全国大量输血调研和输血策略专家讲座

全国大量输血调研

与输血策略

全国大量输血协作组陕西省人民医院输血科杨江存全国大量输血调研和输血策略第1页目录研究方法调研结果（部分）输血策略全国大量输血调研和输血策略第2页研究方法与技术线路全国大量输血现实状况调研协作组课题开启（-6-5西安）全国20家医疗单位多中心研究35余名教授参加（临床输血、外科、麻醉、妇产科、血液病、医学统计）确定资料统一搜集表格全国大量输血调研和输血策略第3页医院资料搜集确定：24小时输注红细胞＞10U作为研究对象24小时输注红细胞＜10U作为对照组调研病种：创伤类心脏手术妇产科其它疾患（围手术期）全国大量输血调研和输血策略第4页数据搜集与整理问卷回收情况：共收回问卷1956份，排除缺失等不合格问卷，最终合格问卷1753份。问卷合格率为90%。用EPIDATA3.2建立数据库，实施双录入法，确保录入准确性。全国大量输血调研和输血策略第5页统计学处理使用SPSS15.0统计软件处理数据，结合EXCEL进行统计描述和分析。单变量统计学方法分析普通特征采取多元统计法来分析影响原因全国大量输血调研和输血策略第6页表1医院大量输血数据提供基本情况医院名称调查例数医院名称调查例数成都军区总院54深圳市人民医院105第三军医大学大坪医院17第四军医大学唐都医院99广西壮族自治区人民医院101第四军医大学西京医院101河北医学院肿瘤医院83第三军医大学西南医院100西安市红会医院165咸阳215医院32西安交通大学第二隶属医院53中南大学湘雅第一医院70昆明医学院隶属医院101延安大学大隶属医院51泸州医学院隶属医院150郑州大学第一隶属医院37山西医科大第一隶属医院53中国医科大学盛京医院50陕西省人民医院303西安市中心医院28累计1,753全国大量输血调研和输血策略第7页医院红细胞≥10U第三军医大学大坪医院15广西壮族自治区人民医院61河北医学院肿瘤医院54西安市红会医院149西安交通大学第二隶属医院36昆明医学院隶属医院52泸州医学院隶属医院107山西医科大第一隶属医院52陕西省人民医院249深圳市人民医院101累计表2红细胞≥10U各医院病例数医院红细胞≥10U第四军医大学唐都医院64第四军医大学西京医院49第三军医大学西南医院55咸阳215医院21中南大学湘雅医院21延大附院19郑州大学第一隶属医院27中国医大盛京医院41西安市中心医院281,201全国大量输血调研和输血策略第8页输血患者疾病分类创伤心外普外产科累计死亡人数3453423132非死亡人数233330837711473累计267383879741603死亡率（%）12.713.84.84.18.23全国大量输血调研和输血策略第9页患者红细胞、血浆量及冷沉淀输入基本情况

非死亡患者死亡患者红细胞1423血浆13782316冷沉淀17.1116.54全国大量输血调研和输血策略第10页

红细胞与血浆比值

1:21:11.5:12:12.5:13:13.5:14:1总比值住院天数27.8331.7731.9230.5628.6928.7829.7528.6430.01ICU观察时间8.446.237.147.579.094.839.805.597.31死亡百分比（%）9.27.07.57.18.212.219.27.88.2全国大量输血调研和输血策略第11页

24h内输入不一样红细胞量死亡患者情况

0～45～910～1415～1920～2425～2930～3940～累计非死亡89440622155943226111,469死亡7174019201487132累计964576621741144634181601死亡比（%）7.33.76.010.917.530.423.538.98.2全国大量输血调研和输血策略第12页0468101214161820222426283040红细胞量75100125150175PLT

全部红细胞与血小板关系图全国大量输血调研和输血策略第13页0468101214161820222426283040红细胞量50100150200PLT

血小板干预RBC与PLT关系图全国大量输血调研和输血策略第14页046810121416182022242628304050红细胞量75100125150175PLT血小板未干预RBC与PLT关系图

全国大量输血调研和输血策略第15页

血小板未干预PLT差值改变0246810121416182022242628304050红细胞量0.0050.00100.00150.00差值PLT全国大量输血调研和输血策略第16页血小板未干预商值与PLT关系

