中国无症状脑梗死诊治共识专家讲座

中国无症状脑梗死

SBI诊治共识福建省宁德市医院神经内科周光宁中国无症状脑梗死诊治共识第1页无症状脑梗死诊治共识中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华神经科杂志

年9月第51卷第9期中国无症状脑梗死诊治共识第2页概述伴随CT和MRI普及和广泛应用，已成为患者在体格检验或出现头昏、头晕、头痛等状时常规检验，而在影像报告上常出现“腔隙性梗死”等描述。不少老年患者因其它疾病或症状进行影像检验时，也经常无意中发觉有“梗死灶”。中国无症状脑梗死诊治共识第3页无症状脑梗死这些患者并没有出现肢体瘫痪、麻木或口齿不清等脑卒中症状和体征。这种情况称为“无症状”或“静止性”或隐匿脑梗死（silentbraininfarction，SBI）。当前学界对应该采取何种汉字名称对其进行描述存在争议本共识中采取了“无症状脑梗死”这一名称。中国无症状脑梗死诊治共识第4页已经有研究证实，这类SBI患者是罹患脑卒中或认知障碍/痴呆高风险人群。对其采取预防性治疗办法可能降低脑血管事件发生风险，但过分诊疗和过分治疗又将带来无须要不良反应和经济负担。SBI在临床很常见，但确证性研究证据尚不充分背景中国无症状脑梗死诊治共识第5页为了帮助临床医师更恰当地处理这类有影像改变而无症状患者中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织教授经过查询文件、重复讨论，制订了本共识期望能帮助临床医师对SBI进行恰当诊疗和处理，从而降低症状性卒中或痴呆发生风险。目标中国无症状脑梗死诊治共识第6页SBI是指患者没有明确脑卒中或TIA既往病史，但在头颅CT或MRI检验时发觉有与脑血管分布一致脑梗塞灶或脑软化灶，而临床上没有与病灶相关神经功效缺损症状和体征。这类CT或MRI梗死灶直径≥3mm，CT表现为低密度影，MRI/T2WI和FLAIR上呈高信号，T1WI上为低信号。如为新近脑梗死在弥散加权成像（DWI；b=1000）上呈高信号，慢性期则呈低信号。概念中国无症状脑梗死诊治共识第7页早在1999年，我国神经病学分会在中华神经科杂志公布“脑血管疾病分类”中，就已经提出SBI属于脑梗死一个。普通认为，直径在3mm以下病灶为微梗死，直径3-15mm病灶为腔隙性脑梗死。在CHS（CardiovascularHealthStudy）和ARIC（AtherosclerosisRiskinCommunities）两项研究中，80%SBI患者病灶直径≥3mm。在CHS研究中，18.9%患者病灶直径>15mm，9.6%病灶直径>25mm。概念中国无症状脑梗死诊治共识第8页流行病学和危险原因SBI发病率是有症状性脑梗死10倍，易发生在老年人群。年纪每增加1岁，患病率增加0.3%-3.0%。一项研究发觉超出20%老年人存在SBI，其中30%-40%SBI患者超出70岁。伴有高血压、糖尿病、慢性肾脏衰竭或心房颤动等疾病人群中，其患病率更高。中国无症状脑梗死诊治共识第9页研究资料我国北京天坛医院研究者发觉，在连续选取791例7d以内首次发病非心源性缺血性卒中患者中，37.4%患者（296例）伴无症状腔隙性梗死。中国无症状脑梗死诊治共识第10页危险原因SBI危险原因与缺血性脑卒中危险原因一致，如高龄、高血压、糖尿病、高脂血症等。另外，颅内或心脏手术等也可能增加SBI发生风险，如颅内动脉瘤夹闭术和胸主动脉腔内修复术，患者术后发生SBI概率要比已经有资料中高。总而言之，SBI在老年人群中很常见，患病率为8-28%，年纪越大，患病率越高，高血压、糖尿病、高脂血症、心血管疾病、血液系统疾病和慢性病等均为SBI发生高危原因中国无症状脑梗死诊治共识第11页独立危险原因在普通总体人群中，有SBI者罹患急性脑卒中风险较无SBI者增加2-4倍。值得注意是，卒中患者若在发病后1个月内出现新发无症状性脑缺血病灶，患者复发缺血性卒中风险则会增加。各种研究均证实，在校正年纪、性别和血管原因后，SBI是脑卒中发生独立危险原因，其风险比为1.5-3.3。中国无症状脑梗死诊治共识第12页诊疗1.CT和（或）MRI发觉脑内有梗死灶或软化灶。2.没有对应临床表现。3.排除其它非血管性疾病以及脑出血引发软化灶4.假如DWI显示为显著高信号者，则为新发梗死灶5.没有脑梗死或TIA病史。

