创伤病人的麻醉专家讲座

创伤病人麻醉平煤总医院麻醉科彭会丽创伤病人的麻醉第1页创伤致死原因是急性失血造成组织低灌注和缺氧，乳酸酸中毒和多器官功效衰竭。主要抢救策略以维持创伤患者血压、就地采取高级生命支持为主，出发点是使严重创伤尽早得到有效救治。创伤病人的麻醉第2页创伤患者死亡3个峰值分布第一死亡高峰在lh内，此即刻死亡，现场死亡，严重颅脑伤、高位脊髓损伤、心脏、大血管破裂、呼吸道阻塞等。极少数患者可能被救活，是军事创伤医学重点。第二死亡高峰伤后2一4h内，早期死亡，脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂、多发伤、严重骨折等引发大量失血。是救治主要对象。第三死亡高峰在创伤后1--4周内，严重感染、脓毒性休克和多器官功效障碍综合征及多器官功效衰竭，为危重病研究领域。创伤病人的麻醉第3页创伤复苏第一高峰和第二高峰内危重创伤患者，早期复苏直接决定创伤后多器官功效障碍综合征、多器官功效衰竭发生率。创伤后第一个小时在临床上称为“黄金lh’伤后“黄金60min’，内，前10min被称为“白金10min’，这段时间内假如伤员出血被控制和处置，预防窒息发生，即可防止患者死亡。“白金10min’，期间以降低或防止心脏停跳发生为目标，为后续抢救赢得时间。创伤病人的麻醉第4页基础生命支持(BLS)

高级生命支持(ALS基础生命支持(BLS):非侵入性干预，如包扎伤口、固定、骨折时夹板固定、给氧及徒手心肺复苏(cPR)。高级生命支持(ALS)技术除包含全部BLs技术外，ALs包含气管插管、静脉输液、药品应用等侵入性操作，少数应用充气式抗休克装置(PAsG)。现场ALs目标是为提升伤者存活率。矛盾:现场ALs花费时间有所延长，增加运输患者至医院时间。改进创伤救治效果，现场要到达进行ALs水平。创伤病人的麻醉第5页超高级生命支持指对濒临死亡患者用便携式体外循环泵和人工肺(膜肺)进行体外循环和呼吸支持。无条件马上复苏(延迟复苏)患者，借用动物冬眠生理过程进行人体保护，在更短10min内应用超级生命支持和保护性贮藏方法这种机会是否存在?假如这一构想成功，对于严重未控制出血休克，是惟一选择。创伤病人的麻醉第6页“快速转运”与“稳定后转运”分歧未能证实现场ALs能够改进严重创伤患者存活率。BLs研究显示，与现场实施ALs相比，“快速转运”方法可提升存活率。多为小样本研究,缺乏适当对照组,科学性大打折扣。创伤病人的麻醉第7页反对“稳定后转运”原因没有任何一个详细ALs干预方式被证实在院前抢救中对严重创伤患者有益。现场建立静脉通道与补液目标是维持血流动力状态稳定，然而严重失血患者有效治疗是急诊手术，输入液体量并不能代偿这些患者所丢失血液。现场开始静脉补液时间分歧:2一4min，12min或者更长。当前尚无对照研究对患者预后影响。气管插管是否改进后果，反对气管插管理由一样是因为此操作可延误院内治疗，但持反对意见学者同意对一些严重创伤及意识丧失患者现场或在运输途中进行气管插管术。创伤病人的麻醉第8页转运至医院时间更为主要不应因建立静脉通道而拖延转运。尽可能在转运途中进行操作，如发生循环衰竭应在现场进行补液。创伤病人的麻醉第9页质疑早期补液容，尤其对用等渗晶体液纠正低血压提出质疑，在未控制出血情况下，提升血压可加重出血或增加病死率。缩短抢救反应时间，早期抢救,改进预后有益。缺乏高质量及确切研究结果，开展相关研究非常主要。创伤病人的麻醉第10页液体选择晶体液(等张液和高张液)胶体液携氧液等。血液制品影响原因:如早期血流动力学状态、伤口止血情况、氧携带情况、毛细管内皮漏、炎症反应调整、安全可靠性、pH缓冲作用、成本/效益比等。创伤病人的麻醉第11页晶体液和胶体液争论争论已经连续了几十年应依据个体差异和液体性质来决定，不一味强调标准化方法。等张晶体液价廉、易于贮存和调整温度，提升心排血量，均衡地分布在细胞外间隙，但不能降低组织间隙水分。大剂量对肝功效衰竭-医源性乳酸性酸中毒;大剂量生理盐水-高氯血症。一项随机对照试验不能确定颅脑外伤患者是否可应用高渗溶液;Wade等荟萃分析研究提醒其有提升生存率优势，这仍需要有更多临床研究。创伤病人的麻醉第12页当前提议低血容量创伤患者首选等张盐水。早期给补充液体，使转运时间延迟，造成再出血，不予早期液体，造成器官缺血，甚至在抵达医院之前就因休克而死亡。不是新问题，1918年cannon就指出，外科止血前给与液体是危险，二战期间一直遵照cannon补液观点当前为止，没有可选择补充液体策略创伤病人的麻醉第13页挠动脉搏动来选择是否补液。可触及挠动脉搏动，在出血控制前不补液挠动脉搏动缺失可先给250ml液体。挠动脉搏动消失后又恢复，液体复苏可在亲密监视下暂时推迟或暂时中止。贯通伤时应重视近端动脉搏动。无创血流动力学监测技术也可帮助临床医生对患者实施有效抢救。创伤病人的麻醉第14页创伤抢救补液问题争议当前没有任何观点有没有可反驳证据支持应允许在现有证据下得出暂时结论相信在很快未来这些让人迷惑问题会得到明晰答案。创伤病人的麻醉第15页一、抢救处理

