临床药物治疗学专家讲座

临床药品治疗学CLINICALPHARMACO-THERAPEUSIS河北医科大学药理教研室朱忠宁2024/7/121临床药物治疗学第1页第一章临床药品治疗学绪论2024/7/122临床药物治疗学第2页临床药品治疗学介绍药品治疗学(pharmacotherapeutics)是研究药品治疗疾病理论和方法一门学科。药品治疗是疾病临床治疗中应用最广泛基本伎俩。任务

是利用药学相关学科(如药理学、临床药理学、生物药剂学等)基础知识，针对疾病病因和临床发展过程，结合患者病理、生理、心理和遗传特征，研究疾病临床治疗实践中药品合理应用策略。目标

对患特定疾病特定病人，制订和实施合理个体化药品治疗方案，以取得最正确治疗效果并承受最低治疗风险。2024/7/123临床药物治疗学第3页药品相互作用疾病对临床用药影响特殊人群药品治疗神经系统常见病药品治疗心血管系统常见病药品治疗呼吸系统常见病药品治疗消化系统疾病药品治疗血液系统疾病药品治疗内分泌及代谢性疾病药品治疗其它主要讲课内容2024/7/124临床药物治疗学第4页药品治疗学发展药品治疗学是应临床用药实践需求发展起来。近年来新药大量涌现，其对人体有效性和安全性还需要在治疗过程中作深入评价。治疗用药不合理造成危害：如细菌反抗生素抗药性、不良反应和药源性疾病、药品资源浪费等，已成为全球性社会问题。在临床用药实践中，现仍较偏重于依赖临床经验用药，还没能全方面正确地利用流行病学、病理学、病理生理学、临床药理学、生物药剂学等知识科学指导合理用药。2024/7/125临床药物治疗学第5页在我国现行医疗体制下，多数医生对疾病了解比较透彻，但对药品结构特点、作用机制、体内过程等信息掌握远不能满足临床合理用药需求，需要药师帮助。药师能掌握药品理化性质和药理作用，但面对千变万化病情和千差万别个体，怎样合理选取药品并实施个体化治疗，在医疗实践中还没有绝正确讲话权。药品治疗学系统地阐述药品治疗基本理论和方法，对临床用药实践有主要指导意义，有利于提升医生和药师临床药品治疗科学水平，确保病人得到合理药品治疗。2024/7/126临床药物治疗学第6页现在药品治疗学已不再是仅仅凭临床经验对症下药，药理学、临床药理学、病理学、病理生理学都是实施正确药品治疗主要基础。临床上经常出现这么一个现象：两个病人诊疗相同，普通症状相同，用同一药品治疗，血药浓度也相同，而疗效却大相径庭，这用传统药代动力学原理是无法解释。出现这种情况原因只能解释为个体差异或者遗传多态性，即与药品转运或作用相关位点(如载体、受体、离子通道、药品代谢酶等)发生了变异。药品作用相关位点变异可能发生在基因上，也可能发生在转录和转录后剪接、翻译和翻译后修饰等过程中。基因变异相对稳定，也比较轻易判定，与药品效应差异更具相关性。2024/7/127临床药物治疗学第7页乙酰化是磺胺类、异烟肼、普鲁卡因胺和肼苯哒嗪等许多药品主要代谢路径。乙酰化有快代谢型和慢代谢型两种，主要由遗传因子控制。黄种人快代谢型较多，白种人慢代谢型较多。2024/7/128临床药物治疗学第8页慢代谢型者如长久服用异烟肼，约有23%病人引发多发性外周神经炎等A型不良反应。异烟肼肝损害作用，也与乙酰化快慢相关，肝损害80%以上发生在快代谢型者。2024/7/129临床药物治疗学第9页药品基因组学(Pharmacogenomics)就是研究遗传变异与药品反应关系科学，所以，药品基因组学也是未降临床合理用药基础。将功效基因信息用于合理用药，利用药品基因组学技术和方法增加药品治疗有效性和安全性，降低不良反应，实现个体化用药，这就是药品基因组学研究目标。药品基因组学起源于药品治疗学，又服务于药品治疗学。

2024/7/1210临床药物治疗学第10页药品治疗学在传统药理学和医学之间起衔接作用。其主要任务是帮助临床医师和药师依据疾病病因和发病机制、患者个体差异、药品作用特点和药品经济学原理，对患者实施合理用药。2024/7/1211临床药物治疗学第11页药品治疗学与其它相关学科关系2024/7/1212临床药物治疗学第12页药品治疗学不一样于药理学，不一样于临床药理学，不一样于药品学。药理学是研究药品和机体相互作用规律一门科学，其中药品对机体作用包含药效学和毒理学两大分支，主要研究药品对机体作用、不良反应及其产生机制；机体对药品作用主要指药动学，研究是药品在机体内吸收、转运、代谢、消除动态改变规律。药品学阐述是药品理化性质、体内过程、作用(包含药品之间相互作用)和作用机制、用途和不良反应等基本内容。药理学和药品学都是依据药品对机体作用将药品进行分类。2024/7/1213临床药物治疗学第13页药品治疗学不但关注药品还关注疾病，它以疾病为纲，在阐述疾病病因和发病机制、药品作用和作用机制基础上，依据病人特定病理、生理、心理情况和遗传特征，结合药品经济学特点，说明怎样给病人选取适当药品、适当剂量、适当用药时间和疗程，以期取得良好治疗效果，防止不良药品反应和不良药品相互作用。2024/7/1214临床药物治疗学第14页药品治疗学关注疾病，但有别于内科学。后者在阐述疾病病因、病理改变、发病机制基础上，重点关注是疾病临床表现、诊疗(包含诊疗办法和诊疗标准等)、判别诊疗和治疗标准。临床表现包含疾病症状、体征、物理和生化检验改变、疾病分类或分型等。治疗标准包含介入或手术治疗、物理治疗，当然也包含药品治疗，但对千变万化疾病和千差万别个体，怎样正确地选择和使用药品，则关注不够。多数发达国家医疗机构，对疾病药品治疗，是由临床医师和药师共同负责，医师更关注分析疾病，药师更关注合理用药。我国当前多数医院还没有设置临床药师岗位，在体制和知识贮备上，使多数药师还不能做到与医师共同负责对病人药品治疗。2024/7/1215临床药物治疗学第15页第二章合理用药2024/7/1216临床药物治疗学第16页Giverightdrugtotherightpatientintherightdosebytherightrouteattherighttime 一、合理用药2024/7/1217临床药物治疗学第17页合理用药概述一、合理用药概念以当代药品和疾病系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药品。2024/7/1218临床药物治疗学第18页二、合理用药基本要素（一）安全性取得单位效果所承受风险（风险/效果）应尽可能小。（二）有效性

1根除致病原，治愈疾病

2延缓疾病进程

3缓解临床症状

4预防疾病发生

5防止某种不良反应

6调整人生理功效判断有效指标：治愈率、显效率、好转率、发生率等。2024/7/1219临床药物治疗学第19页（三）经济性取得单位用药效果所投入成本（成本/效果）应尽可能低（四）适当性依据用药对象选择适当药品，在适当时间，以适当剂量、路径和疗程，到达适当治疗目标。

