临床营养治疗原则和方法专家讲座

第一章绪论临床营养治疗原则和方法第1页【学习目标】掌握：营养、营养素、临床营养学、营养性疾病。熟悉：临床营养治疗标准；学习临床营养学基本要求和方法。了解：我国营养学发展及其在医学上地位。【重点难点】重点：营养、营养素、临床营养学、营养性疾病。难点：临床营养治疗标准。临床营养治疗原则和方法第2页在人类生存繁衍过程中，健康长寿一直是人们共同追求目标，然而伴随我国社会经济快速发展和城市化速度不停加紧，与膳食营养相关慢性非传染性疾病（如肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常等）患病率显著增加，对人民健康造成很大威胁，人们渴望得到医学营养学知识，科学合理膳食，降低疾病，改进代谢，促进健康。临床营养治疗原则和方法第3页一、临床营养学基本概念临床营养学（clinicalnutriology）是研究合理利用食物和营养素，促进生长发育、促进健康、提升机体免疫力、防治疾病和延缓衰老综合性学科，与生理学、生物化学、临床医学以及食品科学都有非常亲密联络临床营养治疗原则和方法第4页【课堂互动】临床营养学研究对象有哪些？临床营养治疗原则和方法第5页1．营养就是人类摄取、消化、吸收和利用食物中营养素维持生命活动整个生物学过程。这一过程维持了机体正常生理、生化、免疫功效以及生长发育、新陈代谢等生命活动。2．营养素是指食物中含有能维持生命、促进机体生长发育和健康化学物质。当前已知必需营养素种类有四十几个，概括为七大类：蛋白质、脂类、碳水化合物、维生素、无机盐、水和膳食纤维。临床营养治疗原则和方法第6页3.营养学（nutriology）是研究营养素功效一门学科，即研究食物中对人体有益成份及人体摄取和利用这些成份促进健康科学。4．营养性疾病（nutrition-relateddiseases）指因体内某种或几个营养素过多、过少不能适应生理需要量，营养素相互之间百分比不平衡和以营养原因为主要病因、营养疗法为主要治疗伎俩一些疾病。临床营养治疗原则和方法第7页年第四次全国营养与健康综合调查显示，慢性病患病人群连续增加，全国高血压患者达1.6亿，血脂异常人群为1.6亿，糖尿病患者多万。临床营养治疗原则和方法第8页二、临床营养治疗标准营养治疗是依据疾病病理生理特点，给患者制订各种不一样饮食配方，以到达辅助治疗及辅助诊疗目标，从而增强机体抵抗力，促进组织修复，改进代谢机能，纠正营养缺乏。所以，营养治疗在促进治疗效果上与医疗和护理是同等主要。1．人格化服务标准2．科学饮食配置3．合理选择烹调方法4．危重病人要科学选择营养支持路径

5．个体化饮食指导临床营养治疗原则和方法第9页【知识链接】全国营养调查我国曾于1959年、1982年和1992年分别进行过三次全国营养调查；1959年、1979年和1991年分别开展过三次全国高血压流行病学调查；1984年和1996年分别开展过两次糖尿病抽样调查。上述调查对于了解我国城镇居民膳食结构和营养水平及其相关慢性疾病流行病学特点及改变规律；评价城镇居民营养与健康水平；制订相关政策和疾病防治办法发挥了主动作用。临床营养治疗原则和方法第10页课后习题一、选择题中国居民营养与健康情况调查年份是（

）A．1959年B．1982年C．1992年D．1996年E．年二、简答题1.临床营养治疗标准是什么？临床营养治疗原则和方法第11页第二章营养学基础临床营养治疗原则和方法第12页营养素总述人体所需营养素分为六大类：蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、无机盐及微量元素和水，也有些人将碳水化物中膳食纤维独立出来，称为第七大营养素。营养素对人体功用可分为三个方面：①作为人体结构基本物质，参加组织细胞组成、更新与修复，如蛋白质、脂肪等；②作为人体代谢物质基础，提供人体从事劳动所需能量，如糖类、脂肪等；③作为调整生理功效物质基础，维持人体正常生理功效，如维生素、无机盐和微量元素等。