中国高血压防治指南专业知识培训专家讲座

中国高血压防治指南

关键点

中国高血压防治指南专业知识培训第1页基层指南编撰背景我国高血压流行趋势我国高血压防治现实状况我国高血压危害和负担全国高血压小区管理经验我国2亿高血压分布中国高血压防治指南专业知识培训第2页

NCCD

高血压患病率连续增加

中国高血压防治指南专业知识培训第3页

NCCD

高血压“三率”水平中国高血压防治指南专业知识培训第4页我国城市居民主要疾病死亡率改变1/10万人中国高血压防治指南专业知识培训第5页高血压危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发死亡增加肾脏疾病发生危险增加

心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高中国高血压防治指南专业知识培训第6页造成全球心血管疾病负担6个主要危险原因(WHO) 归因危险度）SBP>115mmHg 45%胆固醇>3.8mmol/L 28%水果和蔬菜<600g/day 16%体重指数>21kg/m2 15%烟草 12%不活动 11%收缩压大于115mmHg45%胆固醇超出3.8mmol/L28%烟草12％AreaproportionaltopopulationattributablefractionforglobalDALYs,overlapapprox.proportionaltojointeffects中国高血压防治指南专业知识培训第7页中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-）

基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病相对危险(RR)

SBP<110110-120-130-140-150-160-170-180-

DBP<7575-80-85-90-95-100-105-110-

人数百分比(%)21202111135423RR中国高血压防治指南专业知识培训第8页我国高血压负担全国2亿高血压患者 全国每年因为血压升高而过早死亡150万人● 中国每年300万人死于心血管病，其中二分之一与高血压相关亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压相关全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数41%，居首位中国高血压防治指南专业知识培训第9页

NCCDHCC：高血压小区管理后血压控制率（%）中国高血压防治指南专业知识培训第10页我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇小区和乡村

基层（小区和乡村）是高血压防治主战场

基层医生是防治高血压主力军

万人6000万人1.2亿人中国高血压防治指南专业知识培训第11页基层指南目录第一节、高血压检出第二节、高血压诊疗与评定第三节、高血压治疗第四节、高血压预防和教育第五节、高血压管理第六节、高血压患者双向转诊第七节、高血压防治工作考评及评定中国高血压防治指南专业知识培训第12页高血压概念1.高血压基本定义高血压是一个以动脉血压连续升高为特征进行性心血管损害疾病;是最常见慢性病；是心脑血管病最主要危险原因。经非同日三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压。中国高血压防治指南专业知识培训第13页高血压防治基本理念高血压是可控，大多数需长久治疗;降压治疗好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;降压治疗要达标；高血压可改变危险原因：超重/肥胖,高盐饮食，长久过量饮酒，长久过分精神担心。中国高血压防治指南专业知识培训第14页我国高血压防治主要任务提升人群高血压知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是降低心脑血管病发生和死亡。高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，教授指导培训，企业支持参加，基层实施落实。中国高血压防治指南专业知识培训第15页第一节高血压检出高血压常见症状，称“无声杀手”；提议成人每2年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来机会性筛查重点人群筛查，35岁首诊测血压；高血压易患人群:BP130-139/85-89;肥胖5目标：提升人群高血压知晓率中国高血压防治指南专业知识培训第16页血压测量标准方法测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。环境：温度、无噪音；患者、医生均不讲话，保持平静袖带大小适合，最少覆盖上臂臂围2/3。血压读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。假如收缩压或舒张压2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值统计。中国高血压防治指南专业知识培训第17页自测血压自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外其它环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下血压信息。推荐使用符合国际标准（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85mmHg。自测血压值低于诊所血压值。自测血压有利于提升治疗依从性。中国高血压防治指南专业知识培训第18页第二节高血压诊疗评定高血压定义高血压诊疗高血压判别诊疗—排除继发性高血压高血压检验评定危险分层中国高血压防治指南专业知识培训第19页排除继发性高血压

（继发性高血压占高血压总数5-10%）

常见继发性高血压：肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药品引发高血压中国高血压防治指南专业知识培训第20页以下几个情况应警觉继发性高血压可能：发病年纪小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压显著低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；降压效果差，不易控制。排除继发性高血压中国高血压防治指南专业知识培训第21页表1血压水平定义和分级