1适当用药对象

2适当药品

3适当时间

4适当剂量

5适当路径

6适当治疗目标2024/7/1220临床药物治疗学第20页1适当用药对象1.1遵照对症用药标准，对于需要用药病人，即使经济条件较差，也应该从人道主义立场出发尽可能满足其基本医疗用药。1.2强调老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女、肝功效不良者、过敏体质者和遗传缺点者等特殊人群用药禁忌。2024/7/1221临床药物治疗学第21页2适当药品例抗感冒药选择2024/7/1222临床药物治疗学第22页2.1区分几个概念感冒流感上感2024/7/1223临床药物治疗学第23页感冒即普通感冒主要症状呼吸道卡他症状，即打喷嚏、鼻塞、流鼻涕、咽喉部不适、乏力等，但不发烧病因由各种病毒引发一个呼吸道常见病，其中30～50%是由某种血清型鼻病毒引发。好发季节多发于初冬，但春天、夏天也可发生，不一样季节感冒致病病毒并非完全一样。病例特点分布是散发性，不引发流行。治疗抗病毒、对症治疗。2024/7/1224临床药物治疗学第24页流感即流行性感冒突出症状：起病急、寒颤、高热、满身肌肉酸痛，头疼症状也很突出，但上呼吸道卡他症状相对比较轻。流感合并咽喉、扁桃腺、副鼻窦、支气管、肺细菌感染发生率比起普通感冒高得多，甚至可造成少数病人死亡。最主要特点：流行，可引发区域性、全国性，甚至世界性大流行，所以流行是临床医师诊疗流感主要依据。2024/7/1225临床药物治疗学第25页病因：由流行性感冒病毒引发，其中最常见为甲型流感病毒。流感病毒特点是非常轻易发生变异，所以每一年发生流感病毒株，或病毒血清型往往是不一样。

好发季节：晚秋或初冬。传输方式：可经过人与人之间亲密接触、空气飞沫传输。治疗：抗病毒、若引发细菌感染抗菌、对症治疗。2024/7/1226临床药物治疗学第26页上感即上呼吸道感染病因：病原体能够是细菌，也能够是病毒。区分：普通感冒和流感都是全呼吸道炎症，即都能够引发上呼吸道鼻、咽喉、副鼻窦炎症，又可引发下呼吸道急性支气管炎。流感病毒本身还可引发流感病毒肺炎。治疗：抗病毒、若引发细菌感染抗菌、对症治疗。2024/7/1227临床药物治疗学第27页2.2西药复方抗感冒药成份、作用解热镇痛药抗过敏药减轻鼻粘膜充血药品止咳药2024/7/1228临床药物治疗学第28页解热镇痛药惯用成份：阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸和扑热息痛（对乙酰氨基酚）等。主要作用：解热镇痛，治疗感冒或流感伴发烧、头痛和关节痛、肌肉疼痛等。药品特点：对乙酰氨基酚解热作用与阿司匹林相同，镇痛作用较其弱，但胃肠道反应较轻。2024/7/1229临床药物治疗学第29页抗过敏药惯用成份：扑尔敏、氯雷他定、苯海拉明等主要作用：抗过敏、中枢镇静、减轻卡他症状药品特点：扑尔敏嗜睡不良反应比较显著，不适于汽车司机、高空作业等职业患者服用。苯海拉明抗过敏、镇静催眠、加强镇咳药作用。氯雷他定是比较新抗过敏药，作用强且基本没有嗜睡不良反应。主用于缓解过敏性鼻炎症状，如打喷嚏、流涕和鼻痒及眼部过敏性瘙痒和烧灼感。也可用缓解荨麻疹及其它过敏性疾病。2024/7/1230临床药物治疗学第30页减轻鼻粘膜充血药品惯用成份：伪麻黄碱，麻黄碱主要作用：都属于拟肾上腺素类药品。含有收缩血管，舒张支气管，中枢神经兴奋作用。药品特点：伪麻黄碱：选择性较高，收缩鼻粘膜血管作用较强，使鼻塞减轻，清鼻涕降低，较少刺激心脏引发心悸和收缩外周血管引发血压升高不良反应。麻黄碱：止咳、升压、中枢兴奋作用较强。2024/7/1231临床药物治疗学第31页止咳药惯用成份：右美沙芬主要作用：中枢性止咳药，镇咳、平喘药品特点：镇咳作用强于可待因，长久服用无成瘾性或耐药性，同等剂量下，镇咳作用较可待因时间长，可用于夜间止咳，以确保睡眠，无呼吸抑制作用，无止痛作用。2024/7/1232临床药物治疗学第32页2024/7/1233临床药物治疗学第33页惯用感冒药

（1）康必得：对乙酰氨基酚+葡萄糖酸锌+盐酸二氧丙嗪+板兰根浸膏粉

（2）银得菲：对乙酰氨基酚+盐酸伪麻黄碱+马来酸氯苯那敏

（3）泰诺：对乙酰氨基酚+盐酸伪麻黄碱+氢溴酸右美沙芬+马来酸氯苯那敏

（4）快克：对乙酰氨基酚+盐酸金刚烷胺+马来酸氯苯那敏+人工牛黄+咖啡因

（5）感康：对乙酰氨基酚+盐酸金刚烷胺+人工牛黄+咖啡因+马来酸氯苯那敏

（6）氨咖黄敏胶囊：对乙酰氨基酚+咖啡因+马来酸氯苯那敏+人工牛黄

（7）感冒通：双氯芬酸钠+人工牛黄+扑尔敏

（8）新速效伤风胶囊：对乙酰氨基酚+人工牛黄+扑尔敏+咖啡因

2024/7/1234临床药物治疗学第34页（9）新速效感冒片：对乙酰氨基酚+,盐酸金刚烷胺+咖啡因+人工牛黄+马来酸氯苯那敏

（10）白加黑：对乙酰氨基酚+盐酸伪麻黄碱+氢溴酸右美沙芬+盐酸苯海拉明（11）臣功再欣：葡萄糖酸锌+布洛芬+扑尔敏

（12）丽珠感乐：对乙酰氨基酚+特非那丁+盐酸伪麻黄碱（13）新康泰克：盐酸伪麻黄碱+马来酸氯苯那敏(扑尔敏）

（14）必达康：对乙酰氨基酚+咖啡因+马来酸氯苯那敏+人工牛黄（15）贝达宁：对乙酰氨基酚+马来酸氯苯那敏+人工牛黄（16）日夜百服咛:

对乙酰氨基酚+氢溴酸右美沙芬+盐酸伪麻黄碱

（17）必理通：对乙酰氨基酚2024/7/1235临床药物治疗学第35页依据上列分析，我们发觉市场上惯用感冒药其成份为：

（1）对乙酰氨基酚（扑热息痛）：含有解热镇痛作用。

（2）盐酸伪麻黄碱：选择性收缩上呼吸道毛细血管，消除鼻咽部黏膜充血、肿胀、减轻鼻塞症状。

（3）马来酸氯苯那敏（扑尔敏）：用于鼻粘膜水肿、充血、鼻塞、鼻痒、喷嚏，大量鼻粘液分泌等症状。

（4）盐酸金刚烷胺：用于防治A型流感病毒所引发呼吸道感染。

（5）人工牛黄：牛黄含有清热、解毒、止咳、平喘等作用

2024/7/1236临床药物治疗学第36页（6）咖啡因：有祛除疲劳、兴奋神经

（7）氢溴酸右美沙芬：为中枢性镇咳药，可抑制延脑咳嗽中枢而产生镇咳作用。

（8）葡萄糖酸锌：主要用于伤口愈合。

（9）盐酸二氧丙嗪：用于镇咳，平喘。

（10）双氯芬酸钠：镇痛药。

（11）盐酸苯海拉明：经过抑制中枢神经，到达镇痛，麻醉作用

（12）布洛芬：是有效PG合成酶抑制剂，含有解热镇痛及抗炎作用。

（13）特非那丁：抗过敏药。

（14）板兰根浸膏粉：性寒，味苦。具清热解毒、凉血利咽之功效。2024/7/1237临床药物治疗学第37页2.3合理选取抗感冒药在对因治疗基础上，进行对症治疗。打喷嚏、鼻塞、流鼻涕而无发烧、肌肉痛、头痛等症状，标准上不主张使用含解热镇痛药抗感冒药，以免引发过敏等不良反应。对复方制剂中某种成份过敏者，防止使用含有该成份抗感冒药。如对乙酰氨基酚过敏者，防止使用全部含有对乙酰氨基酚抗感冒药。2024/7/1238临床药物治疗学第38页防止含有相同组分抗感冒药适用。如：各种感冒药中均含有对乙酰氨基酚成份，应防止适用。如美国一项研究显示，同时使用含对乙酰氨基酚各种抗感冒药是美国急性肝衰竭主要原因。该药用量不能超出4g/d。防止商品名不一样，但组方完全相同感冒药适用。如感康胶囊和快克胶囊组方完全相同，应通知患者只服一个即可。有咳嗽症状者，应选取含止咳成份感冒药。2024/7/1239临床药物治疗学第39页心脏病、高血压患者防止使用含有麻黄碱和偽麻黄碱感冒药。糖尿病患者防止使用含有糖浆剂感冒药高空作业者、司机等患者防止服用含有有中枢抑制作用抗过敏成份感冒药。对于患者病情较重，应提议患者就医。对于经治疗2-3天症状未改进或加重者提议患者就医。2024/7/1240临床药物治疗学第40页3适当时间遵照详细药品药品动力学和时辰药理学原理，依据药品在体内作用规律，设计给药时间和间隔。按照治疗学标准，要求药品治疗周期。例惯用口服药品给药时间：

A一日一次服用药品

B一日数次服用药品2024/7/1241临床药物治疗学第41页

A一日服用一次药品：需早上服用药品：糖皮质激素肾上腺皮质分泌糖皮质激素高峰是早晨8时左右在血中达峰值，中午开始下降，午夜零时降至最低。临床研究发觉：将其传统每日分次给药方案改为每晨7～8时1次给药，药品对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用最轻，副作用最小，可提升疗效，降低不良反应。而且长久用药者突然停药，也极少发生停药危象。2024/7/1242临床药物治疗学第42页降压药高血压疾病有显著昼夜节律性特点，白天血压高于夜间，治疗高血压时将白天过高血压降至正常。故1天服用1次降压药多在7:00左右服用，惯用药品有吲达帕胺，非洛地平缓释片，氨氯地平，依那普利，拉西地平(若1日2次用药宜早上7时，下午4时，不可临睡前服用，以免夜间血压下降，清晨日间血压波动现象)。2024/7/1243临床药物治疗学第43页盐类泻药如硫酸钠、硫酸镁等口服后应多饮水使药品快速入肠发挥作用，服后4～5h致泻。2024/7/1244临床药物治疗学第44页需晚上服用药品：他汀类调血脂药近年来研究发觉，人体内胆固醇合成有昼夜节律性；在午夜至清晨之间合成最旺盛，故对于调血脂药品如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿伐他汀等，采取每日睡前顿服，代替每日3次服药效果最正确。2024/7/1245临床药物治疗学第45页抗哮喘药据统计哮喘在睡眠时发作率是白天100倍。哮喘多在夜间凌晨发作，晚上服用氨茶碱与白天服用相比较，有较低血药峰浓度和较长药品峰值时间。氨茶碱疗效结果比较显示，每晚8时口服1次平喘效果显著优于每日2次给药方案。因哮喘多在夜间凌晨发作，故1日服用1次抗哮喘药多在睡前半小时口服。惯用药品有：氨茶碱缓释片、长期有效β2受体激动药、班布特罗、福莫特罗、沙美特罗等、白三烯受体拮抗药、孟鲁司特等。2024/7/1246临床药物治疗学第46页催眠药起效快如水合氯醛，需临睡时服用，起效慢如苯二氮卓类劳拉西泮，需睡前半小时服用。轻泻药治便秘温和泻药如比沙可啶、酚酞、液状石蜡等，服用后8～10h见效，均需在睡前半小时服用，次日早晨排便。2024/7/1247临床药物治疗学第47页

H2受体拮抗剂(抗酸药)

西咪替丁、法莫替丁、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等，都有极强抑制胃肠分泌作用。它们不但能缓解因溃疡引发疼痛，而且可阻止因溃疡引发上消化道出血。所以在疾病急性期早晚各服1次，待疾病缓解稳定后，改为每晚服用1次维持量。近年来，国内外学者多主张采取全天量睡前顿服疗法，因为胃酸分泌有昼少夜多规律(人体胃酸分泌从中午开始迟缓升高；夜间20时急剧升高，22时左右达高峰)。临床研究显示本类药品睡前顿服与分次疗效相同或更优，不但方便患者，而且降低不良反应。2024/7/1248临床药物治疗学第48页阿片类镇痛药二氢埃托啡、美沙酮、曲马朵用于癌症病人止痛，以夜晚临睡前服用为好，因为人痛觉以早晨最为迟钝，而午夜至凌晨最为敏感，这与脑中存在内源性脑啡肽等止痛物质相关。2024/7/1249临床药物治疗学第49页其它类①抗结核药：异烟肼晚间顿服较早晨顿服抗结核效果好，血药浓度测定表明，晚间服药后1h高峰期，远比早上服药1h高峰期要高，半衰期由早上2～5h延长到晚上4h。(早上使脑垂体-肾上腺轴和广泛交感肾上腺能系统兴奋,，促进了体内代谢转化和排泄速度，而晚上各组织器官松弛，激素水平较低，对异烟肼代谢相对减慢，故异烟肼晚上顿服有利于增强抗结核作用)。2024/7/1250临床药物治疗学第50页②α受体阻滞药：特拉唑嗪，亦须睡前服用，以免引发体位性低血压。③氟桂利嗪，有嗜睡副作用，需在睡前半小时服用。④铁剂，宜在晚上7时服用。⑤降胆固醇药，宜在晚餐时服用。这是因为人体内胆固醇和其它血脂产生是在晚上增加。2024/7/1251临床药物治疗学第51页B一日服用数次药品应依据药品半衰期，决定服药时间，t1/2

长药品普通每日1～2次，t1/2短药品，普通每日3～4次；依据病情和药品作用机理特点，每种药品服用时间应选择适宜时间。每日3次服药时间，应按24h来计算，尽可能每8h服药1次，不应按白天12h计算，每日2次按12h服1次，只有这么才能确保药品体内血药浓度稳定。2024/7/1252临床药物治疗学第52页餐前服用药品：降血糖药为了控制餐后高血糖，降血糖药需在餐前半小时服用，如格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等，1日服用1次降糖药，如格列吡嗪控释片、格列美脲、罗格列酮等，则宜在早餐前半小时服用。2024/7/1253临床药物治疗学第53页消化系统药品如促胃肠动力药多潘立酮、甲氧普胺、西沙比利大多在餐前服用；胃肠解痉药如颠茄合剂、溴丙胺太林；助消化药如多酶片、乳酸菌素等；胃黏膜保护剂硫糖铝、胶体果胶铋、胶体次枸橼酸铋等。另外还有大黄、苏打、丙谷胺、奥美拉唑等均需餐前服用。2024/7/1254临床药物治疗学第54页抗菌药品青霉素类阿莫西林，头孢菌素头孢拉定、头孢克洛等，喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等，大环内酯类、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等，空腹服用生物利用度高吸收快速，应餐前服。另外需空腹服用药品：泛昔洛韦、卡托普利、阿斯咪唑、异烟肼、利福平等，肠溶片均需空腹服用。2024/7/1255临床药物治疗学第55页餐后服用药品：刺激性药品如阿斯匹林、吲哚美辛、萘普生、硫酸亚铁等防止对胃肠产生刺激；组胺H1受体阻断药异丙嗪、苯海拉明、特非那丁等；铁剂补血药富马酸亚铁、硫酸亚铁；化痰平喘药氨溴索、氯化铵、氨茶碱等；中和胃酸药品铝碳酸镁、盖胃平等亦需餐后服用，因进食可引发胃酸分泌增多。2024/7/1256临床药物治疗学第56页因餐后食物可使其生物利用度增加药品:

普萘洛尔、苯妥英钠、螺内酯、氢氯噻嗪、维生素B2等(随食物迟缓进入小肠以利于吸收)需餐后服用。总而言之，苦味健胃药、增效药、抗酸药、胃肠解痉药、肠道抗感染药、利胆药多为饭前服；驱虫药、盐类泻药多空腹或半空腹时服；催眠药、缓泻药多睡前服；除此以外，其余都能够在饭后服。2024/7/1257临床药物治疗学第57页4适当剂量给药个体化：以医药典籍推荐给药剂量为基础，按照病人体重或体表面积，以及病情轻重，确定适宜用药剂量。对于儿童、肝肾功效不全者，应该按实际体重和肝肾功效计算出适当剂量。2024/7/1258临床药物治疗学第58页

“渐进达标”治疗策略

2024/7/1259临床药物治疗学第59页案例1一位82岁老先生，因鼻出血来急诊，医生查体发觉血压220/110毫米汞柱。经五官科做鼻腔填塞止血后收入心内科病房。住院期中同时使用了5-6种降压药，血压降至120/80毫米汞柱，医生感到满意，但病人头晕、视物含糊、腿软，不能走路减药，血压回升至140/90毫米汞柱，症状消失出院为何这么？2024/7/1260临床药物治疗学第60页一个疾病发生，总是因为机体某处结构或功效发生了异常改变医生任务就是要千方百计地使它尽可能恢复到正常状态2024/7/1261临床药物治疗学第61页标准上应该是：早发觉，早诊疗，早治疗对一些急重病症尤其是：猝死、心跳骤停需要争分夺秒因为，脑血流循环停顿3秒---头晕

循环停顿10-20秒---晕厥、抽搐

循环停顿30-60秒---瞳孔散大

循环停顿4-6分---脑细胞死亡心脏：冠脉阻断2分即可室速室颤2024/7/1262临床药物治疗学第62页急症，紧急处理急性心肌梗死、颅脑创伤、脑血管意外、重症心律失常、休克、大量出血、复杂骨折、急重感染……也需尽快处理2024/7/1263临床药物治疗学第63页首先是病人对疾病态度，另首先是病人机体内部实际情况其中，有些是医生经过问询、观察、查体和特殊检测伎俩能够了解或判断不过，了解病人情况是一个主要步骤2024/7/1264临床药物治疗学第64页但还有一些情况，如病人机体对疾病情况本身调整能力、对某种治疗方式应答程度、对不一样机体内部有病器官和无病器官产生实际后果，则事先往往难以完全掌握。——医学的不确定性！2024/7/1265临床药物治疗学第65页因为病人机体存在多方面不一样功效情况和个体差异性，使医生在实施治疗前极难预料实际上，同一疗法或药品同一剂量，在不一样机体甚至同一机体不一样状态下，可能产生不一样效应，致使临床医疗工作总是带着探索色彩2024/7/1266临床药物治疗学第66页为了防止因为处理失当对病人机体造成危害，即使确认正确处理，在施行过程中也应严密观察监测，探索前进战略上：主动；战术上：稳步现经过以下事例，讨论在治疗过程中探索性和“渐进达标”实用意义2024/7/1267临床药物治疗学第67页１，高血压治疗因为已经有众多有效降压药，医生常愿病人在一次就诊后血压即恢复正常医生能够依据病人性别、年纪、收缩/舒张血压值、心率等数据考虑选取药品种类但实际上，因为不一样机体对药品反应可能存在差异，一样剂量药既可能疗效不满意，也可能降压过多2024/7/1268临床药物治疗学第68页高血压并非短期形成，机体为了预防增高血压对主要器官内动脉冲击，已经过本身调整产生一定适应性，如末梢小动脉收缩、痉挛……或已经有血管壁增厚，管腔狭窄这些病理生理反应或病理性改变，使高血压患者主要器官血流量，保持在相对平衡范围2024/7/1269临床药物治疗学第69页假如一次给予足量降压药，即使并未使血压过低，也无药品本身毒副作用，仅仅因为用药剂量偏大，也会因突然血压降低较多，引发病人主要器官血流灌注降低而产生头晕无力等不适病人自觉症状比不用药反而多些，因而不愿继续用药有可能使医患关系终止！2024/7/1270临床药物治疗学第70页若先给予单药较小剂量，使血压有所降低，再依据情况调整用药剂量，逐步到达理想血压，则在降压过程中病人症状比治疗前减轻，最少是未因治疗而增加不适，轻易体会到治疗好处2024/7/1271临床药物治疗学第71页尤其是，对血压急剧升高高血压急症，医生不宜马上使之降到120/80以下，应该在血压脱离危险范围（如160/90）后稳定一段时期，然后视实际情况逐步降低血压因为这种突然降压可能造成一些主要器官高度缺血，甚至因而发生难以逆转失明或瘫痪等严重后果2024/7/1272临床药物治疗学第72页值得注意是，因为高龄老人多有不一样程度动脉硬化，使心、脑、肾等主要器官血液灌注量原已经有所减低，血压随年纪增加是一个代偿，因而所谓120/80为“标准血压”概念对他们并不一定适用

2024/7/1273临床药物治疗学第73页2心绞痛硝酸酯类（硝酸甘油、消心痛、欣康……等）是抗心绞痛经典有效药品。当前常见误区是，一旦发生过心绞痛，就成年累月地连续用药本类药品主要缺点是“快速耐药（tachyphylaxis）”对此……2024/7/1274临床药物治疗学第74页早有试验证实，消心痛10毫克天天4次14天，有70%病人已无效；硝酸甘油静滴3天，疗效已显著减退。正确使用方法应该是：对偶发心绞痛者，备而不用；对稳定性心绞痛者，在预计可能劳累激动前预防性使用；对一段时期内频繁发作者，连续用药1-2周即试行停药，如再发，应换其它药。2024/7/1275临床药物治疗学第75页硝酸酯类即使耐药发生很快，但消失也快，试验证实仅16-20小时即可恢复疗效。因而，在西方国家，对劳动时易发心绞痛工人，主张早、午各用药一次，晚间及周末不用药。欣康、德明、易乐定等为消心痛长期有效部分（5-单硝基异山梨醇）疗效连续时间较长，但因血药浓度连续时间久，故从理论上说更易发生耐药，值得注意。2024/7/1276临床药物治疗学第76页3早搏早搏即使属于一个病理情况，但大多无器质性病理基础。其治疗必要性主要依靠几方面，即基本病因、早搏性质、频率及病人主观症状。如无器质性病因，早搏次数不太多，病人无显著不适，能够不处理；如早搏即使不太多，但病人症状显著，则应适当治疗。2024/7/1277临床药物治疗学第77页治疗目标是使早搏在一定程度降低，到症状不显著即可，而并非全部消失。基本处理：适当休息，消除诱因（劳累、激动、烟酒、饱餐、电解质失衡……）。药品：对心率偏快者，可用β阻滞剂；血压高者，可用降压药；激动和睡眠不佳者，可用镇静解焦虑药。通常补充钾、镁对降低早搏有帮助。2024/7/1278临床药物治疗学第78页若疗效不满意，可专心律平、慢心律或莫雷西嗪；对顽固重症才考虑用胺碘酮，见效后减至最小维持量，逐步停药。对普通室性早搏，不宜用利多卡因。注意治心律失常药可能存在致心律失常作用。预防药品毒副作用超出早搏本身危害性。2024/7/1279临床药物治疗学第79页4,心力衰竭案例2：78岁女性，因突发心慌憋气一小时来急诊查体：不能平卧，血压110/60，心率140/分，完全不整，中下肺野细湿罗音。诊疗：心房纤颤。西地兰0.4毫克小壶滴入，3次后，转为窦律带药：地高辛0.25毫克，2次/日5天后，因心慌憋气，再来急诊心电图：窦缓，频发室早

是何原因？

2024/7/1280临床药物治疗学第80页此病例，用西地兰即使有效，问题在于后续治疗老年人洋地黄制剂耐受差，尤其是在用西地兰基础上，剂量难预计地高辛0.125-0.25毫克/每日，观察原无慢性心衰者，复律后可用β阻滞剂＋钾镁制剂，观察2024/7/1281临床药物治疗学第81页5，糖尿病治疗案例3：男性68岁，体重指数25，糖尿病史8年，长久控制不达标。就诊时空腹血糖11.4mmol/L，餐后2h15.8mmol/L，尿素氮、肌酐正常。按计算值给予长久有效胰岛素36单位，第5天空腹血糖5.0mmol/L，餐后2h11.2mmol/L。但患者出现浮肿，尿量仅600毫升/日，尿素氮、肌酐显著升高将胰岛素减为24单位后，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2h13.8mmol/L，浮肿消失，尿量复常，尿素氮及肌酐恢复入院时水平什么机理？2024/7/1282临床药物治疗学第82页对需要胰岛素治疗病人，医生通常依据血糖数值按公式计算所需剂量给药，使血糖尽快到达正常水平。应该说，这种处理对普通病例是正确不过，对一些病程较长，长久血糖控制不达标，并可能存在靶器官损害或其它伴行症老年患者，则有可能并不适当2024/7/1283临床药物治疗学第83页比如：伴随血糖快速恢复正常而出现胸闷、心悸、浮肿、腹水以及血肌酐、尿素氮升高等反应心、肾功效损害表现其原因是高血糖造成血浆渗透压较高，客观上有一定利尿作用，使原本存在而临床表现不显著潜在性心、肾功效损害得以代偿2024/7/1284临床药物治疗学第84页快速降糖使机体突然失去这种代偿机制，是引发那些不良反应主要原因据此，采取降低胰岛素剂量方法，使血糖下降较迟缓，即防止了那种情况发生。从而提出“分段治疗”或“渐进达标”治疗提议，以防止上述不良反应2024/7/1285临床药物治疗学第85页6，消化道出血案例4：52岁男性患者，因溃疡病、消化道大量出血急症收入病房。医生按教科书给予止血药氨基己酸6克加入5%葡萄糖盐水100毫升静滴，氨甲苯酸0.3克以生理盐水10毫升静脉内迟缓推注病人在出血停顿后随即发生了偏瘫失语，且虽经长久治疗，六个月后仍无好转。从这个病例看，能够说，即使医生治疗基本正确，但却造成了不良后果，且其后果比较严重2024/7/1286临床药物治疗学第86页消化道出血时，医生希望用止血药使出血快速停顿，这种动机无疑是良好但出血和凝血是两种对立统一复杂机制首先是病人临床表现取决于出血量和速度，另首先，其后病情发展趋势，又与病人机体内部促凝血和抗纤维溶解系统功效状态有亲密关系而这些却是医生在急诊治疗中难以确切掌握情况2024/7/1287临床药物治疗学第87页分析原因：医生对出血时患者机体促凝血功效高预计不足，药品造成外源性高凝状态而诱发脑血栓形成事后讨论，假如急诊处理时适当降低止血药用量，依据病情需要再补充给药，可能可能防止这种严重后果2024/7/1288临床药物治疗学第88页7，甲状腺功效减低纠正案例5：54岁男性，因发觉甲状腺包块经同位素甲状腺扫描检验为冷结节，不能除外恶性病变，故做次全切除活检证实为良性，但术后六个月出现畏寒、乏力、迟钝现象，甲状腺功效检验证实T3、T4降低，TSH显著升高，诊疗甲状腺功效减退给予甲状腺片10毫克/日。2月后病人感心悸，心电图示窦性心动过速，偶有室性早搏，甲状腺功效检验靠近正常，但出现可疑心绞痛，未引发重视某日，突发连续胸闷憋气、出汗心电图证实为急性前壁心肌梗死2024/7/1289临床药物治疗学第89页对确诊甲状腺功效减低患者，标准上应补充甲状腺制剂医生和患者都希望尽快恢复正常但在这种替换疗法过程中，有时会因为给药剂量过多、纠正过快，而产生心悸、多汗、心律失常等可疑甲亢现象2024/7/1290临床药物治疗学第90页甚至因而诱发心肌梗死这是因为甲状腺功效减低患者常有高脂血症致使血黏度升高，心肌黏液水肿又致使其收缩阻力增大致心脏作功量/耗氧量↑这些异常原本在甲状腺功效低下、基础代谢降低情况下得以代偿2024/7/1291临床药物治疗学第91页假如替换用药剂量过多，使新陈代谢快速增高，心脏及全身氧耗量深入增大，而高脂血症及心肌黏液水肿还未被消除，就可能出现心肌甚至全身需氧和供氧之间矛盾尖锐化小剂量迟缓纠正，允许机体本身逐步调整，就能够防止上述损害发生2024/7/1292临床药物治疗学第92页8，肿瘤化疗案例6：男性74岁，因痰中带血经胸部X片及CT证实为右上肺癌手术切除后开始进行化疗。一月后CT复查认为情况良好，经治医生认为能够终止化疗但家眷不放心，希望增加化疗剂量，未获同意，遂自动转他院，求熟悉医生加量经继续化疗一周后，病人白细胞及血小板快速降低，情况急剧恶化，死亡2024/7/1293临床药物治疗学第93页化疗是治疗肿瘤有效伎俩之一，化疗药品杀伤肿瘤细胞即使有一定选择性，但不可防止地也会杀伤正常细胞，产生毒副作用，因而剂量十分主要，普通要求按体重/体表面积算，并分次给予。除考虑瘤细胞生物活动周期外，其总剂量应既能最大程度杀灭肿瘤细胞，又尽可能降低对正常细胞损伤2024/7/1294临床药物治疗学第94页从这个角度看，分次给予也是为了观察疗效和毒副反应。尤其是在靠近总剂量时要慎重权衡利弊。为此，“渐进达标”也是可取策略老年人肿瘤有特点勉强增加剂量结果适得其反对肿瘤

是“赶尽杀绝”还是“带瘤生存”？2024/7/1295临床药物治疗学第95页所以应知总剂量都是一个范围分次给予也是为了观察---疗效、毒副反应靠近总剂量时要慎重权衡利弊---渐进达标2024/7/1296临床药物治疗学第96页9，酸硷平衡及水电解质平衡失调案例7：男性31岁，糖尿病8年，用胰岛素治疗。因突发寒战、呕吐、左胸痛数小时入院神志清楚，血压110/70，心率140/分，呼吸30/分，快而深，体温36度，左肺粗罗音血红蛋白138g/L,白细胞14680/mm3,中性80%血生化：

