中心静脉压监测技术专家讲座

中心静脉压监测技术中心静脉压监测技术第1页主讲内容一、CVP监测插管技术二、中心静脉导管维护三、中心静脉导管常见潜在并发症四、中心静脉导管护理进展五、输液港使用四中心静脉压监测技术第2页二、颈内静脉穿刺置管测压法单击进入下一页中心静脉压监测技术第3页消毒体位穿刺侧肩背垫一小枕，头低肩高，头转向穿刺对侧单击进入下一页中心静脉压监测技术第4页见回血，经导入针送入导引钢丝穿刺穿刺针与皮肤呈30度角，朝同侧乳头方向进针。进针时靠内侧，以免损伤颈动脉。单击进入下一页中心静脉压监测技术第5页钢丝进入后退出穿刺针。插入扩张器，扩张皮肤、皮下组织。单击进入下一页中心静脉压监测技术第6页送入中心静脉留置管，退出钢丝。确认有回血。连接输液管。单击进入下一页中心静脉压监测技术第7页贴切口膜皮肤缝针用以固定导管单击进入下一页中心静脉压监测技术第8页其余同颈内静脉穿刺置管测压法。单击进入下一页中心静脉压监测技术第9页整理用物、统计单击进入下一页中心静脉压监测技术第10页二、中心静脉导管维护1、相关概念2、冲管和封管3、敷料更换4、舒适度评定5、保持通畅护理规范6、拔管方法中心静脉压监测技术第11页1、相关概念①静脉置管（vascuiaraccessdevice,VAD）:是指为了进行输液疗法而将导管直接插入静脉。②中心静脉（centrralvascuiaraccessdevice,CVAD）:是指为向静脉内连续或间断输液而将导管置入中心静脉，导管头端位上腔静脉。不中心静脉压监测技术第12页2、冲管和封管①冲管1）定义用等渗盐水将导管内残留药品冲入血管，防止刺激局部血管，并降低药品之间配伍禁忌，应用于两种药品之间或封管前。2）方法冲洗液通常为生理盐水，用注射器采取脉冲式（推一下停一下）方法，使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管壁上残留药品冲净。中心静脉压监测技术第13页2、冲管和封管②封管（1）定义保持通畅静脉输液通路，通常使用稀释肝素液，用于输液结束。（2）封管液种类1）等渗盐水：惯用于套管针管封管，停顿输液后每隔8小时封管1次。2）稀释肝素液：可连续抗凝12小时以上。3）肝素液配制：每毫升等渗盐水含肝素10-100U，相当于一支肝素（1.25万U）稀释于125-1250ml等渗盐水中。中心静脉压监测技术第14页2、冲管和封管（3）正压封管方法将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩0.5-1ml时，边推封管液边拔针头（速度不宜过快），确保留置内全是封管液，而不是药液或血液。（4）封管注意事项必须是正压封管。中心静脉压监测技术第15页2、冲管和封管③冲管、封管正确步骤1)SASH法——S生理盐水，A给药，S生理盐水，H稀释肝素液2)10ml以上等渗盐水3)稀释肝素液（每毫升等渗盐水含100U肝素）中心静脉压监测技术第16页3、敷料更换目标：确保无菌屏障有效、确保导管固定安全时间：CVC套管针：每2天更换一次。中心静脉压监测技术第17页3、敷料更换操作步骤:①由四面向中心揭开贴膜，再自下向上拆除敷料②检验穿刺点有没有红肿、渗出③再次洗手④先酒精后安尔碘消毒皮肤各三次，直径大于12cm，待干后贴好新贴膜中心静脉压监测技术第18页3、敷料更换注意:消毒过程要严格无菌操作;不要将胶布直接贴到导管上;必要时能够使用固定翼;采取减压贴法，减轻导管及接头对皮肤压痕，增加病人舒适度中心静脉压监测技术第19页4、舒适度评定管道留置期间，应保持局部清洁、固定牢靠，使患者活动时舒适。老人、儿童、躁动者需用弹力绷带加强固定。