临床营养策略的变迁专家讲座

临床营养策略变迁广东省人民医院胸外科国家临床重点专科教授博士生导师陈刚-06-18临床营养策略的变迁第1页★脾胃为后天之本

黄帝内经★应激后肠是一中心器官

GUT:acentralorganafterstressD.Wilmore1996★胃肠道是MODS发动机

GIT:the“motor”oftheMODSJ.MacFie临床营养策略的变迁第2页提纲从肠外到肠内从营养支持到营养治疗从高营养到允许性低热卡临床营养策略的变迁第3页二十世纪医学主要成就营养治疗抗生素输血技术重症医学麻醉医学免疫调控体外循环

fromSabistonTextbookofSurgery临床营养策略的变迁第4页营养治疗在治疗办法中地位在需要营养治疗病人（危重、创伤、营养不良……），营养治疗理应与其它治疗同等主要。可能时，宜及时或提前给予及时补充优于事后纠正

------------黎介寿临床营养策略的变迁第5页从营养支持(nutritionsupport)到营养治疗(nutritiontherapy)营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功效与结构、降低炎症反应、改进病人生存率等作用

JAMADec17:2798-2799FromCareToCureE.S.P.E.NGuideline,(欧洲肠内与肠外营养学会)Nuritionsupporttherapy

A.S.P.E.NGuideline,（美国肠内与肠外营养学会)临床营养策略的变迁第6页临床营养策略的变迁第7页

中国13城市大医院营养风险调查临床营养策略的变迁第8页

中国13城市大医院营养风险调查蒋朱明等.中国临床营养杂志,;16(6):435-37

临床营养策略的变迁第9页该调查提醒——当前胸外科病人营养情况不容乐观!胸外科病人营养不足发生率达37.42%营养风险发生率小于3分达64.76%肠外肠内营养支持百分比为4:1，大部分还是采取肠外营养支持胸外科病人早期肠内营养治疗刻不容缓！临床营养策略的变迁第10页从营养支持到营养治疗1990前

1990后营养支持：维持氮平衡保留瘦肉体营养治疗：维护细胞、组织、器官功效，促进病人康复临床营养策略的变迁第11页营养支持“金标准”路径改变20世纪70年代“当病人需要营养支持时

首选静脉营养”20世纪80年代“当病人需要营养支持时

首选周围静脉营养”20世纪90年代“当肠道有功效且能安全使

用，使用它”当前

“全营养支持，首选肠内，

肠内肠外联合应用”临床营养策略的变迁第12页肠道功效重新认识1980s以前 －机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后 －机体应激时，肠道是一中心器官 －肠道是一免疫器官，含有全身60%

淋巴细胞临床营养策略的变迁第13页1970s首次发觉烧伤病人出现肠源性感染肠粘膜含有屏障功效损害（1979Berg）细菌易位BacterialTranslocation临床营养策略的变迁第14页肠黏膜受损时出现细菌易位1988MacFie择期剖腹手术Starzl肠移植后Koratzanis胃肠手术Dervanis重症急性胰腺炎Polet腹腔镜腹内高压Wiest肝硬化Krack心衰Yang出血性休克Oztuna长骨骨折Qiao严重多处伤Purdue严重烧伤Salman放射性损伤

………………..

.临床营养策略的变迁第15页

动物试验证实细菌异位存在细菌穿过肠粘膜细胞紧密连接部全身各器官SIRSMODSSEPSIS肠淋巴系统，门静脉系统临床营养策略的变迁第16页肠屏障功效损伤原因和后果重症患者肠屏障功效损伤细菌、内毒素异位肠源性感染、SIRSMODS大出血、严重应激、休克、大量抗生素、大量使用抑酸剂、单纯肠外营养等1、黎介寿肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养,11(2),65-672、李宁肠功效障碍肠内营养策略肠外与肠内营养,17(4),193-194临床营养策略的变迁第17页肠内营养—保护肠屏障主要办法Ifthegutfunction,useit!只要胃肠道有功效，就要使用它！

