内科学消化性溃疡专家讲座

消化性溃疡

PepticUlcer夏宣平内科学消化性溃疡第1页一、基本概念消化性溃疡（pepticulcerPU）:定义：分类：

胃溃疡（gastriculcerGU）十二指肠溃疡（duodenalulcerDU）溃疡粘膜缺损超出粘膜肌层，糜烂仅为粘膜层缺损。内科学消化性溃疡第2页胃解剖示意图内科学消化性溃疡第3页胃底内科学消化性溃疡第4页胃体内科学消化性溃疡第5页胃底体内科学消化性溃疡第6页胃窦及幽门内科学消化性溃疡第7页胃角内科学消化性溃疡第8页十二指肠球部内科学消化性溃疡第9页十二指肠降部内科学消化性溃疡第10页全球常见病，10%，任何年纪（中年最常见）；近年来发病率下降；DU青壮年好发；GU多见于中老年；相差约10年DU：GU为3：1性别差异：男性多于女性*地域差异：南方高于北方,城市高于农村*季节差异：秋末至春初发病率高于夏季*二、流行病学内科学消化性溃疡第11页三、病因和发病机制内科学消化性溃疡第12页*侵袭原因幽门螺杆菌感染：非甾体类抗炎药：胃酸及胃蛋白酶：吸烟、饮食及病毒感染；其它原因。内科学消化性溃疡第13页*胃十二指肠粘膜防御和修复机制黏液/碳酸氢盐屏障粘膜屏障细胞更新粘膜血流量前列腺素:促进1.4并保护细胞表皮生长因子内科学消化性溃疡第14页内科学消化性溃疡第15页发病机制示意图内科学消化性溃疡第16页“漏屋顶”假说“漏屋顶”假说内科学消化性溃疡第17页幽门螺杆菌为PU主要原因●PU患者中Hp感染率高（DU90-100%,GU80-90%）●Hp感染高人群，PU患病率也高●根除Hp可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率（年复发率50-70%降至5%）

内科学消化性溃疡第18页1.进入胃或十二指肠2.抵抗胃酸3.运动抵近胃上皮细胞4.粘附于胃上皮细胞（特异性）*幽门螺旋杆菌感染过程内科学消化性溃疡第19页幽门螺旋杆菌作用机制增加促胃液素和胃酸分泌：胃窦D、G细胞－酸负反馈调整碳酸氢盐分泌降低：胃粘膜定植，诱发局部炎症或免疫反应:

结果：胃、十二指肠粘膜损害和溃疡形成内科学消化性溃疡第20页◎半数内镜下见糜烂/出血◎发生胃或十二指肠溃疡率10%-25%药品：尤其非甾体类消炎药

(non-steroidalanti-inflammatorydrug,NSAID)内科学消化性溃疡第21页

☆局部作用：

☆系统作用：抑制COX（环氧合酶）结构型COX-1:催化合成生理性前列腺素E诱生型COX-2:炎症刺激产生（致炎作用）

*NSAID造成消化性溃疡机制内科学消化性溃疡第22页*胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡最终形成是因为胃酸及胃蛋白酶本身消化所致。胃蛋白酶活性依赖于胃酸（pH<4.0）。胃酸存在是溃疡发生决定原因、直接原因。Noacid,noulcer!“没有酸就没有消化性溃疡”问题：胃酸及胃蛋白酶分别由胃粘膜何种细胞分泌？内科学消化性溃疡第23页☆消化性溃疡有家族史：Hp家庭聚集现象☆O型血者发生PU危险性较其它血型者高：Hp？结论有争议遗传易感性内科学消化性溃疡第24页☆十二指肠-胃反流可造成胃粘膜损伤☆胃排空延缓-刺激胃窦G细胞-胃泌素胃排空障碍内科学消化性溃疡第25页☆应激☆吸烟☆长久精神担心☆饮食不规律☆慢性疾病（肺心病、肝硬变、尿毒症、内分泌疾患）*其它危险原因内科学消化性溃疡第26页总结机制：侵袭原因和防御原因失衡Hp和NSAID是主要病因“没有酸就没有溃疡”GU-屏障减弱，DU-胃酸过多内科学消化性溃疡第27页DU多发生在球部，前壁或后壁较为常见GU多发生在胃角和胃窦小弯侧HP感染所致组织学炎症感染胃窦粘膜呈显著炎症改变四、病理内科学消化性溃疡第28页胃溃疡经典溃疡内科学消化性溃疡第29页五、临床表现消化性溃疡主要症状是什么？内科学消化性溃疡第30页