临床营养治疗原则和方法第13页第一节蛋白质【学习目标】掌握：必需氨基酸、氨基酸模式、蛋白质互补作用；供给量与食物起源。熟悉：氮平衡；蛋白质缺乏营养治疗标准；食物蛋白质营养价值评价。了解：蛋白质生理功效。【重点难点】重点：必需氨基酸、氨基酸模式、蛋白质互补作用；供给量与食物起源。难点：氨基酸模式、氮平衡。临床营养治疗原则和方法第14页一、生理功效1．人体组织细胞组成成份2．组成体内各种主要物质3.提供热能临床营养治疗原则和方法第15页1．人体组织细胞组成成份蛋白质占正常成人体重16％～19％，是组成组织细胞主要成份，在全部各种细胞结构中均含有蛋白质，如心、肝、肾、肌肉等器官含有大量蛋白质。临床营养治疗原则和方法第16页2．组成体内各种主要物质蛋白质是酶、抗体和一些激素主要成份，含有催化、运载、调整、收缩和免疫等生物学功效，并参加体内渗透压和酸碱平衡维持，在记忆、遗传和解毒等方面也起主要作用。另外，血液凝固、视觉形成、人体运动等都与蛋白质相关。临床营养治疗原则和方法第17页3.提供热能蛋白质能够为人体提供热能，是三大热能营养素之一。每克蛋白质提供16.7kJ（4kcal）热能。临床营养治疗原则和方法第18页二、氨基酸人体蛋白质种类很多，生物学功效也不相同，但都是由20各种氨基酸组成，其中有8种人体不能合成，必须由食物来供给，称为必需氨基酸（essentialaminoacid，EAA）。它们是异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、色氨酸、苏氨酸、苯丙氨酸和缬氨酸，婴幼儿尚需加上组氨酸。临床营养治疗原则和方法第19页某种蛋白质中各种必需氨基酸组成百分比称为氨基酸模式，见表2-1。当食物蛋白质氨基酸模式与人体蛋白质靠近时，必需氨基酸被机体利用程度越高，食物蛋白质营养价值也越高。临床营养治疗原则和方法第20页表2-1几个食物和人体蛋白质氨基酸模式异亮氨酸亮氨酸赖氨酸蛋氨酸+半胱氨酸苯丙氨酸+酪氨酸苏氨酸缬氨酸色氨酸人体4.07.05.53.56.04.55.01.0全鸡蛋3.25.14.13.45.52.83.91.0牛奶3.46.85.62.47.33.14.61.0牛肉4.46.87.23.26.23.64.61.0大豆4.35.74.91.23.22.83.21.0面粉3.86.41.82.87.22.53.81.0大米4.06.32.32.33.82.94.81.0临床营养治疗原则和方法第21页三、氮平衡

蛋白质在体内处于不停合成与分解动态改变之中。天天约有3%蛋白质被分解，同时又有3%蛋白质被合成。在一定时间内摄入氮等于排出氮，称为氮平衡，普通见于成年人；若摄入氮大于排出氮，说明机体处于正氮平衡，普通见于儿童生长发育时期以及病后恢复期等；若摄入氮低于排出氮，则机体处于负氮平衡，见于衰老、禁食和消耗性疾病。临床营养治疗原则和方法第22页膳食中不摄入蛋白质时，60kg体重成年男子每日仍可从体内排出3.2g氮，相当于20g左右蛋白质，这种氮损失不可防止，称为必要氮损失,为了维持氮平衡，成人每日最少应从膳食中补充3.2g氮，即20g蛋白质，考虑到吸收和利用问题还应多摄入一些。临床营养治疗原则和方法第23页四、食物蛋白质营养价值评价1.蛋白质含量评定一个食物蛋白质营养价值，应以含量为基础。如食物中蛋白质含量太低，即使摄入热能超出人体需要，亦不能满足机体需要。蛋白质含氮较稳定，多数蛋白质平均含氮量为16%，（即每克氮相当于6.25克蛋白质），可经过凯氏定氮法测定食物中总氮量并乘以6.25来表示蛋白质含量。临床营养治疗原则和方法第24页2.蛋白质消化率蛋白质消化率不但反应了蛋白质在消化道内被分解程度，同时还反应消化后氨基酸和肽被吸收程度。动物性食物蛋白质普通高于植物性食物（见表2-2）。