只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功效完整性，尤其是保护肠道屏障,预防细菌移位、应激性胃肠道损伤。1、黎介寿肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养,11(2),65-672、李宁肠功效障碍肠内营养策略肠外与肠内营养,17(4),193-194临床营养策略的变迁第18页P=0.000130项随机对照研究荟萃分析证实：肠内营养感染并发症发生率显著低于肠外营养PeterJVetal,JCritCareMed;33(1):213-220.临床营养策略的变迁第19页肠内营养住院时间比肠外营养显著降低1.2天P=0.004PeterJVetal,JCritCareMed;33(1):213-220.LOS=LengthofhospitalStay住院时间临床营养策略的变迁第20页生存率N风险差异(%)P95%CI异质性检验p全部研究21770.60.4-1.0~2.20.63药品组3121.10.7-3.6~5.80.82手术组12730.70.5-1.2~2.60.56创伤组592-1.10.7-6.8~4.70.15死亡风险差异RD=-0.6%,p=0.4)PeterJVetal,JCritCareMed;33(1):213-220.肠内营养VS肠外营养:总体生存率相当临床营养策略的变迁第21页KoretzRLetal,AmJGastroenterol;102:412-429.死亡肠外营养风险基线=1肠内营养比肠外营养风险降低幅度感染并发症高血糖腹泻N=427(95%CI:-9%~+8%)N=374(95%CI:-22%~+5%)N=252(95%CI:-26%~+18%)一项由3项随机对照研究组成荟萃分析证实：肠内营养高血糖发生率显著低于肠外营养N=170(95%CI:-57%~-3%)临床营养策略的变迁第22页早期肠内营养给多少---允许性低热卡喂养应激期热卡供给：20-25千卡/KG/DAY(C级)应尽可能在住院第l周内提供大于50％一60％目标热卡值。(C级)假如7～10d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100％目标热卡值)，可考虑补充静脉营养(E级).成年危重患者营养评定与支持治疗指南（）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订CritCareMed；37（5）：1757－1761临床营养策略的变迁第23页SingerP,etal.Thetightcaloriecontrolstudy(TICACOS):aprospective,randomized,controlledpilotstudyofnutritionalsupportincriticallyillpatients.IntensiveCareMed,;37(4):601-9.一项前瞻性、随机对照研究中，入选130例ICU患者，随机分为两组，一组按每48h直接测热法给予热量和蛋白质，另一组按25kcal/kg/d给予热量和蛋白质临床营养策略的变迁第24页研究组热量和蛋白质显著多于对照组研究组：直接测热法对照组：低热卡-25Kcal/Kg临床营养策略的变迁第25页14天后观察结果试验组（n=65）对照组（n=65）P值机械通气时间(d)16.1±14.710.5±8.30.03ICU住院时间(d)17.2±14.611.7±8.40.04感染发生例数37200.05住院期间死亡率(%)32.247.70.058SingerP,etal.Thetightcaloriecontrolstudy(TICACOS):aprospective,randomized,controlledpilotstudyofnutritionalsupportincriticallyillpatients.IntensiveCareMed,;37(4):601-9.结果：低热卡组优于直接测热法组临床营养策略的变迁第26页急性期应给予低氮低热卡喂养，

康复期应逐步增加能量和蛋白摄入。SingerP,etal.Thetightcaloriecontrolstudy(TICACOS):aprospective,randomized,controlledpilotstudyofnutritionalsupportincriticallyillpatients.IntensiveCareMed,;37(4):601-9.研究结论临床营养策略的变迁第27页无需急着到达目标量!患者在经历创伤、大手术、休克等应激后，机体消化吸收、合成代谢需要一段时间恢复，所需时间与应激程度相关。过快到达能量和蛋白目标量，于预后无益，甚至有害。当应激过后，机体合成代谢增强，对能量和蛋白质需求增加时，应及时增加，以满足机体需求。EN由慢到快，由少到多输注方式恰好符合人体对营养需求临床营养策略的变迁第28页什么时候用PN？对于那些有营养支持适应证，而经由肠内路径无法满足能量需要（<60%能量需要）时，多数教授认为能够联合应用肠外营养.CSPEN

假如患者入ICU前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院7d后才开始。EN到达摄入量60%以上，无须联用PNASPENASPEN临床营养策略的变迁第29页CasaerMP,etalNEnglJMed,;365(6):506-17一项引发极大关注临床研究欧洲指南和美国/加拿大指南验证研究临床营养策略的变迁第30页欧洲指南和美国指南验证比较对比在肠内营养摄入不足ICU成人患者中，早期（欧洲指南）和晚期（美国和加拿大指南）适用肠外营养区分。早期组2312例患者在入住ICU病房后48h内开始肠外营养，晚期组2328例患者于入住ICU病房8天后开始肠外营养。两组均按相同方案开展早期肠内营养支持，并用胰岛素控制血糖。临床营养策略的变迁第31页晚期PN组患者存活出ICU百分比高HR：1.0695%CI：1.00～1.13P=0.04CasaerMP,etal.EarlyversusLateParenteralNutritioninCriticallyIllAdults.NEnglJMed,;365(6):506-17.临床营养策略的变迁第32页晚期PN组患者存活出院百分比高HR：1.0695%CI：1.00～1.13P=0.04CasaerMP,etal.EarlyversusLateParenteralNutritioninCriticallyIllAdults.NEnglJMed,;365(6):506-17.临床营养策略的变迁第33页两组在ICU、院内和90d死亡率相近炎症反应：延迟PN组