1.心跳、呼吸停顿-心肺复苏术。抗休克治疗。(l)尽快建立两条以上静脉通道补液和采取血管活性药。(2)吸氧，必要时气管内插管和人工呼吸。(3)监测脉搏、血压、呼吸、中心静脉压、心电等生命体征;(4)对开放性外伤马上行包扎、止血和固定;(5)向病人或陪同者问询病史和受伤史，并做好一切统计;(6)采血(查血型、配血、血常规、血气分析)。(7)留置导尿，定时测尿量;(8)全身检验，胸、腹腔穿刺，B超、x线摄片和CT等检验;(9)对多发伤，确定手术适应证，作必要术前准备，进行救命性急诊手术(如气管切开、开胸心脏按压、胸腔闭式引流、开胸、剖腹止血手术等)。创伤病人的麻醉第16页麻醉

第一件事--保持呼吸道通畅通气量不足、呼吸道损伤、预防误吸等都应进行气管插管。胸部穿透伤、盲管伤，气胸、血胸;心包填塞以及纵隔受压，严重地影响循环和呼吸功效，为保持呼吸道通畅，要快速地将开放性伤口转变为闭合性伤口，对严重血气胸者马上行胸腔闭式引流术，改进肺通气功效，解除纵隔受压情况。创伤病人的麻醉第17页手术时机腹腔实质性脏器损伤以肝脾破裂较多，一旦确诊就应马上手术。管腔破裂穿孔紧急程度仅次于腹腔内出血，其临床特点是猛烈腹痛并以血循环障碍部位为中心腹膜刺激症状。应马上施行紧急手术。手术前完全明确腹腔内器官受损程度极其困难，试图经过补液、扩容、使用升压药来纠正休克，待病情稳定后再行手术是危险。应该强调边抗休克边进行剖腹探查，因为在出血未得到控制前抗休克治疗极难得到理想效果，而主动有效处置和及时果断手术才是明确诊疗最正确路径。创伤病人的麻醉第18页麻醉椎管内麻醉：未伴休克腹部创伤患者全身麻醉：休克症状初步改进后行全麻，用对循环抑制小阿片类药品，肌肉松驰药和麻醉药，间隔辅以异氟醚吸入维持麻醉阈下及常规剂量氯胺酮有兴奋循环作用，但应该注意是有些人认为大剂量氯胺酮对心脏有抑制作用。注意：创伤患者胃排空时间较长，诱导时易出现返流呕吐。一旦发生误吸，治疗则很困难，应以预防为主。全麻诱导时应力争平稳，插管后套囊应马上充气。创伤病人的麻醉第19页对疑有腹腔内大血管出血患者，应选择上肢血管输血，不然下肢血管输入液体大部份都流入腹腔，输入液体实际上并未增加有效循环量。创伤病人的麻醉第20页标准亲密观察病情改变，在强调“急”同时，要尽可能“准确”。准确判断病情，果断采取办法，以抢救生命为第一标准，稳定病情为标准。及时手术是抢救成败关键，抢救技术水平高低直接影响到抢救效果。创伤病人的麻醉第21页补液严重创伤休克传统复苏方法主动(正压)复苏(aggressive/normotensiveresuscitation)、即刻复苏(加immediateresuscitation)和正温复苏(normothermicresuscitation)，主张创伤失血后快速给予大量液体，保持正常温度，并使用正性肌力或血管活性药品以尽快恢复血压。创伤病人的麻醉第22页挑战新复苏方法限制(低压)复苏(limited/hypotensiveresuscitation)、延迟复苏(delayedresuscitation)低温复苏(hypothermicresuscitation)创伤病人的麻醉第23页低压复苏MAP为40mmHg----80mmHg?创伤病人的麻醉第24页延迟复苏Maflox等提出延迟复苏概念--创伤失血性休克，尤其是有活动性出血休克者，不主张快速给予大量液体进行即刻复苏，而主张在抵达手术室彻底止血前，给予少许平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。过早地使用血管活性药品、抗休克裤、平衡盐液或高渗盐液提升血压，并不能提升患者存活率，实际上有增加病死率和并发症危险。3,5-----12min???创伤病人的麻醉第25页低温复苏采取表面降温将直肠温度控制正常温度(38℃)、轻度低温(34℃)中度低温(30℃)。与正常温度复苏相比，轻度和中度低温能够改进血流动力学指标,延长存活时间和72h存活率。创伤病人的麻醉第26页严重创伤休克液体复苏标准创伤病人的麻醉第27页第一阶段:活动性出血期受伤后约3h，主要是急性失血或失液。治疗标准：平衡盐液和浓缩红细胞(2.5:1)，血红蛋白(Hb)和血细胞比容控制在100g/L和0.30。不主张用高渗盐液、全血及过多胶体溶液复苏。因为高渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液、细胞内液降低,对组织细胞代谢是不利;不主张早期用全血及过多胶体液是为了预防一些小分子蛋白质在第二期进入到组织间，引发过多血管外液体扣押，对后期恢复不利;此期交感神经系统强烈兴奋，血糖水平不低，能够不给予葡萄糖液。创伤病人的麻醉第28页第二阶段：强制性血管外液体扣押期大约1-3d，主要病理生理特点是全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿，体重增加。治疗标准是在心、肺功效耐受情况下主动复苏，维持机体足够有效循环血量。一样此期也不主张输注过多胶体溶液，尤其是白蛋白，尿量控制在20一40ml/h。注意：此期因为大量血管内液体进入组织间隙，有效循环血量不足，可能会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量用利尿剂，关键是补充有效循环血量。创伤病人的麻醉第29页第三阶段：血管再充盈期此期机体功效逐步恢复，大量组织间液回流入血管内。治疗标准：减慢输液速度，降低输液量。同时在心、肺功效监护下可使用利尿剂。创伤病人的麻醉第30页补液性质①晶体溶液:最惯用是乳酸钠林格液(含钠130mmol/L，乳酸28mmol/L)，钠和碳酸氢根浓度与细胞外液几乎相同。补充血容量需考虑3个量，1.失血量2.扩张血管内和容积3.丢失功效性细胞外液，细胞外液是毛细血管和细胞间运输氧和营养媒介，补充功效性细胞外液是保持细胞功效主要办法。胶体只保留在血管内达不到组织间，相反晶体输入2h内80%可漏滤到血管外，因而到达补充组织间液作用，从而增加存活率和降低并发症。创伤病人的麻醉第31页生理盐水能补充功效钠，但含氯过多可引发酸中毒。创伤休克病人血糖常升高，不宜过多补糖，注意血糖监测。创伤病人的麻醉第32页血管活性药品一、肾上腺素能受体亚型

1、α1-受体：

突触后α1-受体介导外周血管（动脉＋静脉）收缩。心脏α1正性肌力作用，同时减缓HR。

2、α2-受体：

突触前α2-受体负反馈降低NE释放。激活脑α2-受体（如用可乐定）经过降低交感神经系统活性产生抗高血压作用及镇静作用。突触后α2-受体介导血管平滑肌收缩。创伤病人的麻醉第33页

3、β1-受体：

突触后β1-受体激活心脏，增加HR和心肌收缩力，加紧房室结传导和自律性。另外还引发脂肪分解，增加肾素释放。

4、β2-受体：

突触后β2-受体血管扩张（尤其是骨骼肌），钾摄取，胰岛素释放，糖元分解，支气管扩张及子宫松弛等。心肌上β2-受体类似β1-受体。激活β2-受体使钾在肌肉内蓄积可引发低钾血症。突触前β2-受体增加交感神经释放NE。

