中央健康保险局经理陈明哲专家讲座

中央健康保險局經理陳明哲92.09.19後SARS健保體制與支付制度趨勢中央健康保險局經理陳明哲第1页報告大綱序言SARS對醫療利用影響後SARS省思後SARS健保體系改造結語中央健康保險局經理陳明哲第2页SARS震撼21世紀仍有現代醫療無法掌控新興疾病醫院是一個高度易受感染地方醫院分級及其功效定位應重新檢討護理及感染控制角色受到重視前言

中央健康保險局經理陳明哲第3页SARS對醫療利用影響

《部門別--醫療費用》中央健康保險局經理陳明哲第4页SARS對醫療利用影響(續)

《層級別--醫療費用》中央健康保險局經理陳明哲第5页SARS對醫療利用影響(續)

《分局別--醫療費用》中央健康保險局經理陳明哲第6页92年4-6月醫院總額架構調整分區住院服務與門診服務合併後，採分區總額預算方式分區計算原則：門診及住院依實際發生醫療費用分區，即依分局轄區醫院91年4-6月核定醫療費用占全局醫院91年4-6月核定醫療費用比率分配。

中央健康保險局經理陳明哲第7页92年4-6月醫院總額架構調整(續)92年4-6月醫院總額，優先扣除符合獎勵要點第三點至第五點及採醫院自主管理模式之醫療(事)機構之醫院醫療費用後，其它醫事服務機構依點值結算規定辦理結算。中央健康保險局經理陳明哲第8页平均就診次數偏高醫院發展偏重門診醫療服務家庭醫師及整合性醫療服務有待推廣支付標準亟待檢討預防保健服務需要再加強醫病雙方資訊流通平台待整合後SARS省思中央健康保險局經理陳明哲第9页歷年國人每人平均門診:

86年87年88年89年90年

14.4次15.1次15.4次14.8次14.4次91年國人每人平均門診14.43次，健保大幅提升了民眾就醫可近性民眾就醫並無太多限制，同時近年來醫院門診服務量大增，對於民眾就醫品質及整體醫療生態發展不利平均就診次數偏高中央健康保險局經理陳明哲第10页根據全民健保之統計，門診服務(次數):68﹪在基層醫療院所32﹪在各層級醫院民國90年醫院醫療費用共2245億，其中門診1159億佔51.6﹪醫院發展偏重門診醫療服務

中央健康保險局經理陳明哲第11页当前民眾就醫相當自由，固定家庭醫師就診者並不多，惟自從發生SARS疫情後，民眾自動減少至大型醫院就醫，門診量大幅下降在健保開辦之初，推動轉診制度遭到挫敗，近來以提升部分負擔來促進分級診療之政策，亦遭到極大阻力，普通認為SARS疫情造成民眾醫療行為之改變，應利用此一契機，推動家庭醫師之觀念

家庭醫師及整合性醫療服務有待推廣中央健康保險局經理陳明哲第12页91年預防保健受檢率:兒童預防保健服務受檢率約70％婦女子宮頸抹片檢查受檢率約35％成人預防保健服務受檢率約40％孕婦產前檢查受檢率約95％除需要進一步提升受檢率外，更需強化後續追蹤管理體系預防保健服務需要再加強中央健康保險局經理陳明哲第13页此次SARS疫情爆發，防治工作倍感艱辛，經檢討應與病人之就醫資訊無法充分掌握、醫療資訊未能有效整合有關應及早完成健保IC卡醫療資訊網路之建立，整合病患就醫資訊，協助防治疫情擴散醫病雙方資訊流通平台待整合中央健康保險局經理陳明哲第14页後SARS台灣重建計畫-健保體系改造研擬方向中央健康保險局經理陳明哲第15页行政院於920605召開會議研商「後SARS台灣重建計畫」，訂定四大計畫目標，並指定各目標召集人：一、社會關懷及秩序重建二、公衛及醫療體系改造三、產業經濟振興四、國家形象宣導計畫緣由(一)

中央健康保險局經理陳明哲第16页「醫療及公共衛生組」分組架構與召集人一、健保體系改造-葉教授金川二、公共衛生體系改造-王教授榮德三、醫療體系改造-謝教授博生四、改进用藥安全及餐飲文化-黃教授伯超計畫緣由(二)中央健康保險局經理陳明哲第17页醫療體系改革架構醫學中心區域醫院(社區醫院甲類)地區醫院(社區醫院乙類)與衛生所醫療體系架構衛生行政管理中央衛生署健保局疾管局地方縣市衛生局健保分局疾管分局醫療功效三級醫療跨區域醫療(輔導區域

醫療體系建構)急重症醫療醫學研究與教學特殊與罕見疾病醫療二級醫療區域醫療(含普通和特

殊醫療體系)推廣社區醫療體系執業醫師之繼續教育落實雙向轉診照會社區共同照護社區預防保健急慢性疾病醫療長期照顧社區健康營造雙向轉診雙向轉診教學經費、評鑑醫師訓練、研究教學經費、評鑑個案管理家庭醫師全國區域社區醫療群暨社區公衛群資訊平台中央健康保險局經理陳明哲第18页

健保改革目標

調整各層級總額門、住診比率以促進醫療資源之合理分配調整支付標準及門診合理量使醫院加強住院及急、重症醫療服務推動家庭醫師整合性照護制度試辦計畫，建構雙向轉診合作模式及強化基層醫療照護加強全民健保預防保健服務與公共衛生體系之連結，全方面提昇各項預防保健服務效益推動健保IC卡，建立醫療資訊溝通平台中央健康保險局經理陳明哲第19页大型醫院調整總額門、住診佔率限制門診合理量調整急重症支付標準朝急重症發展總體策略基層/地區醫院推動家庭醫師整合性照護制度試辦計畫提升服務品質門診輕症病人中央健康保險局經理陳明哲第20页