024681012141618202224262830红细胞量0.400.600.801.00商值PLT全国大量输血调研和输血策略第17页千克体重红细胞输入量与血小板改变0.00.40.81.21.62.02.42.83.23.64.04.44.85.25.66.07.08.0每体10KG体重50100150PLT全国大量输血调研和输血策略第18页每10KGPLT未干预0.00.40.81.21.62.02.42.83.23.64.04.44.85.25.66.07.08.0体重KG50100150PLT全国大量输血调研和输血策略第19页大量输血时：输注红细胞与Hb改变

0246810121416182022242628304050红细胞量100105110115Hb全国大量输血调研和输血策略第20页大量输血时：输注红细胞与Hct改变0246810121416182022242628304050红细胞量28303234Hct全国大量输血调研和输血策略第21页全国大量输血调研和输血策略第22页全国大量输血调研和输血策略第23页全国大量输血调研和输血策略第24页全国大量输血调研和输血策略第25页全国大量输血调研和输血策略第26页全国大量输血调研和输血策略第27页全国大量输血调研和输血策略第28页大量输血无详细实施方案；没有统一确认输血过程检测指标进行指导成份输血；许多医院输血过程中、输血后不做监测，数据不完整；凭医生个人经验进行；当前我国大量输血现实状况全国大量输血调研和输血策略第29页当前我国大量输血现实状况临床上出现边输血边出血现象。临床医生在大失血治疗中，只重视输血而忽略了大量输血可造成并发症；调查显示：大量输血造成血小板降低与补充，临床医生重视不够。调查显示：大量输血中，多数医院临床医生在补充红细胞同时注意新鲜冰冻血浆。调查显示：大量输血中，重视红细胞输血，保持血红蛋白和红细胞压积在一定范围。全国大量输血调研和输血策略第30页大量输血指导方案形成现实状况分析（迫切性）国内外文件检索与复习我国临床用血相关法律文件草拟方案初稿-供讨论（询证了各医院临床麻醉医生提议，共计50位教授）大量输血指导方案（全国大量输血现实状况调研与指导方案结题研讨会-9-17西安）

初稿基本达成一致：定稿推荐给医院、卫生厅、卫生部，能否作为制订国家指导方案基础。全国大量输血调研和输血策略第31页文件检索：

Pubmed文件检索情况：外文检索：Medlin收录Keywords:Massivebloodtransfusion

结果：2112篇综述：224篇

Free:205篇最早文件：1922年，血液置换—抗体方面

Massivebloodtransfusion出现在1949年Medlin收录文件。全国大量输血调研和输血策略第32页Keywords:Massiveblood+transfusionandguideline

结果：38篇综述：15篇

-年无国内（汉字）收录

Keywords：bloodtransfusionandguideline

综述：357篇

Keywords：Massivebloodlosstreatandguideline

结果：43篇综述：16篇全文：4篇全国大量输血调研和输血策略第33页汉字检索CHKD期刊全文数据库1994-关键词：大量输血结果：32篇最早：徐晓珍,邓小明.手术中大量输血131例临床分析第二军医大学长海医院麻醉科.第二军医大学学报.1996/04

最近：刘燕,陈方祥.329例大量输血患者成份输血分析第三军医大学大坪医院野战外科研究所输血科.重庆医学./12全国大量输血调研和输血策略第34页关键词：大剂量输血2条关键词：大量失血5条（/04-/4)篇名+关键词+摘要：大量输血共计276条全国大量输血调研和输血策略第35页主要文件MassiveBloodTransfusion大量输血：没有准确定义，因为大量输血与机体代偿机能相关，不但与输血总量而且与输血速度相关。本文提出了大量输血后出现相关问题（低Ca++、K+、ph和Pco2、低温等问题）------------------------------------DrHCChurchill(StThomas'sHospital,London)SectionofAnaestheticsVolume61July1968（MeetingJanuary51968)全国大量输血调研和输血策略第36页CoagulationDefectsAssociatedwithMassiveBloodTransfusions

