭”3．提升