临床病理学基础与病理学技术专家讲座

临床病理学基础

与病理学技术

中山大学从属第一医院病理科/中山医学院病理教研室主讲：廖冰临床病理学基础与病理学技术第1页临床病理学基础临床病理学基础与病理学技术第2页病理学研究范围人体病理学

尸体解剖（Autopsy）

活体组织检验（Biopsy）

细胞学检验（Cytology）试验病理学

动物试验（AnimalExperiment）

组织和细胞培养（TissueandCellCulture）诊疗病理学外科病理学临床病理学临床病理学基础与病理学技术第3页临床病理学概念临床实际工作中，许多病例疾病诊疗有赖于对病变器官或组织病理检验，这种检验称为活体组织检验(biopsy)。病理学关于这方面实践和理论范围称诊疗病理学（diagnosticpathology)或外科病理学、临床病理学。临床病理学基础与病理学技术第4页一、病理诊疗主要性与不足临床病理学基础与病理学技术第5页（一）病理诊疗任务及主要性1．对疾病作出最终诊疗临床医学在诊疗疾病伎俩上日渐增多，如试验室检测、内窥镜检验、影像学诊疗技术等，但很多疾病最终确诊（如病变性质、类型及程度）还是有赖于病理诊疗。建立在全方面系统病理检验基础上病理诊疗是公认疾病诊疗“金标准”。临床病理学基础与病理学技术第6页2．为临床选择治疗方案提供依据如：明确病变性质(肿瘤或炎症)—治疗方案

良性肿瘤或恶性肿瘤—确定手术范围

良性病变有否恶变—确定手术范围

原位癌或浸润癌—确定手术范围肺小细胞癌或非小细胞癌—治疗方案淋巴瘤或其它肿瘤—化疗或手术临床病理学基础与病理学技术第7页临床病理学基础与病理学技术第8页临床病理学基础与病理学技术第9页临床病理学基础与病理学技术第10页3．提供疾病严重程度及预后信息

有计划定时活检有利于了解疾病动态改变和疗效判断

恶性肿瘤组织学类型不一样，预后不一样

肿瘤有没有转移，预后不一样

有没有激素受体等，对治疗敏感性和效果不一样临床病理学基础与病理学技术第11页4．帮助临床判断疗效如：肝穿刺—判断肝炎治疗效果移植后穿刺—判断移植物情况、有没有排斥反应骨髓穿刺—白血病治疗疗效，骨髓移植后情况临床病理学基础与病理学技术第12页5．其它如：系统、完整病理资料为科研积累资料；尸体解剖有利于认识新疾病或疾病类型。临床病理学基础与病理学技术第13页（二）病理诊疗不足1．形态学不足只能对有形态学改变疾病，尤其是对有特征改变疾病作出诊疗。对无显著形态学改变功效性或代谢性疾病，病理学检验不能确诊。临床病理学基础与病理学技术第14页同形异病临床病理学基础与病理学技术第15页同病异形临床病理学基础与病理学技术第16页同病异形和同形异病：

同一个疾病在不一样病理状态展现不一样形态

不一样疾病亦可呈相同或极相同病理形态疾病形态复杂多变造成病理诊疗复杂性：判别诊疗有赖于临床资料和病理判别诊疗技术，如免疫组化、特殊染色、电镜等。临床病理学基础与病理学技术第17页2．小块活检组织“代表性”有限3．取材、标本固定及制作影响4．病理医生主观性

病理诊疗受病理医师经验和思维方式影响，带主观性和经验性。5．部分特殊病例成为疑难病例临床病理学基础与病理学技术第18页二、病理标本采集、固定和送检临床病理学基础与病理学技术第19页（一）活检小标本1．临床医生取材应准确2．善于识别病灶，勿仅取坏死组织勿用电灼作病理取材取材刀必须锐利，勿过分挤压组织

内窥镜取材组织要尽可能大一些刮宫标本必须全部送检临床病理学基础与病理学技术第20页临床病理学基础与病理学技术第21页3．淋巴结活检临床病理学基础与病理学技术第22页

当一组淋巴结肿大时，各个淋巴结病变经常是不一样时。

若一组多个淋巴结肿大，勿取最小淋巴结；

尽可能将淋巴结完整取出；

若多组淋巴结肿大，勿取腹股沟淋巴结；

若疑为淋巴瘤，勿要求冰冻汇报。临床病理学基础与病理学技术第23页（二）肿物或器官切除标本送检主要为了治疗目标而切除器官或肿块，不论术前有没有病理诊疗，切除后标本都应送检。术前活检病理诊疗往往有不足甚至有误，最终诊疗应依据对肿物或器官全方面检验作出。临床病理学基础与病理学技术第24页2.阑尾、输卵管、输精管、大隐静脉等器官术后送检目标，不但是为了明确病变性质，还为了验证手术有没有切错器官。临床病理学基础与病理学技术第25页

肿物或器官切开方法：

肿块：沿最长径线切第一刀，以后切面与第一刀平行，切忌横一刀，竖一刀。临床病理学基础与病理学技术第26页乳腺：沿肿块中央与乳头连线切第一刀肺叶：沿肺门作冠状切开肾：沿肾门作冠状切开胃：沿胃大弯或小弯剪开（避开病灶）肠：沿病灶对侧纵行剪开食管：沿病灶对侧纵行切开子宫：沿宫颈前壁向宫底、输卵管作“Y”字形切开

重点检验部位或细微病灶要作标识，并在送检单上说明。

临床病理学基础与病理学技术第27页（三）冰冻活检送标本作冰冻切片检验标准：

只有当临床需要依据冰冻切片病理汇报决定手术方式或范围时才送标本作术中冰冻检验

准确性比不上石蜡汇报

可能带来医疗风险临床病理学基础与病理学技术第28页以下手术不宜或慎用术中快速冰冻：

包括截肢或严重致残根治性手术

疑为淋巴瘤标本

主要依据肿瘤生物学行为来判断良恶性肿瘤如内分泌肿瘤

脂肪、骨组织、大量钙化组织不能做冰冻

过小标本

已知含有传染性标本如结核病、麻风或艾滋病标本临床病理学基础与病理学技术第29页冰冻切片临床病理学基础与病理学技术第30页冰冻切片临床病理学基础与病理学技术第31页（四）细胞学标本脱落细胞标本：体液如胸腹水、尿、脑脊液、痰细胞刷片：宫颈、胃肠道、女性生殖道、肺支气管、泌尿道粘膜上皮刷片细针吸收标本组织印片临床病理学基础与病理学技术第32页（五）送检单填写重点内容：

患者姓名、性别、年纪、住院号等

术中所见或病灶描写；冰冻送检单须说明送检物是何种组织、取自何处（取材部位）

刮宫标本须说明末次月经日期

疑血液病者须说明外周血像和骨髓像

临床诊疗可能诊疗1，2，3；尽可能不要写

“肿块性质待查”，“发烧原因待查”

旧病理号，以往活检病理诊疗临床病理学基础与病理学技术第33页临床病理学基础与病理学技术第34页临床病理学基础与病理学技术第35页临床病理学基础与病理学技术第36页临床病理学基础与病理学技术第37页（六）标本固定（冷冻切片和体液标本不须固定）1.标本固定意义和时机1）保留细胞结构：使各种酶灭活，预防组织自溶；促进各种化学成份在原位凝固沉淀。2）固定越快越好，最好不要超出离体后2小时临床病理学基础与病理学技术第38页2.固定液种类和选择1）4%甲醛溶液适合用于手术及活检标本固定；配制：1份体积市售福尔马林（40％甲醛）加

9份体积缓冲液（pH7.4）2）95%酒精适合用于细胞涂片、刷片固定3）4%戌二醛适合用于电镜标本固定4）特殊固定液，如糖原固定液，等临床病理学基础与病理学技术第39页3.固定液量大于标本4-10倍体积或固定液水平面高于标本4.固定时间：普通3～24h，时间过短或过长均不宜5.哪些标本无须固定？术中冰冻检验标本；肾穿刺标本；免疫荧光、一些免疫组化检验标本；肌病标本临床病理学基础与病理学技术第40页（七）病理标本长久保留依据不一样目标采取不一样标本保留方法：

液体保留：如大致标本

石蜡包埋：全部活检标本，最惯用

塑料包埋：如骨髓穿刺标本

液氮保留：如需提取DNA、RNA标本

低温冰箱（低于-20℃保留）临床病理学基础与病理学技术第41页三、病理标本制作、病理汇报类型及解读临床病理学基础与病理学技术第42页（一）病理标本制作及汇报基本过程

中华医学会临床技术操作规范(年)要求病理汇报于标本送达病理科后5个工作日内发出第一天：肉眼检验、取材，固定、脱水、浸蜡。第二天：石蜡包埋，切片，染色，初验第三天：复验，发出病理汇报第四、五天：复杂疑难病例需会诊及补取材，进行特殊检验（如免疫组化、特染等）临床病理学基础与病理学技术第43页取材临床病理学基础与病理学技术第44页固定、脱水、浸蜡临床病理学基础与病理学技术第45页包埋临床病理学基础与病理学技术第46页临床病理学基础与病理学技术第47页切片临床病理学基础与病理学技术第48页贴片临床病理学基础与病理学技术第49页HE染色临床病理学基础与病理学技术第50页封片临床病理学基础与病理学技术第51页阅片诊疗临床病理学基础与病理学技术第52页（二）病理汇报形式1.I类病理汇报—明确疾病诊疗汇报：

如胃腺癌、结肠腺癌、肺鳞癌、肝细胞癌II级、肾细胞癌、急性蜂窝织炎性阑尾炎、子宫平滑肌瘤、宫颈息肉、子宫内膜增殖症等；临床病理学基础与病理学技术第53页2.II类病理汇报—基本明确诊疗汇报或有所保留诊疗：常在拟诊病变名称之前冠以“符合”、“较符合”、“考虑为”、“倾向于”、“疑为”、“不能除外为”之类词语；是病理医师依据显微镜下所见，结合临床医师提供病史，做出可能性最大病理诊疗。临床病理学基础与病理学技术第54页3.III类病理汇报—描述性病理汇报多为病变不经典，或分类不清，无法做出明确病理诊疗。只能作为临床主要参考！4.IV类病理汇报—无法做出病理诊疗

送检组织不符合送检组织要求，如血块、坏死物、组织过小、破碎、固定不妥、自溶、严重挤压变形、被烧灼或干涸造成无法诊疗临床病理学基础与病理学技术第55页疾病（病变）非特异性炎症特异性炎症原发间叶性：上皮性：继发上皮性：良性恶性间叶性：肿瘤炎症详细组织起源，类型，级别临床病理学基础与病理学技术第56页（三）少数病理汇报阴性或差错原因1.取材失当2.制片质量差3.病理医生经验不足或阅片慌忙草率4.疾病形态复杂性和病理检验不足

若病理汇报与临床不符，临床与病理医生必须沟通、讨论。

正确评价病理科功过!临床病理学基础与病理学技术第57页病理学技术临床病理学基础与病理学技术第58页一、惯用病理学技术1.组织化学2.免疫组织化学（IHC）3.电子显微镜4.基因芯片、蛋白芯片、组织芯片二、辅助病理学技术1.激光显微切割（LMD）2.原位分子杂交（ISH）、3.荧光原位分子杂交（FISH）4.比较基因组杂交（CGH）临床病理学基础与病理学技术第59页一、组织化学

原理：利用组织或细胞内化学成份与外加化学试剂进行化学反应或酶底物反应(显色反应)。

普鲁士蓝染色含铁黄素

糖类染色：PAS脂类染色：苏丹III，油红O染色临床病理学基础与病理学技术第60页Masson三色真菌：六胺银染色临床病理学基础与病理学技术第61页二、免疫组织化学