级别 收缩压（mmHg）/ 舒张压（mmHg）

正常血压 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血压 ≥140 和/或 ≥901级高血压（轻度） 140～159 和/或 90～992级高血压（中度） 160～179 和/或 100～1093级高血压（重度） ≥180 和/或 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自《中国高血压防治指南》；⑵、若患者收缩压与舒张压分属不一样级别时，则以较高级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。中国高血压防治指南专业知识培训第22页图1初诊高血压评定干预流程初诊高血压评定其它危险原因、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危马上开始药品治疗随访监测血压及其它危险原因1个月随访监测血压及其它危险原因3个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90开始药品治疗继续监测考虑药品治疗继续监测注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室149/90mmHg)；诊室或（家庭＊）屡次测血压诊室或（家庭＊）屡次测血压开始生活方式改进中国高血压防治指南专业知识培训第23页按患者心血管危险绝对水平分层

（年基层版指南）其它危险原因和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险原因低危中危高危Ⅱ1~2个危险原因中危中危高危Ⅲ≥3个危险原因靶器官损害并存临床情况高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低2中5高中国高血压防治指南专业知识培训第24页

简化危险分层分层

低危中危高危⑴高血压1级RF=0分层项目关键点⑴

高血压2级或

⑵

高血压1级伴RF1-2个

⑴

高血压3级或

⑵

高血压1级或2级伴RF≥3个或

（3）靶器官损害或

（4）临床疾患简化危险分层项目标内容：分层高血压分级危险原因项目（SBP/DBP）（RF）靶器官损害临床疾患1级：140-159/·年纪≥55岁分层90-99·吸烟项目2级：160-179/·血脂异常内容100-109·早发心血管家族史3级：180/·肥胖110·缺乏体力活动⑻·左室肥厚·脑血管病·颈动脉增厚·心脏病·肾功效受损·肾脏病·周围血管病·视网膜病变·糖尿病中国高血压防治指南专业知识培训第25页

高血压患者危险分层评定指标（1）问询病史和简单体检： 基本要求 常规要求测量血压，分为1、2、3级 ＋ ＋肥胖：BMI≥28Kg/m2或WC男≥90cm，女≥85cm ＋ ＋性别，年纪 ＋ ＋ 正在吸烟 ＋ ＋ 已知血脂异常 ＋ ＋ 缺乏体力活动 ＋ ＋ 早发心血管病家族史 ＋ ＋ 脑血管病病史 ＋ ＋ 心脏病病史 ＋ ＋ 周围血管病 ＋ ＋肾脏病 ＋ ＋ 糖尿病 ＋ ＋中国高血压防治指南专业知识培训第26页高血压患者危险分层评定指标（2）试验室检验 基本要求常规要求空腹血糖≥7.0mmol/L － ＋心电图（左室肥厚） － ＋血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107umol/L（≥1.2mg/dL） － ＋尿蛋白 － ＋尿微量白蛋白≥30mg/24h，或白蛋白/肌酐比: － ＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/ － ＋眼底 － ＋X线胸片 － ＋超声(颈动脉内膜增厚或斑块，心脏左室肥厚) － ＋动脉僵硬度（PWV＞12m/s） － ＋其它必要检验 － ＋－：选择性检验项目；＋：应该检验项目；基本要求：最低要求完成检验中国高血压防治指南专业知识培训第27页第三节高血压治疗

（一）高血压非药品治疗1坚持预防为主2非药品治疗有轻度降压作用3详细内容：合理膳食限盐少脂适量运动 控制体重戒烟限酒 心理平衡中国高血压防治指南专业知识培训第28页非药品疗法内容和目标

内容 目标降低钠盐摄入 每人每日食盐小于6克；合理饮食 降低膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动 每七天3~5次中量运动；控制体重 BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm；戒烟 果断戒烟；限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡 调整情绪，缓解压力。中国高血压防治指南专业知识培训第29页高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，方便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（＞65岁）患者收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，全部患者血压还可深入降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg时应引发关注在治疗高血压同时，干预患者检验出来全部危险原因，并适当处理病人同时存在各种临床情况。中国高血压防治指南专业知识培训第30页（二）高血压药品治疗

高血压药品治疗标准：小剂量开始多数终生治疗、防止频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽可能用长期有效药个体化治疗中国高血压防治指南专业知识培训第31页中国系列大型高血压临床研究时间 试验名称 治疗药心脑事件Syst-China,STONE 钙拮抗剂 ↓

