临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测专家讲座

临床微生物标本采集及病原菌耐药检测

泰安市中心医院检验科

姜梅杰临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第1页1.标本留取以及运输应该注意什么呢?2.病原菌耐药检测该注意什么呢?临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第2页内容微生物标本采集基本标准1各种临床标本正确采集23检测结果解释4病原菌耐药检测及监测临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第3页微生物标本采集基本标准1.及时采集微生物标本作病原学检验2.在抗菌药品使用前采集标本3.采样时严格执行无菌操作4.采样后马上送检5.棉拭子标本宜用运输培养基6.混有正常菌群标本，不可置肉汤培养7.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂。8.送检标本应注明起源和检验目标临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第4页怎样提升细菌阳性检出率？标本采集时机标本采集方法标本质与量标本运输与保留镜检筛选合格标本（退检制度）高质量、各种分离培养基培养环境临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第5页各种临床标本正确采集血培养标本临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第6页对怀疑菌血症、真菌血症患者，在考虑使用抗菌药品之前，应马上采集血培养标本。必须同时或间隔短时间内采集２套以上血培养标本。各种临床标本正确采集血培养采集时间临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第7页成年患者：推荐同时采集２－３套（不一样部位）血培养标本（即双瓶双臂同时采集血培养标本）。婴幼儿患者：推荐同时采集２次（不一样部位）血培养标本。血培养采集次数各种临床标本正确采集临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第8页血培养做1套检出率为65%。做2套和3套检出率检出率分别为80%和90%。单瓶血培养检出率不高，而且结果极难临床解释。

在采取血培养后2至5天内，无需重复采取血培养。两个例外：细菌性心内膜炎和金黄色葡萄球菌菌血症。各种临床标本正确采集临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第9页各种临床标本正确采集血培养采血量成年患者：推荐采血量每瓶不少于5ml。婴幼儿患者：推荐采血量每瓶不少于2ml。（少于病人总血容量1%）临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第10页

血标本采集量是影响检出率最主要原因。检出率与采血量成百分比增加，每增加1ml血液，病原菌检出率就会对应增加。儿童患者因为血液中病原菌浓度较高，血培养量无需等同于成人。

采取一对（需氧瓶+厌氧瓶）组合，比采取二个需氧瓶组合可检出更多葡萄球菌、肠杆菌科细菌和厌氧菌。

采血量不能满足推荐采血量时，应首先满足需氧瓶需要。各种临床标本正确采集临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第11页推荐使用碘町、洗必泰或碘伏作为皮肤消毒剂。碘町作用1min碘伏作用1.5-2min洗必泰作用时间与碘町一样（但不能用于少于2个月婴儿皮肤消毒）各种临床标本正确采集血标本采集注意事项——皮肤消毒临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第12页推荐从外周静脉采集血液标本。不推荐动脉血，因其诊疗价值没有比静脉血更大。不推荐静脉留置导管，因其常伴有高污染率。假如必须从留置导管内采血，也应同时从外周静脉采集另外一个血培养标本以帮助阳性结果判读提供解释。血标本采集注意事项——采集部位各种临床标本正确采集临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第13页在采血之前，血培养瓶橡皮塞需使用70%酒精消毒并干燥。然后再进行穿刺部位皮肤消毒。严格按照“酒精、含碘消毒剂、酒精”消毒步骤操作，并等候足够消毒时间。严格无菌操作，不允许在皮肤消毒后用手接触静脉，除非带有没有菌手套。不推荐采血和接种血培养瓶更换注射器针头。血标本采集注意事项——采集方法各种临床标本正确采集临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第14页采集后血培养瓶应在1小时之内送往试验室。血培养瓶在采血接种后在室温不超出数小时。血培养瓶在接种前和接种后均不得冷藏或冷冻。血标本采集注意事项——标本运输各种临床标本正确采集临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第15页痰培养标本采集与运输各种临床标本正确采集临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第16页病原体种类繁多而复杂使下呼吸道感染病原诊疗成为难题细菌（包含放线菌与奴卡菌，厌氧菌与分枝杆菌）真菌（包含肺孢子菌）病毒支原体、衣原体与立克次体原虫寄生虫临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第17页咳痰途经口咽部唾液中口咽部定植菌浓度可达108-109/ml。研究显示，国内常规痰标本中约半数存在唾液严重污染现象。不可防止地受到污染临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第18页咳痰标本采集标本采集方法医师或护士直视下采集标本。病人先漱口，去除表面菌群。教育病人深咳，搜集从下呼吸道咳出痰液。临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第19页关于咳痰标本在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后1～2h内必须马上进行试验室处理；咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议标本;取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;深咳，采集标本过程中要有专业医务人员指导;无痰可用3％～5％NaCl5ml雾吸约5min导痰；也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第20页咳痰标本不合格，退检吗？假如低倍视野下鳞状上皮细胞大于25个，白细胞小于10个，应不做或仅在特殊要求时做培养。如做培养，汇报中注明“镜检结果表明标本口咽分泌物污染显著”。临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第21页痰培养送检次数对于普通细菌性肺炎，痰标本送检天天1次，连续2～3天。不提议24h内屡次采集，除非痰液外观性状出现改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续搜集3天清晨痰液送检；临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第22页痰培养方法不足：多数引发肺炎病原菌不能培养，如病毒，军团菌，衣原体等影响原因很多：如黏液包裹、定植菌污染提议：细菌培养同时做血培养和痰涂片镜检临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第23页痰培养运输和保留尽快（<2h）送至试验室。如不能及时送达，应将标本暂存于4℃，但放置时间不可超出24h。厌氧培养标本最正确运输时间取决于标本量。被口咽部菌群污染标本如咳痰等不可用于厌氧菌培养。临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第24页尿培养标本采集与运输临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第25页尿培养

