临床合理应用抗生素专业知识培训专家讲座

张掖博爱妇科医院

赵伯元临床合理应用抗生素临床合理应用抗生素专业知识培训第1页临床反抗生素选取依据依据临床抗病原微生物治疗需要选取尽可能防止因为使用抗生素药品而引发严重不良反应尽可能防止选取轻易使其病原微生物产生抗药性抗生素制剂临床合理应用抗生素专业知识培训第2页

在应用抗菌药品前及时采集对应临床标本。必要时可屡次连续采样送检，进行细菌计数、细胞学检验，革兰氏染色检验（涂片镜检）等，有利于对可能病因诊疗以及判断细菌培养结果起一定作用。对于致病原中特殊种类（如：军团菌属、支原体、衣原体等）还应配合血清学检验进行诊疗。与抗生素应用相关试验室检验临床合理应用抗生素专业知识培训第3页抗生素药品分类繁殖期杀菌剂青霉素类，头孢菌素类，

-内酰胺酶抑制剂，单环类、头霉素类衍生物、青霉烯类、头孢烯类、磷霉素、多肽类、万古霉素等静止期杀菌剂氨基糖甙类、多粘菌素类快速抑菌剂四环素类、氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等慢速抑菌剂如磺胺药类、环丝氨酸等临床合理应用抗生素专业知识培训第4页抗生素药品作用部位及机制（见下表）临床合理应用抗生素专业知识培训第5页作用部位

机制

抗菌药品

主要靶位

细胞壁

阻断细胞壁合成

核糖体

阻止核糖体

蛋白合成

核酸

阻断DNA、

RNA合成

细胞膜

叶酸合成

影响细胞浆膜

通透性

影响叶酸代谢

转肽酶

转肽酶

乙酰-D-丙氨酰-丙氨酸、多聚酶

丙酮酸UDP-NAG转移酶

丙氨酸消旋酶/合成酶

异丙基磷酸盐

肽链转移酶

转位酶

肽链转移酶

伸长因子G

核糖体亚基A位

初始合成阶段和转运过程

DNA旋转酶

RNA聚合酶

DNA支架结构

DNA支架结构

磷脂

二氢叶酸合成酶

二氢叶酸还原酶青霉素类头孢菌素类糖肽类磷霉素类环丝氨酸杆菌肽氯霉素类

大环内脂类

林可霉素类

呋西地酸

四环素类

氨基糖甙类喹诺铜类利福霉素类

硝基咪唑类

呋喃类

多粘菌素磺胺类

甲氧苄胺嘧啶

临床合理应用抗生素专业知识培训第6页抗生素应用标准（一）、合理应用标准：

必须有明确用药指征

依据分离出来病原微生物，做药敏试验，然后选择高度敏感抗生素。或者依据临床经验和感染部位预测病原微生物，选取可能敏感抗生素。有条件可进行耐药性监测。

依据患者临床状态决定给药方式、治疗剂量。血液浓度监测可提升疗效并预防或降低不良反应发生临床合理应用抗生素专业知识培训第7页（二）联适用药标准1、在临床上多数感染用一个抗生素药品即可控制，即无联适用药必要。2、假如两种药品联用即可到达疗效，就应防止盲目使用三种或四种药品联用。3、同类抗生素尽可能防止适用，尤其是应防止联用毒性相同药品。临床合理应用抗生素专业知识培训第8页联适用药目标①选取协同，相加作用②防止拮抗临床合理应用抗生素专业知识培训第9页适应症①病原菌未明严重感染②单药难以控制感染③单药抗菌谱不能覆盖各种致病菌④需长久用药，细菌易产生耐药性，如结核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染⑤降低药品毒性反应⑥增加局部抗菌药浓度临床合理应用抗生素专业知识培训第10页惯用联合方案：四类①繁殖期杀菌剂+静止期杀菌剂②繁殖期杀菌剂+快效抑菌剂③静止期杀菌剂+快效抑菌剂④快效抑菌剂+慢效抑菌剂临床合理应用抗生素专业知识培训第11页（三）预防应用标准