CINT （CCB）1993 PATS 吲达帕胺 ↓ FEVER CCB+利尿剂↓ CHIEF CCB+ARB↓？ +Statin↓？

中国高血压防治指南专业知识培训第32页我国高血压临床研究证据①治疗时考虑循证医学证据，选取适合病人药品，优先选取高血压研究证实安全有效价格合理药品。②我国完成Syst-China、STONE、CINT、FEVER、PATS大型试验证据用尼群地平、硝苯地平、非洛地平，吲哒帕胺治疗高血压患者，可降低脑卒中风险。③CHIEF研究提醒初始小剂量氨氯地平+替米沙坦，或+复方阿米洛利治疗高血压，可显著改进血压控制率。中国高血压防治指南专业知识培训第33页惯用降压药种类钙拮抗剂血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)血管担心素II受体拮抗剂(ARB)利尿药β受体阻滞剂低剂量复方制剂中国高血压防治指南专业知识培训第34页C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降压治疗初始小剂量单药或两种药选取参考确诊高血压血压<160/100mmHg低危，中危患者血压≥160/100mmHg

高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂F:复方制剂ACEI：血管担心素转换酶抑制剂；ARB：血管担心素Ⅱ受体拮抗剂；α：α阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一个药中国高血压防治指南专业知识培训第35页联适用药方式采取各药按需剂量配比处方，其优点是能够依据临床需要调整品种和剂量采取固定配比复方，其优点是方便，有利于提升病人依从性。传统复方制剂：复降片、降压0号、珍菊片；中国高血压防治指南专业知识培训第36页临床试验证实降压药组合试验 组合 药品ASCOT: CCB+ACEI 氨氯地平+培哚普利ACOMPLISH: ACEI+CCB 贝那普利+氨氯地平FEVER： CCB+D 非洛地平+氢氯噻嗪ADVANCE： ACEI+D 培哚普利+吲哒帕胺CHIEF： CCB+ARB 氨氯地平+替米沙坦中国高血压防治指南专业知识培训第37页两种药品联合参考方案实线表示证据支持或推荐使用组合;虚线表示证据不足或必要时慎重使用组合噻嗪类利尿剂血管担心素

受体拮抗剂

钙拮抗剂ACE抑制剂α-阻滞剂β-阻滞剂中国高血压防治指南专业知识培训第38页表7基层小剂量两种药联合方案（范例）

价格低廉药品组合方案价格中上药品组合方案C+D方案：尼群地平+氢氯噻嗪；硝苯地平+氢氯噻嗪氨氯地平+复方阿米洛利；非洛地平+氢氯噻嗪；A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利；氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利；C+A方案：硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平；非洛地平+卡托普利；贝那普利+氨氯地平； 拉西地平+依那普利；缬沙坦+氨氯地平； 左旋氨氯地平+氯沙坦；氨氯地平+依那普利；