诊疗症状显著病人（如尿急、尿频、尿痛），一份标本就已足够，治疗48-72小时后再采集第二份标本。对于症状不显著病人，需采集2-3份标本。怀疑肾结核时，应连续3天采集晨尿。屡次搜集或24小时尿不能用作培养。申请单上必须注明病人症状是否显著，这对于定量培养分析非常主要。室温都有利于病原菌和污染菌会生长繁殖，所以若30min内不能及时培养尿液则必须冷藏，但也不能超出24小时。临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第26页清洁中段尿液尽可能取早晨第一次尿液弃去开始流出尿液，以冲刷尿道口细菌，取能代表膀胱部位病原菌中段尿详细通知病人以下操作步骤女性病人搜集标本前用清洗液冲洗洁净，从前向后仔细擦洗尿道区域分开阴唇，开始排尿排出几毫升后，不停顿尿流，采集中段尿男性病人回缩包皮并清洗龟头排出几毫升后，不停顿尿流，采集中段尿临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第27页导尿管尿液集尿袋内尿液不能用作培养。导尿管末端尿液也不能用于培养，因为极难防止没有尿道菌群污染。留置导管尿液标本常经过专门采样端口采集，不能把导尿管与尿袋拔开后搜集尿液。采样端口用酒精消毒；必要时，可先夹住导尿管但不能超出30分钟；将注射器针头插入采样端口，抽吸出尿液；注入无菌杯或试管中。临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第28页脑脊液标本采集与运输临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第29页脑脊液标本运输常温马上送检，试验室收到标本后应马上接种。脑脊液标本送检理想时间为15分钟内，半小时送检是可接收，假如送检时间超出1小时，则会影响结果，在结果汇报时，在备注处注明此情况。如不能及时送检，可使用血培养瓶（怀疑脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染时，请勿使用血培养瓶）

。临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第30页手术切口与软组织感染标本采集与运输临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第31页皮肤组织标本对大多数开放脓肿、伤口，采集前应先去除表面菌群。干燥、结痂伤口普通不做培养。闭合脓肿应取渗出物和脓肿壁标本。

代表性标本应采自病灶活动区域或基底部,而不但仅是脓液。临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第32页病原菌耐药检测及监测临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第33页葡萄球菌耐药问题及检测•青霉素耐药、诱导性β-内酰胺酶检测•MRSA/MRCoNS问题临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第34页葡萄球菌诱导性β-内酰胺酶检测临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第35页MRSA/MRCoNS检测临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第36页