中心静脉压监测技术第20页5、保持通畅护理规范1.静脉输液前确定管道在静脉内：输液前抽回血，见回血方可输液，若无回血，禁止加压推注。2.正确封管。3.维持静脉补液速度不能低于5ml/h,提议使用输液泵匀速补液。中心静脉压监测技术第21页5、保持通畅护理规范4.使用深静脉管道输血、营养液、高浓度液体之后要用20ml生理盐水脉冲式冲管1次。5.24小时连续补液，必须确保每日冲管1次。6.管道留置期间若停顿输液，深静脉管道用可来福接头封堵每七天冲管1次，用肝素帽封堵每日冲管1次。7.管道留置期间患者猛烈咳嗽、入厕或进食后确认管道是否继续保持通畅。中心静脉压监测技术第22页6、拔出指征①导管拔除时，病人仰卧手臂低于心脏。②胳膊下置一止血带。③穿刺点局部消毒。④应从穿刺点部位轻轻迟缓拔出导管，每次5－10cm，切勿过快过猛中心静脉压监测技术第23页6、拔管方法⑤马上压迫止血，覆盖无菌油纱或金霉素软膏等封闭皮肤创口预防空气栓塞，再用敷料封闭式固定。⑥测量导管长度，观察导管有没有损伤或断裂⑦让患者休息最少30分钟。注意观察患者有没有不适症状。注意：当拔管碰到阻力时，应马上停顿采取其它方法，不可强行拔管。中心静脉压监测技术第24页二、中心静脉导管常见潜在并发症1、导管脱出及移位2、置管穿刺处红肿、渗出3、导管堵塞4、导管血液堵塞再通方法5、深静脉血栓6、气胸、血胸7、导管断裂中心静脉压监测技术第25页1、导管脱出及移位原因置管部位敷贴类别年龄晚间睡眠中心静脉压监测技术第26页1、导管脱出及移位处理：置管部位颈外静脉置管轻易脱出,这是因为颈外静脉上段位于胸锁乳突肌表面,缺乏肌肉固定,导管在外力作用下相对轻易脱出。敷贴类别因为无纺布质敷贴面积过小、粘性不够,尤其在敷贴潮湿后轻易脱落,从而使导管易脱出。中心静脉压监测技术第27页1、导管脱出及移位年纪血液病患者年纪跨度很大,幼儿及老年患者对置管重视及自我护理能力不够,在如厕或穿脱衣服时常不慎造成导管脱出晚间睡眠晚间睡眠时,患者在翻身或移动时无意识拉出导管;血液病患者夜间高热出汗多,因为睡眠或光线原因未能及时发觉敷贴松开致导管脱出。中心静脉压监测技术第28页2、置管穿刺处红肿、渗出原因夏季多见,可能与患者出汗较多,穿刺处敷贴不透气、不通风相关。中心静脉压监测技术第29页2、置管穿刺处红肿、渗出处理清晨为患者揭掉锁骨下穿刺处覆盖敷贴,常规安尔碘消毒红肿、渗出处皮肤,待干涂抹百多邦,用带消毒棉输液贴覆盖穿刺点,等输液完成后再次消毒覆盖透明敷贴,1次/d,穿刺处敷贴松动或渗出严重时随时给予正确全方面护理指导,如内衣要柔软宽松便于穿脱,穿刺点和肝素帽保持干燥清洁。中心静脉压监测技术第30页3、导管堵塞原因静脉导管扭曲或受压静脉导管内血液凝固输液系统内出现异物阻塞留置导管静脉血栓形成中心静脉压监测技术第31页3、导管堵塞处理保持中心静脉导管输液连续性，或停顿使用中心静脉导管后导管接品用肝素帽封闭，在导管内定时内定时注入少许肝素生理盐水均可预防导管内血液凝固。中心静脉压监测技术第32页3、导管堵塞一旦出现导管内血液凝固，可试用内含链激酶或尿激酶0U/2ml注射器重复经经抽推，待导管内血块溶解后抽出血块溶解后抽出血块，和生理盐水推注通畅。当输液系统通畅性降低，而用含生理盐水注射器能在静脉导管接口处顺利回抽出静脉血时，应马上更换输液系统。中心静脉压监测技术第33页4、导管血液堵塞再通方法1、准备器具（1）10ml注射器一支，一支1ml或3ml盛有再通导管药剂注射器。（2）无菌三通一个。（3）无菌手套一副。（4）口罩。（5）消毒棒。中心静脉压监测技术第34页4、导管血液堵塞再通方法2.抽好药剂，准备好物品后即开始。