中国房颤抗凝治疗的现状

从世界到中国中国房颤抗凝治疗的现状第1页房颤及卒中危害1我国抗凝治疗现实状况2抗凝治疗展望3目录中国房颤抗凝治疗的现状第2页心房内形成静脉样血栓血栓脱落，随血流到脑部，形成缺血性卒中房颤患者心房血流减慢，易产生涡流和非房颤患者相比，房颤患者卒中发生风险增高5倍1全部卒中15～20％是由AF造成2AF患者每年卒中发生率约为3～4％3WolfPA,etal.Stroke.1991;22：983-988.AmericanCollegeofCardiology.CardioSmart.Atrialfibrillation..HartRG,PearceLA.Stroke;40:2607–10.房颤是卒中独立危险原因中国房颤抗凝治疗的现状第3页XuGL,etal.CerebrovascDis;23:117–120CerebrovascDis.;31(5):419-26.P<0.001P<0.0011倍1年致残率升高近1倍3倍1年死亡率升高近3倍4.7倍1年内卒中复发风险增加4.7倍AFINR未达标组AFINR达标组无AF组P=0.000vs无AF卒中后1年1.00.80.60.40.20房颤显著增加卒中发生和复发风险中国房颤抗凝治疗的现状第4页国内外众多指南

一致推荐中高危房颤患者应行抗凝治疗抗凝治疗是中高危房颤患者治疗基石ESC房颤管理指南AHA/ACC/HRS房颤管理指南NICE房颤管理指南AAN(美国神经病学学会)房颤卒中预防指南

非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药品中国教授提议EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRSAF合并ACS或PCI抗栓治疗管理指南

加拿大CCS房颤管理指南中国房颤抗凝治疗的现状第5页目录房颤及卒中危害1我国抗凝治疗现实状况2抗凝治疗展望3中国房颤抗凝治疗的现状第6页抗凝患者百分比(%)周自强、胡大一、陈捷.中国心房颤动流行病学研究.中国内科杂志.;43(7);491-494.RE-LY:AFREGISTRY,ESCcongress,Aug中华心血管病杂志.;42(10):846-50.我国抗凝治疗逐步改进，但抗凝百分比仍严重不足中国房颤抗凝治疗的现状第7页对29079人进行以房颤为主心血管流行病学抽样调查并统计房颤患病率、并发症及服药情况等结果。结果显示，我国房颤患者不足3%接收华法林治疗，超出1/3接收阿司匹林治疗，近35.1%患者未接收任何抗栓治疗。年，不足3%房颤患者接收抗凝治疗接收华法林治疗未接收任何抗栓治疗接收阿司匹林治疗周自强、胡大一、陈捷.中国心房颤动流行病学研究.中国内科杂志.;43(7);491-494.中国房颤抗凝治疗的现状第8页年，仅10%房颤患者接收抗凝治疗*******P≤0.005vs北美Circulation.;129:1568-1576.抗凝患者百分比(%)既往有房颤病史，CHADS2≥2，给予OAC百分比中国房颤抗凝治疗的现状第9页中华心血管病杂志.;42(10):846-50.年Garfield研究中国亚组抗凝百分比28.7%接收抗凝治疗未接收任何抗栓治疗接收抗栓治疗年，28.7%房颤患者接收抗凝治疗中国房颤抗凝治疗的现状第10页一项进行中、观察性、国际多中心研究，纳入最少伴一个卒中风险原因成年房颤患者55,000例患者（50000例前瞻性，5000例为回顾性）;5个

亚群;>1000个中心;≥50个国家选取各国房颤治疗中心经典代表作为研究中心年12月至年10月期间，19个国家543个中心连续招募患者纳入Cohort1随访最少2年KakkarAK,etal.AmHeartJ;163:13-19e1.全球抗凝注册(Garfield)

抗凝治疗预防房颤患者卒中现实状况中国房颤抗凝治疗的现状第11页不足1/３中高危房颤患者接收抗凝治疗超出1/2中高危房颤患者接收抗血小板治疗近1/5中高危房颤患者未接收任何抗栓治疗年，Garfield中国亚组数据显示，不足1/3中高危房颤患者接收抗凝治疗中华心血管病杂志.;42(10):846-50.中国房颤抗凝治疗的现状第12页依据CHA2DS2-VASc评分中国房颤患者抗凝药品使用情况抗凝患者百分比(%)CHA2DS2-VASc评分中华心血管病杂志.;42(10):846-50.中国房颤抗凝治疗的现状第13页卒中高危房颤患者接收抗凝治疗百分比中华心血管病杂志.;42(10):846-50.中国vs全球卒中高危房颤患者抗凝百分比显著较低中国房颤抗凝治疗的现状第14页PLoSOne.

May21;8(5):e63479.

