临床病理学医学知识专题讲座专家讲座

临床病理学

临床病理学医学知识专题讲座第1页第一章临床病理学在临床医学中意义

临床病理学医学知识专题讲座第2页一、病理学概念和在医学中地位

临床病理学医学知识专题讲座第3页病理学（pathology）其原意“pathos”，是希腊语“痛苦suffering”意思。其目标是用自然科学方法研究疾病原因（病因学etiology），发病机制（pathogenesis），并着重从形态学上观察和研究疾病发生发展过程中器官、组织、细胞或亚细胞结构形态学改变,，并联络各种疾病所引发功效代谢异常和临床表现，从而揭示疾病本质。临床病理学医学知识专题讲座第4页在医学教育中，病理学是一门主要基础学科，是基础医学和临床医学之间桥梁，即以解剖学、组织胚胎学、生理学、生化学、细胞生物学、微生物学、寄生虫学、免疫学为基础，又亲密联络以重视功效和代谢改变为研究病理生理学（pathophysiology），并为后续内科学、外科学、儿科学、妇科学打下基础，所以在学科上病理学和病理生理学合为一个学科。临床病理学医学知识专题讲座第5页普通基础-----------生物等基础医学正常---组胚等治疗医学医学基础（临床医学）疾病---病理等临床医学------内科、外科等医学预防医学

特种医学-----法医、航海航天医学

临床病理学医学知识专题讲座第6页在科学研究中，病理学还能够分为：人体病理学：以病人或病人体内物质为对象试验病理学：以疾病动物模型或在体外培养细胞为对象临床病理学医学知识专题讲座第7页在临床医疗中，人体病理学又分为：尸体剖验（autopsy）是对不幸逝世病人诊疗和死因做出明确结论，取得经验和教训。外科病理学（surgicalpathology）：是当今诊疗疾病最可靠方法。也称为诊疗病理学diagnosticpathology因为病理检验标本起源不但仅是外科系统。也称为临床病理学.细胞学（cytology）：在发觉早期肿瘤等方面有主要作用。临床病理学医学知识专题讲座第8页二、临床病理学概念和任务

临床病理学医学知识专题讲座第9页概念临床病理学是应用形态学观察方法，对临床采取手术或穿刺，搔刮，钳取等伎俩而取得病变器官组织或细胞进行检验，做出明确病理诊疗，提供病因学依据及相关预后原因一门学科。临床病理学医学知识专题讲座第10页任务1、确定疾病诊疗：病理诊疗依然是最正确、最可靠和最终诊疗如是否有肿瘤，是良性还是恶性，恶性程度和浸润范围，以及有没有转移等（临床病理分期）临床病理学医学知识专题讲座第11页2、为临床选择治疗方案提供依据：正确病理诊疗对于临床采取及时、有效、合理针对性治疗含有十分主要意义如颈部淋巴结肿大，活检诊疗假如为淋巴结结核，临床采取抗痨治疗假如病理诊疗为恶性淋巴瘤，临床则采取化疗或放疗如乳腺癌可依据肿瘤组织雌激素受体和孕激素受体检测决定是否采取内分泌治疗临床病理学医学知识专题讲座第12页3、提供相关预后原因信息恶性肿瘤许多病理形态学参数可作为判断预后指标。如大肠癌，其组织学类型、浸润程度、有没有转移等可为临床判断预后提供参考临床病理学医学知识专题讲座第13页4、了解疾病发展及判断疗效

同一病人经过屡次活检病理检验可了解疾病动态改变，了解治疗效果，使病人得到最为合理治疗如白血病病人进行骨髓移植，在移植前、移植后不一样时间均需要作骨髓活检，以了解原有白血病细胞是否被杀死，移植骨髓细胞是否成活，以及宿主是否存在排斥反应等临床病理学医学知识专题讲座第14页5、为科学研究积累资料

如科研中经常使用细胞系（cellline），大部分是从肿瘤组织中分离培养成功许多新疾病发觉和界定，往往也是从病理组织学开始病理诊疗积累资料也为大系列回顾性研究提供了可能临床研究可靠性和准确性，也需要病理诊疗作为标准临床病理学医学知识专题讲座第15页6、为提升临床诊疗水平服务经过病理检验，能够提升临床诊疗水平，总结经验和教训临床病理学医学知识专题讲座第16页三、病理医生与临床医生

临床病理学医学知识专题讲座第17页病理诊疗工作最初在国外是由外科医师和妇科医师负担，以后由专门接收过病理培训临床医师来从事这项工作。当前，世界各发达国家均在有1～2年临床工作经验临床医生中选择优异人才，经过4～5年专门培训，而且经过严格国家考试后才能从事病理诊疗工作。临床病理学医学知识专题讲座第18页因为当代诊疗病理学不但仅与外科各专科相关，还与包含内科学、皮肤病学、神经病学、放射学等许多医学分支都有亲密关系，所以，要求当代病理医生应该有更广博基础医学和临床医学知识，并与临床各专科医师保持更亲密关系。临床病理学医学知识专题讲座第19页因为临床各专业划分越来越细，当代诊疗病理学也出现专业分化，如血液病理学、肾脏病理学、妇产科病理学、神经病理学和皮肤病理学等。这些专科病理学大大促进了对应专科发展，同时也更有利于病理医生与专科临床医生间交流。临床病理学医学知识专题讲座第20页1、活检病理标本代表性成功取材是正确而及时病理诊疗确保临床病理学医学知识专题讲座第21页临床医师取材应遵照以下几项标准：

①取材要取最可疑病灶，而且多发性病变要分别取材，即不但要取最早出现病灶还要取新近比较显著病灶；②应在病变与正常组织交界处取材；临床病理学医学知识专题讲座第22页③要避开坏死或显著继发感染区；④不要沿病灶做水平切取，而应垂直切取，有一定深度，胃粘膜活检应包含粘膜肌层；⑤活检取材应防止挤压或用无齿镊钳夹；临床病理学医学知识专题讲座第23页⑥大标本宜对解剖位置标志；⑦淋巴结活检应切除完整淋巴结送检。视检验目标不一样而选取不一样部位淋巴结；若了解转移情况应取引流区域淋巴结；若怀疑淋巴瘤则应首选颈部淋巴结，而且深部者较表浅者好，除非下肢恶性肿瘤普通不取腹股沟淋巴结。临床病理学医学知识专题讲座第24页临床医师对送检各种病理标本应在取出后，保持完整。即便手术医生为了研究或其它目标需分取标本，也绝对有必要选送病理医生进行全方面检验，以免造成误诊或漏诊临床病理学医学知识专题讲座第25页2、病理检验申请单填写病人姓名、性别、年纪、病房、床号、住院号或门诊号、临床病史（现病史及以往病史）、相关影像学和试验室检验结果，手术所见、取材部位和临床诊疗等对于病理诊疗皆有主要意义，不可遗漏临床病理学医学知识专题讲座第26页假如病人以往曾经作过病理检验，也需将以往病理检验号写明，方便复查如需较快知道结果，最好在送检单上注明送检医师电话或联络方式。申请单一定要与标本一起送达临床病理学医学知识专题讲座第27页3、病理标本及时固定与送检为预防病理组织发生自溶与腐败，影响观察及诊疗，病理标本应及时固定和送达活检小组织应马上投入固定液中。固定液常规使用4%中性甲醛，固定液体积要充分（应到达固定组织5倍以上），若组织漂浮在液体上则应在组织上覆盖厚厚纱布临床病理学医学知识专题讲座第28页病理标本应置于广口容器中，以免组织固定后变硬无法取出；同一病人不一样标本应分别置于不一样容器内送检标本一定要明确标识清楚病人姓名、性别、年纪、病房和床号、住院或门诊号，并对照申请单再次查对，以防止弄错临床病理学医学知识专题讲座第29页免疫荧光、染色体分析和分子生物学检验等需要新鲜组织，标本送检前应该放入4℃消毒器皿中尽快送达电镜检验则要求组织取材小（1mm3）并及时固定在特殊固定液中（如2.5%戊二醛）临床病理学医学知识专题讲座第30页4、熟悉各种病理诊疗方法适用范围及不足临床医生应了解手术活检、穿刺活检、冰冻诊疗和细胞学诊疗用途和不足，以及不一样病理诊疗方法对标本和取材特殊要求比如，对于一个淋巴结肿大病人若怀疑为淋巴瘤，最好做法是进行淋巴结切取活检而不是细针穿刺活检；若怀疑转移癌时则细胞穿刺常能够取得足够标本临床病理学医学知识专题讲座第31页冷冻诊疗或快速石蜡诊疗适合用于需要术中决定手术方式，以及术中需要了解恶性肿瘤手术切除范围是否足够病人因为取材少或者不含有代表性，有时病理汇报中会有“疑为”、“多系”等不必定词句，有时会提议再作活检，如鼻咽癌诊疗有时会作2～3次活检才取到有代表性组织临床病理学医学知识专题讲座第32页病理学诊疗也有其不足，这一点临床医生应该了解并向病人和家眷作解释

Rambo：病理医师既是医师也是人，与其它专业医师一样也会出现错误，也会受主观臆断影响。传统认为病理医师更具科学性，在临床医师之间流行一个不可思议误解，只要把一小块病人组织交给病理医师，就有能力在汇报末尾作出绝对正确诊疗。假如病理医师也持相同观点，那将对人类造成很大危险。临床病理学医学知识专题讲座第33页四、病理诊疗模式和种类

临床病理学医学知识专题讲座第34页（一）诊疗与模式概念

诊疗（diagnosis）希腊文原意是dia分开，gnoskein认识。17、18世纪时依疾病特征而识别疾病叫diagnosticsofdisease。小恩格尔教授认为是作为一个思维过程，作为到达一个确定。现在认识是包含：诊疗思维，诊疗过程，诊疗结论。临床病理学医学知识专题讲座第35页模式（model）某种事物标准样式或使人能够照着做标准形式，在西文中拉丁文moodulus，意思是尺度、样本、标准……，人类主动适应外部环境产物，再现现实一个理论性简化形式。临床病理学医学知识专题讲座第36页（二）病理诊疗模式临床病理学医学知识专题讲座第37页1、步步追踪法（纵向剖析法）、

启发分析法依据事物发展次序，由浅入深地剖析，步步深入最终水落石出。前提是病理医师应有良好认知结构。临床病理学医学知识专题讲座第38页举例：女性38岁，右乳包块二月，不痛，质较硬，界限欠清，肿块切除切片观察。①是否乳腺标本，主要依据有没有小叶结构；②病变是否局限（弥漫）与正常界限清不清；③是否肿瘤性病变；④是否恶性；⑤是否癌；⑥是否浸润性导管癌（小叶癌）临床病理学医学知识专题讲座第39页临床病理学医学知识专题讲座第40页临床病理学医学知识专题讲座第41页临床病理学医学知识专题讲座第42页这种方法依靠外部标准进行判断，含较多客观成份，适用任何部位诊疗，主要供年青初学者采取，误诊是错误思绪诱导结果。临床病理学医学知识专题讲座第43页2、对号入座法（寻找对象法）这种方法是依据客观显微镜下见到形态改变，与大脑中贮存各种病理形态特征进行逐一类比，进而得出对应诊疗。临床病理学医学知识专题讲座第44页关键①观察要客观、全方面、仔细、慎重，抓住观察对象病理形态改变特征和经典即主流，只有经典才能反应本质。②大脑中贮藏病理形态学表象要丰富，记忆信号要准确。临床病理学医学知识专题讲座第45页比如：甲状腺标本中见到乳头状结构→甲状腺乳头状癌，再找毛玻璃状细胞，砂粒体以证实。也就是说找到一个特征→联想这个诊疗→再找第二、三个特征。临床病理学医学知识专题讲座第46页临床病理学医学知识专题讲座第47页这种方法依靠记忆中标准进行判断，包含主观成份较多，适合用于已经十分熟悉并积累一定诊疗经验一类疾病，主要为高年资医师适用出现误诊，为主观判断错误所致。临床病理学医学知识专题讲座第48页3、三关重合法这种方法是在病理结论作出前，分三个阶段进行分析假设，假如三个假设是一致，也就是说落在一个点上，其诊疗结果准确性就高。临床病理学医学知识专题讲座第49页临床关包含：大致关包含镜下关包含性别、年纪、部位、形状、表现时间及CT、B超、X、MR大小、质地、颜色、切面与周围界限组织结构→正常结构细胞形态→特征结构间质情况→排列方式周围关系→C多形性核改变细胞产物浸润生长炎症非特异性炎急性慢性特异性炎结核异物寄生虫真菌其它瘤样病变错构瘤、异位内分泌紊乱肿瘤上皮间叶神经淋巴其它良性

恶性原发性转移性临床病理学医学知识专题讲座第50页（三）病理诊疗类型临床病理学医学知识专题讲座第51页CIN1cytology临床病理学医学知识专题讲座第52页1、细胞学诊疗

亦称细胞学（cytology）检验主要是经过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取细胞形态和性质观察，对一些疾病进行诊疗。当前主要应用于肿瘤诊疗，也可用于一些疾病检验及诊疗临床病理学医学知识专题讲座第53页脱落细胞学标原来自：女性生殖道、肺支气管、食道、胃肠道、泌尿道等脱落细胞，经过表面涂片或刮片，搜集自然分泌物（如痰液、尿液）涂片，采取加压冲洗及各种内窥镜刷涂片、印片等方法搜集细胞学标本；也可经过搜集浆膜腔液（胸水、腹水等），脑脊液离心后涂片取得。妇科细胞学诊疗，现采取TBS汇报方式，描述汇报为主。临床病理学医学知识专题讲座第54页TBS汇报方式鳞状上皮细胞腺上皮细胞正常范围内非经典腺细胞1.不能明确意义良性反应性细胞改变1.炎性（宫颈管）2.倾向原位腺癌2.萎缩性非经典腺细胞1.宫内膜3.放疗2.起源不明4.其它可疑腺癌腺癌1.宫颈管2.宫内膜3.其它非经典鳞状细胞1.不能明确意义2.倾向上皮内高度病变上皮内低度病变（CINⅠ和HPV感染）上皮内高度病变（CINⅡ、CINⅢ和原位癌）鳞状细胞癌临床病理学医学知识专题讲座第55页

宫颈细胞学汇报—TBS系统鳞状上皮细胞异常非经典鳞状上皮细胞(ASC)

☆ASC—US（意义未定）

☆ASC—H(不除外HSIL)低度鳞状上皮内病变(LSIL)

包含HPV感染、CIN1、非经典增生(轻)高度鳞状上皮内病变（HSIL)

包含CIN2、3，非典(中、重)和原位癌

☆怀疑早期浸润鳞癌(角化型、非角化型)临床病理学医学知识专题讲座第56页细针吸收（fineneedleaspiration,FNA）技术应用全身几乎全部部位肿块穿刺活检，尤其适合用于乳腺、甲状腺、涎腺、肺、肝、胰腺、前列腺、淋巴结及全身体表肿瘤诊疗。通常采取细针（外径0.6～0.9mm）进行细胞吸收，有时是在影像（B超或X线）引导下操作。临床病理学医学知识专题讲座第57页细胞学检验优点损伤小，操作简单，经济、快速、安全等常有较高阳性率（如宫颈癌、食道癌阳性率高达90%以上，肺癌阳性率约70%～80%）尤其适合用于大规模小区普查，对人体许多肿瘤（如宫颈癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肺癌等）都含有初筛作用。临床病理学医学知识专题讲座第58页细胞学诊疗不足如假阴性及假阳性，而且主要适合用于良恶性疾病初步诊疗，深入做组织学分类有困难，对于细胞学阳性病人，在治疗之前一定要作组织学活检来证实细胞学诊疗，并进行分型。临床病理学医学知识专题讲座第59页2、组织学诊疗是病理诊疗中最主要部分，对多数病例都是最终诊疗依赖于对活检组织或手术标本肉眼及光镜观察，经过对病变组织及细胞形态分析、识别而对各种疾病进行诊疗临床病理学医学知识专题讲座第60页大多数病例仅经过HE染色切片检验便可得到确诊，但疑难病病例则要经过免疫组织化学、特殊染色、电镜或分子生物学等技术辅助完成。组织学诊疗结果最终表达在病理诊疗汇报中。临床病理学医学知识专题讲座第61页临床病理学医学知识专题讲座第62页病理诊疗汇报病理诊疗汇报是主要医疗文件，应及时、准确、简练，不但需要尽可能完整而简明地描述一个病例全部相关大致和镜下特征及标本全部检验结果，而且要向临床医师解释它们主要性临床病理学医学知识专题讲座第63页依据表示方式不一样病理诊疗可有以下几个形式：

