中成药的合理使用专家讲座

中成药合理使用

济医附院药剂科

曹晓孚

年11月10日中成药的合理使用第1页主要内容药品目录中中成药介绍中成药不良反应中药、中成药引发不良反应原因中药使用中存在问题预防中药、中成药不良反应方法中药注射剂临床使用基本标准

中成药的合理使用第2页《增补药品目录》包含两部分农村基层部分210种中成药68种

小区部分206种中成药63种中成药的合理使用第3页中成药品种分析依据功效主治分类，包含解表剂、和解剂、泻下剂、清热剂、化痰止咳平喘剂、开窍剂、固涩剂、扶正剂、安神剂、祛瘀剂、理气剂、消导剂、治风剂、祛湿剂、补益剂、理血剂、活血化瘀剂、活血通络剂、补肾壮骨剂等19类。在国家基本药品102种中成药基础上，增加了一些疗效确切，需求量大，价格适中品种。主要针对老百姓常见病（如感冒发烧、跌打损伤等）以及心血管系统、呼吸系统、内分泌系统、消化系统慢性病。基本能够满足基层医疗卫生机构对中成药需求。中成药的合理使用第4页中成药是有效方剂精华中成药是在中医药理论指导下，以中药材（饮片）为原料，按照国家药品管理部门要求处方、生产工艺和质量标准制成一定剂型药品。它是我国历代医药学家经过千百年医疗实践创造、总结有效方剂精华，含有疗效显著、便于携带、使用方便、副作用小等特点。近年来伴随中医药事业发展，中成药越来越受到广大临床医师和患者青睐。中成药的合理使用第5页中成药使用剂量上市中成药说明书中已明确要求使用剂量，所标剂量是按照国家研发要求严格制订，有科学可信试验数据支撑，不论医生临床用药或患者自行购用都应按照说明书要求剂量用药。然而因为病情轻重、病势缓急、病程长短、病人体质强弱、发病季节不一样，医生要因病、因药、因人、因时而宜，合理确定中成药使用剂量，才能取得良好治疗效果，到达安全有效用药目标。中成药的合理使用第6页含有以下中草药中成药为妊娠禁忌药

有损害母体及胎元以致引发堕胎作用中草药分为禁用药与慎用药两类。凡禁用药妊娠期间绝对不能使用，慎用药可依据孕妇体质及病情需要审慎使用。禁用药多是引产堕胎药、破血消癥药、峻下逐水药，如砒霜、雄黄、轻粉、斑蝥、蟾酥、麝香、马钱子、乌头、附子、土鳖虫、水蛭、虻虫、三棱、莪术、商陆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、巴豆等。慎用药有通经祛瘀类桃仁、红花、牛膝、蒲黄、五灵脂、穿山甲、王不留行、凌霄花、虎杖、卷柏、三七等；行气破滞类枳实、大黄、芒硝、番泻叶、郁李仁等；辛热燥烈类干姜、肉桂等；滑利通窍类冬葵子、瞿麦、木通、漏芦等。中成药的合理使用第7页安全使用中药注射剂年《国家基本药品目录》收录8个中药注射剂品种，柴胡注射液、清开灵注射液、参麦注射液、生脉饮注射液、血栓通注射液（注射用血栓通冻干粉）、血塞通注射液（注射用血塞通冻干粉）、丹参注射液、脉络宁注射液。在发挥中药注射剂主要作用同时要注意其过敏反应。中成药的合理使用第8页高度重视、及时处理中成药不良反应中成药不良反应呈常累及多器官、多系统。呼吸系统出现胸闷、咳嗽、喘息；消化系统恶心呕吐、腹痛、腹泻、肝损害、黄疸等；心血管系统心悸、心动过速、血压降低、心律不齐等；神经系统头痛、失眠，震颤等；血液系统白细胞降低、血小板降低、出血等；泌尿系统血尿、蛋白尿等。免疫系统皮肤斑疹、瘙痒、弥漫性出血点等,严重者引发过敏性休克，甚至死亡；中成药的合理使用第9页八种中药不良反应柴胡注射液：可引发过敏性反应；过敏性休克；固定性药疹。清开灵注射液：以各种类型过敏反应为主，其中严重过敏反应包含过敏性休克、急性喉头水肿、过敏性哮喘、过敏性间质性肾炎。中成药的合理使用第10页八种中药不良反应血栓通注射液：偶有过敏反应，如皮疹、荨麻疹、斑丘疹、皮肤瘙痒、皮肤溃疡、溃疡性口炎；发烧、寒颤、畏寒、多汗、呼吸困难、胸闷、心悸、面色发青、面色潮红、血压升高、过敏性反应、过敏性休克；头晕、头痛、嗜睡；恶心、呕吐、口苦、口干；静脉炎、关节痛、局部疼痛。血塞通注射液：不良反应临床报道有患者用药后产生局部或全身皮疹，另有严重者产生胸闷、心慌、哮喘、血尿、急性肾功效衰竭甚至过敏性休克。中成药的合理使用第11页八种中药不良反应脉络宁注射液：临床上静滴速度快时偶有头晕、恶心、心悸等症状出现．经对症处理后症状缓解仍能坚持继续治疗。近年降临床上还报道有脉络宁产生过敏反应病例。丹参注射液：偶见有皮疹，停药后可逐步恢复正常；少数患者出现药品热、过敏性休克偶见中成药的合理使用第12页参麦注射液：1.以过敏反应、输液反应为主,严重过敏性反应主要有过敏性休克,呼吸困难。2.静滴(一个疗程)15天，偶有患者谷丙转氨酶升高。少数患者有口干、口渴、舌燥。3.对有药品过敏史或过敏体质患者应防止使用。

