内科学胸膜疾病专家讲座

胸腔积液DepartmentofRespiratoryMedicine

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温州医科大学从属第二医院夏晓东

1内科学胸膜疾病第1页一、序言胸膜腔：位于肺和胸壁之间潜在间隙脏层和壁层胸膜表面覆盖薄层液体液体形成和吸收处于动态平衡2内科学胸膜疾病第2页一、序言胸腔积液定义：(pleuraleffusion)任何原因使胸腔内液体形成过快或吸收过缓，简称胸水3内科学胸膜疾病第3页内容胸水正常循环机制常见病因和发病机制临床表现试验室检验和特殊检验诊疗与判别诊疗治疗4内科学胸膜疾病第4页

壁层胸膜脏层胸膜（体循环）（体循环

肺循环）PC淋巴管微孔支气管动脉肺动脉

肋间动脉二、胸水正常循环机制壁层淋巴管胸膜腔胸水形成胸水吸收5内科学胸膜疾病第5页壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜正常情况下液体进出胸膜腔压力对比(cmH2O)35静水压﹢30静水压﹢24胶体渗透压﹢34胶体渗透压﹢3429292935-29=629-29=0胸腔内负压﹣5胶体渗透压﹢5体循环肋间动脉支气管动脉、肺动脉6内科学胸膜疾病第6页三、胸水形成发病机制及其病因3胸膜毛细血管胶体渗透压↓低蛋白血症漏出液4壁层胸膜淋巴引流障碍癌性淋巴管阻塞渗出液2胸膜毛细血管静水压↑心力衰竭漏出液1胸膜通透性↑结核性胸膜炎胸膜肿瘤

渗出液7内科学胸膜疾病第7页四、临床表现（之一）共有症状

呼吸困难：胸廓顺应性下降、膈肌受压、纵隔移位、肺容量下降咳嗽：干咳为主（与积液对胸膜刺激相关）胸痛：与胸水量、呼吸相关8内科学胸膜疾病第8页2.

不一样液体量症状积液量少：呼吸困难不显著，胸痛显著，深呼吸时加重（与呼吸时两层胸膜摩擦相关）积液量多：呼吸困难、胸闷显著；胸痛缓解（因积液量增多，两层胸膜隔开）

临床表现（之二）9内科学胸膜疾病第9页3.不一样病因胸膜疾病症状结核性胸膜炎：结核毒性症状，

胸痛，随胸水增多而减轻，多见于年轻人恶性胸腔积液：连续胸痛、原发肿瘤症状，多见于中老年人类肺炎性胸腔积液：发烧、咳脓痰、胸痛临床表现（之三）10内科学胸膜疾病第10页

5.体征：与积液量相关少许积液：无显著体征或有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中至大量积液：望：胸廓饱满触：触觉语颤减弱叩：浊音听：呼吸音减低或消失原发病体征：肺结核、肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、肝硬化、心脏疾病临床表现（之四）11内科学胸膜疾病第11页(１)少许积液：300~500ml积液X线见肋隔角变钝五、影像学检验12内科学胸膜疾病第12页(２)中等量积液：站立时，向外侧、向上弧形积液影13内科学胸膜疾病第13页(３)大量积液时:整个患侧积液影，纵隔推向健侧14内科学胸膜疾病第14页(４)不足包裹积液:多位于后外侧胸壁或前壁，下多于上；不随体位改变、边缘光滑饱满15内科学胸膜疾病第15页(5)叶间积液以斜裂多见，表现为梭形或椭圆形阴影，边缘清，密度均匀。胸腔积液：右水平裂积液16内科学胸膜疾病第16页(6)液气胸:积液有气液平面17内科学胸膜疾病第17页影像学检验（之二）CT检验不但发觉胸液，还可显示纵隔及肺内病变18内科学胸膜疾病第18页其它检验超声检验：依据液性暗区判别胸腔积液或胸膜增厚胸水定位穿刺经皮胸膜活检：胸腔镜活检支气管镜19内科学胸膜疾病第19页六、试验室检验胸水检验目标：

明确胸水性质（渗出液、漏出液）

利于病因诊疗20内科学胸膜疾病第20页（一）常规：漏出液：色泽：澄清凝固性：不凝比重：<1.018渗出液：色泽：草黄色等凝固性：易凝比重：>1.01821内科学胸膜疾病第21页（二）细胞学检验１.白细胞

白细胞计数

分类漏出液<100×106/L淋巴细胞、间皮细胞为主渗出液>500×106/L细菌性:中性粒细胞增多结核或癌性:淋巴细胞为主寄生虫:嗜酸性粒细胞增多22内科学胸膜疾病第22页２.红细胞胸水红细胞>

5000×106/L，呈淡红色多由恶性肿瘤、结核病等引发血胸：红细胞>100000×106/L胸水/外周血HCT>50%提醒创伤、肿瘤23内科学胸膜疾病第23页3.间皮细胞

漏出液、癌性胸液：间皮细胞＞5％；结核性胸液：间皮细胞＜5％4.脱落细胞癌性胸液约有60％可检出癌细胞重复屡次检验可提升检出率24内科学胸膜疾病第24页（三）蛋白质：

渗出液：>30g/L胸水/血清蛋白比值>0.5Rivalta试验阳性

漏出液：<30g/L胸水/血清蛋白比值<0.5Rivalta试验阴性25内科学胸膜疾病第25页（四）脂类：乳糜胸：呈乳状甘油三酯>1.24mmol/L胆固醇不高见于胸导管破裂假性乳糜胸：呈淡黄或暗褐色胆固醇>5.18mmol/L甘油三酯正常见于陈旧性结核性胸膜炎、癌性胸液

26内科学胸膜疾病第26页（五）葡萄糖漏出液：葡萄糖含量通常>3.35mmol/L渗出液：葡萄糖含量通常<3.35mmol/L27内科学胸膜疾病第27页（六）酶类：乳酸脱氢酶（LDH）渗出液：LDH>200U/L胸水/血清LDH>0.6恶性胸液或并发细菌感染:LDH>500U/L腺苷脱氨酶（ADA）结核性胸液:>45U/L癌性胸液:常<25U/L淀粉酶:含量高：急性胰腺炎等28内科学胸膜疾病第28页（七）肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）恶性胸水：CEA>20ug/L胸水/血清CEA>1良性胸水：CEA<5ug/L胸水/血清CEA<1其它肿瘤标志物如CA、CYFRA、NSE、端粒酶29内科学胸膜疾病第29页七、诊疗与判别诊疗三步骤：确定有没有胸腔积液渗、漏出液判别寻找胸腔积液病因30内科学胸膜疾病第30页诊疗与判别诊疗1、确定有没有胸腔积液：

胸腔积液胸膜增厚、胸膜粘连共同点：叩诊浊音，听诊呼吸音及语音传导均减低胸廓形态：肋间隙：气管位置：B超：CT：饱满增宽健侧移位液性暗区积液影扁平或塌陷狭窄患侧移位无液性暗区增厚胸膜区分点31内科学胸膜疾病第31页2、区分漏出液和渗出液渗出液传统判断标准：外观：草黄色、易凝；比重：≥1.018细胞数：>500×106/L蛋白量：>30g/L；李凡他试验：(+)Light标准：1、胸水/血清蛋白比值>0.52、胸水/血清LDH比值>0.63、胸水LDH值>200u/L或血清高限值2/332内科学胸膜疾病第32页3、明确病因：漏出液：心力衰竭（静水压增高）低蛋白血症渗出液：结核性胸膜炎癌性胸腔积液类肺炎性胸腔积液33内科学胸膜疾病第33页两种常见胸腔积液判别诊疗结核性胸腔积液恶性胸腔积液年纪青壮年中老年病史结核症状原发肿瘤疾患临床表现胸痛随积液增多而减轻或消失进行性胸痛，胸水形成快胸水检验CEA<5ug/L200U/L<LDH<500U/LADA>45U/L多呈草黄色结核杆菌CEA>20ug/LLDH>500U/LADA<45U/L多呈血性癌细胞PPD试验常++++或-影像学肺结核肺癌34内科学胸膜疾病第34页类肺炎性胸腔积液和脓胸定义：指由肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引发胸腔积液，若呈脓性则称脓胸特点：(1)有以上疾患临床或影像学表现；(2)急性脓胸常有高热、胸痛、咳嗽、咳痰；(3)慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗症状(4)胸水呈草黄色或脓性，白细胞增高(10x109/L)、以中性粒为主，可找到病原菌35内科学胸膜疾病第35页八、治疗1、结核性胸膜炎(1)抗结核治疗(2)糖皮质激素使用指征及作用指征：全身毒性症状严重、大量胸水作用：减轻毒性症状、胸水渗出及胸膜粘连使用方法：30mg/日，逐减量，疗程约4－6周

36内科学胸膜疾病第36页结核性胸膜炎治疗(3)胸穿抽液治疗：诊疗性穿刺：明确病因胸穿抽液作用：

①减轻结核中毒症状，加速退热

②解除肺脏和心血管受压

③预防纤维蛋白从容致胸膜粘连和增厚抽液量：首次<700mL；往后<1000mL

37内科学胸膜疾病第37页（4）胸穿抽液副反应：复张后肺水肿：症状：剧咳、咳大量泡沫痰、气促体征：两肺满布湿罗音治疗：吸氧、激素、利尿剂、控制液体量胸膜反应：症状：抽液时出现，头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉搏缓细治疗：停顿抽液，平卧，应用阿托品甚或肾上腺素亲密观察血压，注意是否引发休克38内科学胸膜疾病第38页2、类肺炎性胸腔积液和脓胸治疗(１)针对病原体抗感染(２)重复抽脓，或闭式引流(３)外科治疗

39内科学胸膜疾病第39页

气胸

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40内科学胸膜疾病第40页

气胸定义：（pneumothorax

）气体进入胸膜腔，造成积气状态序言41内科学胸膜疾病第41页内容

气胸病因和发病机制临床类型临床表现影像学检验诊疗与判别诊疗治疗42内科学胸膜疾病第42页一、病因和发病机制1、外伤性气胸：多因锐器刺伤

2、医源性气胸：抽胸水、针灸

3、自发性气胸：是最常见气胸分类：原发性和继发性43内科学胸膜疾病第43页

原发性自发性气胸特点：

1、无基础肺部疾病健康人，以年青、瘦高个多见

2、胸膜下微小泡或肺大疱破裂（多位于肺尖部）

44内科学胸膜疾病第44页继发性自发性气胸特点：1、常见于基础肺部疾病患者

如：慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺结核2、其细支气管不完全阻塞，形成肺大泡破裂

45内科学胸膜疾病第45页二、诱因(肺泡内压升高）

1、屏气：多正常活动或平静休息时发生

2、用力：运动、大笑或大叫、剧咳等3、环境压力改变：航空或潜水后

4、机械通气压力使用不妥46内科学胸膜疾病第46页三、气胸病理生理改变气胸时肺容量缩小，通气功效降低通气/血流百分比（V/Q）发生改变大量气胸时循环功效降低47内科学胸膜疾病第47页四、气胸临床类型（依据破裂口情况及胸内压改变）1、闭合性：肺压缩后，破裂口关闭；压力为0cmH2O，抽气后压力下降、不复升2、交通性：肺压缩后，破裂口不关闭；压力为0cmH2O，抽气后压力不变（很快复升）

3、张力性：肺压缩后，破裂口不关闭，且有单向活瓣；压力常≧10cmH2O，抽气后压力复升至正压48内科学胸膜疾病第48页五、气胸临床表现

1、三大症状：

突发胸痛：呈一过性

呼吸困难：数小时后平稳

呼吸循环衰竭：烦躁不安、发绀，冷汗、血压下降、意识不清；

多见于张力性气胸（肺压缩、纵隔移位）49内科学胸膜疾病第49页2、影响气胸症状严重程度三原因：基础肺功效发生速度积气量及其压力

50内科学胸膜疾病第50页3、体征：取决于积气量

肺压缩>30%时可出现以下体征望：气管健侧移位；胸廓饱满，呼吸运动减弱触：语颤减弱叩：过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失听：呼吸音减弱或消失，左侧气胸可有Hamman征

51内科学胸膜疾病第51页六、影像学检验：（一）X线胸片检验：1、气胸表现为外凸弧形细线阴影：系肺组织和胸膜腔内气体交界限，

线内为压缩肺组织，

线外为无肺纹理区；

52内科学胸膜疾病第52页53内科学胸膜疾病第53页肺内有病变或胸膜粘连时，压缩肺呈分叶，

纵隔和心脏移位，皮下气肿54内科学胸膜疾病第54页纵隔气肿55内科学胸膜疾病第55页气胸合并胸腔积液时，具液平面气液平面弧形影单纯胸腔积液时气胸合并胸腔积液时56内科学胸膜疾病第56页

X线胸片检验：

气胸后肺压缩程度计算：

AB-ab肺压缩面积=————×100%AB

57内科学胸膜疾病第57页

（二）气胸CT表现：胸膜腔内极低密度气体影，伴压缩肺组织

主要应用于气胸与肺大疱判别：气胸：气腔中无肺纹理肺大疱：气腔中可见细条肺纹理

58内科学胸膜疾病第58页气胸肺大疱59内科学胸膜疾病第59页七、诊疗与判别诊疗

1、诊疗：依据病史、体检、胸片

（1）注意并发症：血气胸或脓气胸纵隔及皮下气肿

（2）气胸类型诊疗：闭合性、交通性、张力性（3）病因诊疗：外伤性、医源性、自发性60内科学胸膜疾病第60页2、判别诊疗：

(1)哮喘及COPD呼吸困难重复发作，呈迟缓进行性加重，两侧胸部体征基本对称；当呼吸困难突然加重且有胸痛，应考虑并发气胸可能，X线能够判别。（病例）(2)巨大肺大泡

影像学区分：如应用胸CT(3)其它：心肌梗塞、肺栓塞、支气管肺囊肿。61内科学胸膜疾病第61页病例分析：患者XX，70岁男性，吸烟史40年，高血压冠心病史5年。因“重复咳嗽、咳痰20年，活动后气促6年，再发1周”入院。1周前受凉后发烧（T：39C），痰黄，伴气促，无胸痛、心悸。查体：BP：160/100mmHg，神清，气促，唇绀，两肺呼吸音低、对称，可及湿罗音，心腹无殊。拟诊诊疗：经抗感染、化痰、吸氧为主治疗5天后病情好转；半小时前活动后，突感左侧胸痛，气促加重。查体：左肺呼吸音显著减低。宜考虑可能存在诊疗？及判别诊疗？行哪些检验判别？62内科学胸膜疾病第62页八、治疗治疗标准1、肺复张治疗2、消除病因、促进胸膜破裂口愈合、预防复发3、并发症处理63内科学胸膜疾病第63页（一）消除病因、促进破裂口愈合、预防复发1、去除诱因：

防止用力→卧床休息剧咳→镇咳解除气道痉挛2、肺部基础病治疗：

慢支感染，肺结核，肺部肿瘤3、其它：

月经性气胸，用达那唑、诀诺酮64内科学胸膜疾病第64页（三）肺复张治疗1、保守治疗：（当肺压缩<20%，不伴呼吸困难）卧床休息：每日吸收1.25%吸氧疗法：高流量吸氧5L/min，30min/次，每日2次普通3~7天内肺完全复张。

65内科学胸膜疾病第65页（三）肺复张治疗2、胸穿抽气部