C+B方案：尼群地平+阿替洛尔；硝苯地平+美托洛尔 氨氯地平+比索洛尔；非洛地平+美托洛尔；

A+D或 吲达帕胺+卡托普利；卡托普利+氢氯噻嗪 氯沙坦+氢氯噻嗪；贝那普利+氢氯噻嗪D+A方案： 缬沙坦+氢氯噻嗪；厄贝沙坦+氢氯噻嗪 吲达帕胺+依那普利吲达帕胺+替米沙坦；注：A：ACEI或ARB；B：小剂量β阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量利尿剂；ACEI：血管担心素转换酶抑制剂；ARB：血管担心素Ⅱ受体拮抗剂；此表7仅为范例，其它合理组合方案仍可使用。中国高血压防治指南专业知识培训第39页惯用降压药种类①惯用降压药五类：钙拮抗剂（CCB），血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）。血管担心素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），利尿剂（噻嗪类）、β阻滞剂。②以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗选择药品。另外还有α受体阻滞剂和其它降压药。③依据国家基本药制度，基层降压药选择应考虑安全有效，使用方便，价格合理，可利用标准，中国高血压防治指南专业知识培训第40页降压药选择①医生应对每一患者进行个体化治疗，依据 详细情况选择药。②首先掌握药品治疗禁忌症和适应症，根 据病情和患者意愿选择适合该患者药 物；治疗中随访病人，了解降压效果和 不良反应。③考虑降低高血压患者血压水平比选择降压 药种类更主要。中国高血压防治指南专业知识培训第41页（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCB）①CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；②我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件③适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。④可单用或与其它4种药适用，⑤慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。⑥少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生中国高血压防治指南专业知识培训第42页血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）①降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响②适合用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功效不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。④对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿中国高血压防治指南专业知识培训第43页血管担心素受体拮抗剂（ARB）①降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。②适适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂适用④禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠⑤注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿中国高血压防治指南专业知识培训第44页利尿剂（噻嗪类）①降压作用明确②小剂量噻嗪类利尿剂适适用于1级高血压，常规量适适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。③尤对老年高血压，心衰者有益④与ACEI/ARB、钙拮抗剂适用；与β阻滞剂适用注意糖脂代谢⑤噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者⑥大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检验血钾，血糖及尿酸水平中国高血压防治指南专业知识培训第45页Β受体阻滞剂①降压作用明确②小剂量适适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快1~2级高血压；慢性心衰③对心血管高危患者猝死有预防作用④可与二氢吡啶类钙拮抗剂适用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者⑥可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长久用注意糖脂水平中国高血压防治指南专业知识培训第46页α受体阻滞剂①适合用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前②也用于难治性高血压③禁用于体位性低血压，心力衰竭④使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性低血压。中国高血压防治指南专业知识培训第47页固定复方制剂①为惯用一类高血压治疗药，可用于1-2级高 血压。②优点是使用方便，改进治疗依从性③缺点是不易调整剂量④注意对应组成成份禁忌症及不良反应中国高血压防治指南专业知识培训第48页高血压治疗血压达标时间标准：能耐受，尽早达标；长久达标对1-2级高血压且药品能耐受，血压达标时间4--12周对药品耐受性差，血压达标可延长老年人，血压达标时间可适当延长中国高血压防治指南专业知识培训第49页特殊人群高血压处理（1）特殊人群高血压包含:老年高血压；单纯性收缩期高血压；高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急症等。高血压特殊人群大多为心血管病发生高危人群，应依据各自特点，主动稳妥地采取对应治疗办法。选取适当降压药，平稳有效地控制血压，同时处理并存相关情况，以预防心脑血管病发生。如对>65岁单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标＜150mmHg；中国高血压防治指南专业知识培训第50页特殊人群高血压处理（2）糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压＜130/80mmHg，常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要主动控制血糖；脑血管病后惯用利尿剂、钙拮抗剂、ARB；慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长期有效钙拮抗剂；难治性高血压用长期有效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗；冠心病心绞痛惯用β阻滞剂，或长期有效钙拮抗剂；周围血管病惯用钙拮抗剂等。中国高血压防治指南专业知识培训第51页危险分组方案适用范围防治措施控制目标高危组或很高危组方案05高血压合并2型糖尿病非药品治疗；降压治疗首选ACEI或ARB；必要时加用钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利尿剂，或小量β阻滞剂；如血脂异常，加用调脂药；1个月随诊1次；监测血压、血糖和干预危险原因；治疗糖尿病：健康生活方式：合理饮食、适当运动、控制体重、严格戒烟，限酒；血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等；小剂量阿司匹林（75-150mg/日）。BP<130/80空腹血糖＜7mmol/L糖化血红蛋白6.5～7.5%总胆固醇<4.5mmol/L高密度脂蛋白>1.0mmol/L甘油三酯<1.5mmol/L高危组或很高危组方案06高血压合并左室肥厚非药品治疗；适量ACEI，或ARB，或钙拮抗剂，或利尿剂，或β-阻滞剂；ACEI/ARB+钙拮抗剂，或+小量利尿剂；钙拮抗剂+小量利尿剂，或+β-阻滞剂；1个月随诊1次，监测血压。BP<140/90无心功效不全举例：高血压小区分级分层防治参考方案表（3）中国高血压防治指南专业知识培训第52页第四节高血压预防和教育⑴广泛宣传高血压防治知识，提升小区人群自我保健知识，预防高血压发生；⑵提倡“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”健康生活方式，提升小区人群高血压防治知识和技能；⑶勉励小区居民改变不良行为和生活方式，降低高血压危险原因流行，预防和控制高血压及相关疾病发生。⑷易患高血压人群每6个月测血压一次。中国高血压防治指南专业知识培训第53页易患高血压高危对象标准：收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；肥胖和/或腰围：男≥90cm，女≥85cm）；长久膳食高盐。长久过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕；男性≥55岁，更年期后女性；高血压家族史（一、二级亲属）。中国高血压防治指南专业知识培训