表2-2几个食物蛋白质消化率（%）食物真消化率食物真消化率食物真消化率鸡蛋97±3大米88±4大豆粉86±7牛奶95±3面粉96±4菜豆78肉、鱼94±3燕麦86±7花生酱88玉米85±6小米79中国混合膳96临床营养治疗原则和方法第25页上式计算结果，是食物蛋白质真消化率。在实际应用中，往往不考虑粪代谢氮。这么不但试验方法简便，而且因所测得结果比真消化率要低，含有一定安全性。这种消化率，叫做表观消化率。临床营养治疗原则和方法第26页3.生物利用率衡量蛋白质生物利用率指标有很多，各指标分别从不一样角度反应蛋白质被利用程度。①蛋白质生物学价值（biologicalvalue，BV）简称生物价，表示蛋白质吸收后在体内被利用程度。蛋白质生物学价值高低取决于必需氨基酸含量和比值。食物蛋白质和必需氨基酸比值与人体组织蛋白质中氨基酸比值越靠近，该食物蛋白质生物学价值越高。临床营养治疗原则和方法第27页表2-3常见食物蛋白质生物学价值蛋白质生物价蛋白质生物价蛋白质生物价鸡蛋蛋白质94大米77白面粉52鸡蛋白83小麦67小米57鸡蛋黄96生大豆57玉米60脱脂牛奶85熟大豆64白菜76鱼83豆腐65红薯72牛肉76扁豆72马铃薯67猪肉74蚕豆58花生59临床营养治疗原则和方法第28页五、供给量与食物起源依据氮平衡所测定数据，以动物蛋白质为蛋白质起源时，每日供给量为0.75g/kg体重，我国膳食结构以植物性蛋白质为主，蛋白质消化率及利用率较低，天天蛋白质供给量应为1.0～1.2g/kg体重，或以蛋白质占总热能10%～14%计（成人10%～12%，儿童12%～14%）。因为植物性食物蛋白质营养价值较动物性食物低，故在膳食中优质蛋白摄入应占蛋白质总摄入量1/3。中国营养学会推荐摄入量（RNI）成年人轻体力活动男性75g/d，女性65g/d。临床营养治疗原则和方法第29页蛋白质起源：一是动物性食物，如肉、鱼、蛋、奶，其蛋白质含量在10%～20%左右，均属于优质蛋白质。二是植物性食物，如谷类、薯类、豆类等，其中大豆类蛋白质含量为20%～40%，是惟一能够代替动物性蛋白植物蛋白，也属优质蛋白质，谷类为10%左右，薯类为2%～3%。我国人民膳食主要以谷类为主，每日膳食中由谷类供给蛋白质约占30～40g,甚至更多。临床营养治疗原则和方法第30页第二节脂类【学习目标】掌握：n-3系列、n-6系列脂肪酸与必需脂肪酸；脂肪供给量与食物起源。熟悉：膳食脂肪营养价值评价。了解：分类及生理功效；饱和与不饱和脂肪酸；反式脂肪酸。【重点难点】重点：n-3系列、n-6系列脂肪酸与必需脂肪酸、脂肪供给量与食物起源。难点：饱和与不饱和脂肪酸。临床营养治疗原则和方法第31页脂类（lipids）包含脂肪和类脂。膳食中脂肪主要为中性脂肪，即甘油三酯。类脂是一些能溶于脂肪或脂肪溶剂物质，包含磷脂、糖脂、胆固醇和脂蛋白等，营养学上尤其主要有磷脂和固醇。临床营养治疗原则和方法第32页一、脂类生理功效1．人体主要组成成份2.提供脂溶性维生素3.供给并贮存热能4.脂类是必需脂肪酸主要起源。5.膳食脂肪能改进食品感官性状6.维持体温，支持和保护脏器脂肪摄入过多，造成热能过剩，易引发肥胖，增加心血管疾病、糖尿病、肿瘤发病危险性。临床营养治疗原则和方法第33页二、脂肪酸。脂肪酸（fattyacids），按其碳链长短可分为长链脂肪酸（14碳以上），中碳链脂肪酸（含8～12碳）和短链脂肪酸（含2～6碳）。按其饱和程度可分为饱和脂肪酸（saturatedfattyacid，SFA）、碳链中只含一个不饱和双键单不饱和脂肪酸（monousaturatedfattyacid，MUFA）如油酸、碳链中含两个或多个双键多不饱和脂肪酸（polyunsaturatedfattyacid，PUFA）如亚油酸。按其空间结构不一样，可分为顺式脂肪酸和反式脂肪酸。临床营养治疗原则和方法第34页【知识链接】反式脂肪酸反式脂肪酸是正常脂肪酸异构化产物。与普通植物油相比，反式脂肪含有耐高温、不易变质、存放更久等优点。当前一些快餐和油炸食品往往是使用含有大量反式脂肪酸油脂制作。