ESBLAmpCKPCNDM-1肠杆菌科耐药问题及检测临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第37页ESBLs检测方法头孢他啶/棒酸头孢他啶头孢噻肟头孢噻肟/棒酸ESBLs阳性：酶抑制剂复合药品比单药抑菌圈≥5mm注意ESBLs和Ampc酶同时产生时，CLSI无法对ESBLs判读临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第38页质粒介导AmpC酶•部分大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌初筛试验疑似产ESBL，但确认试验阴性（酶抑制剂不能抑制）。•对头霉素耐药，头孢吡肟敏感。•对碳青霉烯敏感。临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第39页KPC碳青霉烯酶检测方法（改良Hodge试验）阴性阳性阳性：测试菌株划线与抑菌圈边缘交叉部分出现扩大长菌区阴性：测试菌株划线与抑菌圈边缘交叉部分无扩大长菌区临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第40页金属酶NDM-1检测

临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第41页检测结果解释临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第42页临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第43页不可能药敏结果金葡菌 青霉素S，苯唑西林R，头孢西丁R肠球菌 万古S，替考拉宁R肠杆菌属 头孢噻吩SG＋球菌 多数氨基甙类S，庆大R李斯特菌青霉素R，头孢菌素S肠杆菌科菌对一、二代头孢菌素S，对三、四代头孢菌素R

临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第44页血培养为金黄色葡萄球菌药敏试验结果正确么？

敏感－头孢唑啉，万古霉素，利奈唑烷，红霉素

耐药－苯唑西林，林可霉素，青霉素，庆大霉素

临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第45页药敏试验预测表MRSA/MRCoNS对全部β-内酰胺类抗生素耐药ESBL菌株对全部青霉素和头孢菌素耐药高水平耐庆大霉素肠球菌对阿米卡星、妥布霉素耐药非β-内酰胺酶介导耐氨苄西林肠球菌对全部青霉素类耐药…………临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第46页耐药性特殊分布耐万古霉素葡萄球菌耐亚胺培南肠杆菌科细菌耐青霉素A/B群链球菌耐青霉素肺炎链球菌（脑脊液分离出标本）耐万古霉素肠球菌…………临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第47页药敏试验敏感药品，为何临床治疗无效？病例报道-猪霍乱沙门氏菌引发败血症患者，男，23岁，因发烧3d，于年1月入院治疗。体格检验：体温38.8℃，脉搏96/min，呼吸20次/min，血压110/70mmHg，神智清，精神差，全身皮肤粘膜黄染，双肾后扣痛。患者自述头痛，自觉尿少，食欲下降，伴有恶心、呕吐；无咳嗽、无腹痛、腹泻。B超显示脾下有约10.1×8.5cm囊性包块。血常规：白细胞4.42×109/L，分类中性粒细胞0.93，淋巴细胞0.05，单核细胞0.02，血小板59×109/L。血生化：谷草转氨酶125U/L，血清尿素10.32mmol/L，肌酐133mmol/L，总胆红素131.6，直接胆红素86.8。尿常规检验：尿蛋白阳性（3+）。

临床初步诊疗：败血症，中毒性肝炎。(来自不一样部位沙门氏菌如血液和肠道药敏结果汇报）临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第48页临床治疗为有效控制感染，临床医师依据经验首先选取奥硝唑和氟罗沙星治疗2d效果不佳，后依据药敏用头孢哌酮/舒巴坦治疗，同时采取腹腔脓肿穿刺引流术引流脓液，患者体温恢复正常范围。15d后患者各项检验均恢复正常，感染得到有效控制。注：体外沙门氏菌感染，必须检测奈啶酸药敏结果临床微生物标本的采集和病原菌耐药检测第49页导管相关性血流感染诊疗方法若两套阳性血培养是同一菌（依细菌判定和药敏谱确认）又没有任何其它部位感染证据，提醒为CRBSI。2.若两套阳性血培养是同一菌从导管采血血培养报阳性时间比上一套早≥120分钟若没有任何其它部位感染证据，提醒为CRB