Na140mmol/L,K4.5mmol/L,Cl97mmol/L,

Urea9.6mmol/L,Cr203.3mmol/L,Glu32.54mmol/L,pH6.89

尿糖＋＋＋＋，血清酮体1：16（＋）诊疗：糖尿病酮症酸中毒（诱因：感染）2024/7/1297临床药物治疗学第97页处理标准补液：先用生理盐水，血糖降至250毫克/升再用5%葡萄糖胰岛素：5（1-12）单位/小时电解质：先用NaHCO3,pH至7.10后可加KCl纠正酸中毒：先将pH纠正至7.10-7.20，不宜马上将pH纠正至正常2024/7/1298临床药物治疗学第98页酸硷平衡及水电解质平衡失调超出一定程度，在临床上大多属于危急状态为纠正这些情况，在治疗处理上早有一套严格按生化原理制订计算公式，不过均注明在实际应用时，先按计算值1/2或1/3剂量给予医生应该了解“分段给药”用意2024/7/1299临床药物治疗学第99页原因是，首先检测结果可能存在误差，另首先各个患者机体本身调整能力不完全相同即使首次剂量未能到达完全纠正，能够依据临床表现及检验结果继续补充给药反之，若剂量过多则可能走向另一极端，使病情复杂化其中表达也是“渐进达标”标准2024/7/12100临床药物治疗学第100页值得记取教训一例老年糖尿病酮症酸中毒昏迷患者主动治疗病人连续昏迷，最终死亡尸体解剖时取心腔血查糖，20毫克%！胰岛素使用过量血糖过高→血糖过低！2024/7/12101临床药物治疗学第101页10，免疫功效失常调整免疫系统主要具备防御、监视和自稳三方面功效，是去除异己、保护本身主要机构因而它识别和处理能力强度和灵敏度都十分主要免疫功效过强（失常）造成本身免疫疾病，过弱造成免疫缺点病（包含感染、肿瘤和艾滋病）2024/7/12102临床药物治疗学第102页从某种意义说，免疫就像军队、警察那样，应该兼备“打击敌人”和“保护人民”双重功效必须首先能严格地分清“敌我”，才能做到“稳、准、狠”据此可知，免疫功效并非愈强愈好，它最正确状态是平衡和稳定因而，在实际工作中应用免疫增强剂时，试探性给药，使之“渐进达标”，含有主要意义2024/7/12103临床药物治疗学第103页“过犹不及”对红斑狼疮或肾病综合征使用激素

过量可致感染、引发肿瘤……为增强免疫给予免疫球蛋白

可能减弱身体本身免疫系统应答能力2024/7/12104临床药物治疗学第104页11，大量心包积液、胸、腹水对大量胸水、腹水或心包积液患者，抽液过快、过急、过多，也可引发一些不良反应，表明：为了预防处理过头，“渐进达标”也较稳妥穿刺抽液时

速度不宜过快

无须求一次抽尽

以免对血压及循环发生重大影响

以免刺伤临近器官2024/7/12105临床药物治疗学第105页案例8报载：一位88岁老太太因下腹痛，排不出尿带着导尿管到肾内科就诊。检验有重度贫血（血红蛋白3克），导尿管滴出血尿外院B超检验见膀胱内拳头大包块诊疗：肿瘤，提议手术2024/7/12106临床药物治疗学第106页其后，医生了解到3日前外院医生曾为患者“一次导出半盆尿”，警觉到有其它异常双合诊检验，有血块从尿道排出复查B超，包块消失诊疗：膀胱内血肿原因是导尿过快、过急，膀胱内压突然降低引发毛细管渗血，形成血肿2024/7/12107临床药物治疗学第107页类似情况为预防抗心律失常药致心律失常问题，降糖药致低血糖问题等，适当注意“渐进达标”也可有利于防止治疗上失误对存在各种疾病，尤其是老年患者，在处理上应分清轻重缓急，并顾及针对某一病治疗办法对其它病有没有不良影响2024/7/12108临床药物治疗学第108页案例9女性82岁，患有高血压、糖尿病及高脂血症因口唇及左上肢麻木感，神经内科怀疑脑血管病，嘱：肠溶阿司匹林0.1每日出现胃痛、返酸、皮下淤斑既往有溃疡病史改为肠溶阿司匹林0.05每日不良反应消失2024/7/12109临床药物治疗学第109页案例10男性86岁，因手抖，外院神经科诊疗帕金森综合征，给予左旋多巴治疗病人服后有猛烈腹痛，来门诊既往有大肠扭转，手术后粘连检验：病人步态及发音基本正常停药帕金森综合征用药时机？2024/7/12110临床药物治疗学第110页“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九……”

《内经.素问》

主要是指首次用药时宜适当留有余地。这种提醒，实际上反应了古代医生在治疗过程中慎重态度——当代医生仍须慎重！2024/7/12111临床药物治疗学第111页一些危重病情要求医生马上给予果断处理。但愈是在这种情况下，医生愈应切记：“真理越过一步就成了谬误”各种治疗办法都可能是“双刃剑”——既可能产生疗效，也可能造成危害2024/7/12112临床药物治疗学第112页尤其是在应用一些效用显著治疗伎俩时，必须冷静分析，酌情处理在一些病情复杂或医生对病势发展难以估量情况下，“渐进达标”不失为防止误诊误治策略之一2024/7/12113临床药物治疗学第113页除以上所述较经典情况外，对于一些慢性病患者，纠正他们不良生活方式时，“渐进达标”也是值得重视治疗策略因为，对病人来说，从原本没有接收治疗到接收治疗；从不正规治疗到全方位规范化管理，也有一个逐步了解和适应过程改变生活方式十分主要，

但也是最困难2024/7/12114临床药物治疗学第114页假如不了解这一点，医生轻易急于求成，在首次接诊时就对病人饮食、工作、运动等方面提出过多过高要求；病人则会因医生要求对他原有生活方式干预过多而难以接收，以致双方信心都受影响这是当前慢病管理中经常碰到一个难点2024/7/12115临床药物治疗学第115页在这种情况下，假如医生认识“渐进达标”意义，起初只向病人提出标准较低、最基本期望等候他们真正做到后，再逐步“加码”以期最终到达理想目标这无疑也是一个为提升病人遵医程度较为可取和有效方式2024/7/12116临床药物治疗学第116页

5适当路径综合考虑用药目标、药品性质、病人身体情况以及安全、经济、简便等原因，选择适当给药路径。普通而言，口服给药既便利，又经济，而且病人少受痛苦。静脉滴注给药应该掌握好适应症，不宜轻易采取。2024/7/12117临床药物治疗学第117页例控制心绞痛药品选择

稳定型心绞痛，一个月前发病，病史和各种检验无其它异常。治疗目标：尽快终止发作发病机制：冠状动脉部分狭窄，劳累时心肌耗氧增多时供氧不能对应增加。治疗方案：降低心肌前负荷、降低心肌收缩力、减慢心率和降低心肌后负荷可供选择药品：硝酸酯类、β-受体拮抗剂和钙拮抗剂2024/7/12118临床药物治疗学第118页三组治疗心绞痛药品作用比较药品类别降低前负荷降低收缩力减慢心率降低后负荷硝酸酯++--++β-受体拮抗剂+++++++钙拮抗剂+++++++2024/7/12119临床药物治疗学第119页三组药品快速起效剂型比较快速起效剂型有效性安全性经济性方便性硝酸酯（舌下含片）+±+++β-受体拮抗剂（注射剂）+±--钙拮抗剂（注射剂）+±--2024/7/12120临床药物治疗学第120页口服药服用方法