仅1/5高危房颤患者接收抗凝治疗近2/3高危房颤患者接收抗血小板治疗年CRAF研究数据显示，CHADS2≥2房颤患者仅1/5接收抗凝治疗中国房颤抗凝治疗的现状第15页接收华法林治疗房颤患者单次INR达标率低单次INR达标率:31.8%访视前6个月内，670服用华法林患者共进行了1357例/次INR监测抗凝患者人数Circulation.;129:1407-1414INR值中国房颤抗凝治疗的现状第16页我国房颤患者抗凝治疗率低我国房颤患者抗血小板治疗率高接收抗凝治疗患者INR达标率低抗凝现实状况小结中国房颤抗凝治疗的现状第17页房颤及卒中危害1我国抗凝治疗现实状况2抗凝治疗展望3目录中国房颤抗凝治疗的现状第18页造成我国抗凝治疗严重不足三大原因周自强、胡大一、陈捷.中国心房颤动流行病学研究.中国内科杂志.;43(7);491-494.抗血小板药品错误使用华法林存在很多不足抗凝意识不足中国房颤抗凝治疗的现状第19页中国抗凝意识严重不足│医生

医生未推荐是房颤患者抗凝不足主要原因中国数据超出二分之一医生未给患者处方抗凝药未使用华法林进行抗凝治疗原因中，医生未推荐占59.1%59.1%

ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology()37,775–781医生对房颤卒中抗凝治疗意识严重不足未使用抗凝和抗血小板药品原因华法林医生未推荐59.1%中国房颤抗凝治疗的现状第20页抗血小板药品错误使用

是房颤患者抗凝不足主要原因中国数据指南推荐抗凝治疗为房颤患者卒中预防基石，以上数据则显示，抗血小板药品显著已被过分使用。ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology()37,775–781医生处方抗血小板和抗凝药品百分比抗血小板药品华法林75.6%13%中国房颤抗凝治疗的现状第21页关于出血和卒中风险数据支持INR范围推荐为2.0~3.0INR风险比201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中颅内出血治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄，需要频繁监测INR存在众多食物和药品之间相互作用，需要频繁调整剂量起效慢，需要与注射用抗凝药品重合使用代谢基因多态性HylekEM,etal.NEJM.1996;335:540-6OdenA,etal.ThrombRes.;117:493华法林存在很多不足治疗窗卒中风险INROR（95%CI）1.72.01.53.31.36.0中国房颤抗凝治疗的现状第22页影响肝脏CYP酶活性药品增强/减弱华法林作用食物CYP酶抑制剂：大环内酯类抗生素、胺碘酮、甲硝唑等；CYP酶诱导剂：苯巴比妥、卡马西平、利福平等增强：葡萄柚、芒果、鱼油等；减弱：富含VitK食物（如菠菜），鳄梨、豆奶等.影响VitK在肠道吸收药品抑制华法林与血浆蛋白结合广谱抗生素，如头孢哌酮、氯霉素等阿司匹林和磺胺类药品，及塞来昔布、罗非昔布等华法林与各种食物/药品存在相互作用张海英等，药品不良反应杂志年4月，Vol9,No.2中国房颤抗凝治疗的现状第23页

华法林抗凝治疗中国教授共识.中华内科杂志.;52(1):76-82.华法林需频繁监测INR影响华法林INR监测频率原因服用华法林INR稳定患者最长能够3个月监测1次INR患者依从性合并疾病合并用药饮食调整中国房颤抗凝治疗的现状第24页基因多态性：CYP2C9/VKORC1人口学特征：年纪、性别、体重等种族合并用药机体状态血浆VK水平食物等华法林抗凝治疗中国教授共识.中华内科杂志.;52(1):76-82.McClainMR,PalomakiGE,PiperM,HaddowJE.GenetMed.Feb;10(2):89-98影响华法林剂量差异原因华法林需频繁调整剂量中国房颤抗凝治疗的现状第25页提升医生和患者抗凝意识使用新抗凝药品提升医生反抗凝治疗与抗血小板治疗认识怎样改进当前抗凝现实状况中国房颤抗凝治疗的现状第26页指南推荐

CHADS2/CHA2DS2-VASc评分评定卒中风险Europace()8,651–745CammAJetal.EurHeartJ危险原因CHADS2积分CHA2DS2-VASc积分慢性心衰/左室功效障碍(C)11高血压(H)11年纪≥75岁(A)12糖尿病(D)11卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)22血管疾病(V)/1年纪65~74岁(A)/1性别(女性)(Sc)/1最高积分69中国房颤抗凝治疗的现状第27页房颤患者卒中风险随CHADS2评分升高而升高

众多指南推荐使用CHADS2评分评定卒中风险CHADS2评分(分)卒中风险(%/年)01.912.824.035.948.5512.5618.23%/年可适当采取抗凝治疗评分界限VanWalravenC,etal.ArchInternMed;163:936.GoA,etal.JAMA;290:2685.GageBF,etal.Circulation;110:2287.Circulation;114;700-752ACC房颤管理指南ESC房颤管理指南

