临床用药管理专家讲座

南京医科大学一附院张海波haibonj@126.com第八章临床用药管理临床用药管理第1页本章内容介绍

药品治疗质量管理概念防范调剂差错药品配伍与相互作用发挥药品诊疗、预防、治疗最好效应确保病人用药安全、有效、合理2临床用药管理第2页

临床用药管理发展临床用药管理阶段（——1960's）重点在对药品本身物质管理：安全性、有效性临床药学阶段（——1990's）重点在药师参加药品治疗方案确实定，提供用药服务药学保健阶段（1990's——）重点在建立药师与病人“一对一”契约关系，提供全方面合理用药指导3临床用药管理第3页

临床用药管理关键合理用药

以当代药品和疾病系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药品，尽可能降低毒副反应，到达最正确治疗效果。4临床用药管理第4页

不合理用药现实状况用药不对症使用无明确疗效药品不适当地使用毒副作用过大药品用药过量剂量过大、疗程过长、无病用药、轻症用重药用药不足不适当合并用药重复给药5临床用药管理第5页

WHO合理用药标准

安全、有效、经济6临床用药管理第6页

临床用药适当性适当药品适当剂量适当时间适当路径适当病人适当疗程适当治疗目标7临床用药管理第7页第一节药品治疗质量管理发挥药品在人体预防治疗效应，最大程度降低药品对人体毒副作用，确保病人用药安全、有效、合理。概念：药学部门、药师为个体患者优化方案、发觉、处理与药品治疗相关问题过程。药品治疗质量管理内容

调剂差错防范；病历分析与药历管理；药品相互作用及其管理8临床用药管理第8页一、调剂差错防范

“四查十对”制度查处方，对科别、姓名、年纪查药品，对药名、规格、数量、标签查配伍禁忌，对药品性状、使用方法用量查用药合理性，对临床诊疗9临床用药管理第9页一、调剂差错防范

药学服务特点药学服务职业风险含有多样化、高频率、难控制、后果严重等特点直接面对病人、负担技术服务责任调剂差错防范：改进服务流程、提升调剂工作质量、提升素质与技能，良好职业道德。10临床用药管理第10页二、病历分析与药历管理病历:病程病情一份全方面统计和总结，

主要法律文书病例分析：药师采取病历分析方法分析临床用药规律药历：临床药师在药学服务中，采集临床资料，经过综合分析而形成完整记录，是进行个体化药品治疗主要依据11临床用药管理第11页二、病历分析与药历管理

药历基本内容

患者普通情况、既往用药史、药品过敏史、病历摘要、现用药品史及药师应用临床药学知识对药品治疗进行用药评价等。治疗药类别、名称、剂量、给药路径、给药间隔、疗程、治疗效果12临床用药管理第12页二、病历分析与药历管理建立：药历从药师首次接触病人时开始建立，建立药历时，问询并统计患者疾病情况、以往病史、用药史和药品过敏史。药历要求：详实、完备，药师参加查房、会诊、抢救、血药浓度监测结果、合理用药指导以及制订个体化给药方案，按规范格式描述、抄录。药历保留：随病历永久保留怎样建立药历13临床用药管理第13页二、病历分析与药历管理

患有一个或各种慢性疾病需长久药品治疗特殊病理生理情况，调整剂量及给药路径防止不良反应需各种药品联合治疗、药品间存在相互作用可能患者

哪些情况需统计药历14临床用药管理第14页三、药品相互作用及其管理药品相互作用：是指两种或各种药品联合应用时所引发药效或作用强度异常改变。临床表现：作用加强或作用减弱联适用药：两种或两种以上药品，利用药品间协同作用以增加疗效或利用拮抗作用以降低不良反应。联适用药意义：（1）提升药品疗效；（2）降低药品不良反应；（3）延缓机体对药品耐受性或病原体耐药性产生。不妥联适用药：疗效降低毒副反应

几个概念15临床用药管理第15页三、药品相互作用及其管理有利相互作用：①雌激素与孕激素一起制成避孕药；②L-多巴与脱羧酶抑制剂适用治疗帕金森病；③利尿药与β受体阻断剂适用治疗高血压；④铁剂与叶酸适用预防妊娠贫血；⑤TMP与磺胺药适用提升抗感染作用。不利相互作用：出血、低血糖休克、惊厥、高血压危象。如高血压患者在服用降压药过程中，为治疗另一疾病而服用另一个药品，可造成降压药效果下降，却认为是对降压药产生耐受而增加降压药剂量，当停用另一个药品后，造成低血压。16临床用药管理第16页药品相互作用作用增强作用减弱临床疗效、毒副作用17临床用药管理第17页三、药品相互作用及其管理

药品不良相互作用

造成药品治疗作用减弱，使毒副作用增加或治疗作用过分增强而危害机体，甚至造成治疗失败。18临床用药管理第18页

药品不良相互作用

拜斯亭事件西立伐他汀+

吉非罗齐横纹肌溶解反应19临床用药管理第19页高血压危象实质器官损害低血糖昏迷出血惊厥低血压休克严重药品不良相互作用20临床用药管理第20页

药品相互作用方式药代动力学方面药效学方面体外相互作用吸收、分布、代谢、排泄

相加、协同、拮抗物理改变、化学改变21临床用药管理第21页（一）药效学相互作用

概念

两种或各种药品作用于同一靶位或同一生理系统或生化代谢系统造成药效改变，即一个药品改变了另一个药品药理效应，血药浓度无显著影响22临床用药管理第22页（一）药效学相互作用