八种中药不良反应中成药的合理使用第13页警觉药品反应个体差异

如有些人内服中华跌打丸一粒即出现过敏性肾炎；口服三黄片4片后出现肉眼血尿；口服牛黄解毒片致出血性膀胱炎等。过敏体质者，对某种药品尤其敏感，不论用量怎样，只要所使用方药中有这味药，即发生过敏反应。患红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）遗传缺点者在食用鲜蚕豆或接触蚕豆花粉会急性溶血性贫血症-蚕豆病要禁用中药珍珠粉、金银花、薄荷、樟脑、萘酚、川莲、牛黄粉、腊梅花、熊胆、开口茶、七厘散、婴儿素、牛黄解毒丸等。不一样性别、年纪、体质、生理情况患者，对药品敏感性、反应性、耐受性不一样。处方剂量虽在安全范围之内，但因个体差异而致严重过敏反应。中成药的合理使用第14页中药不良反应事例1、中草药肾病：北京中日友好医院肾病内科1998年10月收治第一例马兜铃酸肾病病人，今后，共有数百例这类患者入院，其中最多就是服用龙胆泻肝丸造成肾损害病人。经研究发觉，马兜铃酸含有较强肾毒性，主要是损害肾小管功效，后期出现尿毒症。长久小剂量服用这类药品，可造成慢性马兜铃酸肾病，严重时可造成肾衰。2、国内也有丹参注射液所致猝死、显著窦性心动过缓，长久服用丹参片可引发低血钾症等报道。中成药的合理使用第15页

造成中药不良反应发生根源是不能正确使用中药。详细说就是不进行辩证，将中药当做西药来使用：碰到高血压就用钩藤、草决明、夏枯草；见到细菌性感染，则施以黄芩、银花、地丁。若是虚阳上越型高血压，或是虚寒性细菌感染者，用了这些药不但无效，还易引致不良反应出现。中成药的合理使用第16页一、中药、中成药引发不良反应原因

药品本身毒性及用量不妥

品种混用

药材未经炮制或炮制不妥

配伍不妥

用药不妥或时间过长

过敏反应忽略个体差异

中成药的合理使用第17页药品本身毒性及用量不妥

在中医药发展几千年进程中，我们先人不停地总结经验，早在西汉时期就出现了一部中药学专著《神农本草》，上面收载有365种中药材，并依据药性把他们分成了上、中、下三品，上品120种，为君，能补养，无毒，可多服久服；中品120种，为臣，能治病补虚，无毒或有毒，斟酌使用；下品125种，为佐使，专治主病，能除寒热邪气破积聚，多毒，不可久服。

中成药的合理使用第18页《中国中药杂志》曾报道过1例马钱子治疗椎间盘突出而致死亡病例。患者前后三次口服含制马钱子中药粉末，其中制马钱子含量分别为1g、1.5g、2g，前两次口服后未有任何不适症状，第三次口服后出现心慌、胸闷、抽搐、心率加紧等症状，继而心搏骤停，经抢救无效死亡。中成药的合理使用第19页马钱子主含生物碱，生品含士宁，约1.20%～2.20%，成人1次服士宁5～10mg即可发生中毒现象，30mg可致死亡，而且其治疗剂量与中毒剂量十分靠近。但在上例中，患者3次用药量已超出了中毒量。由此可见，在临床应用时对一些有毒中药应严格控制剂量。中成药的合理使用第20页品种混用

中药起源广泛、品种繁多、成份复杂，而不一样科属同名中药在毒性上也有差异。中成药的合理使用第21页（1）关木通为马兜铃科植物东北马兜铃干燥鳞茎，所含马兜铃酸亦称木通甲素是关木通主要成份之一，长时间低剂量给药可在体内蓄积而造成肾损害，而川木通为毛茛科植物小木通或绣球藤干燥鳞茎，主要成份为绣球皂苷和糖苷等；木通起源于木通科植物木通或其同属植物干燥鳞茎，主含木通皂苷有利尿作用，无肾毒性。（2）桑寄生本无毒，但寄生在有毒植物上桑寄生就会含有对应有毒成份。中成药的合理使用第22页药材未经炮制或炮制不妥

（1）某患者因风湿性关节炎服草乌散，其中含未经炮制生草乌2g，出现肢麻、口唇紫绀、呼吸急促、四肢厥冷而入院抢救脱险。草乌、川乌主要含毒性成份乌头碱，乌头碱中毒主要是针对神经系统，普通中毒量为0.2mg

，致死量为2～4mg。中成药的合理使用第23页（2）炮制不妥：以朱砂为例，其加工时需要水飞，即不停加水研磨，才能得到红色细粉正品，而现在采取机械加工，使用球磨机研磨后，所得细粉发黑，说明已经有游离汞产生，会起中毒反应。中成药的合理使用第24页配伍不妥

（1）中药配伍禁忌“十八反、十九畏”中所列药品不能混合使用，不然会产生毒性或严重不良反应。（2）中西药也有配伍不妥情况，造成药效降低，甚至产生不良反应。尤其是中西药配伍上处于无章可循状态，可能会有配伍不妥情况，造成药效降低，甚至产生不良反应中成药的合理使用第25页1、有资料表明，复方丹参注射液与0.9%氯化钠溶液适用会使不溶性微粒显著增多；2、双黄连与氨苄青霉素混合后颜色变深；

3、刺五加注射液、参麦注射液与0.9%氯化钠溶液混合后，混合液中2～10μm微粒数显著增加。中成药的合理使用第26页4、一些含有机酸中药如山楂、乌梅生脉散、五味子、保和丸等药品不宜与磺胺类西药适用，因这些药品可酸化尿液，使磺胺类药品溶解度降低，致使尿中有结晶析出，引发泌尿道损伤或出血5、含钾中药如夏枯草、白茅根与安体舒通、氨苯喋啶适用时，易产生高血钾；6、大黄及其制剂不宜与复方甘草合剂同服，因大黄中鞣质与甘草酸反应生成沉淀，影响疗效。中成药的合理使用第27页7、含朱砂（含Hg2+)中成药，如朱砂安神丸、健脑九、梅花点舌丸、人丹、七珍丹、七厘散、紫雪丹、苏合香丸，冠心苏合丸等不宜与含有还原性西药，如溴化钾、溴化钠、碘化钾、碘化钠、硫酸亚铁、亚硝酸盐等同服；因为它们在胃肠道中可生成含有毒性溴化汞或碘化汞沉淀物，引发赤痢样大便，造成药源性肠炎。中成药的合理使用第28页8、含激素成份中药主要有甘草、鹿茸、人参，以及鹿茸片、参茸丸、甘草浸膏片、脑灵素等均有糖皮质激素样作用，可使血糖升高（人参作用较弱），减弱降血糖药疗效；故不宜与降血糖药适用。中成药的合理使用第29页9、麻黄和氨茶碱均为平喘药，有松弛支气管平滑肌作用，但二者适用效果不如单一使用，而且毒性增加1～3倍，可引发恶心、呕吐、心动过速、心律失常等；麻黄及其制剂也不宜与洋地黄、地高辛等强心药配伍，因麻黄碱能兴奋心肌而致心律加紧，故可增加强心药对心脏毒性。中成药的合理使用第30页用药不妥或时间过长中药用药方法、路径不妥，煎服等原因比较麻烦，轻易引发问题。（1）某患者，因关节疼痛服药，其中有川乌、地龙、南星、生地等，因服药后大量饮酒，约90min后出现肢体强直、阵发性抽搐、牙关紧闭、口唇紫绀，抢救无效死亡。（2）普通毒性中药长时间煎煮能够降低毒性，如乌头宜久煎。但也有例外，如山豆根煎煮时间越长，毒性越强。中成药的合理使用第31页（3）很多中药服用时间过长，易出现依赖性和蓄积中毒。如以大黄为君药排毒养颜胶囊长久服用会造成继发性便秘。（4）服用朱砂安神丸能够降血压、安神，但服用过久，能够造成慢性汞蓄积中毒，损害肝肾功效。又如含有朱砂中成药活络丸、冰硼散、安宫牛黄丸、紫雪丹、冠心苏合丸等，长久服用可出现慢性汞中毒症状:失眠多梦、记忆力减退、蛋白尿、甲状腺肿大等，严重者可出现心、肝、肾及脑中毒中成药的合理使用第32页过敏反应

普通情况下使用中药较少发生过敏反应，但近年来也有相关报道。（1）资料报道，4岁女孩因咳嗽，用急支糖浆发生过敏反应。患者眼睑及口唇肿胀，面部、躯干及四肢散在大小不等红色丘疹，瘙痒，经抗过敏治疗后症状消失。临床上急支糖浆使用已经有许多年，发生过敏反应病例极其罕见，其致病机制尚待深入研究。中成药的合理使用第33页云南白药、牛黄解毒丸、羚翘解毒丸、六神丸等，易引发过敏反应，轻者出现皮肤瘙痒、固定性红斑等，严重者可出现剥脱性皮炎、上消化道出血和内脏损害。中成药的合理使用第34页（2）临床上对静脉滴注清开灵注射液产生过敏反应报道已经有多起，从资料分析，可能与药品组成、个体差异相关。静脉滴注路路通和刺五加注射液产生过敏反应致病机制也可能与此相关。中成药的合理使用第35页所以，临床上使用中药、中成药尤其是中药注射液也应注意观察，对产生过敏反应及时发觉，及时停药，及时治疗，同时应进行中药不良反应临床检测，确保用药安全、合理、有效。中成药的合理使用第36页忽略个体差异

个体对中药耐受性差异很大，尤其是病理状态或疲劳营养不良时更为显著，另外妇女哺乳期就对许多药品反应敏感。中成药的合理使用第37页婴幼儿：肝功效、肾功效、中枢神经系统等发育还未完善，对药品处理功效不如成年人，轻易产生不良反应。应小量应用，选取作用较缓解药品。老年人：肾功效下降，肾血流量降低，影响体内药品排泄；而肝药酶活性降低，使血中药品浓度增高或消除延缓，再者老年人有多发疾病和营养欠佳倾向，用药品种较多造成不良反应率增高。用量应减量，慎用毒性、作用猛烈药品。孕期妇女：慎用中药，尤其是作用猛烈或含毒性药品，以防引发对胎儿致畸或流产等不测，另外，乳母用药也要注意。中成药的合理使用第38页不重视辩证应用，造成药证不符寒证寒者热之误用寒药——雪上加霜热证热者寒之误用热药——火上浇油中药使用中存在问题中成药的合理使用第39页证与病有着极大差异临床使用中药，用当代医学治病思绪，必定会产生不良后果。例：患者浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡，服用三九胃泰胶囊（用于浅表性胃炎，糜烂性胃炎，萎缩性胃炎）。药后胃痛不减，怕冷加重，呕吐加重。原因：患者胃痛症有喜温喜按，吐清水，形寒肢冷，舌淡，苔白，脉沉迟。——寒证分析：三九胃泰药味苦寒，对慢性胃炎中“湿热型”胃痛有一定疗效。本例患者胃痛属脾胃虚寒证，寒证用寒药而致损伤中阳，加重病情。（雪上加霜）（热证表现：腹痛拒按，渴喜冷饮，舌红苔黄，脉数。）中成药的合理使用第40页证型ADR发生率连续时间实证15.4%<5hr缓解快虚实夹杂10%<5hr虚寒证14.2%32hr缓解慢清开灵注射液ADR与证型关系清开灵注射液——实热证中成药的合理使用第41页药证不符病例有10位‘感冒久治不愈’病人，均为1-3个月前因感冒恶寒发烧静滴清开灵注射液，用量为每日20-40ml，连用2-5天，同时并用抗生素，其中有4人还加用了皮质激素。患者输液后体温下降，但全身不适数月不退。都有低热、舌淡苔白、脉紧或数。3例伴恶寒，虽天暖仍身着厚衣，3例项背拘急、头闷头胀；4例全身拘急、轻微疼痛。常规检验均未见异常，柴葛解肌汤和小柴胡汤加减3-8剂而愈。中成药的合理使用第42页感冒发烧（邪在肌表）——解表法表证未解即用清开灵直清里热风寒之邪闭郁体内缠绵不愈说明书：有表证恶寒发烧者慎用中成药的合理使用第43页药不对证与ADR症状关系关系发烧反应——清热解毒类注射液腰痛及胃肠反应——清热解毒类注射液、复方丹参注射液心悸、眩晕、血压升高等——补益类注射液分析——与临床上遣药未能准确进行辨证相关对虽有体温升高但属中医风寒束表或风寒束肺患者，使用清热解毒类注射液治疗，可使患者卫阳闭束、表寒不解，反出现寒战、发烧、体温上升情况。对素体阳虚或脾胃虚寒患者使用药性寒凉注射液，可致寒凝经脉气血，阳气受损，脾胃气机升降失调而出现腰痛、腹痛、呕吐等症。对无体虚患者使用补益类注射液则会出现心悸、眩晕、血压升高等不良反应。中成药的合理使用第44页惯用中药注射剂配伍禁忌及其推荐输液5%GS勿与其它药品在同一容器内混合使用参麦5%,10%GS勿与藜芦、五灵脂同时应用,勿与其它药品在同一容器内混合应用.生脉0.9%NS与氨基糖苷类及大环内酯类等配伍时产生浑浊或沉淀，偏酸性药品慎用.双黄连5~10%GS,不与半夏,瓜篓,贝母,白芨同用,勿与他药同容器混用参附0.9%NS,5~10%GS不宜与其它药品在同一容器内混合应用血栓通0.9%NS,5%GS不宜与碱性药品配伍（遇碱变黄）葛根素5%GS不宜与抗癌药,止血药,抗酸药,阿托品及细胞色素C,VB1,VB2,麻黄碱,洛贝林,士宁,低分子右旋糖苷,雄性激素等药品联用,勿与藜芦同用.复方丹参说明书推荐配伍禁忌药品名称——王丽霞等.中药注射剂配伍研究进展,中国药房,,12(1):55~56中成药的合理使用第45页常见使用不合理情况1、不合理联用。如：3～4种活血化瘀类中成药适用，其中2～3种含乌头类或马钱子等毒性成份。2、适应症不合理。如：感冒病人，患者有乏力症状，但辩证属于外感风邪，医生见症使用补益药品参麦注射液。中成药的合理使用第46页3、中药注射剂使用溶媒不合理。如：复方丹参注射液通常使用0.9%氯化钠溶液作溶媒。刺五加、参麦注射剂使用5%葡萄糖溶液作溶媒。4、不合理混用。如：经常可见中药输液中加入山茛菪碱针、地塞米松针等药品。5、疗程不合理。如：通常情况下连续使用，甚至一方到底，如活血化瘀类查病历最长用药可长达56天。中成药的合理使用第47页二、预防中药、中成药不良反应方法1、对中药进行全方面评价与认识2、提升中药质量和研究水平3、合理用药4、不良反应预防与监测

中成药的合理使用第48页1、对中药进行全方面评价与认识（1）经研究发觉，有一些药材中毒性成份可使人体内一些酶系统失活，造成组织内细胞机能和代谢发生障碍而引发中毒反应，如氰苷类果仁可抑制细胞色素氧化酶活性，造成细胞窒息。（2）一些生物碱经过使神经递质释放、灭活或使受体功效发生障碍引发中毒，如毒蕈碱、毒扁豆碱等抑制体内胆碱酯酶，使神经突触和运动终板部位乙酰胆碱蓄积，使神经由过分兴奋而转为衰竭等。（3）含重金属元素矿物类药材较易引发不良反应。中成药的合理使用第49页2、提升中药质量和研究水平中药材在采集、炮制过程中都有严格要求，假如处理不妥就会影响中药材质量。中药制剂选择应依据临床需要、药品性质、用药对象及用药剂量为依据，经预试验后确定。药品随剂型改变，其毒性、理化性质和药效也随之改变。中成药的合理使用第50页中药不良反应尤其是过敏反应增多一个主要原因就是中药剂型增多，尤其是注射剂。许多药品在传统使用方法中无过敏反应，改为注射剂后出现过敏反应。这可能是在传统方剂上各味中药药效与毒性在相互作用下，使其药效增强而毒性降低。所以，在临床上使用方剂较使用注射剂出现不良反应少。中成药的合理使用第51页对中药有效成份、药性、毒理作用等不甚明了情况下，轻易改变剂型，尤其是在缺乏科学依据和有效内在质控情况下制成注射剂，应用后易发生不良反应。中成药的合理使用第52页3、加强合理用药首先在诊治时要辨证施治，严格按照配伍要求合理用药，在方剂中要重视疗效，合理组方，组方越大（药味越多），则发生不良反应几率也越大。使用毒性较大药时，在剂量上要慎重。在确定疗效情况下，组方小和用药剂量适当，可降低不良反应发生。中成药的合理使用第53页在中西药适用时应审慎，使用不妥更易引发不良反应且易引发药源性疾病。如在使用治疗剂量消渴丸致低血糖昏迷报道，就是因为其配方中除中药成份外，还含有优降糖（格列苯脲），在糖尿病患者肾功不全时，易引发蓄积中毒而发生低血糖昏迷。中成药的合理使用第54页在治疗时，药品剂量使用应因人而异，如老年人、婴幼儿、孕妇等，应依据药品代谢特点用药，对过敏体质人群应愈加慎重，以防出现严重后果。中成药的合理使用第55页4、不良反应预防与监测健全药品不良反应监测，及时取得第一手临床资料及ADR资料，加强重点科室ADR监测。中成药的合理使用第56页国家中药制剂相关政策卫医政发〔〕71号：《关于深入加强中药注射剂生产和临床使用管理通知》。加强中药注射剂临床使用管理：（一）中药注射剂应该在医疗机构内凭医师处方使用，医疗机构应该制订对过敏性休克等紧急情况进行抢救规程。（二）医疗机构要加强对中药注射剂采购、验收、储存、调剂管理。果断杜绝不合格药品进入临床；要严格按照要求储存药品；在发放时严格按照《药品管理法》、《处方管理方法》进行审核。中成药的合理使用第57页（三）加强对中药注射剂临床使用管理。医护人员按照《中药注射剂临床使用基本标准》严格按照药品说明书使用，严格掌握功效主治和禁忌症；加强用药监测，应严格执行用药查对制度，发觉异常，马上停顿使用，并按要求汇报；临床药师要加强中药注射剂临床使用指导，确保用药安全。（四）加强中药注射剂不良反应（事件）监测和汇报工作。要准确掌握使用中药注射剂患者情况，做好临床观察和病历统计，发觉可疑不良事件要及时采取应对办法，对出现损害患者及时救治，并按照要求汇报；妥善保留相关药品、患者使用后残余药液及输液器等，以备检验。中成药的合理使用第58页（五）各级卫生行政部门要加强对医疗机构用药安全监管，指导医疗机构做好中药注射剂相关不良事件监