①手术时间过长，术中组织损伤严重，术后可能高发感染手术。如结肠手术、心血管手术等采取抗生素预防感染；②患者高龄、机体免疫功效低下或本身手术为感染性疾病手术，如化脓性胆管炎；③清洁无污染或预计手术伤口感染率低于5%者，普通无须预防用药 临床合理应用抗生素专业知识培训第12页④应选取针对产生感染致病微生物，副作用少，在手术部位能到达足够抗菌浓度药品⑤给药方法：普通在术前1小时或麻醉开始给药，术后三天停药或依据术后体温，血象及切口情况决定术后停药时间临床合理应用抗生素专业知识培训第13页非外科预防用药标准

在无菌条件下进行胸、腹、心包、脑脊液、关节等浆膜腔穿刺，无需常规应用预防性用药

为预防新生儿眼炎，孕妇菌血症、感染性心内膜炎、风湿热复发以及流行性脑脊髓膜炎、结核病、百日咳、霍乱、布氏杆菌病等亲密接触易感染人群，应预防应用抗生素。临床合理应用抗生素专业知识培训第14页治疗时间对于急性、无并发症感染，治疗应连续到病人退热或病情显著好转最少72小时后。一些部位感染，如心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎等，需要长久治疗，定时进行细菌培养对于判断疗效有一定帮助。临床合理应用抗生素专业知识培训第15页分类时间依赖浓度依赖临床合理应用抗生素专业知识培训第16页临床惯用抗生素临床合理应用抗生素专业知识培训第17页

（一）-内酰胺类抗生素：

这类抗生素都有相同

-内酰胺环，可被

内酰胺酶水解失效，作用是抑制细菌细胞壁合成临床合理应用抗生素专业知识培训第18页

青霉素类

窄谱青霉素青霉素G（PenicillinG）,青霉素V（PenicillinV）,普匹西林（Propicillin），芬贝西林（Phenbenicillin），甲氧苯双氯青霉素（Clomethocillin）

耐酶青霉素苯唑青霉素（新青苯唑西林Oxac-illin），邻氯苯唑青霉素（邻氯青霉素，氯唑西林Cloxacillin），乙氯萘青霉素（萘夫西林Nafcillin）等临床合理应用抗生素专业知识培训第19页广谱青霉素

氨基：氨苄青霉素（氨苄西林），羟氨苄青霉素（阿莫西林）

羧基：羧苄青霉素（羟苄西林）,羧噻吩青霉素（替卡西林）

磺基：磺苄青霉素（磺苄西林）

酰脲：呋苄青霉素（呋苄西林）,苯咪唑青霉素（阿洛西林），硫苯咪唑青霉素（美洛西林），氧哌嗪青霉素（哌拉西林）

青霉素类临床合理应用抗生素专业知识培训第20页

青霉素类氮卓脒青霉素（美西林Mecillinan），甲氧羧噻青霉素（替莫西林Temocillin)抗革兰氏阴性杆菌青霉素临床合理应用抗生素专业知识培训第21页第一代第二代第三代第四代头孢噻吩（先锋I号，），头孢氨卡（先锋IV号，），头孢唑啉（先锋队V号，）头孢拉定（头孢环已烯，先锋VI号），头孢羟氨唑（头孢曲秦），头孢羟氨卡头孢羟唑（头孢孟多，