药品效应协同作用药理效应相同或相同药品，如适用可发生协同作用，表现为联适用药效果等于或大于单用效果之和药品效应拮抗作用药品效应相反，或发生竞争性或生理性拮抗作用药品适用，表现为联适用药时效果小于单用效果之和23临床用药管理第23页（一）药效学相互作用

药品联合应用形式与受体结合竞争敏感化现象排钾利尿药神经递质影响优降宁药理效应协同氨基糖苷类抗生素24临床用药管理第24页

（一）药效学相互作用强心苷与排钾利尿药、糖皮质激素或利血平适用，易诱发异位节律。香豆素类与氨基糖苷类抗生素、阿司匹林、西米替丁等药适用，可引发出血。纳洛酮拮抗阿片受体单胺氧化酶抑制剂与拟肾上腺素药、胍乙啶适用会引发去甲肾上腺素大量堆积；出现高血压危象。敏感化现象药理效应协同与受体结合竞争影响神经递质25临床用药管理第25页（二）药动学相互作用

一个药品能使另一个药品吸收、分布、代谢和排泄等步骤发生改变，

影响另一个药品血药浓度概念26临床用药管理第26页1、影响药品吸收

pH影响酸性药品在酸性环境吸收好离子作用（美他环素+硫酸亚铁、考来烯胺+地高辛）吸附作用（活性碳、氢氧化铝凝胶、思密达）胃肠运动影响（普鲁本辛、灭吐灵、阿托品）乙酰水杨酸+碳酸氢钠吸收降低促进胃排空加速吸收抑制胃排空形成络合物吸收受阻27临床用药管理第27页

2.影响药品分布竞争蛋白结合部位在蛋白结合部位发生竞争，使某一药被置换出来变成游离型，加大了游离型百分比，可能加大了该药毒性改变组织分布量血浆中结合率高药品洋地黄毒苷、华发林、氯丙嗪、甲氨喋呤、氯唑西林、苯唑西林苯妥英钠蛋白结合率大于90%降糖药+阿司匹林降糖药游离（分布容积小）28临床用药管理第28页

3、影响生物转化过程

酶诱导一些药品能增加肝微粒体酶合成，加速另一个药代谢而干扰该药作用（苯巴比妥、苯妥英钠造成皮质激素作用减弱)

酶促作用

酶抑制肝微粒体酶活性能被一些药品抑制，使另一药品代谢降低，作用加强或延长（氯霉素抑制苯妥英钠代谢致作用减弱)酶抑作用羟基化、烷化环磷酰胺经P450代谢有效29临床用药管理第29页

4、影响药品排泄肾小管分泌有酸性药品载体和碱性药品载体，当两种相同载体药品并用，可出现竞争抑制（丙磺舒+青霉素、阿斯匹林+甲氨喋呤）肾小管重吸收药品脂溶性、解离型与非解离型百分比（碱化尿液抢救水杨酸、苯巴比妥类药品中毒）竞争同一转运载体抑制青霉素分泌致作用增强加速酸性药品排泄30临床用药管理第30页三、体外相互作用体外相互作用，又称药品配伍禁忌：属药剂学范围。液体药品用前混合，发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常，轻易被觉察；但假如外观正常，而药品作用发生改变，则易被忽略。外科手术时将肌松药琥珀酰胆碱与麻醉药硫喷妥钠混合，前者在碱性溶液中水解失效；青霉素G与庆大霉素加入大输液中迟缓滴注，因药品浓度过低，滴注速度过慢，极难到达有效血药浓度，同时药品在水溶液中时间过长易水解失效；20%磺胺嘧啶钠注射液（pH9.5-11）与10%葡萄糖注射液（pH3.5-5.5）混合，使前者析出结晶，随血液进入微血管可致栓塞;赋形剂影响31临床用药管理第31页影响药品相互作用结果原因药品相互作用临床结果依据Hanston,Science&Medicine,1998;5:16-25.修改病人原因药品使用遗传疾病饮食/营养环境吸烟饮酒剂量连续时间使用次数使用频率用药路径剂型高度可变性32临床用药管理第32页药品相互作用处方分析（1）

柳氮磺胺吡啶片0.25g*200片

sig:4片qid扶他林片25mg*30片

sig:2片tid叶酸片5mg*100片

sig:1片bid甲氮喋呤片2.5mg*24片

sig:4片qw甲氨蝶呤与水杨酸类、磺胺类、呋塞米适用，后者可置换甲氨蝶呤，使其对骨髓抑制显著增强，引发全血细胞降低。33临床用药管理第33页药品相互作用处方分析（2）

氯化钠注射液250ml

头孢哌酮钠针2gsig:ivgtt

氯化钠注射液250ml氢化可地松注射液100mg

sig:ivgtt双硫仑样反应：面部潮红，头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、心悸、气急、心率加速、嗜睡、幻觉等。应用头孢哌酮期间及用药后5-7天内防止同用含醇制剂口服含醇制剂后15-30分钟，静脉给药时马上出现症状，数小时消失。氢化可地松注射液含50%乙醇34临床用药管理第34页药品相互作用处方分析（3）

卡托普利12.5mgtid螺内酯20mgtid补钾口服液10mltid卡托普利是血管担心素转换酶抑制剂，能降低醛固酮生成，增高血清钾。螺内酯保钾利尿药当二药适用时，血清钾就会显著升高而造成钾中毒ACRI与保钾补钾药慎用35