经典消化性溃疡特点☆主要症状：上腹痛☆慢性过程：病史可达几年或几十年☆发作呈周期性，与缓解期相互交替，发作呈季节性，以秋冬和冬春之交时多☆发作时上腹痛呈节律性☆腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解总结：慢性周期性节律性上腹痛内科学消化性溃疡第31页疼痛节律性

DU---进餐—舒适—疼痛GU---进餐—疼痛—舒适性质及连续时间灼痛、钝痛、饥饿痛、刺痛、锐痛、剧痛等，连续1-2小时腹痛内科学消化性溃疡第32页5、诱发与缓解原因诱发加剧—严寒季节、饮食不妥、精神担心、情绪波动、劳累等减轻缓解—进餐、服药、休息、压迫疼痛部位等*腹痛内科学消化性溃疡第33页活动期上腹部不足压痛GU—剑突下DU—上腹部偏右*体征内科学消化性溃疡第34页☆复合溃疡：幽门梗阻发生率高☆幽门管溃疡：节律性不显著，餐后痛多见，呕吐多见，易出现并发症☆球后溃疡：

右上腹及背部放射痛多见，药品治疗反应差，易出血特殊类型消化性溃疡内科学消化性溃疡第35页☆巨大溃疡：>2cm、治疗反应差、愈合慢常见于NSAIDs服用病史及老年患者☆老年人溃疡：临床表现多不经典，GU高位☆儿童期溃疡：学龄儿童，脐周痛☆无症状性消化性溃疡：15%PU无症状以并发症为首发症状，老年人多见，NSAID引发半数无症状。特殊类型消化性溃疡内科学消化性溃疡第36页☆难治性溃疡可能原因：

病因未去除穿透性溃疡特殊病因一些疾病或药品影响抗溃疡药品误诊不良诱因存在特殊类型消化性溃疡内科学消化性溃疡第37页

出血：最常见，50%，Forrest分型

穿孔：破入腹腔-急性弥漫性腹膜炎破入毗邻实质性脏器-穿透性溃疡破入空腔脏器-形成瘘管幽门梗阻：暂时性、连续性梗阻

癌变：GU<1%六、并发症内科学消化性溃疡第38页ForrestI内科学消化性溃疡第39页ForrestIIa内科学消化性溃疡第40页ForrestIIb内科学消化性溃疡第41页ForrestIIIa内科学消化性溃疡第42页ForrestIIIb内科学消化性溃疡第43页

出血：最常见，50%，Forrest分型

穿孔：破入腹腔-急性弥漫性腹膜炎破入毗邻实质性脏器-穿透性溃疡破入空腔脏器-形成瘘管幽门梗阻：暂时性、连续性梗阻

癌变：GU<1%六、并发症内科学消化性溃疡第44页穿孔内科学消化性溃疡第45页

出血：最常见，50%，Forrest分型

穿孔：破入腹腔-急性弥漫性腹膜炎破入毗邻实质性脏器-穿透性溃疡破入空腔脏器-形成瘘管幽门梗阻：暂时性、连续性梗阻

癌变：GU<1%六、并发症内科学消化性溃疡第46页梗阻内科学消化性溃疡第47页

出血：最常见，50%，Forrest分型

穿孔：破入腹腔-急性弥漫性腹膜炎破入毗邻实质性脏器-穿透性溃疡破入空腔脏器-形成瘘管幽门梗阻：暂时性、连续性梗阻

癌变：GU<1%六、并发症内科学消化性溃疡第48页胃癌内科学消化性溃疡第49页七、辅助检查内科学消化性溃疡第50页胃镜首选检验！可直接观察溃疡病变并对溃疡病变进行分期。内镜下溃疡可分为三期，多表示疾病不一样阶段:1、活动期(A期)2、愈合期(H期)3、瘢痕期(S期)内科学消化性溃疡第51页胃镜检查内科学消化性溃疡第52页无痛胃镜（麻醉胃镜）内科学消化性溃疡第53页胃镜检查胃溃疡十二指肠球部溃疡内科学消化性溃疡第54页胃溃疡（胃底巨大胃溃疡）内科学消化性溃疡第55页*X线钡餐检验适合用于胃镜禁忌或不愿胃镜检验者：龛影是直接征象，有确诊意义间接征象有：局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形。内科学消化性溃疡第56页胃溃疡内科学消化性溃疡第57页胃溃疡（愈合期）内科学消化性溃疡第58页十二指肠球部溃疡内科学消化性溃疡第59页快速尿素酶试验组织学检验（粘膜染色镜检）细菌培养（微需氧）粪便抗原检测13C或14C－尿素呼气试验血清学检验问题：Hp检验中首选方法是？金标准是？银染、甲苯胺蓝和免疫组化染色HP位于胃上皮表面和胃小凹幽门螺旋杆菌检测内科学消化性溃疡第60页13C或14C－尿素呼气试验内科学消化性溃疡第61页*胃液分析和血清胃泌素测定当前临床上主要用于胃泌素瘤辅助诊疗内科学消化性溃疡第62页八、诊断内科学消化性溃疡第63页症状：慢性周期性节律性上腹痛*进食或服用碱性药品缓解检验：胃镜X线钡餐内科学消化性溃疡第64页九、鉴别诊断内科学消化性溃疡第65页上腹痛：其它疾病－－内镜检验内镜溃疡：1.胃癌2.胃泌素瘤（zoolinger-ellison综合征）内科学消化性溃疡第66页胃癌与胃溃疡☆恶性溃疡内镜特点：

形状不规则，较大底不平，苔污秽边缘结节状隆起周围皱襞中止胃壁僵硬、蠕动减弱☆部分GU与胃癌极难从症状上作出判别，必须依靠直视下取组织作病理检验。☆复查胃镜，直至完全愈合内科学消化性溃疡第67页胃泌素瘤zoolinger-ellison综合征：胰腺非B细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤往往小于1cm，生长迟缓，最终为恶性。溃疡部位不经典、难治。高胃酸分泌：（基础胃酸，BAO≥15mmol/h，高峰排酸量MAO≥60mmol/h，且BAO/MAO>60%）

高空腹胃泌素（>200pg/ml）PU及腹泻当前临床上主要用于胃泌素瘤辅助诊疗内科学消化性溃疡第68页十、治疗内科学消化性溃疡第69页治疗目标：消除病因、解除症状、治愈溃疡、防治复发和并发症。三次里程碑式进展。内科学消化性溃疡第70页消化性溃疡药品治疗削弱攻击因子幽门螺杆菌根除抑酸治疗H2RAPPI改善炎症（膜固思达）加强防御因子胃黏膜保护剂（膜固思达等）内科学消化性溃疡第71页药物治疗抑制胃酸药品

☆碱性抗酸药：少用☆抗胆碱药：少用

☆抑制胃酸分泌药H2RA、PPI内科学消化性溃疡第72页三种刺激胃酸分泌内源性物质内科学消化性溃疡第73页三种刺激胃酸分泌内源性物质组胺受体抑制剂（H2RA）内科学消化性溃疡第74页惯用药品H2受体阻滞剂H2RA：H2RA经过抑制壁细胞组胺H2受体,降低壁细胞分泌达到抑酸效果。适用：后续治疗，维持治疗

第一代:西米替丁(cimetidine、甲氰咪胍、泰胃美)第二代:雷尼替丁(ranitidine、善卫得)第三代:法莫替丁(famotidine高舒达)和尼扎替丁(爱希)内科学消化性溃疡第75页三种刺激胃酸分泌内源性物质质子泵内科学消化性溃疡第76页惯用药品质子泵抑制剂PPI：能阻断壁细胞微泌管膜上质子泵,使H+排出细胞外受阻,是当前作用最强抑酸物。

适用：难治性，NSAID溃疡奥美拉唑(Omeprazole)兰索拉唑(Lansoprazole)泮托拉唑(Pantoprazole)雷贝拉唑(Rabeprazole)埃索美拉唑(Esomeprazole)内科学消化性溃疡第77页*杀Hp抗菌药克拉霉素(Clarithromycin)：0.25~0.5g，口服，2次/d阿莫西林(Amoxicillin)：0.5~1.0g，口服，2次/d甲硝唑(Metronidazole)：0.2~0.4g，口服，2次/d替哨唑(Tinidazole)：0.5g，口服，2次/d呋喃唑酮(Furazolidone)：0.1~0.15g，口服，2次/d四环素：1.5g，口服，2次/d喹诺酮类：0.5g，口服，1次/d须联适用药！内科学消化性溃疡第78页*根除Hp治疗策略以PPI或铋剂为主联合两种抗生素三联治疗方案临床最惯用方案：PPI为基础进展：第四次中国Hp感染共识

(江西井冈山)内科学消化性溃疡第79页惯用药品保护胃粘膜药品：弱碱类抗酸剂：硫糖