实心箭头表示三通处于关闭状态空心箭头表示三通开放方向（1）戴口罩和手套。（2）将病人手臂放在低于心脏水平，用碘棒消毒导管尾端螺口并风干。拔除输液器和延长管，接三通使三通位于关闭位置。（3）消毒三通一个接口后，连接一支空10ml注射器。消毒三通另一个接口后连接抽好药液1ml或3ml注射器。中心静脉压监测技术第35页4、导管血液堵塞再通方法（4）将三通置于关闭抽好药剂注射器方向，使10ml注射器三通开口开放。（5）回吸10ml注射器，将PICC导管内抽闲，使导管内形成负压。（6）将连接10ml空注射器三通口旋至关闭，同时打开连接充满药液注射器三通口。中心静脉压监测技术第36页4、导管血液堵塞再通方法（7）再次将连接导管三通口关闭使药液在导管内保留五分钟。（8）打开三通并检验有没有血液回流。假如回吸可见回血，则回吸3ml血弃掉，再以生理盐水冲管，然后可用导管进行连续静脉治疗或连接静脉帽并封管。中心静脉压监测技术第37页4、导管血液堵塞再通方法按照上述步骤操作，因为药剂是经过负压进入导管内，所以不会造成导管破裂。所注入药品剂量不会超出潴留在体内导管容量，所以也不会造成药品过量输注，也防止了病人发生过敏反应潜在可能。假如经由以上操作，一次没有使导管通畅，能够重复几个循环。每次休息10分钟，如几个循环仍不通畅，能够封管后第二日再继续，如不行则拔除导管。中心静脉压监测技术第38页5、深静脉血栓（1）护理观察患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功效障碍或肩周不适。（2）诊疗方法怀疑患者有深静脉血栓形成马上和医生协商，请血管科会诊，常规血管B超（必要时血管造影，血管造影为诊疗深静脉血栓金标准）及时诊疗处理。中心静脉压监测技术第39页5、深静脉血栓（3）处理办法1）拔管：怀疑及诊疗深静脉血栓，必须拔除导管。2）制动：抬高患肢；患侧肢体适当运动，如有节律肌肉舒缩。3）溶栓：尿激酶：对3~5天新鲜血栓效果很好。25万U+NS100ml快速静滴bid，两周。PT延长超出5秒时停用。中心静脉压监测技术第40页5、深静脉血栓4）八曲酶：对陈旧性血栓效果很好。首剂10BU+NS100ml迟缓静滴，而后隔日用1次，每次5BU。共使用3次。三天测一次纤维蛋白原，若﹤0.5g/L停药。5）抗凝：低分子肝素：0.4ml/4000U，腹壁皮下注射，bid连用7天。每七天监测血小板两次。中心静脉压监测技术第41页5、深静脉血栓华法令：3mg.po.qd。停用克赛前2天就开始长久口服。使用前开始每3~5天监测血三项1次，当PT延长超出5秒时，改为半量口服。6）祛聚：肠溶阿司匹林：100mg.po.qd长久口服。低分子右旋糖酐：250－500mlVD.qd普通使用2周。丹参注射液：30ml+5%GS250mlVD.qd。中心静脉压监测技术第42页6、气胸、血胸（1）观察关键点患者呼吸困难、皮下气肿、捻发音。（2）护理办法发觉及时汇报医生，主动配合处理。中心静脉压监测技术第43页7、导管断裂原因硅胶管轻易老化,易折断,日常生活中穿、脱衣服等活动程度大,强行拉扯也使导管易折断。护理在导管使用过程中,提议患者使用时间不超出导管使用期限。嘱患者日常生活中不宜猛烈活动,穿刺部位活动勿过大,脱衣服时勿牵拉导管,一旦导管折断及时就诊。中心静脉压监测技术第44页7、导管断裂处理：选取优质留置静脉导管、加强护理、防止导管折曲和过分牵拉是预防主要办法。中心静脉压监测技术第45页三、中心静脉导管护理进展1、穿刺点局部护理方法2、改良深静脉置管换药方法效果观察3、深静脉置管堵管4、小经验5、带深静脉置管离院护理管理与思索中心静脉压监测技术第46页1、穿刺点局部护理方法方法置管成功后均用(2×2)cm无菌纱布覆盖穿刺口,外予透明敷贴固定。