14里战士（越南战争数据）输血大于20单位ACD保留全血而出现有临床意义凝血障碍，并数据显示血小板降低是大量输血造成凝血障碍主要原因。输血大于20单位后预防出血问题，血小板很主要，提出大量输血时，血小板少于50000/mm3时输注血小板。------------------------------------------------RONALDD.MILER（UniversityofCalifornia）Ann.Surg.*Nov.1971Vol.174-No.5794-801全国大量输血调研和输血策略第37页FreshFrozenPlasmaSupplementtoMassiveRedBloodCellTransfusion

用22只狗进行动物模型（放血—搜集分离、血液保留）分两组，放血后脾切除，休克状态，RBC+盐水；FFP+RBC+盐水）结果：FFP对大出血有促凝血效果，但证据不充分（数据显示意义不大）-----------------------------------------

DONALDJ.MARTIN,M.D(WayneStateUniversity)Ann.Surg.October1985全国大量输血调研和输血策略第38页MASSIVEBLOODTRANSFUSION大量输血定义：24小时内输血量不少病人整个血容量。提出大量输血优先考虑问题（血容量恢复、凝血问题、组织氧供问题、代谢紊乱预防、胶体渗透压问题等）从红细胞输注Hct0.2、试验室血型抗筛15分钟内出结果.当1.5陪或2陪血容量时(50X109/l)—DIC,血小板输血能够预防，成人用6-8U血小板悬液控制出血或1u/10kg体重（0.55X1011/u.血浆不主张用于预防。同时对代谢紊乱低Ca高K低温柠檬酸代谢等问题进行了综述---------------------------------------------------------------------

PatriciaEHewitt

(NorthLondonBloodTransfusionCentre)

(BMJVOLUME30013JANUARY1990)全国大量输血调研和输血策略第39页PracticeGuidelinesforPerioperativeBloodTransfusionandAdjuvantTherapies美国麻醉协会制订，没有对大量失血病人输血指征进行充分界定。指南焦点：主要应用外科手术病人和因有创操作而有失血预期发生情况。排出了冠脉搭桥和心脏手术、产科情况、器官移植、较大非心脏手术、有预知血凝障碍病人手术、危急病人和不需输血病人。---------------------------------

Anesthesiology;105:198–208）全国大量输血调研和输血策略第40页Guidelinesonthemanagementofmassivebloodloss大量输血定义：24小时内输血量相当于病人一个循环量（正常成人7%体重、儿童8-9%体重）。对严重情况，3小时内失血50%或失血速度150ml/min。从指南指定背景（定义、目标、组织管理）、复容、科学研究、血液成份治疗（RBC、Plts、FFP、冷沉淀等）、药品治疗、DIC、大量输血危险、病人生存等方面进行要求。

-------------------------------------------------------------------------BritishJournalofHaematology,135,634–641全国大量输血调研和输血策略第41页GuidelinesonthemanagementofmassivebloodlossHb和Hct要频繁检测，决定红细胞输注；血小板﹤50X109/l,或预期输2个循环血容量（红细胞和液体），因为个体差异，血小板要频繁检测；Fib下降是第一，1.0g/l临界时，可能到达150%血容量丢失，其它凝血因子功效下降到25%时相当于失血200%。PA、APTT﹥1.5陪有出血危险，凝血指标检测要频繁进行。全国大量输血调研和输血策略第42页其它文件对大量输血定义：VoxSang1990,58(3):199-203文件定义：24小时输血量≥患者循环血量或输注红细胞＞10U,也能够是在1h内输入红细胞＞4单位.年奥地利作者综述：24小时内更换病人一个血容量或1小时内可预知输注红细胞最少4单位。1967年加州大学妇产科教授认为：对产科患者，一个产妇输血10u或者更多单位全血时为大量输血定义（100ml/u)。全国大量输血调研和输血策略第43页卫生部：手术及创伤输血指南红细胞：血红蛋白>100g/l，能够不输。血红蛋白<70g/l，应考虑输。血红蛋白在70~100g/l之间，依据患者贫血程度、心肺代偿功效、有没有代谢率增高以及年纪等原因决定。全国大量输血调研和输血策略第44页血小板用于患者血小板数量降低或功效异常伴有出血倾向或表现。血小板计数>100x109/L,能够不输。血小板计数<50x109/L，应考虑输。血小板计数在50~100x109/L之间，应依据是否有自发性出血或伤口渗血决定。如术中出现不可控渗血，确定血小板功效低下，输血小板不受上述限制。全国大量输血调研和输血策略第45页新鲜冰冻血浆：用于凝血因子缺乏患者。PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血。患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后。病史或临床过程表现有先天性或取得性凝血功效障碍。紧急反抗华法令抗凝作用。全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克患者，或患者存在连续活动性出血，预计失血量超出本身血容量30%。

