危重病人的液体管理

电解质酸碱度、渗透压及缓冲碱与细胞外液相近增加血容量、补充组织间隙液体缺点：维持时间短，约30分钟后血管内外到达平衡仅20-30%存留在血管内，为补足丢失血容量需输入4-5倍液体，增加组织水肿风险危重病人的液体管理第23页生理盐水Na150mmol/LCl150mmol/L电解质含量与细胞外液有差异，大量输入造成高氯性酸中毒输入后30分钟内到达平衡¼留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内血浆增容率25%危重病人的液体管理第24页葡萄糖液快速到达细胞内外平衡，1000ml输入后700ml进入细胞内250ml进入细胞间隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液没有扩容作用！补充水分、补充能量作为溶媒危重病人的液体管理第25页高张晶体液3-10%，惯用7.5%生理盐水优点：增加有效循环血量效率高，维持大约2小时降低脑损伤患者颅内压增加心肌收缩力、改进微循环缺点：电解质紊乱适应症：各种原因低血容量状态脑水肿高危患者危重病人的液体管理第26页胶体液（分子量＞1万道尔顿）优点：扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量组织水肿少缺点：价高、安全性？危重病人的液体管理第27页惯用胶体液组成成份溶液成份分子量取代级NaCl半衰期血浆增容率右旋糖酐多聚糖4-7万

1541546-12小时

20-50%羟乙基淀粉淀粉10-30万0.3-0.71541543-4小时

80-100%明胶多肽3-5万

1541544-6小时

20-50%人血白蛋白白蛋白7万

18天18ml/g危重病人的液体管理第28页右旋糖酐依据分子量大小分类：小分子（MV＜10KD）低分子（MV20-40KD）中分子（MV60-80KD）扩容作用和半衰期随分子量增加而增加不良反应：肾损害抑制凝血、抑制血小板功效抑制吞噬细胞功效过敏危重病人的液体管理第29页人血白蛋白成份：人血类制品，在细胞内经溶酶体蛋白酶水解药理作用：增加血浆容量、消除组织水肿营养缺点：过敏反应价格高、起源困难危重病人的液体管理第30页液体管理标准危重病人的液体管理第31页液体管理标准系统评定方案制订监测与调整危重病人的液体管理第32页系统评定容量—容量不足或负荷过重循环—泵功效、血管张力、微循环状态呼吸—氧和状态、肺功效血液—血液氧输送能力组织灌注—有没有灌注不足器官功效—有没有主要脏器功效障碍原发病及病情评定危重病人的液体管理第33页评定指标传统指标HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，中心静脉压（CVP）--敏感性、特异性较差当代指标脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2综合分析，不能依据单一指标危重病人的液体管理第34页方案制订依据评定结果确定治疗目标依据个体化标准确定剂量/速度/种类/次序等监测及调整危重病人的液体管理第35页充分复苏上世纪六七十年代，Shires等研究认为，创伤性休克本质是微循环障碍，应快速补充血容量及丢失细胞间液。提议补液量应到达丢失液量3至8倍。方案制订-剂量危重病人的液体管理第36页限制性复苏

1992年以来，Copone、Stern等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前主动地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加从而提出“限制性液体复苏”概念方案制订-剂量危重病人的液体管理第37页限制性液体复苏限制性液体复苏是指机体处于有活动性出血创伤失血休克时，经过控制液体输注速度，使机体血压维持较低水平（收缩压＜90mmHg），直至彻底止血方案制订-剂量危重病人的液体管理第38页限制性液体复苏标准“限制性”和“延迟”都是相正确组织灌注应维持在“可接收”范围内，即不发生主要脏器不可逆损伤低灌注时间不超出“治疗时间窗”方案制订-剂量危重病人的液体管理第39页出血未控制失血性休克限制性液体复苏选择策略非颅脑创伤合并颅脑损伤严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时适用血管活性药品，将收缩压维持在正常水平，以确保脑灌注压，而不宜延迟复苏老年和原有高血压患者需慎重关键是快速止血和消除病因方案制订-剂量危重病人的液体管理第40页创伤性休克院早期大量补液是否有益尚无证据支持贯通伤延迟液体复苏预后很好钝器伤患者延迟和限制性液体复苏证据不足

方案制订-时机危重病人的液体管理第41页方案制订-复苏终点危重病人的液体管理第42页危重病人的液体管理第43页危重病人的液体管理第44页感染性休克早期目标导向治疗一旦发觉低血压或乳酸性酸中毒即开始液体复苏复苏6个小时内要到达以下目标：CVP（8-12mmHg）；MAP≥65mmhg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%假如CVP已经到达8-12mmHg而SvO2没有到达70%，则能够输血使红细胞压积≥30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量能够到20μg/kg/min危重病人的液体管理第45页液体平衡后维持治疗标准目标：在到达复苏目标且能稳定情况下，补充量应根据机体代谢需要，维持总体平衡方法：普通情况下35mL/kg/day非显性失水=700mL/day体温每增加1°增加2-4ml/kg/day，天天补液量=非显性失水+尿量

维持量/日1-10kg=100mL/kg/day{4mL/kg/hr}11-20kg=50mL/kg/day{2mL/kg/hr}>21kg=20mL/kg/day{1mL/kg/hr}危重病人的液体管理第46页等张盐液主要用于补充细胞外液丢失，其扩容和维持血管内容量效果有限高渗盐水主要用于有细胞水肿，尤其是脑水肿病人液体补充胶体液对维持血管内容量含有主要意义葡萄糖液用于补充能量和改进高渗状态方案制订-时液体种类危重病人的液体管理第47页危重病人的液体管理第48页Increasedmortalityafteralbuminadministrationincriticallyillpatients

CochraneInjuriesGroupAlbuminreviewers1998BMJ

Nodifferencesinoutcome(neworganfailure,durationofventilation,renalreplacementtherapy,lengthofstay)andmortalityafteralbuminadministration(vs.saline)TheSAFE(Salinevs.AlbuminFluidEvaluation)StudyInvestigation.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed;350:2247-56

MoreexpensiveandriskofinfectionAlbumin危重病人的液体管理第49页NEnglJMed.May27;350(22):2247-56.

AComparisonofAlbuminandSalineforFluidResuscitationintheIntensiveCareUnit危重病人的液体管理第50页平衡液与非平衡液大量输入生理盐水和溶于生理盐水胶体液可造成高氯性酸中毒，这是因为肾脏代偿功效受损和氯超负荷所致平衡液中离子配方与血液相同，因而酸碱失衡发生率较低大量补液时