内科学肺血栓栓塞症专业知识培训专家讲座

肺血栓栓塞症

(pulmonarythromboembolism,PTE)

南华大学附一医院四内科罗如滢内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第1页静脉血栓栓塞症

venousthromboembolism,VTE

深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）肺血栓栓塞症

(pulmonarythromboembolism,PTE)

内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第2页

肺栓塞

(pulmonaryembolism，PE)各种栓子阻塞肺动脉系统一组疾病或临床综合症总称内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第3页肺栓塞肺血栓栓塞症PTE（最常见类型）脂肪阻塞综合症羊水栓塞空气栓塞内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第4页PTE

来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支特征：肺循环和呼吸功效障碍内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第5页肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)肺动脉发生阻塞后，其支配区肺组织因血流受阻或中止而发生坏死组织多重供血机制，PTE中仅约不足15%发生PI。内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第6页流行病学

西方国家DVT年发病率1.0‰PTE年发病率0.5‰美国心肌梗塞：PTE=5：1PTE成为其第三位死亡原因未经治疗PTE病死率为25%~30%内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第7页危险原因

静脉血流淤积静脉系统内皮损伤血液高凝状态原因。内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第8页危险原因

原发性原因：遗传变异V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等重复静脉血栓形成和栓塞40岁以下，有家族倾向继发性危险原因：后天取得包含骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、因各种原因制动/长久卧床、真性红细胞增多症、高龄等。对未发觉明确危险原因者，应注意其中部分人存在隐藏危险原因如恶性肿瘤等。内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第9页

病理和病理生理内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第10页PTE血栓起源下腔静脉经路:大部分起源于下肢深静脉，尤其掴静脉上端到髂静脉段，盆静脉丛上腔静脉经路：颈内和锁骨下静脉各种操作使血栓较前增多右心室：百分比较小内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第11页部位可为单一部位，也可是多部位多部位或双侧性血栓栓塞更为常见更易发生于右侧和下肺叶。内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第12页对循环影响肺动脉高压急性肺源性心脏病左心室心排下降功效体循环低血压或休克冠脉供血下降诱发心绞痛

内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第13页呼吸功效不全低氧血症代偿性过分通气（低碳酸血症）相对性低通气内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第14页慢性血栓栓塞性肺动脉高压急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或重复发生PTE，则可形成肺动脉高压，继而出现慢性肺源性心脏病，右心代偿性肥厚和右心衰竭。

内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第15页临床表现

内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第16页

症状

呼吸困难及气促，活动后显著（80-90%）胸痛胸膜炎性胸痛40-70%）心绞痛样疼痛（4-12%）咯血，常为小量咯血，大咯血少见（10-30%）烦躁不安、惊慌甚至濒死感晕厥，可为PTE唯一症状或首发症状（11-20%）咳嗽、心悸内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第17页肺梗死三联症同时出现呼吸困难、胸痛、咯血不足30%

内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第18页体征

呼吸系统体征循环系统体征其它：发烧，多为低热，少数达38℃以上内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第19页呼吸系统体征呼吸急促，发绀肺部有时可闻及哮鸣音和细湿啰音合并肺不张和胸腔积液时出现对应体征。

内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第20页循环系统体征

心动过速血压改变，严重时血压下降甚至休克。颈静脉充盈或异常搏动P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音。内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第21页DVT症状与体征在考虑PTE诊疗同时，必须注意是否存在DVT，尤其是下肢DVT,其主要表现为患肢肿胀、周经增粗、疼痛或压痛、皮肤色素从容，行走后患肢易疲劳或肿胀加重需注意约半数以上患者无自觉症状和显著体征。应测量双侧下肢周经来评价其差异。

内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第22页双侧下肢周经测量大腿周径测量点：髌骨上缘以上15cm小腿周径测量点：髌骨下缘以下10cm双侧相差大于1cm有意义内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第23页诊疗程序三步骤

疑诊确诊求因内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第24页疑诊PTE出现症状、体征者进行以下检验血浆D-二聚体动脉血气分析心电图X线胸片超声心动图下肢深静脉超声内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第25页血浆D-二聚体若小于500ug,（99.9%）除外急性PET

增高不能诊疗急性PET内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第26页动脉血气分析低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第27页

心电图

最常见改变为窦速可出现V1~V4T波倒置ST段异常SⅠQⅢTⅢ完全性或不完全性右束支传导阻滞肺型P波电轴右偏顺钟向转位内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第28页X线胸片肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大肺组织继发性改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门楔形阴影，肺不张或膨胀不全，有时合并少至中量积液。内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第29页

超声心动图

提醒诊疗和除外其它心血管疾患发觉血栓右心室局部运动幅度降低（为划分次大面积PTE依据）右心室或右心房扩大、室间隔左移近端肺动脉扩张若长久存在肺动脉高压，可见右心室壁肥厚内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第30页确诊PTE对疑诊病例安排深入检验，以下一项阳性即可明确诊疗。

螺旋CT、CTPA放射性核素肺通气/灌注扫描磁共振显像(MRI)肺动脉造影内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第31页

螺旋CTCT肺动脉造影（CT-PA）能发觉段以上肺动脉内血栓，是最惯用PTE确诊伎俩之一。直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光血流之间，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张。中心肺动脉扩张及远端血管分支降低或消失内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第32页放射性核素肺通气/灌注扫描经典征象是呈肺段分布肺灌注缺损，并与通气显像不匹配可将扫描结果分为三类（1）高度可能：最少2个或更多肺段局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异常；含有诊疗意义（2）正常或靠近正常；（3）非诊疗性异常：其征象介于高度可能与正常之间。内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第33页

磁共振显像(MRI)MRPA(MRI肺动脉造影)对段以上肺动脉内血栓诊疗敏感性和特异性均较高。可用于对碘过敏者。内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第34页

肺动脉造影：金标准直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征血流阻断间接征象有肺动脉造影剂流动迟缓，局部低灌注，静脉回流延迟

内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第35页求因寻找PTE成因和危险原因疑诊PTE，不论是否有DVT症状，均应进行体检，及特殊检验。以帮助明确是否存在DVT及栓子起源。

内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第36页内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第37页鞍状血栓内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第38页轨道征内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第39页段及亚段肺栓塞内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第40页段及亚段肺栓塞LA9+10内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第41页通气/灌注扫描高度可能内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第42页CTV内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第43页CTV内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第44页判别诊疗

冠状动脉粥样硬化性心脏病原发性肺动脉高压主动脉夹层其它原因所致胸腔积液其它原因所致昏厥其它原因所致休克内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第45页

PTE临床分型

内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第46页急性肺血栓栓塞症

大面积PTE非大面积PTE次大面积PTE亚型

内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第47页大面积PTE休克和低血压为主要表现体循环动脉收缩压<90mmHg,或较基础血压下降≧40mmHg,连续15分钟以上。内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第48页非大面积PTE：不符合以上大面积PTE标准，即未出现休克和低血压PTE

内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第49页次大面积PTE亚型

无休克和低血压临床出现右心功效不全超声心动图表现有右心室运动功效减弱内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第50页慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)：临床表现：慢性进展肺动脉高压后期出现右心衰竭影像学检验慢性栓塞征象：多部位肺动脉阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、围绕或偏心分布、有钙化倾向团块等；常可发觉DVT存在；右心导管检验示静息肺动脉平均压＞20mmHg，活动后肺动脉平均压＞30mmHg；超声心动图检验提醒右心室增厚，符合慢性肺源性心脏病诊疗标准。

内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第51页治疗方案及标准

内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第52页普通处理

进行严密监护，如监测呼吸、血压、心率、静脉压、心电图及血气改变；绝对卧床，保持大便通畅，防止用力，可适当使用镇静、止痛、镇咳等对应对症治疗。内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第53页呼吸循环支持治疗采取经鼻导管或面罩吸氧，纠正低氧血症。右心功效不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺对于液体负荷疗法需持慎重态度，普通所予负荷量限于500ml之内。

内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第54页溶栓治疗

内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第55页溶栓适用症大面积PTE对于次大面积PTE，有争异，若无禁忌证可考虑溶栓非大面积PTE：即血压正常和右心室运动功效均正常者病例，不推荐溶栓。内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第56页

禁忌证内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第57页绝对禁忌证有活动性出血近期自发性颅内出血内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第58页相对禁忌证2周内大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血血管穿刺；2个月内缺血性脑卒中10天内胃肠道出血15天内严重创伤1个月内神经外科或眼科手糖尿病出血性视网膜病变难于控制重度高血压（收缩压＞180mmHg,舒张压＞110mmHg）近期曾行心肺复苏血小板计数＜100×109/L妊娠细菌性心内膜炎严重肝肾功效不全；内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第59页溶栓时间窗普通定为14天以内对有溶栓指征者宜尽早开始溶栓。

内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第60页溶栓治疗并发症出血最严重是颅内出血，发生率约1%~2%。

内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第61页惯用溶栓药品尿激酶（UK）链激酶（SK）重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第62页溶栓方案与剂量内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第63页

尿激酶（UK）

负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随即以2200IU/kg.h连续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：按0IU/kg剂量，连续静滴2小时内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第64页

链激酶（SK）

负荷量250000IU，静注30分钟，随即以100000IU/kg连续静滴24小时SK含有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以预防过敏反应。内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第65页

重组组织型纤溶酶原激活剂

（rt-PA）

50~100mg连续静脉滴注2小时以rt-PA溶栓时必须同时使用肝素治疗内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第66页

溶栓注意事项当使用UK、SK溶栓时不强调同时使用肝素，但以rt-PA溶栓时必须同时使用肝素治疗。溶栓治疗结束后，应每2~4小时测定一次PT(凝血酶原时间)或APTT（活化部分凝血活酶时间），当其水平下降至正常值2倍时，即应开始规范性肝素治疗。溶栓后，应动态观察临床及相关辅助检验，评定溶栓疗效。

内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第67页抗凝治疗内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第68页抗凝血药品肝素低分子肝素华法林。内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第69页

普通肝素推荐使用方法予3000~5000iu或按80iu/kg静注，继之以18iu/kg/h连续静滴。在开始治疗后最初24小时内每4~6小时测定APTT，依据APTT调整剂量，尽快使APTT到达并维持于正常值1.5~2.5倍。达稳定剂量后，改天天测定APTT一次因可能会引发肝素诱导血小板降低症，在使用肝素第3~5天必须复查血小板计数。内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第70页低分子肝素使用方法

依据体重给药

不需监测APTT和调整剂量。

内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第71页肝素和低分子肝素需最少应用5天一些情况下最少要用10天或更长，如大面积PTE或髂股静脉血栓内科学肺血栓栓塞症专业知识培训第72页

华法林在肝素开始应用后第1~3天加用口服抗凝剂华法林初始剂量为3.0~5.0mg因为华法林需要数天才能发挥全部作用，所以与肝素需最少重合应用4~5天，当连续两天测定国际标准化比率（INR）到达2.5（2.0~3.0）时，或PT延长至正常值1.5~2.5倍时，方可停顿使用肝素，单独口服华法林治疗。普通口服华法林疗程最少为3~6个月内科学肺血栓栓塞