中国加速康复外科围手术期管理专家讲座

中国加速康复外科围手术期管理教授共识（）中国加速康复外科教授组中国加速康复外科围手术期管理第1页一、序言：ERAS概述二、中国加速康复外科围手术期管理教授共识三、抗炎症反应临床治疗主要内容中国加速康复外科围手术期管理第2页ERAS——一个崭新理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采取有循证医学证据围手术期处理一系列优化办法，以降低手术病人生理及心理创伤应激，到达快速康复

加速康复外科(ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采取一系列经循证医学证据

证实有效优化处理办法，以减轻患者心理和生理创伤应激反应，从而降低并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用，术后快速康复。功效状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术中国加速康复外科围手术期管理第3页丹麦HKehlet教授

于1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.中国加速康复外科围手术期管理第4页降低创伤及应激——ERAS理念关键病理生理学关键标准：降低创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全方面地重视微创理念激素创伤炎症反应合理充分镇痛药品手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调整合成代谢/分解代谢预防低体温减轻炎症反应（药品）图1减轻应激反应干预办法中国加速康复外科围手术期管理第5页ERAS能为我们带来什么？中国加速康复外科围手术期管理第6页ERAS：缩短患者住院时间ERAS可缩短住院时间2.5天ClinicalNutrition29()434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目标数量为4-12个，平均9个。中国加速康复外科围手术期管理第7页ERAS：降低患者并发症发作风险ERAS可降低并发症发作风险达47%之多！ClinicalNutrition29()434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目标数量为4-12个，平均9个。中国加速康复外科围手术期管理第8页ERAS：降低患者再入院风险ERAS可降低患者再入院风险20%ClinicalNutrition29()434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目标数量为4-12个，平均9个。中国加速康复外科围手术期管理第9页ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达47%！ClinicalNutrition29()434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目标数量为4-12个，平均9个。中国加速康复外科围手术期管理第10页对ERAS依从性越高，患者获益越大ArchSurg.

;146(5):571-577.出现症状、30天并发症患病率、再次入院vs患者ERAS依从性*P<0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者百分比%依从性（%)）症状30天并发症患病率再入院中国加速康复外科围手术期管理第11页一、ERAS概述二、中国加速康复外科围手术期管理教授共识三、抗炎症反应临床治疗主要内容中国加速康复外科围手术期管理第12页

ERAS在中国加速康复外科围手术期管理教授共识中国加速康复外科围手术期管理第13页中国加速康复外科围手术期管理教授共识（）背景：ERAS理念在国内尚处于不停完善与发展过程中，正在逐步形成中国特色ERAS路径。目标：在普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域深入规范并促进多学科综合诊疗模式ERAS理念在国内临床实践中应用。中国加速康复外科围手术期管理第14页《共识》主要内容一序言二术前准备三呼吸系统管理及并发症防治四麻醉管理优化五疼痛治疗六降低手术应激七术后相关问题处理标准八营养支持九出院标准及随访十结语中国加速康复外科围手术期管理第15页

二、术前准备术前宣教营养不良的筛查和治疗禁食及口服碳水化合物抗预防性应用抗菌药物预防性抗血栓治疗中国加速康复外科围手术期管理第16页2.1术前宣传教育---EARS成功

是否独立预后原因

术前宣传教育：

医护人员应在术前经过口头或

书面形式向患者及家眷介绍围手术期期治疗相关知识及促进康复各种提议中国加速康复外科围手术期管理第17页2.2营养筛查术前营养支持：优先选择经口营养或肠内营养

依据患者个体情况设定每日营

养目标中国加速康复外科围手术期管理第18页2.3禁食及口服碳水化合物术前2小时术前6小时手术禁食清流质禁食固体饮食中国加速康复外科围手术期管理第19页2.4预防性应用抗菌药品切口性质是预防应用抗菌药品主要依据：（1）清洁手术（Ⅰ类切口）