房颤动抗凝治疗中国教授共识AHA/ASA卒中二级预防指南

非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药品中国教授提议

中国房颤患者防治指导规范

众多指南推荐

使用CHADS2评分评定卒中风险EuropeanHeartJournal()31,2369–2429中华内科杂志.;51(11):916-21.Stroke.;45:00-00.ChinJCardiol,May,Vol.42No.5

中国房颤患者防治指导规范中国房颤抗凝治疗的现状第28页

中国房颤患者防治指导规范

中高危房颤患者应优选抗凝治疗伴随CHADS2评分增高，房颤患者发生缺血性卒中风险逐步增高。若无禁忌症，全部CHADS2≥2，含有中-高度卒中风险患者，应进行长久口服抗凝药治疗。CHA2D-VASC≥2，提议抗凝治疗

中国房颤患者防治指导规范若房颤患者CHADS2=1，优先考虑抗凝治疗，也能够应用阿司匹林（每次100mg~300mg，每日一次）治疗。CHA2D-VASC=1，依据获益与风险衡量，可采取口服抗凝药、或阿司匹林、或不用抗栓药品，优选抗凝治疗。高危中危中国房颤抗凝治疗的现状第29页抗血小板药品在指南中地位深入降低ACC/AHA/ESC房颤抗凝指南ESC房颤管理指南ESC房颤管理指南AHA/ACC/HRS房颤管理指南低风险或含有口服抗凝禁忌中危患者替换药品含有一个“临床上相关非主要”危险原因患者为中等风险患者当患者拒绝接收OAC治疗时，可考虑采取抗血小板治疗CHA2DS2-VASc为1患者，不进行抗栓治疗或口服抗凝治疗或考虑使用阿司匹林Circulation;114;700-752EuropeanHeartJournal;31:2369–2429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278EuropeanHeartJournal-doi:10.1093/eurheartj/ehs253JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.中国房颤抗凝治疗的现状第30页年回顾性研究显示

阿司匹林较未治疗组显著增加卒中风险缺血性卒中发生率(/100-患者年)一项回顾性研究，自年7月1日至年1月1日共纳入115185例房颤患者，其中58671例接收阿司匹林单药治疗，56514例未接收任何抗栓治疗，评定随访1.5年，评定阿司匹林用于房颤卒中预防是否获益。阿司匹林显著增加缺血性卒中风险阿司匹林显著增加血栓栓塞事件风险缺血性卒中发生率(/100-患者年)HR=1.68(1.62–1.75)HR=1.61(1.56–1.67)68%SaraSja¨lander,etal.Europace()16,631–638.61%中国房颤抗凝治疗的现状第31页年回顾性研究显示

阿司匹林较未治疗组显著增加出血及死亡风险任意出血事件发生率(/100-患者年)一项回顾性研究，自年7月1日至年1月1日共纳入115185例房颤患者，其中58671例接收阿司匹林单药治疗，56514例未接收任何抗栓治疗，评定随访1.5年，评定阿司匹林用于房颤卒中预防是否获益。阿司匹林显著增加任意出血事件风险阿司匹林显著增加死亡风险死亡率(/100-患者年)HR=1.21(1.15–1.28)HR=1.53(1.51–1.56)SaraSja¨lander,etal.Europace()16,631–638.21%53%中国房颤抗凝治疗的现状第32页EuropeanHeartJournal-doi:10.1093/eurheartj/ehs253.颜色：CHA2-DS2-VASc积分；绿色＝0，蓝色＝1，红色≥2。若存在OAC或抗血小板治疗禁忌证，可考虑采取左心耳封堵术。AF＝心房颤动；NOAC＝新型抗凝药品；VKA＝维生素K拮抗剂1是否(非瓣膜性房颤)是否房颤瓣膜性房颤＜65岁孤立性房颤患者(包含女性)评定患者卒中风险(CHA2DS2-VASc评分)0≥2口服抗凝药品治疗评定出血风险(HAS-BLED评分)考虑患者选择偏好无需抗凝治疗NOACsVKAESC指南优先推荐NOACs作为抗凝药品选择实线为优先推荐虚线为备选推荐中国房颤抗凝治疗的现状第33页推荐意见推荐级别证据水平CHA2DS2-VASc为0非瓣膜性房颤患者，无需抗栓治疗IIaBCHA2DS2-VASc为1非瓣膜性房颤患者，不进行抗栓治疗或使用口服抗凝药品治疗或考虑使用阿司匹林IIbC既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc≥2患者，推荐使用口服抗凝药品华法林IA达比加群、利伐沙班或阿哌沙班IB假如INR不能维持在治疗窗内，推荐直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂ICCHA2DS2-V