2022年浦东新区三级中西医结合医院中医工作质量控制标准及督查评分表.doc

1、2021年浦东新区三级中西医结合医院中医工作质量控制标准及督查评分表附件 120 2 年浦东新区 三 级 中西医结合 医院中医工作质量控制标准及督查评分表 （0 700 ）分）医院：督查专家日期总分分 重点工作内容和要求分值督查内容及评分标准检查后汇总情况得 分一、 发 挥中 西医 结合 特色 优势 的措 施（ 65 分）1.依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中西医结合特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中西医结合临床疗效（3 分）3查阅相关资料，并抽查 2 项具体措施的落实情况。医院未确定发展战略或未制定中长期发 展规划，或发展规划未体现以中西医结合

2、为主方向，不得分；不能提供原始资 料，扣 1.5 分；发挥中西医结合特色优势的措施未落实，每项扣 1.5 分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分）。2.围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措 施，并按照年度进行定期评价。（11分）1）医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施。2 查阅评审前 3 年相关资料。医院未制定年度工作计划,或工作计划 中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣 1 分。2）有发展中医和中西医结合重点专科、学科和加强中西医

3、结合人才培养的具体措施和明确的资金投入。3 查阅评审前 3 年相关资料。无具体措施，每项扣 1 分；无资金投入，每项扣1分；措施未落实，每项扣 1 分； 部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.3）3）医院对影响中西医结合特色优势发挥和提高中西医结合临床疗效的关键问题有系统的调研分析p （至少每年一次），制订针对性措施。3 查阅评审前相关资料，并抽查 2 项具体措施的落实情况。未定期开展调研分析p 或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣 1.5 分； 部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5）重点工作内容和要求分值督查内容及评分标准检查后汇总情况得分一、 发 挥中 西医 结合 特色 优势 的措

4、施（ 65 分）4）医院对中医药特色指标（包括中医和中西医结合人员占医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析p 。3 查阅评审前 3 年相关资料。未定期进行考核、分析p ，不得分；分析p 不具体，扣 1.5 分。3.科研（20分）1）组织管理 2 科研的发展规划、年度工作计划、督促检查执行落实情况。年度总结，每缺一项扣 0.5分2 未建立健全科学研究领域的规章制度及相应制度落实情况（科研项目管理制度、科研项目经费管理制度、科研工作奖励制度、论文管理制度、扣 2 分，每缺 1 项扣 0.5 分；。2 每年对

5、科研项目进行质量控制与常规督查至少 2 次。查 2021 年资料，缺一次扣 1 分，督查中应包括项目完成情况，目前问题，下一阶段计划等内容。2）科研经费 2 医院投入科研的经费不低于总收入的 1，低于 1扣 2 分； 2 未设置医院资助项目孵化基金，扣 2 分； 3 重点中医专科经费未按规划投入、匹配，使用与设备配置不合理，（查财务报表、科室资料、特色门诊病种和技术项目清单）每项扣 0.5 分；重点工作内容和要求分值督查内容及评分标准检查后汇总情况得分一、 发 挥中 西医 结合 特色 优势 的措 施（ 65 分）3.科研（20分）2）科研经费 2 未设置已立项课题匹配资金扣 2 分。3）其他：

6、课题立项数量，发表论文数量 2 每年新增新区卫生局及以上课题ge;3 项；少1 项扣 0.5 分，如没有新增课题不得分。3 查 2021 年资料。中医药类核心期刊12 篇/年，少于 1 篇扣 0.5 分，扣完为止。4.内部质控（15分）1）医院内中医医疗质量控制部门和相关制度建立的情况 3 医院是否成立中医质控的相关部门，查阅文件和组成人员缺一项扣 1 分；是否建立中医质控制度，缺扣 1 分。2）中医质控部门的检查及考核情况 3 查医院中医质控部门是否组织开展经常性监督检查，每月对主要中医类的临床科室进行医疗质量考核并反馈考核结果。查上一个月情况，没有考核扣 1.5 分，没有反馈 1.5分。每

7、季度对考核反馈的结果进行分析p ，提出进一步的管理方案和措施。3）季度中医医疗质量讲评情况 4 至少每季 1 次全院性中医医疗质量专题讲评活动，要求中医类临床科室医师出席率在50以上，应有讲稿、幻灯或多媒体资料，有具体案例分析p ，对讲评中的问题要有后续改进措施并组织落实。检查前 2 个季度中医医疗质量专题讲评活动的签到单、会议记录、改进措施及落实情况等资料。缺 1 次讲评扣 2 分，每次讲评的出席人数、内容不符标准的扣 1 分，讲评中问题无后续改进措施或没有具体落实扣 1 分。重点工作内容和要求分值督查内容及评分标准检查后汇总情况得分一、 发 挥中 西医 结合 特色 优势 的措 施（ 65

8、分）4.内部质控（15分）4）中医质控检查的落实及反馈情况 3 随机抽取 2 个中医类临床科室，查是否向医院中医质控部门按月上报医疗质量检查表，并对中医质控部门反馈的问题积极落实整改措施，未上报扣 1.5 分，未落实整改措施扣 1.5 分。5）中医指控通讯的落实情况2 查有无中医质控通讯员，缺扣 1 分。是否积极向区质控简讯投稿，至少每 3 个月要投稿一篇。从 20 年第三季度开始检查，缺一篇扣 1 分。5医院管理体系中建立引导发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效作为重要指标。（10 分）1.医院制定发挥中西医结合特色优势和提 高中西医结合临床