調整醫院總額門、住診費用佔率合理調整支付標準改進醫院門診合理量制度推動醫院卓越計畫提供醫院感控品質提昇誘因擴大推動論質計酬方案

具體措施-健保資源調整中央健康保險局經理陳明哲第21页具體措施

-健保資源調整(續)調整醫院門、住診費用佔率92年度住院費用占率為50.282﹪將93年協商目標提升住院費用占率至55﹪,逐步將醫院總額之住診費用占率提升至60%

中央健康保險局經理陳明哲第22页

合理調整重症或風險高而給付偏低之支付標準項目，使醫院朝向以重症醫療為主方向發展如:病房費、增訂住院照護費（護理費）、住院診察費

建構本土版支付標準相對值表（RBRVS），並依此逐年合理調整給付偏低之科別項目支付標準完成本土版住院病例組合（DRGs），配合醫院總額實施，住院醫療費用計畫全方面改採以DRGs為支付單位合理調整支付標準

中央健康保險局經理陳明哲第23页

修訂醫院門診合理量支付方案改进齊頭式門診診察費支付方式，訂定分級支付標準改進醫院門診合理量制度中央健康保險局經理陳明哲第24页

在總額支付制度下，推動醫院卓越計畫，對提供符合自主管理品質條件之醫院，給予合理之支付點值，讓醫師放心仔細看診、用藥、檢查及處置，提供病人最正确醫療照護，增進合理運用醫療資源誘因

推動醫院卓越計畫

中央健康保險局經理陳明哲第25页

研訂醫院感控品質指標，並於醫院部門總額提撥一定百分比之費用，依各醫院指標之達成績效支付該項費用，以實質鼓勵醫院重視感染管控

提供醫院感控品質提昇誘因中央健康保險局經理陳明哲第26页

早期診斷、正確治療、提昇治療品質子宮頸癌(90年10月起實施)乳癌(90年11月起實施)提升確診率及完治率肺結核(90年11月起實施)醫療院所定时追蹤病患並提供疾病管理照護糖尿病、氣喘(90年11月起實施)擴大推動論質計酬方案中央健康保險局經理陳明哲第27页

未來規劃方向高血壓醫療給付改进方案加強慢性B型及C型肝炎治療試辦計畫精神分裂症醫療給付改进方案早期療育醫療給付改进方案子宮頸癌醫療給付改进方案(第二階段)擴大推動論質計酬方案(續)中央健康保險局經理陳明哲第28页推動整合性醫療服務具體办法保險對象合作醫院基層醫師團隊就醫中央健保局執行中心委託辦理給付費用管理整合轉診或轉檢共同照護門診資料建檔社區醫療群試辦計畫基本架構中央健康保險局經理陳明哲第29页

計畫內容-成立社區醫療群-建立家庭健康檔案-結合醫院開辦「共同照護門診」-建立就醫諮詢電話服務-增加誘因鼓勵保險對象參與推動整合性醫療服務具體办法(續)中央健康保險局經理陳明哲第30页推動整合性醫療服務具體办法(續)風險分擔費用實際支出之定額承作基本費用門診醫療費用(依現行支付標準申報)定額變動費用․家戶個案管理․增進醫療服務品質可變動之費用執行中心中央健康保險局費用給付費用分配計畫運作模式與支付方式中央健康保險局經理陳明哲第31页強化現行預防保健服務內容

兒童預防保健服務擬將現行4歲以下6次兒童預防保健服務增加為6歲以下9次兒童預防保健服務與國民健康局合作於各縣市實施整合性預防保健服務計畫整合公務部門預算與保險給付，強化預防保健效能與國民健康局、疾病管制局、醫政處研討合作，建立民眾健康管理與公共衛生資料庫及後續轉介追蹤資訊系統擬議增加乳癌篩檢、增加Ｂ型肝炎篩檢、增加Ｃ型肝炎篩檢及後續追蹤管理系統連結公共衛生與健保給付中央健康保險局經理陳明哲第32页

推動健保IC卡建立醫療資訊溝通平台作業進度:-92年7月1日起，醫學中心及區域醫院全方面雙軌作業-92年10月1日起，地區醫院及基層醫療院所全方面雙軌作業-預定93年1月1日起全方面實施健保IC卡中央健康保險局經理陳明哲第33页

推動健保IC卡建立醫療資訊溝通平台(續)鼓勵並輔導其加速完成健保IC卡上線作業，並連線傳輸就醫資料，以協助重大疫情追蹤控制藉由健保IC卡醫療資訊網路之建立，使醫療資訊能够利用此平台溝通，並配合全國各醫療院所之病患就醫資訊整合，使醫療資訊在個人隱私得以確保之情形下流通中央健康保險局經理陳明哲第34页預期效益藉由總額及支付制度調整重新配置醫療資源，促使門、住診費用結構合理化，急重症醫療服務者能獲得合理之報酬，提昇整體健保醫療服務品質與效率以相對值表為基礎，逐年修訂全民健保醫療費用支付標準，以促進支付標準之公平與合理性中央健康保險局經理陳明哲第35页預期效益(續)藉由家庭醫師試辦計畫，使民眾信賴基層醫療，養成正確就醫習慣，以提昇醫療浪費資源使用之效率，增進全民健康。整合健保給付與公共衛生，有效提昇各項預防保健服務