乳腺癌的治疗现状和进展专家讲座

乳腺癌治疗进展与现实状况乳腺癌的治疗现状和进展第1页乳腺癌危险原因主要原因年纪性别家族史（母亲、姐妹、女儿患乳癌）一侧患乳癌导管或小叶原位癌良性非经典增生次要原因初潮早绝经晚肥胖低剂量照射乳腺癌的治疗现状和进展第2页乳腺癌流行病学从出生到110岁，女性有10%机会患乳癌1/2以上乳癌病人>65岁在美国，肺癌死亡率已超出乳癌，但1996年595000新癌症患者中有186000例乳癌而肺癌只有78000例在中国北京上海等大城市，乳癌已成为第一位妇女恶性肿瘤乳腺癌的治疗现状和进展第3页乳腺癌临床分期（AJCC/UICC)0期：TisN0M0Ⅰ期:T1N0M0ⅡA期:T0N1M0/T1N1M0/T2N0M0ⅡB期:T2N1M0/T3N0M0ⅢA期:T0N2M0/T1N2M0/T2N2M0T3N1M0/T3N2M0ⅢB期:T4AnyNM0/AnyTN3M0Ⅳ期:AnyTAnyNM1

乳腺癌的治疗现状和进展第4页乳癌生物学行为乳癌是全身性疾病直径1cm乳癌可能由突变细胞经30次倍增，即近3年时间生成，已足能够形成转移如无新生血管形成，肿瘤<2-3mm转移无固定模式区域淋巴结不是滤过屏障血性播散含有主要意义乳腺癌的治疗现状和进展第5页Halsted乳腺癌生物学理论（一）肿瘤播散遵照由近及远，由淋巴到血行肿瘤细胞经过侵润淋巴管进入淋巴结---整快切除淋巴结转移是肿瘤深入播散起源地区域淋巴结是瘤细胞经过屏障，含有治疗上解剖学价值乳腺癌的治疗现状和进展第6页Halsted乳腺癌生物学理论（二）血行播散不是乳腺癌播散主要路径，仅在晚期出现肿瘤对宿主是自主性可手术乳腺癌是局部区域性手术范围和类型是影响预后主要原因局部复发完全是局部治疗不彻底乳腺癌的治疗现状和进展第7页Fisher乳腺癌生物学理论（一）肿瘤细胞扩散无固定模式肿瘤细胞经过栓子进入淋巴管，对整快切除理论提出挑战淋巴结转移是宿主--肿瘤关系反应，预示转移可深入发展而非播散起源地区域淋巴结对瘤细胞播散无屏障作用，含有反应肿瘤生物学价值价值乳腺癌的治疗现状和进展第8页血行播散是乳腺癌播散主要路径且与淋巴结转移无相关性，是治疗效果决定原因肿瘤-宿主关系复杂，表现为肿瘤多面性乳腺癌早期阶段即属全身性疾病不一样局部治疗方法对生存率无根本影响治疗后局部复发属血源性播散在局部表现Fisher乳腺癌生物学理论（二）乳腺癌的治疗现状和进展第9页乳癌治疗标准：综合治疗手术：只是治疗开始，即使根治术也是相正确，局部治疗放射治疗：局部治疗，是手术补充化疗内分泌治疗生物治疗基因导向治疗乳腺癌的治疗现状和进展第10页乳癌手术治疗1894年Halsted根治术五六十年代扩大根治术七十年代向改良根治术转变，八十年代改良根治术成为主流手术现在，保留乳腺手术在欧州新加坡等地高达70%，美国50%以上，日本30%-40%，而我国少于10%乳腺癌的治疗现状和进展第11页乳癌保乳手术适应症Tumorsize:<3cm1998Clark5-15cmTumorposition:areolar>2cmsinglePathology:DCISLobularcarcinomaAxillarylymphnodes乳腺癌的治疗现状和进展第12页乳癌保乳手术标准（一）肿瘤与淋巴结分别切口乳腺上部为弧形切口，下部可作放射状切口腋部切口平行腋褶线5-6cm无须切除肿瘤区域皮肤切缘无严格限制，但要确保切缘净瘤床最好放置金属标识腋区淋巴清扫Ⅱ水平乳腺癌的治疗现状和进展第13页乳癌保乳手术标准（二）腋淋巴结病理检验：>10个哨兵淋巴结：1-3个腋窝术区放置负压引流放疗是保乳术后不可缺乏治疗伎俩，Hayman等保乳术后未放疗组三年复发率为16%，放疗组为0乳腺癌的治疗现状和进展第14页乳腺癌预后指标必定：年纪、肿瘤大小、淋巴结转移数目、组织学类型、病理分级、ER、PR可能：Her-2、p53、肿瘤周围血管侵犯、血管生成、瘤细胞