置管24h后更换敷贴一次,去除纱布及透明敷贴,先用75%酒精棉球消毒距穿刺点1cm以外皮肤3遍(顺时针、逆时针交替进行),范围:以穿刺点为中心环形消毒,上下直径20cm,两侧至臂缘;再用0·2%安尔碘消毒穿刺点局部皮肤3遍(方法及范围与酒精消毒相同),消毒导管外露部分及接头3遍,待干,使用9546HP型透明敷贴(10cm×11·5cm)以穿刺点为中心固定导管。摘自：黎艳等，深静脉置管穿刺点局部护理方法，当代医院，.中心静脉压监测技术第47页2、改良深静脉置管换药方法效果观察方法,置管穿刺部位用碘伏消毒后,用一块碘伏纱布覆盖,再用无菌敷料覆盖。以穿刺点为圆心向外消毒皮肤15cm,导管消毒长度约4－6cm,消毒后分别按上述方法覆盖穿刺部位,妥善固定导管,保持穿刺部位皮肤与敷料清洁干燥。丁瑾，改良深静脉置管换药方法效果观察，临床护理杂志，中心静脉压监测技术第48页3深静脉置管堵管预防护理办法1、每次开启导管输液前一定要回抽见回血,再用0.9%氯化钠注射液20ml冲洗导管方可接管。2、输液时应注意合理安排液体次序,先输乳剂,后输非乳剂;对浓度高、毒性大药品如两性霉素B等应安排在中间输入,在输注酸、碱药品之间以及输注刺激性药品和粘附性强药品前后应用生理盐水冲管。中心静脉压监测技术第49页3深静脉置管堵管3、输液完成,先用0.9%氯化钠注射液20ml脉冲式冲洗导管,再用肝素稀释液(50U肝素/ml生理盐水)3~5ml作正压封管,封管液24h更换。4、深静脉导管连接输液装置24h更换1次。中心静脉压监测技术第50页4.小经验1）股静脉置管病人专用病号裤制作2）改变敷贴形状在颈内静脉置管中应用3）CVC三种导管固定方法4）带深静脉置管离院护理管理与思索中心静脉压监测技术第51页1）股静脉置管病人专用病号裤制作普通病员裤1条女病员裤：离裤头15cm、离裤筒内侧3cm处为交点，向下、向外开1个长20cm、宽15cm长方形孔并缝边，然后在长方形内侧边缝1块比上述长方形长宽均大2～3cm布，分别在长方形上边和外边缝上扣子，这么外表看似一个口袋。男病员裤：离裤头12cm、离裤筒内侧2cm处为交点，向下、向外开1个长21cm、宽16cm长方形孔，以上述一样方法缝边及钉扣子。冯润金等，腹股沟深静脉置管病人专用病号裤制作，护理学报，中心静脉压监测技术第52页2）改变敷贴形状在颈内静脉置管中应用用物:无菌贴膜,无菌剪刀。制作方法:用无菌剪刀把无菌贴膜剪成椭圆形,然后在圆周均匀剪些3mm-5mm小口。粘贴方法:换药时,常规消毒皮肤后,将贴膜A-B端横贴,C-D端王春莲.改变敷贴形状在颈部深静脉置管中应用.CHINESENURSINGRESEARCH,中心静脉压监测技术第53页3）CVP三种导管固定方法①颈内静脉置管,将导管外接头用纱布包好后,用双面胶贴在纱布上,另一面贴在病人耳廓后面,不需要另用胶布固定。②锁骨下静脉置管,长久导管外接头较长,在病人内衣里面缝上一个小口袋,将外管直接放在小口袋里。③股静脉置管,将弹力绷带两头缝上粘贴搭扣,直接包上,松紧适宜,以不影响血液循环为宜。李小琴,介绍三种深静脉置管巧妙固定方法,CHINESENURSINGRESEARCH,中心静脉压监测技术第54页4）带深静脉置管离院护理管理与思索评定病人病情、治疗方案、化疗疗程、精神状态、自理程度、遵医嘱情况、家庭条件及家庭社会支持系统。对化疗疗程长、遵医嘱好、预计带管离院后出现并发症可能性很小病人,允许带管离院。向病人及家眷重复讲解深静脉置管相关知识,院内观察护理,带管离院后可能出现并发症及严重后果。