不过研究显示反式脂肪不但可使血LDL升高，同时还能降低血HDL水平，增加心血管疾病危险。一些国家已经立法限制食物里反式脂肪含量与使用。临床营养治疗原则和方法第35页营养学上最有营养价值脂肪酸有两类：n-3（或ω-3）系列不饱和脂肪酸，如α-亚麻酸、二十碳五稀酸（EPA）、二十二碳六烯酸（DHA）等；n-6（或ω-6）系列不饱和脂肪酸，如亚油酸、花生四烯酸等。临床营养治疗原则和方法第36页三、膳食脂肪营养价值评价1.必需脂肪酸含量脂肪中必需脂肪酸含量越多，其营养价值越高。普通来说，植物油中必需脂肪酸含量较多，动物油中含量较少（表2-4）。2.消化率脂肪消化率与其熔点相关，进入十二指肠脂肪必需是液体乳糜状才能被吸收。因植物油熔点低于动物油，故植物油吸收率高于动物油（表2-5）。3.脂溶性维生素含量豆、牛奶、肝脏和鱼肝油中富含维生素A、D；植物油中富含维生素E；其它动物性脂肪中几乎不含有维生素。临床营养治疗原则和方法第37页表2-4几个常见食物中亚油酸含量(相当食物中脂肪酸总量%)名称亚油酸含量名称亚油酸含量豆油52.2奶油4.2芝麻油43.7猪油8.9花生油37.6羊油2.9葵籽油63.2牛油1.9菜子油16.3椰子油6.0～10.0表2-5常见油脂消化率名称消化系数名称消化系数花生油98.3奶油97.0芝麻油98.0鸡油96.7玉米油96.9鱼油95.2大豆油97.5猪油97.0临床营养治疗原则和方法第38页四、供给量与食物起源脂肪供给量以占膳食总热能百分比计，中国营养学会推荐摄入量（RNI）成年人脂肪供热占总热能比为20%～30%。其中饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸百分比为1：1：1为宜。胆固醇摄入量天天不超出300mg。n-3与n-6脂肪酸摄入百分比为1：4。临床营养治疗原则和方法第39页第三节碳水化合物【学习目标】掌握：血糖生成指数及其应用；碳水合化物供给量与食物起源。熟悉：碳水合化物分类。了解：碳水合化物生理功效。【重点难点】重点：血糖生成指数及其应用；碳水合化物供给量与食物起源。难点：血糖生成指数及其应用；膳食纤维。临床营养治疗原则和方法第40页（一）碳水化合物分类1.单糖食物中单糖主要为葡萄糖、果糖和半乳糖。2.双糖双糖是由两分子单糖综合而成。天然存在于食品中双糖，常见有蔗糖、乳糖和麦芽糖等。3.寡糖寡糖是指由3～10个单糖组成一类小分子多糖。它们都不能被人体消化酶分解而消化吸收，但在结肠中可被肠道细菌分解产气，故有利于肠道正常菌群维持，对人体健康有利。豆类中不能被人体吸收利用碳水化合物占其总量50%，其中比较主要是水苏糖和棉籽糖。4.多糖由10个以上单糖组成大分子糖为多糖。营养学上含有主要作用多糖有三种，即糖原、淀粉和纤维。临床营养治疗原则和方法第41页（二）碳水化合物生理功效1.组成机体组织主要成份2.贮存和提供热能3.节约蛋白质作用4.抗生酮作用5.调整血糖6.改变食物色、香、味、型7.提供膳食纤维临床营养治疗原则和方法第42页三、碳水化合物供给量与食物起源中国营养学会提议碳水化合物供热能以占热能55%～65%为宜。纯糖所供热能不超出总热能10%。碳水化合物主要起源是粮谷类、豆类、薯类。还有各种食糖，如蔗糖、乳糖、果糖等，但各种食糖除供热能外，几乎不含其它营养素，营养价值远不如粮谷类和薯类。膳食纤维广泛存在于植物性食物中，如谷类、根茎类、豆类、蔬菜水果类，动物性食物不含膳食纤维，加工过于精细谷类食物含量也极少。临床营养治疗原则和方法第43页第四节热能【学习目标】掌握：人体能量消耗；能量供给。熟悉：能量与健康。了解：能量计算单位与能量系数。【重点难点】重点：人体能量消耗；能量供给。难点：人体能量消耗。临床营养治疗原则和方法第44页（一）能量计算单位与能量系数能量单位，过去习惯使用卡或千卡表示。国际上通用能量单位是焦耳（J）。当前营养学上惯用千焦耳（kJ）或兆焦耳（MJ）作能量单位。