不需预防用抗菌药品（2）清洁--污染手术（Ⅱ类切口）、

污染手术（Ⅲ类切口）：

需要使用抗菌药品（3）手术范围大、时间长、污染

机会多、手术包括主要器官、

异物植入、器官移植等可预防使用（4）手术切皮前30-60分钟单剂量使用，

术中超3小时应及时补充单次剂量

抗菌药品中国加速康复外科围手术期管理第20页2.5预防性抗血栓治疗静脉血栓栓塞症危险原因：恶性肿瘤、复杂性手术、

化疗、长时间卧床推荐：中、高危患者（Caprini评分≥3分）术前2-12h开始预防

性抗血栓治疗，并连续用药至出院或术后14天。中国加速康复外科围手术期管理第21页三呼吸系统管理及并发症防治呼吸系统管理是EARS主要步骤并贯通围手术期全程（1）术前肺功能评估包括患者呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺功能检查可预测手术效果及术后并发症，有助于选择手术类型和手术范围（2）肺功能锻炼术前在指导下戒烟2周制定呼吸锻炼计划（3）药物治疗常用气道管理药物：抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂、黏液溶解剂给药方式：静脉、口服、雾化吸入中国加速康复外科围手术期管理第22页四麻醉管理优化麻醉贯通术前准备、术中处理及术后康复等整个围术期多个步骤，在EARS实施中含有举足轻重作用中国加速康复外科围手术期管理第23页4.1麻醉前评定和处理1、心血管系统和呼吸系统功能评估2、外科术后急

性肾功能不

全的预后因素3、贫血4、治疗的优化5、麻醉前用药中国加速康复外科围手术期管理第24页4.2麻醉选择1麻醉方法：全身麻醉、区域阻滞及两者联合使用均为EARS观念下可选择

麻醉方式

2麻醉药物：尽可能使用短效药物，常用药物如下：（1）吸入全身麻醉药物：七氟醚、地氟谜（2）静脉全身麻醉药物：丙泊酚、依托咪酯（3）肌松药：首选中效，避免长效（4）阿片类药物：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼中国加速康复外科围手术期管理第25页4.3麻醉管理1、麻醉深度管理提议麻醉深度监测：（1）吸入麻醉（2）静脉麻醉2、呼吸管理控制吸入氧浓度至动脉氧分压与氧饱和度正常3、肌松监测和术后残余肌松作用预防术中使用足量肌松以确保手术视野暴露腹腔镜手术提议用深度肌松，降低并发症术中评定神经肌肉组织程度推荐肌松监测术毕待机械通气保护下等候肌松药作用消失。上述均需确认患者咽喉保护性反射恢复且4个成串刺激比值〉0.9可拨除气管导管4、术中保温患者中心体温〉36℃5、液体治疗中小手术遵照“标准方案”（生理需求量+术前液体丧失量+液体再分布量+麻醉后血管扩张）补充平衡晶体液，基础量为1～2ml.kg-1.h-1,按需给1～2L补充剂量。术中失血量按1:1补充晶体液、胶体液和血制品，监测呼吸频率、心率、氧饱和度复杂性手术采取“目标导向”液体治疗，监测血流动力学，以1～2ml.kg-1.h-1平衡盐晶体为基础,依据监测补液使用活性药品治疗区域阻滞后血管扩张造成低血压术中首选补充平衡盐晶体溶液6、