中国无症状脑梗死诊治共识第13页治疗疑问治疗目标是降低症状性脑梗死和痴呆发生风险。何时使用阿司匹林等抗血小板药品?何时使用他汀类药品?年纪较轻，没有任何危险原因SBI患者，需要怎样处理?中国无症状脑梗死诊治共识第14页治疗现实状况当前理论上认为使用他汀类药品、阿司匹林能够预防血栓形成，但在SBI方面尚缺乏临床循证依据支持。国内外对SBI，尤其是无症状腔隙性脑梗死，缺乏多中心研究，尚无循证依据。依据教授重复讨论，形成共识。中国无症状脑梗死诊治共识第15页处理提议确诊SBI后，应马上进行血管危险原因筛查，详细了解患者是否存在脑卒中常见危险原因以及家族遗传史；控制危险原因（血压、血糖、血脂、心脏病变、吸烟、情绪障碍等），是预防SBI、卒中和认知障碍主要办法。控制血压对预防卒中含有主要意义，提议监测血压，优先选取可降低血压变异性药品，如CCB。中国无症状脑梗死诊治共识第16页抗血小板药品讨论组教授达成了以下共识：（1）单一腔隙性梗死不伴有任何血管危险原因，不提议使用阿司匹林等抗血小板药品；（2）对有血管高危原因SBI患者，需进行10年心脑血管事件风险评定，风险>10%患者，提议使用阿司匹林预防脑血管疾病；（3）对合并严重性肾功效不全慢性肾病，提议使用阿司匹林预防脑血管疾病；新鲜病灶可参考中国缺血性脑卒中诊疗指南中国无症状脑梗死诊治共识第17页他汀类药品他汀类药品应用也缺乏证据，对于血脂升高者，提议参考中国脑血管病一级预防指南/中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南。伴有认知功效障碍者，可给予盐酸多奈哌齐或盐酸美金刚改进认知功效，更主要需要经过综合干预办法来改进生活质量，并提升生存率。中国无症状脑梗死诊治共识第18页小结（1）确定为SBI后，提议主动筛查脑卒中危险原因（2）单一腔隙性梗死，不伴有血管危险原因者，不提议服用阿司匹林等抗血小板药品（3）伴有血管危险原因SBI者，参考中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作一级预防和二级预防指南给予个体化预防处理，并随访（4）不提议针对无症状腔隙性梗死灶进行过分治疗（5）提议主动创造条件开展高质量针对SBI防治随访研究。中国无症状脑梗死诊治共识第19页谢谢！中国无症状脑梗死诊治共识第20页VCI认知功效障碍治疗胆碱酯酶抑制剂VaD患者存在乙酰胆碱通路破坏，致使脑内乙酰胆碱含量降低，提供了VaD治疗理论基础年荟萃分析，对VaD患者认知功效改进作用卡巴拉汀使ADAS-Cog得分改进1.10分多奈哌齐（10mg/d）可使ADAS-Cog改进2.17分，只有多奈哌齐（5mg/d）使CGIC得分提升。除了多奈哌齐（10mg/d）可使阿尔茨海默病功效评定和改进量表（Alzheimer’sdiseasefunctionalassessment