2024/7/12121临床药物治疗学第121页1药品服用相关名词定义

“饭前服用”则是指此药需要饭前30分钟服用，以利于药品吸收。“饭后服用”则是指饱腹(餐后半小时)时服药。“空腹”则是指清晨至早饭前。“餐间服”则是指饭后片刻或进食少许后服药。“睡前服”则是指临睡前15—30分钟。2024/7/12122临床药物治疗学第122页1药品服用相关名词定义

“必要时服”多为胃肠解痉药和退热药；“即刻服”则是指疾病发作时马上服用，如硝酸甘油含片；“定时服”则是指每隔一定时间给药；“半空腹服”则是指在两餐之间服用；“晨服”则是指清晨起来服用；2024/7/12123临床药物治疗学第123页2服药注意事项

2．1口服药使用前应注意

患者在服药前应首先看清药品是否在使用期内，以免误服失效药品。还有应检验药品是否有霉变、虫蛀、变色、潮解等现象。2024/7/12124临床药物治疗学第124页服药注意事项

2．2注意饭前与饭后

前与后虽一字之别，临床上大多不注意该药是饭前还是饭后，但服药效果却不一样，达不到临床治疗目标，延长了患者疾病治愈时间，有时反而增加了药品不良反应。2024/7/12125临床药物治疗学第125页2服药注意事项

2．3注意吞服与嚼服及含服

吞服是完整药品用温开水送服到胃，让药品在胃中或肠中吸收。嚼服是药品经口腔咀嚼，让药品在口腔、胃中快速吸收。含服是药品经过舌下腺或口腔黏膜吸收起全身作用或在口腔中溶解覆盖在口腔黏膜上起作用。2024/7/12126临床药物治疗学第126页2服药注意事项2．4注意同服与分服

同服与分服应严格加以区分，如培菲康为活菌制剂，假如把培菲康和抗生素同时服用，培菲康就不能发挥药效。若让患者饭前1小时服用抗生素，饭后1小时服用培菲康，这么分服就能更加好地发挥药效。西沙比利和维生素B2同服，因西沙比利是胃动力药，促进胃和十二指肠排空，而维生素B2主要在十二指肠吸收，食物又促进药品吸收。所以二者不能同服。2024/7/12127临床药物治疗学第127页2服药注意事项2．5忌烟

服药后30分钟内都不能吸烟。香烟烟雾中含有大量烟碱(尼古丁)，能增强肝脏氧化酶活性,加速药品在肝脏代谢和去除,使药效降低或副作用增强。吸烟使抗心绞痛药品、β受体阻滞剂、氨茶碱、镇静剂等药降低疗效。2024/7/12128临床药物治疗学第128页2服药注意事项2．6酒会增加和诱发各种药品毒副作用乙醇在中医理论中能驱风湿，促进脂溶性成份溶出，增强药品作用，但乙醇还有具抑制中枢、扩张血管、增强肝药酶活性作用，乙醇本身又是一个药酶诱导剂，所以它在和中西药并用时往往会带来一些不良反应，乙醇不但包含单纯饮酒，还包含一些酊剂和药酒，以及其它含醇制剂等。本院含有乙醇口服制剂：复方甘草合剂、霍香正气水。2024/7/12129临床药物治疗学第129页2服药注意事项2．7送服时需要水量也不尽相同。2．7．1中药冲剂用150毫升水冲服

中药冲剂是在中医汤药基础上发展而来，用水冲开后即相当于煎好汤剂，所以我们需要参考煎制汤药方法。煎药时，每付中药煎两次，每次煎150—200毫升，混在一起分两次服下。所以，饮用中药冲剂每次用水150毫升就能够了。2024/7/12130临床药物治疗学第130页2．7送服时需要水量也不尽相同。

2．7．2胶囊最少300毫升水

普通口服剂型，比如大部分片剂，通惯用150—200毫升水送服即可。用水太多会稀释胃液，加速胃排空，反而不利于药品吸收。胶囊是由胶质制成，遇水会变软变黏，服用后易附着在食道壁上，造成损伤甚至溃疡，所以送服胶囊时要多喝水，以确保药品确实被送达胃部，所以饮水量应不少于300毫升。而且，咽下时应稍稍低头，胶囊会更顺利地服下。2024/7/12131临床药物治疗学第131页2．7送服时需要水量也不尽相同。

2．7．3特殊药品需水量更大

另外，一些对消化道有刺激药品，比如四环素类药品等，不论剂型怎样，均要加大送服水量，以减轻对消化道刺激。还有些药品代谢过程比较特殊，服用期间也需要饮用较多水。2024/7/12132临床药物治疗学第132页2服药注意事项2．8五类药不宜碰热水

用白开水送服药品是个常识，但有些人喜欢用50—60摄氏度以上热水服药。殊不知，部分药品遇热后会发生物理或化学反应，进而影响疗效。

2024/7/12133临床药物治疗学第133页2．8五类药不宜碰热水

2．8．1助消化类

如胃蛋白酶合剂、胰蛋白酶、多酶片、酵母片等，均含有助消化酶类。酶是一个活性蛋白质，遇热后会凝固变性。

2024/7/12134临床药物治疗学第134页2．8五类药不宜碰热水

2．8．2维生素类

比如其中维生素C不稳定，遇热后易被还原、破坏，而失去药效。2024/7/12135临床药物治疗学第135页2．8五类药不宜碰热水

2．8．3止咳糖浆类

急支糖浆、复方甘草合剂、蜜炼川贝枇杷膏等，是将止咳化痰成份溶于糖浆或用浸膏配制而成一类药品。患者服用后，糖浆或浸膏覆盖在病变咽部黏膜表面形成一层保护膜，便于快速控制咳嗽，缓解症状。假如用热水冲服，更易降低糖浆黏稠度，影响保护膜疗效。2024/7/12136临床药物治疗学第136页2．8五类药不宜碰热水

2．8．4活疫苗

如小儿麻痹症糖丸，含有脊髓灰质炎减毒活疫苗，服用时应该用凉开水送服，不然疫苗灭活，不能起到免疫机体、预防传染病作用。2024/7/12137临床药物治疗学第137页2．8五类药不宜碰热水2．8．5含活性菌类

乳酶生含有乳酸活性杆菌，整肠生含有地衣芽孢杆菌，妈咪爱含有粪链球菌和枯草杆菌，培菲康含有嗜酸乳酸杆菌、粪链球菌和双歧杆菌。另外，酵母片、丽珠肠乐等药品均含有用于防病治病活性菌。遇热后活性菌会被破坏。2024/7/12138临床药物治疗学第138页3错误服药方法口服给药是惯用给药路径之一。要想使药品顺利抵达胃肠道，发挥药品疗效，应纠正以下几个错误服药方法。2024/7/12139临床药物治疗学第139页3错误服药方法3．1干吞强咽药品

服药时不用开水送，干吞强咽，可能会粘附在食管壁上或滞留在食管生理狭窄处，食管内粘液可使药片表面而部份溶解，以致药品在某一局部浓度过高，对粘膜组织产生刺激和腐蚀作用。2024/7/12140临床药物治疗学第140页3错误服药方法3．2躺在床上服药

躺在床上服药，不论喝多少水，都只有一部分药片进胃内，多半在食管中溶解，既对食管有害，又不能完全发挥药效。3．3捏鼻子喂药

很多家长惯用捏孩子鼻子迫其张口方法喂药，患儿鼻子被捏，只用嘴巴呼吸，这时药品轻易呛进气管和支气管，轻则引发猛烈咳嗽，重则发生吸入性肺炎或药片堵塞呼吸道引发窒息，危及生命。2024/7/12141临床药物治疗学第141页3错误服药方法3．4缓释、控释制剂（片、胶囊、双层片）咀嚼或研碎或掰开或溶于水后服用缓释、控释制剂普通含量较大，药品突然大量释放，易造成毒副作用；破坏药品长期有效目标。2024/7/12142临床药物治疗学第142页3错误服药方法3．5将胶囊剂拆开服用