全国大量输血调研和输血策略第46页

大量输血概念经过文件复习总结国内外大输血定义有以下几个方面：24小时内输血量为患者整个血容量（美国、英国、奥地利）24小时输注红细胞大于20个单位（美国、其它）；24小时输注红细胞大于10个单位（美国、其它）；1小时内可预见性输注红细胞4单位（美国、奥地利）；3小时内丢失50%血容量或失血速度在150ml/min以上者（英国、其它）。全国大量输血调研和输血策略第47页一次连续输血超出病人血容量1.5倍（国内）。短时期输入库血达循环量3/4或者在24小时内输入血量超出5000～7000ml（国内）。亦有指在6～8小时内输入相当于病人全血容量血（国内）对产科患者，一个产妇输血10u或更多单位全血时为大量输血（美国加州，100ml/u)全国大量输血调研和输血策略第48页大量输血指导方案内容序言大量输血定义大量输血不良事件及风险大量输血术前准备与评定试验室检验血容量恢复血液成份治疗其它附表说明全国大量输血调研和输血策略第49页大量输血定义大量输血是指在24小时内输注红细胞大于或等于18单位（成人）;或24小时内输注红细胞悬液大于或等于0.3单位/kg体重。大量输血是指在24小时内输血量大于或等于患者血容量，正常成人血容量约占体重7%（儿童约占体重8-9%）；全国大量输血调研和输血策略第50页大量输血治疗目标经过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和氧供；经过治疗外伤或产科原发病、阻止出血；合理应用血液成份纠正凝血障碍。全国大量输血调研和输血策略第51页试验室检验检测项目：输血科：ABO血型判定、Rh（D）定型、抗体筛查、交叉配血。检验科：血常规（RBC、Hct、Plts）,常规血凝试验（PT、APTT、INR、TT、Fib）,血生化、血气，必要时检测FDP、D–dimer。全国大量输血调研和输血策略第52页试验检测频率输血红细胞15单位后开始检验血常规，注意血小板计数改变。手术过程中，每输液输血更换一个血容量时监测一次血常规、血凝指标。抗凝治疗或每一次干预治疗后监测血凝指标，指导临床进行有效血液成份输注。全国大量输血调研和输血策略第53页当输血量大于等于1-1.5个血容量后，对传统血凝试验及血气要依据患者病情每隔1-2小时进行监测，准确反应患者体内情况，随时修正治疗方案。有条件医院应用血栓弹力图（TEG）能更快速提供凝血分析结果和血小板计数，指导成份治疗。全国大量输血调研和输血策略第54页血容量恢复维持组织灌注与氧供是大量失血后抢救第一要务，预防发生因血容量不足而深入造成致命性多器官衰竭。液体复苏时推荐建立快速有效静脉通路。全国大量输血调研和输血策略第55页在出血性休克患者治疗中控制出血显得更为主要，在出血控制之前进行控制血压复苏（血压保持在80~100mmHg或（MAP）>65mmHg），限制过分晶体液输入，因为出血不止患者输入过多晶体液会深入增加出血和患者死亡率。低体温增加了器官衰竭和凝血障碍风险性，所以患者复苏同时注意患者保温及液体血液加温后输入.全国大量输血调研和输血策略第56页血液成份治疗创伤患者接收大量输血，早期高百分比FFP、血小板输注已经显示能够提升患者生存率，且降低RBC输注量。激进成份输血百分比甚至到达RBCs：FFP：platelets为1:1:1，而且在患者大量失血时尽早给予，无需等候试验室检验和输入超出人体一个血容量时再输注血浆和血小板。全国大量输血调研和输血策略第57页大量输血提供血液制品为：红细胞悬液（RBCs）、新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板悬液和凝血因子悬液（纤维蛋白原制剂、冷沉淀、rFⅦ）和辅助药品。输血器使用，最少应在红细胞输注12小时内更换输血器及输血小板之前更换（血小板输注采取新输血器）。全国大量输血调研和输血策略第58页