猛多力），头孢呋肟（头孢呋辛，西力欣），头孢替安，头孢噻乙胺唑），头孢氯氨卡（头孢克罗）

头孢噻肟，头孢氨噻肟（凯福隆），头孢哌酮，头孢氧哌唑、先锋必素，头孢去甲噻肟（头孢唑肟、益保世灵），头孢噻甲羟肟、头孢他啶（复达欣），头孢三嗪噻肟，头孢曲松(菌必治），头孢磺吡卡（头孢磺啶），头孢克肟头孢吡肟、马斯平、头孢克定头孢霉素类临床合理应用抗生素专业知识培训第22页（二）其它β-内酰胺类头霉素类：头孢西丁（美福仙），头孢美唑（头孢美他醇，先锋美他醇）氧头孢烯类：拉氧头孢，氟氧头孢（氟莫头孢）碳青霉烯类：亚胺硫霉素（泰能，亚胺培南一西司他丁钠），美洛培南（美平，倍能）,帕尼培南单环类：氨曲南（君克单），卡芦莫南临床合理应用抗生素专业知识培训第23页1、克拉维酸（claiulanicacid，棒酸）舒巴坦（sulbactam，青霉烷砜），他唑巴坦（Tazobactam,TAZ）阿莫西林-克拉维酸(Augmentin，安美汀)，替卡西林-克拉维酸(Timentin，特美汀)2、氨苄西林-舒巴坦(Unasyn，优立新)，头孢哌酮-舒巴坦(Sulperaxon，舒普深)，舒他西林(Sultamicillin)3、他唑巴坦-哌拉西林（特治星）

-内酰胺酶抑制剂：临床合理应用抗生素专业知识培训第24页（三）氨基糖甙类抗生素链霉素（Streptomycin），新霉素（Neomycin），卡那霉素（Kanamycin），庆大霉素(Gentamicin)，阿米卡星(Amikaein,丁胺卡那霉素)，地贝卡星（Dibekacin，双去氧卡那霉素)，去氧羟丁胺卡那霉素（Habekacin），萘替米星(Netilmcin)，依替米星(Etimicin)等。创成临床合理应用抗生素专业知识培训第25页（四）大环内酯类抗生素红霉素（Erythromych），麦迪霉素（Midecamycin，麦地霉素），乙酰螺旋霉素（Acetylspiamycin），罗红霉素（Roxithromycin），交沙霉素（Josaxin），美欧卡霉素（Miokamycin），阿齐霉素（Azithromycin,cin叠氮红霉素），柱晶白霉素（Lescomycin），克拉霉素（Clarithromycin，cin,克拉仙）。临床合理应用抗生素专业知识培训第26页诺氟沙星（Norfloxacin，氟哌酸），依诺沙星（Enoxacin，氟啶酸），氧氟沙星（Ofloxacin,奥复星，氧氟哌酸），培氟沙星（Pefloxacin,甲氟呱酸），环丙沙星（Ciprofoxacin,环丙氟哌酸），洛美沙星（Lomefloxacin，罗氟酸），氟罗沙星（Fllerxacin，多氟哌酸），司氟沙星（Sparflcxacin）,安舒沙星（Tosafloxacin）,格帕沙星，曲伐沙星（Trovafloxacin）,莫西沙星（Moxifloxacin拜复乐）,克林沙星（Clinfloxacin）（五）喹诺酮类药品临床合理应用抗生素专业知识培训第27页（六）氯霉素类抗生素氯霉素（chloramphenicol）、甲砜霉素（thiamphenicol）（七）多肽类抗生素万古霉素、去甲万古霉素（万迅）、他格适、多粘菌素B、多粘菌素E（粘菌素），杆菌肽已少用。临床合理应用抗生素专业知识培训第28页（八）四环素类抗生素四环素、金霉素、土霉素、多四环素（强力霉素）、米诺环素（二甲胺四环素）。（九）利福霉素类及抗结核类药品利福平，利福定（异丁基哌嗪利福霉素），异烟肼（雷米封），乙胺丁醇，吡嗪酰胺，对氨基水扬酸（PAS）。卫非特，卫非宁临床合理应用抗生素专业知识培训第29页（十）抗真菌药品两性霉素B，制霉素菌（Nystatin），咪唑类：酮康唑、咪康唑，氟康唑（大扶康），伊曲康唑临床合理应用抗生素专业知识培训第30页（十一）其它抗菌药品1、林可类抗生素：林可霉素(Lincomycin,洁霉素力派)，克林霉素(Clindamycin，氯林霉素)。2、甲硝唑（Metronidazole灭滴灵），替硝唑（Tinidazole）,尼莫唑（Nimorazole）,奥硝唑。3、磺胺类抗菌药品：复方新诺明（Contrimoxazole,CoSMZ-TMP）。4、磷霉素（Phosphonomycin,Fosfomycin）。临床合理应用抗生素专业知识培训第31页危重感染抗生素治疗临床合理应用抗生素专业知识培训第32页（一）依据感染部位判断病原菌下呼吸道感染小区取得性感染院内感染多为G+球菌，如肺炎双球菌，金葡菌，慢性支气管炎症多为流感嗜血杆菌等依据病区用药情况而发生改变，多为G-杆菌如绿脓杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、大肠杆菌。临床合理应用抗生素专业知识培训第33页泌尿系感染大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌胸、腹腔、盆腔感染G-杆菌，包含厌氧类杆菌肠道感染G-杆菌如沙门氏菌属、志贺杆菌、肠杆菌属等胆道感染大肠杆菌、厌氧杆菌属静脉导管感染表皮葡菌、金葡菌、绿脓杆菌等临床合理应用抗生素专业知识培训第34页