假如将胶囊内药品倒出后服用，就可能出现因为药品味苦、难闻，或刺激口腔粘膜、胃粘膜而引发恶心、呕吐、腹痛、食欲不振等现象，或者药品被胃酸破坏，需要肠溶药品却在胃中溶解，不能很好地被吸收，达不到预期治疗效果。2024/7/12143临床药物治疗学第143页3错误服药方法3．6糖衣片、肠溶片等—研碎服、分割服或溶于水后服用不合理原因：造成包衣破坏，达不到包衣目标；有些肠溶药品在胃中释放遭破坏，疗效降低；有些肠溶药品在胃中释放，对胃有刺激性。2024/7/12144临床药物治疗学第144页3错误服药方法3．7口含片吞服或溶于水后服用

如华素片吞服治疗咽喉炎，硝酸甘油含片吞服治疗心绞痛。不合理原因：大多数口含片在胃肠道吸收迟缓或不吸收；有些药品有首过效应，吞服后，造成血药浓度下降；病变部位药品浓度大大下降，疗效降低。2024/7/12145临床药物治疗学第145页3错误服药方法3．8用果汁、茶水或牛奶送服药

果汁中含有酸性物质，可使许多药品提前分解，或使糖衣提前溶化，不利于胃肠吸收。有些药品在酸性环境中副反应增强。一些碱性药品更不能与果汁同时服用，因为酸碱中和会使药性大减。茶叶中含有咖啡因、茶碱、鞣酸等，这些物质可与药中成份发生反应，使药品失效，产生不良后果。牛奶中含蛋白质、脂肪酸较多，可在药片周围形成薄膜将药品包裹起来，影响机体对药品吸收。同时，牛奶及其制品中含有较多钙、磷酸盐等，这些物质可与一些药品生成难溶性盐类，影响疗效。2024/7/12146临床药物治疗学第146页

6适当治疗目标受现阶段医疗和药品发展水平限制，医药卫生人员对有些疾病药品治疗只起到减轻症状或延缓病情发展作用。而病人遭受基本折磨，往往希望药到病除，彻底根治疾病，或者不切实际地要求使用没有毒副作用药品。2024/7/12147临床药物治疗学第147页合理用药普通标准凡属心理疗法和物理疗法能治好疾病，决不依赖药品凡一个药能治好，不用各种药口服药能处理，不用注射剂一线药能处理，不用二线药孕妇用药更要慎重2024/7/12148临床药物治疗学第148页不合理用药可分为药品不良反应(ADR)和用药错误(Medicationerror)ADR指药品在正惯使用方法用量情况下，出现对人体有害或意外反应用药错误指医师处方书写、用药剂量与方法、调配与发药中任何错误，是潜在和可防止错误用药不合理用药(IrrationalUseofDrugs)2024/7/12149临床药物治疗学第149页医院面临合理用药问题形势很严峻；不合理用药问题很严重；影响不合理用药问题原因很复杂；促进合理用药工作难度很大；促进合理用药工作很有意义。概述：2024/7/12150临床药物治疗学第150页一、医院面临合理用药问题形势严峻

8月31日，《北京晚报》、《京华时报》和《法制晚报》等媒体分别报道海军总医院因发生一起一级甲等医疗事故，被法院判决赔偿死者家眷10余万元消息。海军总医院用药不妥治死人孤儿寡母获赔10万

年9月1日11:14

东方网9月1日消息：因用药不妥致患者死亡，海军总医院治疗被市医学会判定为一级甲等事故。昨天，海淀法院判决医院赔偿死者妻儿损失10万余元。

很2024/7/12151临床药物治疗学第151页医院面临合理用药问题形势严峻

北京市第一中级人民法院受理患者起诉后，委托北京市医学会判定。

判定为事故主要依据：

从海军总医院以下三点过失判定为一级甲等医疗事故：一是对高血压多年老年患者输液过快，诱发心衰，且对心衰治疗不及时、不得当；二是未按东菱克栓酶使用说明书相关要求用药，而是在大剂量使用阿司匹林同时应用该药，违反了该药临床用药标准；三是对病情改变观察不细致，处理不及时，违反了神经内科诊疗护理常规。

很2024/7/12152临床药物治疗学第152页医院面临合理用药问题形势严峻

据年7月28日《成都商报》报道，年7月，吴女士因身体不适来到成城市第一人民医院输液治疗。一名医生给她开了“注射用甲黄酸培氟沙星”、“氯化钠注射液”等药品，输液后她感觉头晕、手脚发抖。吴女士丈夫发觉“培氟沙星”说明书第五条强调“稀释不能用氯化钠或其它含氯离子溶液”。随即医生闻讯赶来停顿输液。事发后，院方马上对病人进行了等一系列检验和观察。经双方协商，院方退还了吴女士就医一切费用，并书面承诺“愿意负担此次用错稀释溶液而引发后遗症”。很2024/7/12153临床药物治疗学第153页医院面临合理用药问题形势严峻

年，某病人在江苏省某医院进行输液抗感染治疗，输液药品中有“左氧氟沙星注射液”，病人在输液时翻阅该药说明书，发觉在说明书中有这么一条内容：“本制剂不宜与其它药品同瓶混合静脉滴注，或在同一根静脉输液管内进行静脉滴注”，该病人猛然想起刚才前一组药品输完后换“左氧氟沙星注射液”时，即使是一个独立包装，但与进入静脉输液针头相连输液软管并未更换，该病人担心上一组药品残留在输液软管中，会与左氧氟沙星注射液发生反应，给自己带来不可预知身体损害，所以与医院发生纠纷。很2024/7/12154临床药物治疗学第154页医院面临合理用药问题形势严峻

某三等甲级医院在使用肝得健（易善力）时，用0.9%生理盐水作溶媒。肝得健说明书中，给药说明：必须以无电解质注射液稀释使用，可用糖溶液作稀释剂。医生在使用时，未按给药说明使用，造成医疗纠纷。很2024/7/12155临床药物治疗学第155页医院面临合理用药问题形势严峻很2024/7/12156临床药物治疗学第156页很医院不合理用药问题

严重

某院年1～5月139例死亡病例死因分析

病历总数（139例）注：％指占死亡病例百分比

存在不良问题（46例33.09％）饮食相关1例，操作相关1例

与用药相关问题44例（31.65％）非医疗原因4例与医疗相关40例（28.8％）未发生显著不良事件12例药品不良事件28例（20.14％）药品不良反应7例(占5.0%，占ADE25%)

严重ADE25例(17.98％)药品不良反应4例(占死亡人数2.9%)

用药差错引发21例（占死亡人数15.1％，占ADE75%）

直接致死4例（占死亡人数2.87％）2024/7/12157临床药物治疗学第157页例1：70岁，有低氧血症，在三个小时内用了120mg安定，结果造成呼吸抑制，死亡；例2：87岁老人，患阻塞性肺病合并感染，在成功救治准备出院时因失眠给予安定10mg，结果造成中毒性脑病。对药品使用禁忌和不良反应不了解，是选药错误主要原因。2024/7/12158临床药物治疗学第158页美国医疗差错类型分析手术差错47.7%

伤口感染13.6

手术中差错12.9

以后发觉差错10.6

手术失败3.6

其它7.0非手术差错52.3%

用药错误19.4

诊疗错误8.1

治疗失误