①明确必定病变部分及疾病诊疗，如：胃小弯溃疡型管状腺癌，侵及浆膜层；幽门淋巴结4枚，其中1枚有管状腺癌转移；临床病理学医学知识专题讲座第64页临床病理学医学知识专题讲座第65页②不能完全必定或有所保留诊疗。普通是因为病变不够经典，性质难定；或虽能确定为恶性，但其组织起源难定。这类汇报中，会出现“考虑为……”、“倾向于……”、“可能为……”等字样。如：（喉部）鳞状上皮中重度不经典增生，局部癌变可能。又如：（腹膜后）小圆细胞恶性肿瘤，倾向于神经源性。临床病理学医学知识专题讲座第66页③描述性诊疗，如：（右小腿）送检组织部分坏死，边缘见鳞状上皮增生伴大量慢性炎细胞浸润。④不能病理诊疗，如：送检小块组织，严重挤压变形，不能诊疗。临床病理学医学知识专题讲座第67页非诊疗性术语意义。有时我们在诊疗时使用一些如“富于细胞”、“生长活跃”、“突破包膜”、伴细胞异型性等术语。这些强调了以形态所见为主，但明确恶性多项指标欠缺。另外一些诊疗病名及术语如“侵袭性血管粘液瘤（aggressiveangiomyxoma）”、“轻微偏离性（minimaldeviated）宫颈腺癌”、“潜在恶性间质瘤”、“奇异型平滑肌瘤”、“不能定性型”平滑肌瘤等等系WHO新分类中提出，有特定定义。临床病理学医学知识专题讲座第68页对一些少见或是新近发觉肿瘤性疾病，病理医生应在病理汇报附注中适当提出相关预后及生物学行为评价，也可对治疗提出标准性提议，或对深入检验提出有建设性意见，帮助临床医生了解。比如：（背部）隆突性皮纤维肉瘤，低度恶性；提议深入扩大切除和/或局部放疗。临床病理学医学知识专题讲座第69页3、手术中病理诊疗

包含冷冻切片（frozensection）、快速石蜡切片和手术中细胞学诊疗，其中以冷冻切片应用最多主要适合用于决定手术方案临床病理学医学知识专题讲座第70页手术中病理诊疗包含以下几个方面：①确定病变性质，炎性病变还是肿瘤；是良性肿瘤还是恶性肿瘤。这对临床医生在手术中决定手术方案至关主要，是否需要根治手术，截肢还是局部切除；②了解恶性肿瘤浸润及扩散情况，如边缘是否累及，周围组织是否有病变，肿瘤周围及远处淋巴结是否有转移，以决定手术范围：临床病理学医学知识专题讲座第71页③确定所取标本是否含有足够做出诊疗组织。④因为当代社会工作快节奏，一些人要求尽快知道结果，消除心理负担。临床病理学医学知识专题讲座第72页手术中病理诊疗不足取材有限，病理医生无目标取材切片质量不稳定，组织学图像不如常规石蜡切片好，要求诊疗时间短，且要求有丰富经验病理医师，还要胆大心细所以，诊疗准确率不如常规病理诊疗国内外已做过许多检验，准确率为90%～98%。未能确诊率在1%左右，假阴性误诊显著多于假阳性临床病理学医学知识专题讲座第73页4、尸体剖验（简称尸检，autopsy）医学法律尸检（medicolegalautopsy）：是应法律机构请求，由法医或与病理医生进行检验，以澄清与医疗纠纷，事故或谋杀等相关死亡病例死因临床尸检（clinicalautopsy）：是应临床医生请求，并征得死者亲属同意或应亲属要求而进行尸检，目标在于查明死因，验证检验生前诊疗准确性，治疗是否正确无误，总结经验、教训，提升医疗水平临床病理学医学知识专题讲座第74页我国尸检工作，尤其是近年来尸检率普遍下降，当前国内大部分教学医院尸检率维持在10%以下，一些医院甚至整年没有一例成人尸检。这种低尸检率状态将严重影响我国临床医学发展，也不利于医学生、硕士和病理专业人员培养提升。所以，应该在今后临床工作中主动地争取尸检。临床病理学医学知识专题讲座第75页病理尸检作用首先在于提升临床诊疗水平及治疗质量。尸检能够使1/5以上病例在死后得到确诊。即使病人生前曾经过活检或手术标本检验得到了病理诊疗，尸检仍能提供更全方面，更准确病理诊疗。尸检还对病人疾病演变过程，发病机制，临床病理联络，治疗作用等提供详尽信息。临床病理学医学知识专题讲座第76页迄今为止，经过尸检结果总结诊疗、治疗中经验教训仍是提升医疗水平最主要一个伎俩。从某种意义上讲，一个医院医疗水平高低经常与尸检率高低相平行。病理尸检是培养临床和病理专