分级不必定：DNA倍体、EGF、MVD、TGF、bcl-2、pS2、SLN、骨穿、腋淋巴结微小转移灶乳腺癌的治疗现状和进展第15页乳腺癌辅助内分泌治疗阻断雌激素对乳癌细胞刺激阻断雌激素受体TAM阻断雌激素合成：绝经后用芳香化酶抑制剂，绝经前用促黄体激素类似物（LHRHa）去除卵巢功效：手术、放疗、细胞毒化疗药品乳腺癌的治疗现状和进展第16页乳癌辅助内分泌治疗标准（一）决定原因是瘤组织受体情况，ER(+)服TAM5年优于2年TAM可降低对侧及保乳风险ER(+)者与化疗序贯应用优于单用TAM卵巢去势可降低风险乳腺癌的治疗现状和进展第17页乳癌辅助内分泌治疗标准（二）ER(-)不推荐使用TAMTAM治疗增加子宫内膜癌风险，不推荐常规经阴道超声和子宫内膜活检白人妇女>70岁推荐激素治疗，中国妇女雌激素受体阳性水年纪增加而增加当前尚无Raloxifen和芳香化酶抑制剂辅助治疗结果乳腺癌的治疗现状和进展第18页乳癌辅助内分泌治疗方案TAM:10mgb.i.dor20mgqd*5y氨鲁米特+氢化考松：氨鲁米特250mgbidp.o二周后无副反应改为250mgqid，氢化考松100mgqd二周后改为20mgbid芳香化酶抑制剂，42%有效，TAM失效病例36%，对骨转移疼痛疗效很好兰他隆250mgIMq2W第二代，瑞宁得1mg或来曲唑2.5mgqdMA160mgqdORMPA500mgbid乳腺癌的治疗现状和进展第19页乳腺癌辅助化疗术后辅助化疗是乳腺癌标准治疗一部分不论腋淋巴结阴性或阳性、绝经前后、年纪大于70岁均可改进无病生存期和总生存期乳腺癌的治疗现状和进展第20页乳腺癌辅助化疗基本标准（一）联合化疗优于单药疗程3-6个月内完成4-6个周期，再延长增加毒性，不增加疗效加用蒽环类显著提升疗效，常规量不增加心脏毒性ADM与CTX足量后增加剂量不增加疗效无法证实超大剂量化疗优于标准化疗乳腺癌的治疗现状和进展第21页乳腺癌辅助化疗基本标准（二）紫杉类是治疗复发乳癌有效药品化疗+TAM优于化疗HER-2对化疗指导意义尚待研究大部分患者受益于化疗，腋淋巴结（+）或肿瘤>1.0cm都应化疗;腋淋巴结（-）肿瘤<1.0cm时需考虑其它预后指标。难确定不需化疗者>70岁是否化疗尚待研究乳腺癌的治疗现状和进展第22页乳腺癌辅助化疗方案(1)CMF:CTX100mg/m2p.oDay1-14q28d*6orCTX600mg/m2IVDay1,8q28d*6MTX40mg/m2IVDay1,8q28d*65-Fu500mg/m2IVDay1,8q28d*6FACADM40-50mg/m2Day1q21d*6LN(+)>3A-CMFADM50-60mg/m2Day1q21d*4CMF*6LN(+)>4乳腺癌的治疗现状和进展第23页乳腺癌辅助化疗方案(2)AC-P:CTX600IVq21*4,ADM60IVq21*4thenP175IVQ21*4LN(+)>7-10乳腺癌的治疗现状和进展第24页乳腺癌辅助化疗一些问题紫杉类是否用辅助化疗？LN（+）≧4？疗效与剂量强度相关，<65%有效剂量疗效下降，85%以上确保疗效，FEC中EPI100mg优于50mg，5年无病生存率和总生存率分别为65%、76%vs52%、65%干细胞移植化疗：1999ASCO基本否定，LN（+）≧10？乳腺癌的治疗现状和进展第25页乳腺癌辅助放疗保乳术后常规术前T3/T4，术后腋淋巴结≧4利用电脑计划和先进放疗设备放疗最好于术后6个月内完成放疗是手术补充和延续，不能替换化疗与内分泌治疗乳腺癌的治疗现状和进展第26页乳腺癌免疫治疗乳腺癌免疫调整剂治疗现实状况中国免疫支持治疗57%日本33%美国25%免疫治疗对乳腺癌基本无效应选择最经济最合理治疗方案乳腺癌的治疗现状和进展第27页乳腺癌临床研究新进展乳癌早期发觉方法前哨淋巴结活检乳癌新辅助化疗保乳手术乳腺癌的治疗现状和进展第28页乳癌早期发觉方法