伴免疫功效低下患者，多为肠球菌属如粪肠球菌、屎肠球菌、G-杆菌。重症感染因为在发病过程中可能出现菌群移位，比如肠道菌群移位，而使病情愈加复杂，混合性感染是一特点。临床合理应用抗生素专业知识培训第35页（二）选取广谱抗生素（1）尽可能覆盖可疑病原菌。（2）主要依据经验用药，选择有效覆盖可疑病原菌药品，治疗成功可能性就大，即广谱、有效、足量是用药标准。单一用药其覆盖毕竟有限，联适用药、合理配伍是取得好疗效主要伎俩。（3）重症感染时，病情危重而进展快速，常伴多器官损伤，此时抗感染应果断“重拳猛击”即选择疗效必定，耐药率低、不良反应少杀菌剂抗生素，并要足量给药，快速控制病情，争取抢救时间是关键之一临床合理应用抗生素专业知识培训第36页（三）依据细菌培养结果调整改疗方案临床合理应用抗生素专业知识培训第37页（四）注意耐药株感染治疗

因为抗生素广泛应用，当前城市医院中细菌耐药率日益增高！临床合理应用抗生素专业知识培训第38页

耐药！

金葡菌、表葡菌对青霉素、氨苄青霉素耐药率高达80-90%；肠球菌对万古霉素2-3.5%耐药率；

甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）半数以上对绝大多数抗生素耐药，对亚胺培南耐药率为10-56%;

大肠杆菌和克雷伯杆菌对氨苄西林耐药率高达80-95%；

近年肠杆菌属和不动杆菌属耐药率也显著升高。临床合理应用抗生素专业知识培训第39页院内难治菌耐药机制临床合理应用抗生素专业知识培训第40页抗生素药品主要靶位作用机制耐药机制β-内酰胺类细胞壁干扰细胞壁交叉连接1.产生β-内酰胺酶,灭活药品2.PBPs发生改变,致靶位不敏感3.改变G-菌外膜蛋白,致通透性↓4.主动外排↑万古霉素细胞壁同时抑制新胞壁与胞膜合成肽聚糖亚单位末位氨基酸结构发生改变,致靶位不敏感大环内酯类蛋白质合成与50s核蛋白体亚单位结合1.核蛋白体甲基化,致靶位不敏感2.主动外排↑克林霉素同上同上核蛋白体甲基化,致靶位不敏感氯霉素同上同上1.产生氯霉素乙酰转移酶,灭活药品2.主动外排↑四环素同上与30s核蛋白体亚单位结合1.药品内流↓2.靶位不敏感氨基糖苷类同上同上1.产生氨基糖苷修饰酶,灭活药品2.G-菌外膜通透性↓3.主动外排↑磺胺类细胞代谢抑制叶酸合成经旁路代谢,致靶位不敏感利福平核酸合成抑制DNA依赖RNA多聚酶多聚酶基因突变,致靶位不敏感氟喹诺酮类DNA合成抑制DNA螺旋酶1.螺旋酶基因突变,致靶位不敏感2.药品内流↓惯用抗菌药品作用机制与耐药性临床合理应用抗生素专业知识培训第41页

怎样选择？

耐甲氧西林金葡菌MRSA和耐甲氧西林表葡菌对绝大多数抗生素耐药，万古霉素是治疗唯一选择，加酶抑制剂抗生素如特美汀、安灭菌有一