血糖控制术中使用胰岛素控制血糖靠近正常<10mmol/L，注意防止低血糖7、预防下肢深静脉血栓形成提议术中使用下肢加压装置预防下肢深静脉血栓形成8、预防术后恶心呕吐推荐方法：应用局部麻醉、防止全身麻醉；防止使用吸入麻醉药，静脉麻醉药首选丙泊酚，尽可能限制使用阿片类药品中国加速康复外科围手术期管理第26页五疼痛治疗疼痛是患者术后主要应激原因之一，疼痛治疗是ERAS非常主要步骤，目标包含：良好镇痛效果，较小不良反应和并发症；维持良好器官功效，有利患者术后康复，较高性价比5.1、标准及方法预防性镇痛和多模式镇痛方法：有神经阻滞、椎管内镇痛、静脉镇痛、口服给药、皮下或肌肉注射给药、切口局部浸润C）药品选择5.2、术后疼痛治疗评定和不良反应处理中国加速康复外科围手术期管理第27页六降低手术应激应激是神经内分泌系统对疾病对医疗行为刺激所产生反应，能够影响多器官和多系统。包含促进分解代谢、降低免疫功效、造成血栓形成、抑制胃肠道功效、加重心血管和呼吸系统负担，甚至诱发器官功效不全。降低手术应激是EARS理念关键标准，也是患者术后康复得以加速基础。手术创伤、低温、不适当液体治疗、术后疼痛及患者长久不活动等引发应激反应是发生术后并发症主要病理生理基础。降低手术应激基本标准：精准、微创及损伤控制中国加速康复外科围手术期管理第28页应激反应6.1应激性黏膜病变（SRMD）（1）SRMD是严重应激所致急性胃肠道功效障碍主要表现，有74%～100%危重患者不一样程度会发生，15%～50%表现为隐性出血，5%～25%为显性出血，0.6%～5%为大出血，出血患者病死率达50%。（2）颅内损伤SRMD发生率高达91%（3）药品治疗目标：控制胃内pH值≥4（4）质子泵抑制剂有效预防SRMD，降低术后消化道出血及出血所致死亡分险，进而缩短住院时间6.2微创微创技术可减轻创伤与出血，缩短手术时间，减轻术后应激反应程度6.3药品干预（1）应激造成IL-6等促炎因子激活，诱导全身炎症反应综合症，复杂术后全身炎症反应综合症与患者预后相关。（2）药品调控降低机体炎症反应，降低发生并发症和器官功效失常风险。（3）惯用抗炎药品：糖皮质激素、水解酶抑制剂（乌司他丁）、非甾体类抗炎药。（4）乌司他丁抑制各种炎症介质，如TNF、IL-1、IL-6等抵达减轻炎症反应效果，乌司他丁已被推荐用于肝切除围术期管理。中国加速康复外科围手术期管理第29页七术后相关问题处理标准7.1引流管留置与拔除手术后不推荐常规使用鼻胃管防止使用导尿管或尽早拔除，提议1～2天即拔结直肠及盆腔手术可选择骨上膀胱穿刺引流术。C）不推荐常规留置引流管，胰腺手术常规腹腔引流管7.2切口管理依据患者年纪、营养情况、切口部位、局部血供等决定拆线时间7.3促进肠功效恢复预防术后肠麻痹方法：多模式镇痛、降低阿片类药品用量、控制液体入量、实施微创手术、使用选择性外周阿片受体拮抗剂、不留置胃管、咀嚼口香糖、早期进食、下床活动7.4早期下床活动术后1～3天早期下床与EARS成功是否显著相关，主动勉励患者第一天下床活动。中国加速康复外科围手术期管理第30页八营养支持一、尽快恢复经口进食直肠或盆腔手术患者，术后4小时进食胰腺手术根据患者耐受情况在术后3～4天恢复经口进食上消化道手术患者根据患者意愿可第1天进食二、补充口服

营养制剂对术前存在营养不良患者早期进食过程中给以口服营养制剂，以达目标摄入量三、管饲营养及肠外营养在EARS计划中不作为常规推荐中国加速康复外科围手术期管理第31页九出院标准及随访无需液体治疗恢复固体饮食伤口愈合佳无感染迹象经口服镇痛药物可良好止痛器官功能状态良好自由活动中国加速康复外科围手术期管理第32页十结束语EARS实施是一项系统工程，包括诊疗活动各个步骤，提倡建立有外科医师、麻醉师、护士、理疗师、甚至心理教授共同参加规范化管理团体，制订明确、标准化目标。既要遵照循证医学，也要尊重医院尤其是患者客观实际。坚持个体化标准，以使患者最大获益。中国加速康复外科围手术期管理第33页一、ERAS概述二、中国加速康复外科围手术期管理教授共识三、抗炎症反应临床治疗主要内容中国加速康复外科围手术期管理第34页临床上用于减轻炎症反应常见伎俩常见伎俩非药品治疗保温1营养治疗2药品治疗他汀类3NSAIDs4糖皮质激素5乌司他丁61.牟德芹.中华医院感染学杂志.;22(3):523-4;2.康维明,等.中华临床医师杂志.;5(12):3409-13;3.SchoutenO,etal.JVascSurg,;44(2):419-24;4.高洁,等.国际眼科杂志.;10(11):2133-6;5.周琎,等.江苏医药.;35(5):529-30;6.乌司他丁抑制SIRS、MODS作用研究进展中国加速康复外科围手术期管理第35页他汀类药品可延长脓毒症小鼠存活时间他汀类药品在脓毒症、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征等疾病临床应用中可获益但当前缺乏大规模前瞻性研究，他汀类药品对危重病人副作用依然不好界定，是否适合用于重症监护病房和大规模应用，还不能得出最终止论

脓毒症后他汀类与抚慰剂对比生存曲线和平均存活时间，6小时后，他汀类药品治疗脓毒症小鼠平均存活时间长于未经处理老鼠（P<0.05）小鼠存活率（％）小鼠存活时间（小时）抚慰剂辛伐他汀

普伐他汀

阿托伐他汀

氟伐他汀MarcW.Merx,etal.,Circulation中国加速康复外科围手术期管理第36页他汀类药品减轻移植后急性排斥反应

及淋巴细胞性支气管炎32只做左肺移植大鼠，随机分为对照组和他汀治疗组，他汀治疗组小鼠肺移植术后第一天腹腔注射他汀类药品，连续用药到术后14天；分别在术后14d和21d对两组移植肺组织做免疫组化检测。依据ISHLT标准判断移植排斥反应，结果发觉他汀治疗组术后14d和21d移植排斥反应及淋巴细胞性支气管炎均比对照组显著更低（P<0.001)注：ISHLT=国际心肺移植协会P<0.001P<0.001YijiangLietal.,EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery.中国加速康复外科围手术期管理第37页结直肠手术患者围术期应用辛伐他汀：

降低炎症因子水平，但SIRS及术后并发症未显著改进一项前瞻性双盲随机抚慰剂对照研究，来自3个中心132名行择期结直肠癌切除手术患者，1：1随机分成辛伐他汀治疗组和抚慰剂对照组，结果显示，与抚慰剂组相比，治疗组术后炎症介质

IL-6,IL-8,TNF-α水平显著降低，但两组术后SIRS发生率及30天并发症无显著差异。SinghPPetal.JAmCollSurg.Apr13.S1072-7515(16)30061-8.*P<0.05***中国加速康复外科围手术期管理第38页NSAIDs显著降低术后炎症因子

IL-6和TNF-α浓度34例择期膝关节置换手术患者随机分两组，治疗组15人，术前1hr口服cox2抑制剂25mg，对照组19人，口服抚慰剂。分别于术前，术后2h、6h、12h、24h和48h检测患者血液炎症因子浓度术后两组患者血液炎症因子浓度增高，但在术后6h，治疗组患者血液炎症因子IL-6及TNF-a浓度比对照组显著更低治疗组vs对照组：*P<0.05YiFengetal.,TheJournalofPain,:45-52rofecoxib：COX-2抑制药中国加速康复外科围手术期管理第39页Circulation123:2226-2235,.大宗病例临床注册研究：心梗患者不论长久还是短期服用NSAIDs，均增加死亡风险0.50.60.70.80.911.522.533.545死亡风险比风险比(可信区间)1.34(1.29-1.53)1.82(1.61-2.05)1.58(1.44-1.74)1.86(1.74-1.99)1.56(1.47-1.65)1.04(0.68-1.58)2.57(1.91-3.46)2.11(1.62-2.75)1.97(1.62-2.41)1.57(1.30-1.88)1.10(0.71-1.68)1.39(0.90-2.13)2.33(1.79-3.02)1.74(1.42-2.13)1.71(1.47-1.99)0.92(0.71-1.20)1.57(1.27-1.94)1.43(1.22-1.67)1.91(1.73-2.11)1.52(1.38-1.69)3.52(2.93-4.20)2.57(2.03-3.24)2.08(1.71-2.53)2.61(2.25-3.02)2.02(1.73-2.36)1.63(0.88-3.03)1.60(0.83-3.08)1.22(0.71-2.10)1.31(0.90-1.91)1.55(1.10-2.17)1.01(0.75-1.35)1.51(1.17-1.95)1.40(1.15-1.72)1.69(1.47-1.94)1.53(1.35-1.72)0-7天14-30天14-30天30-90天全部NSAID类>90天0-7天14-30天14-30天30-90天罗非考昔>90天0-7天14-30天14-30天30-90天塞来考昔>90天0-7天14-30天14-30天30-90天布洛芬>90天0-7天14-30天14-30天30-90天双氯芬酸>90天0-7天14-30天14-30天30-90天双氯芬酸>90天0-7天14-30天14-30天30-90天其它NSAID类>90天一项在1997年至年，纳入83677例年纪≥30岁首次确认心肌梗死，其后续使用NSAID药品患者，采取多变量时间分层Cox百分比风险模型分析NSAID治疗连续时间死亡和MI复发风险调查显示，不论长久还是短期服用NSAIDs，均增加死亡风险中国加速康复外科围手术期管理第40页糖皮质激素可降低术后炎症因子释放LucaAldrighettietal.,LiverTranspl;12:941-949

对照组激素组IL-6(pg/mL)01020304050607080术前术后5天术后1天术后2天P=0.001P=0.039TNF-α(pg/mL)0515252010术前术后1天术后2天术后5天P=0.034P=0.030前瞻性RCT研究显示：术前500mg甲强龙可降低肝脏手术术后炎症反应水平中国加速康复外科围手术期管理第41页糖皮质激素降低创伤患者

院内取得性肺炎及机械通气时间JAMA,March23/30,—Vol305,No.12随机对照临床研究，150名创伤患者，1：1百分比随机分为糖皮质激素治疗组和对照组，结果显示糖皮质激素治疗降低院内取得性肺炎发生，降低机械通气时间。中国加速康复外科围手术期管理第42页PeterC.Minnecietal.,AnnInternMed,

Jul;141:47-56.META分析：糖皮质激素治疗脓毒症患者治疗获益不确定对1988-年13个糖皮质激素应用于脓毒症治疗随机对照临床研究进行荟萃分析，如上图显示,糖皮质激素研究即使很多，不过疗效并不确定中国加速康复外科围手术期管理第43页CRASH1研究：糖皮质激素增加死亡风险，不推荐作为脑部创伤患者常规用药Lancet.Jun4-10;365(9475):1957-9.一项研究糖皮质激素对脑损伤后死亡和残疾影响随机、抚慰剂对照研究，10008例Glasgow昏迷量表<=14分，损伤在8h内成年脑损伤患者随机分为糖皮质激素组（甲基强松龙）和抚慰剂组，结果显示糖皮质激素治疗组患者死亡风险高于抚慰剂组患者。中国加速康复外科围手术期管理第44页乌司他丁治疗与降低术后SIRS发生率相关手术纳入48例行肝切除术患者，随机分为四组,每组12例；对照组(术前不进行输血，不给予UTI治疗)，UTI组[BT(-/-)，UTI(+/-)]，BT组[BT(+/-)，UTI(-/-)]，BT+UTI组[BT(+/-)，UTI(+/-)]。探究乌司他丁、术前输血对于行肝切除术患者围术期并发症、SIRS、发生以及IL-6、

IL-8、

TNF-α浓度影响术前输血显著增加术后SIRS发生乌司他丁显著降低因术前输血引发SIRS术后3dSIRS患者数(%)***P＜0.05vsBT组BT：输血Shu