中心静脉导管留置期间疑难病例分享专家讲座

中心静脉导管留置期间疑难病例分享静疗小组--孙坚中心静脉导管留置期间疑难病例分享第1页PICC

经外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉与右心房连接处中心静脉导管中心静脉导管留置期间疑难病例分享第2页PICC优点：降低重复穿刺痛苦保护血管导管留置时间长提升生活质量中心静脉导管留置期间疑难病例分享第3页PICC

置管难？留置难！中心静脉导管留置期间疑难病例分享第4页PICC留置期间并发症

静脉炎感染导管断裂导管堵塞导管滑脱静脉血栓导管移位心律失常皮肤过敏样症状出血中心静脉导管留置期间疑难病例分享第5页导管长久留置带来护理挑战感染皮肤问题静脉血栓中心静脉导管留置期间疑难病例分享第6页导管相关感染局部感染:插管局部皮肤有红肿、压痛或分泌物。静脉炎:沿导管皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化原因所致。导管定植菌:插管部位无感染征象而远端导管半定量培养发觉病原菌>15CFU/平板或定量培养病原菌>1OOOCFU。导管相关血行感染(CRBSI)：带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发烧（体温＞38°C）、寒战或低血压等感染表现，且除导管外无其它明确血行感染源。中心静脉导管留置期间疑难病例分享第7页导管相关感染原因

操作者手部情况接头菌落液体被污染血液传输患者皮肤微生物导管穿刺前被污染中心静脉导管留置期间疑难病例分享第8页导管相关感染诊疗依据符合下述三条之一即可诊疗

静脉穿刺部位有脓液排出,或有弥散性红斑(蜂窝组织炎表现)。

沿导管皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化原因所致经血管介入性操作,发烧〉38C,局部有压痛,无其它原因可解释。病原学诊疗:导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义病原微生物。中心静脉导管留置期间疑难病例分享第9页导管相关性感染局部感染全身感染中心静脉导管留置期间疑难病例分享第10页导管相关性局部感染中心静脉导管留置期间疑难病例分享第11页

导管相关性局部感染中心静脉导管留置期间疑难病例分享第12页局部感染相关原因个体特征------易感操作不妥-----护士气候------闷热、潮湿中心静脉导管留置期间疑难病例分享第13页导管相关性局部感染临床表现：导管局部皮肤或周围组织出现红肿、硬结、流脓，范围在2cm以内，无伴随血流感染。中心静脉导管留置期间疑难病例分享第14页导管相关性局部感染局部处理：1、严格无菌技术操作。2、常规消毒皮肤,沿穿刺静脉由近心端向远心端挤出穿刺处脓性分泌物。3、用碘伏纱布湿敷局部20min，再次消毒皮肤及穿刺点，待干,贴敷贴,固定导管。中心静脉导管留置期间疑难病例分享第15页导管相关性局部感染局部处理：4、加强换药频次，每七天换药2-3次。5、导管良好固定，预防导管移动造成感染6、必要时遵医嘱给予口服抗生素治疗。中心静脉导管留置期间疑难病例分享第16页导管相关性局部感染

预防处理：

1、严格无菌操作规程

2、嘱患者出院后按时进行导管维护，遇潮湿、出汗加强换药频次

3、保持穿刺处无菌敷料清洁、干燥，体外导管部分必须完全覆盖透明敷料下，并观察穿刺处有没有红肿及脓液渗出等情况

中心静脉导管留置期间疑难病例分享第17页导管相关性局部感染预防处理：

4、假如导管脱出后勿再送入血管内，以预防细菌侵入血管

5、必要时拔出导管并作细菌培养6、做好手卫生，选择高通透性透明敷料贴，防止贴膜松脱或积汗，确保局部皮肤无菌状态。中心静脉导管留置期间疑难病例分享第18页皮肤问题刺激性皮炎表皮剥脱中心静脉导管留置期间疑难病例分享第19页

皮肤问题刺激性皮炎伴皮肤破损中心静脉导管留置期间疑难病例分享第20页皮肤问题张力性损伤接触性皮炎中心静脉导管留置期间疑难病例分享第21页内因外因皮肤问题发生原因年纪人群种类皮肤情况基础疾病营养不良脱水频繁擦洗消毒液刺激局部潮湿化疗药品应用胶布、敷料、导管重复粘贴中心静脉导管留置期间疑难病例分享第22页主要原因

患者过敏体质

贴膜选择不合理

消毒液未待干

用药后增加皮肤敏感性使用贴膜手法不规范中心静脉导管留置期间疑难病例分享第23页皮肤对症处理1、皮疹瘙痒严重者可用地塞米松加生理盐水纱布湿敷20min，也可选择局部外涂抗过敏药膏（药膏防止涂在穿刺口上），并用纱布敷料固定或纱布加透明敷料固定，每48小时更换直到皮疹消退，单纯纱布固定时注意防止导管脱出。中心静脉导管留置期间疑难病例分享第24页皮肤对症处理2、假如局部皮肤出现破损伴渗液，防止用酒精消毒，直接碘伏消毒后用无菌生理盐水去除消毒液，待干后皮肤破损处用美皮康外用，再用纱布或者透明敷料固定，每48小时更换直到皮肤愈合。3、假如接触性皮炎仅发生在外露导管与皮肤接触部位处，在皮肤消毒待干后可用小纱布或水胶体敷料垫予导管下放，防止导管与皮肤直接接触，可降低皮炎发生。中心静脉导管留置期间疑难病例分享第25页皮肤问题预防处理

1、消毒液充分待干2、使用通透性强透明贴膜或无纺敷料3、必要时对应缩短更换贴膜间隔时间

4、正确安置贴膜中心静脉导管留置期间疑难病例分享第26页静脉血栓中心静脉导管留置期间疑难病例分享第27页静脉血栓形成血栓形成三个病理原因血管壁受损或炎症血流速度减慢血液高凝状态中心静脉导管留置期间疑难病例分享第28页常见四种类型血栓管内血栓纤尾血栓挂壁血栓纤维蛋白鞘中心静脉导管留置期间疑难病例分享第29页导管相关性血栓形成危险原因患者相关：恶性肿瘤患者发生血栓危险比普通人高7倍，其中血液病危险性最高，既往血栓病史、长久卧床，活动量少治疗相关：胸部放疗、化疗、全胃肠外营养导管相关：导管尖端位置不佳、左侧置管、导管腔数多、屡次置管、末端开放导管、导管感染、聚乙烯材料（同硅胶管或聚氨酯材料相比）中心静脉导管留置期间疑难病例分享第30页导管相关性血栓诊疗

症状：

上肢皮肤充血、上肢、疼痛、上臂围增加（穿刺前比较＞2cm以上），或合并畏寒和体温升高。部分患者合并静脉炎：导管经过上肢肿胀，沿血管走行皮肤发烧、充血、疼痛。中心静脉导管留置期间疑难病例分享第31页导管相关性血栓诊疗试验室检验：白细胞、血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-二聚体超声和血管造影（首选）中心静脉导管留置期间疑难病例分享第32页导管相关性血栓治疗标准：抗凝治疗：首选低分子肝素抗凝治疗溶栓治疗：尿激酶溶栓必要时拔管抗感染治疗中心静脉导管留置期间疑难病例分享第33页导管相关性血栓----关于是否拔管假如不再需要保留导管或能够改为其它静脉通道，则提议拔除导管，并给予抗凝治疗1-3个月假如需要保留导管，则能够带管同时给予抗凝治疗，但抗凝治疗要延续到拔管后1-3个月中心静脉导管留置期间疑难病例分享第34页导管相关性血栓护理：预防血栓脱落:预防已形成血栓脱落，首先是充分制动，休息采取健侧卧位，将患肢抬高到到高于心脏20cm处，继续进行手掌握拳锻炼，促进静脉血液循环。禁止在患肢热敷、按摩、静注药品等，预防血栓脱落。中心静脉导管留置期间疑难病例分享第35页导管相关性血栓护理：抗凝治疗护理:在使用抗凝药品期间，亲密观察患者生命体征及凝血酶原时间。注意保暖：保持室温恒定在25度左右，预防因为室温过低对患者造成刺激而造成血管痉挛发生中心静脉导管留置期间疑难病例分享第36页导管相关性血栓预防

依据血管粗细，选择适当规格导管穿刺时规范操作流程，匀速送管，缓撤导丝，尽可能降低对血管内膜损伤妥善固定导管，保持导管末端在适当位置并及时检验导管体外长度

规范冲封管

中心静脉导管留置期间疑难病例分享第37页导管相关性血栓预防

经常评定易形成血栓高危患者，定时测量穿刺侧肢体臂围（肘窝横线上10cm），与穿刺前比较＞2cm以上能够考虑为血栓早期征象。指导患者进行适当肢体活动（日常生活尽可能自己完成）、锻炼（握拳、松拳）、补充充分水分中心静脉导管留置期间疑难病例分享第38页握拳运动

每个PICC置管患者置管后应该尽早做握拳运动，提议天天早中晚最少做1组，每组25次，每次连续握拳10s，间歇10s，可显著降低上肢静脉血液瘀滞，预防静脉血栓发生周烨-----不一样频次握拳运动对PICC相关性血栓影响

年南京医科大学硕士学位论文中心静脉导管留置期间疑难病例分享第39页其它并发症处理外露导管打折：妥善固定外露导管，对于外露导管过长或穿刺点靠近肘部患者在固定时尽可能将导管向内侧斜行呈U固定，需行屈肘试验，检验有没有打折。中心静脉导管留置期间疑难病例分享第40页其它并发症处理导管堵塞：检验导管有没有打折，行X胸片检验导管尖端位置，用稀释尿激酶进行三通负压方法溶管。中心静脉导管留置期间疑难病例分享第4