免疫组织化学是在免疫学和组织化学基础上发展起来病理学技术，其原理是用特异性单克隆或多克隆抗体检测组织切片中存在对应抗原。临床病理学基础与病理学技术第62页

特异性抗体在适当条件下与组织切片中抗原结合后，经过标识在抗体分子上酶将显色剂氧化，显色物质沉淀在抗原抗体结合部位从而显示抗原所在位置(细胞膜、细胞核、胞浆)，并依据染色强弱判断抗原多寡。临床病理学基础与病理学技术第63页基本原理与方法临床病理学基础与病理学技术第64页临床病理学基础与病理学技术第65页免疫组化常见阳性形式(阳性部位)1.细胞核阳性：如ER、PR、Ki67等2.细胞浆阳性：如CK、Vimentin等3.细胞膜阳性：如CD20、CD3等4.细胞浆和细胞膜阳性：如CD15、CD30等临床病理学基础与病理学技术第66页标识物类别抗体名称阳性标识常见肿瘤铬粒素A(CgA)突触素(Syn)S-100蛋白神经元特异性烯醇化酶NSE胶质纤维酸性蛋白GFAP神经内分泌标识胶质瘤神经内分泌肿瘤波形蛋白（Vimentin）间叶组织标识肌动蛋白(actin)HHF35结蛋白(desmin)肌源性肿瘤间叶组织肿瘤CR、MC间皮瘤CEA腺癌上皮性肿瘤细胞角蛋白（CK）上皮组织标识惯用免疫组化标志上皮组织标识临床病理学基础与病理学技术第67页HBV感染HBsAgHBcAgCMV感染CMVHPV感染HPV-Ag一些微生物标识胃肠间质瘤CD117（C-kit）抑癌基因突变或过表示P53，P21肿瘤增殖活性Ki-67,PCNA生殖细胞肿瘤胎盘硷性磷酸酶(PLAP)前列腺癌PSA，P504S肝癌，内胚窦瘤AFP乳腺癌，宫内膜病变PR，ER，CerbB2一些肿瘤相关标识淋巴瘤白细胞共同抗原（LCA）CD20CD79αCD3CD5CD30CD15CD56淋巴造血组织标识临床病理学基础与病理学技术第68页免疫组化技术在诊疗病理学中应用

1.有利于肿瘤分类（判断肿瘤起源），而不是肿瘤与非肿瘤或良恶性肿瘤判别诊疗。帮助肿瘤诊疗、判别诊疗和指导临床治疗。2.肿瘤相关标志物检测：CEA，AFP等3.一些病原微生物检测，如HPV、CMV、EBV、

HBV等4.可作为核酸原位杂交技术基础临床病理学基础与病理学技术第69页？？？临床病理学基础与病理学技术第70页CD20临床病理学基础与病理学技术第71页乳腺浸润性导管癌临床病理学基础与病理学技术第72页免疫组化ER和/或PR阳性（大于1%），可采取内分泌治疗方法。若阴性，则内分泌治疗效果不佳。ER约90%阳性PR约85%阳性临床病理学基础与病理学技术第73页Her-2（3+）免疫组化Her-2（3+）时，可采取赫塞丁靶向治疗药品。若Her-2（2+）时，提议深入FISH检测HER-2基因扩增情况，若有HER-2基因扩增，可采取赫塞丁靶向治疗药品。若HER-2基因无扩增，或Her-2(0)或（1+）则不宜靶向治疗。临床病理学基础与病理学技术第74页影响免疫组化检测阳性率关键原因1、标本固定标本一定要及时、充分固定固定液：4%甲醛固定时间：24～48小时为佳2、抗体效价：单克隆抗体较佳3、试验操作技术：设置对照，显色时间恰当临床病理学基础与病理学技术第75页三、电镜用电子束代替可见光，用电磁透镜代替光学透镜，用荧光屏是肉眼不可见电子书成像光差细胞膜、细胞核、核仁、核膜、细胞器、微绒毛、细胞间连接等细微结构一个技术。当前电镜在病理诊疗中仅用于肾脏疾病（肾小球肾炎）、肌病诊疗等。临床病理学基础与病理学技术第76页四、原位分子杂交技术原位杂交（insituhybridization,ISH）

依据DNA变性、复性和碱基配正确基本原理，用标识核苷酸序列做探针，经过在组织切片或细胞涂片上核酸杂交反应，直接检测和定位某一特定靶DNA或RNA。ISH分为DNA-DNA杂交、DNA-RNA杂交、RNA-RNA杂交探针选择和标识（放射性、非放射性）临床病理学基础与病理学技术第