红细胞悬液（RBCs）作用：红细胞主要功效是运氧到组织细胞，但它不用于扩容。红细胞也能够经过血小板边缘化促成止血，所以大失血时红细胞及时输注至关主要。全国大量输血调研和输血策略第59页输注时机：

红细胞输注多在失血30%时进行，失血量超出40%要马上输血，不然生命受到威胁。Hb>100g/L时极少输入红细胞，但当<70g/L时几乎常惯用，Hb中间水平是否用红细胞应依据病人危险程度及并发症决定。我们试验数据表明，大量输血时，Hb基本维持在70g/L左右,Hct在0.28-0.3左右全国大量输血调研和输血策略第60页红细胞输注量：大量输血时，对心肺功效良好者，Hb维持在80g/L-100g/L或Hct维持在0.28-0.3即可。试验室检测：血红蛋白与红细胞压积应频繁测定，不过在紧急状态红细胞血红蛋白水平是难以反应失血状态。通常情况下失血经常预计不足，尤其是隐性失血和年轻人，如产科隐性失血。全国大量输血调研和输血策略第61页新鲜冰冻血浆（FFP）作用新鲜冰冻血浆主要用于：各种凝血因子缺乏，急性活动性出血及严重创伤；大出血时预防凝血因子稀释；抗华法令治疗；纠正已知凝血因子缺乏。应用时机大量输血时，为降低患者死亡率，对输血超出3-5个单位红细胞悬液时早期应用。输注红细胞悬液4u~10u，加输注新鲜冰冻血浆，且RBCs:FFP比值为1：1;输注RBCs10u以后，RBCs:FFP比值为1.5:1；24小时内，输注红细胞总量：血浆总量为1:1~2:1。全国大量输血调研和输血策略第62页血浆用量美国麻醉学会血液成份治疗推荐FFP用量为10-15ml/Kg。我们数据显示15-30ml/Kg降低死亡率发生。单独FFP提供足够量，将纠正纤维蛋白原和许多凝血因子不足，假如纤维蛋白原<1.0g/L，冷沉淀治疗能够考虑。全国大量输血调研和输血策略第63页试验室检测：凝血功效频繁检测至关主要。大量输血时，凝血因子稀释性降低是凝血障碍主要原因之一。纤维蛋白原首先降低，临界点是1.0g/L大约失血150%。接着其它凝血因子活性降至25%时大约失血200%。当APTT和PT延长至正常值1.5倍时增加了临床凝血障碍风险。血栓弹力图与传统凝血试验PT/INR和APTT相比能提供更加好床边评定凝血状态，所以TEG应用已被最近国际方案优先推荐。全国大量输血调研和输血策略第64页血小板悬液（PCs）：作用：止血。应用时机：预防性血小板输注：教授一致意见，血小板数量在急性出血病人不能低于50×109/L。50×109/L这一血小板数值也能够预期大约2倍血容量经过液体或者红细胞进行了置换。但存在显著个体差异，有些患者血小板数量在75×109/L时出现连续出血，所以应该要求一个安全边界以确保血小板水平不低于这个关键性止血点（中枢神经损伤提议维持在100×109/L以上）；治疗性血小板输注：活动性出血压迫止血和电凝止血无反应或无效者。全国大量输血调研和输血策略第65页血小板计数为75×109/L时作为血小板安全边界关键性止血点。当试验室数据提醒血小板计数＜75×109/L时，如继续输注红细胞和血浆，应早期输注血小板；血小板计数＜50×109/L时，必须血小板干预输注。大量输血，红细胞输注大于18单位时应该输注血小板悬液以维持血小板安全边界止血点（试验室数据未提供）全国大量输血调研和输血策略第66页血小板用量：当代止血复苏程序，它着眼于早期凝血功效障碍纠正与改进患者生存率，早期高百分比FFP、血小板能够提升患者生存率，且降低RBCs输注量。当前推荐使用RBCs:FFP:血小板百分比为1:1:1（红细胞悬液为200ml