病人及家眷完全了解并表示接收后,在护理统计和病程统计上签字。中心静脉压监测技术第55页四、输液港使用1.向病人解释操作过程，提醒病人穿刺时会有痛觉。2.用碘伏消毒液以输液港为圆心，向外用螺旋方式擦拭，其半径10~12cm。3.将无损伤针连接延长管，用20ml注射器中无菌生理盐水排气，夹住延长管。中心静脉压监测技术第56页四、输液港使用4.戴上无菌手套，触诊定位穿刺隔。（1）非主力手找到输液港位置。（2）非主力手拇指与食指、中指做成三角形，将输液港拱起，确定此三指中点。5.针头从中点处垂直插入穿刺隔，直至储液槽底部。中心静脉压监测技术第57页四、输液港使用6.回抽血液确认针头位置无误。7.必要时将纱布垫在无损伤针针尾下方。可依据实际情况确定纱布垫厚度，用透明贴膜固定无损伤针，预防发生不慎脱位。8.打开延长管上导管夹，用无菌生理盐水冲管，然后夹住延长管，分离注射器。9.连接输液器。中心静脉压监测技术第58页四、输液港使用10.打开导管夹，开始输液。察看注射部位有没有渗液现象。若有，则马上停顿注射并采取对应办法。11.每组给药间都要用生理盐水脉冲方式冲洗输液港。12.输液结束后，夹闭延长管并去除输液系统。中心静脉压监测技术第59页四、输液港使用13.用20ml生理盐水，使用脉冲方式冲洗此系统。脉冲方式：推进注射器活塞时有节律地推一下停一下，使生理盐水产生湍流，冲洗洁净附于管道壁上血液或药品成份。为预防少许血液返流回导管尖端而发生导管堵塞，撤针应轻柔，当注射器剩下最终0.5ml时，为维持系统内正压，应以两指固定泵体，边注射边撤出针头，做到正压封管。中心静脉压监测技术第60页什么是CVP？为何要监测CVP为何CVP能够反应容量负荷影响CVP原因怎样操作中心静脉压监测技术第61页中心静脉压中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为6cmH2O-12cmH2O

中心静脉压监测技术第62页中心静脉压组成右心室充盈压静脉内血容量静脉收缩压和张力压静脉毛细血管压力中心静脉压监测技术第63页临床意义

测定中心静脉压对了解血容量，心功效、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明急性循环衰竭是低血容量性还是心源性；少尿或无尿原因是血容量不足还是肾功效衰竭。中心静脉压监测技术第64页中心静脉压过高补液量过多或过快右心衰竭血管收缩心包填塞急性或慢性肺动脉高血压机械通气和高呼气末正压中心静脉压监测技术第65页中心静脉压过低血容量不足：失血，缺水血管扩张血管收缩扩张功效失常：败血症中心静脉压监测技术第66页影响中心静脉压原因导管末端位置回心血量血管张力右心室顺应性三尖瓣胸腔压力呼吸机中心静脉压监测技术第67页影响中心静脉压原因病理原因张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。神经体液原因交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。中心静脉压监测技术第68页影响中心静脉压原因药品原因测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入50%糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故普通用等渗液测压。其它原因零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。IPPV（间歇正压通气）和P