其换算方法为：1千卡（kcal）=4.184千焦耳（kJ）1千焦耳（kJ）=0.239千卡（kcal）1兆焦耳（MJ）=239千卡（kcal）1000千卡（kcal）=4.184兆焦耳（MJ）临床营养治疗原则和方法第45页糖类、脂肪和蛋白质在体内氧化实际产生可利用热能值称为能量系数（或热能系数）在营养学上产热营养素产热多少，经过换算其能量系数分别是：每克糖类为16.7kJ(4.0kcal)每克脂肪为36.7kJ(9.0kcal)每克蛋白质为16.7kJ(4.0kcal)。临床营养治疗原则和方法第46页（二）人体能量消耗人体热能消耗主要用于基础代谢、体力活动以及食物特殊动力作用三个方面。对于正在生长发育儿童，还要增加生长发育所需要热能。临床营养治疗原则和方法第47页1.基础代谢人体在适宜气温（18～25℃）环境中，空腹（普通进食后12小时）、清醒而平静状态下维持最基本生命活动所需能量称为基础代谢（basalmetabolism）。把单位时间内人体每平方米体表面积所消耗基础代谢参量称为基础代谢率（BMR）。同年纪、同性别人在同一生理条件下基础代谢基本靠近，故测定基础代谢率可了解一个人代谢状态是否正常。基础代谢率不但和人年纪、性别、体表面积等相关，而且还受人高级神经、内分泌系统状态、外界气候条件等原因影响。临床营养治疗原则和方法第48页2.体力活动体力活动消耗热能在人体总热能消耗中占主要部分。我国营养学会提议我国人民劳动强度可由5级调整为3级（表2-7）。表2-7提议我国成人劳动强度分级劳动强度职业工作时间分配工作内容举例PAL*男女轻75%时间坐或站立25%时间站着活动办公室工作、修理电器钟表、售货员、酒店服务员、化学试验操作、讲课等1.551.56中25%时间坐或站立75%时间特殊职业活动学生日常活动、机动车驾驶、电工安装、车床操作、金工切削等1.781.64重40%时间坐或站立60%时间特殊职业活动非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装卸、采矿等2.101.82临床营养治疗原则和方法第49页3.食物特殊动力作用食物特殊动力作用又称为食物热效应，指机体因摄取食物引发额外热能消耗。食物热效应随食物而异，摄入蛋白质可增加30%，糖类为5%～6%，脂肪为4%～5%，三者混合膳食增加10%。假如基础代谢与体力活动热能消耗为kcal，食物特殊动力作用所消耗热能为200kcal。另外，食物热效应与进食量和进食频率也相关，吃越多，热消耗也越多；吃得快比吃得慢者食物热效应高。临床营养治疗原则和方法第50页4.生长发育成人热能消耗是基础代谢、体力劳动、食物特殊动力作用三者热能消耗总和，但对于正在生长发育儿童还应包含生长发育所需热能。新生儿按千克体重计算，相对比成年人消耗多2～3倍热能；3～6个月婴儿，天天摄入热能约有15%～23%被机体用于生长发育需要而保留在体内。孕妇除供给胎儿生长发育外，本身器官和生殖系统深入发育也需特殊能量。临床营养治疗原则和方法第51页（三）热能供给我国居民饮食习惯，热能主要起源是粮谷类，其次为食用油脂、动物性食品。中国营养学会提议三大产热营养素占总热能百分比分别为：蛋白质10%～14%，脂肪20%～30%，糖类55%～65%。健康成人摄入能量应与消耗能量保持平衡，摄入过多引发体重过重或肥胖，摄入过少造成体重减轻。中国营养学会推荐量为（轻体力劳动）：成年男性2400kcal/d；成年女性2100kcal/d。临床营养治疗原则和方法第52页（四）热能与健康正常情况下，人体天天摄入热能与消耗热能应基本保持平衡，体重可维持在正常范围内，机体保持健康。热能长久摄入不足时，可使体重减轻，出现全身无力，倦睡，怕冷，头晕，目光无神，皮肤苍白、粗糙，皮肤缺乏弹性等症状，各种生理功效受到严重影响。另外，当热能不足时，蛋白质用于产热供能，可继发蛋白质缺乏，出现营养不良性水肿，机体抵抗力降低，幼儿生长发育迟缓等一系列蛋白质缺乏症。反之，能量摄入过多，易造成肥胖，增加