美国癌症协会推荐：≧40岁妇女，每年一次钼靶及体检：20-39岁每3年一次临床检验；≧20岁每个月一次自检；高危人群适当提早检验。自检+临检+钼靶钼靶发觉90%DCIS(12-15%)~~钙化乳管镜：乳管灌洗液细胞学检验数字化钼靶、MRI、B-超（致密性乳腺）乳腺癌的治疗现状和进展第29页前哨淋巴结活检历史Virchow1863基本概念Cabnas等1977阴茎癌前哨淋巴结Morton等1992四肢黑色素瘤Krag1993乳腺癌前哨淋巴结Giuliano1994方法乳腺癌的治疗现状和进展第30页前哨淋巴结活检方法染料法同位素法并使用方法Cody等1564里乳癌总检出率为86%，敏感性95%，假阴性5%乳腺癌的治疗现状和进展第31页前哨淋巴结活检临床意义Fisher1985年1800例N0乳癌,根治、单切或单切加放疗，术后十年生存率无显著差异。有腋淋巴结转移，根治与单切加放疗十年生存率无差异。腋淋巴清扫不提升生存率只是预防复发，其并发症为16-18%上肢肿胀，16-42%患肢运动障碍。前哨淋巴结活检可降低并发症乳腺癌的治疗现状和进展第32页前哨淋巴结活检研究重点前哨淋巴结活检作用腋淋巴结微转移临床意义前哨淋巴结活检与腋淋巴结清扫关系乳腺癌的治疗现状和进展第33页乳癌新辅助化疗

70年代，乳癌化疗60-80%客观缓解，10-20%完全缓解。目标：降期：不能手术---能手术，不能保乳---能保乳提升生存率？当前尚无差于术后辅助化疗报道乳腺癌的治疗现状和进展第34页乳癌新辅助化疗方案FAC/FECNA:NVB+A25d1,8q21*2NF:5-Fu500NVB25d1,8q21*3Hceptin-P:CR20%P-ACFAC乳腺癌的治疗现状和进展第35页乳癌解救化疗方案FAC/FECPAP135-225（175）A60d1q21NANFL(米托蒽醌12d1,5-Fu350d1-3,LV350d1-3q21)EAP(A20d1,8,VP-1670d4-6,DDP50d2,7q28ETP乳腺癌的治疗现状和进展第36页晚期乳癌不一样治疗方法比较治疗方法总有效率显效时间中位缓解期毒性

内分泌30－40％2－3月12－16月小化疗50－70％1.5－2月8－12月大

1995Abeloff乳腺癌的治疗现状和