5、突触后多巴胺受体：肾和肠系膜血管扩张，增加肾脏排泄，降低胃肠运动。突触前多巴胺受体抑制NE释放。创伤病人的麻醉第34页肾上腺素类药儿茶酚胺类去甲肾上腺素肾上腺素，、多巴胺*、

多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、多培沙明

非儿茶酚胺类间羟胺**、

恢压敏**、

麻黄素**、

甲氧胺*、

苯福林非肾上腺素类药氨茶碱、胰高糖素洋地、钙盐氨力农、米力农依诺昔酮、甲状腺素（T3）创伤病人的麻醉第35页

2、拟交感神经药区分

外周血管作用不一样（α,β，多巴胺受体活性）

直接作用还是间接作用：长久用间接作用药品，慢性充血性心衰及用利血平治疗者。如长久使用利血平，直接作用药品或混合作用药品因为受体上调，可能使反应亢进，故使用直接作用药品时宜从小量开始，同时小心监测血压和心电图。创伤病人的麻醉第36页六、多巴酚丁胺（Dobutrex）

2、作用

(1)直接作用β1激动剂，并有较弱β2和α1作用，但没有α2和多巴胺能活性。

(2)对心脏正性肌力作用含有选择性，正性肌力作用经过β1和α1，增加HR仅经过β1，故增加心肌收缩力作用大于心率上升。创伤病人的麻醉第37页

(3)多巴酚丁胺是一个血管扩张药，其扩血管机制是：

①β2扩血管作用仅部分为其α1收缩作用所拮抗（生理拮抗），因其无α2活性，故收缩血管作用有限。

②多巴酚丁胺镜象异构物及其代谢产物3-O-甲基多巴酚丁胺，是α1拮抗剂，它能降低α1介导血管收缩（药理拮抗），所以当它代谢时，其α1作用随时间而减弱。创伤病人的麻醉第38页5、临床应用

⑴多巴酚丁胺剂量：静脉输注为2～20mg/Kg/min。一些病人对0.5mg/Kg/min起始剂量就有反应，此量心率普通不升高。

⑵通常在250ml液体中加250mg（1000mg/ml）。

⑶除非神经元中NE耗竭，多巴酚丁胺不如多巴胺与硝普钠适用。创伤病人的麻醉第39页七、多巴胺

1、多巴胺是交感神经末梢和肾上腺髓质中NE和E儿茶酚胺前体。

2、作用

⑴直接作用：是β1、β2、α1和多巴胺受体（DA1）激动剂。

⑵间接作用：释放储存在神经元中NE。创伤病人的麻醉第40页剂量（mg/Kg/min）激活受体作用1～3

多巴胺受体（DA1）增加肾和肠系膜血流3～10

β1＋β2（＋DA1）增加HR，心收缩力和CO，降低SVR，可能使PVR升高并开始出现血管收缩>10α（＋β1＋DA1）增加SVR，PVR，降低肾血流，加紧HR，增加心律失常，增加后负荷可能降低CO

⑶剂量反应：创伤病人的麻醉第41页1、肾上腺素是肾上腺髓质产生儿茶酚胺全部剂量均增加心收缩力和HR，但因为剂量不一样SVR能够降低、保持不变或显著升高。CO普通不增加，但大剂量时因为外周α受体兴奋后负荷升高可使每搏出量下降。创伤病人的麻醉第42页3、临床应用

⑴肾上腺素剂量

①皮下注射：10μg/Kg（最大400μg或0.4ml1:1000）用于治疗轻到中度变态反应或支气管痉挛。创伤病人的麻醉第43页②静脉输注

A.小到中剂量（用于休克，低血压），一次静注为2～10μg，然后连续输注1～16μg/min小儿用量为0.05～0.50μg/Kg/min.

B.大剂量（用于心跳停顿心肺复苏）：首次静注0.5～1.0mg，小儿5～15μg/Kg（也可经气管内，注射容量为1～10ml。假如对首次剂量无反应也可用较大剂量。1mg肾上腺素能够是1ml（1:1000）也能够稀释至10ml（1:10000）。创伤病人的麻醉第44页.警觉！C静脉大剂量肾上腺素可造成严重高血压和中风或心肌缺血，除极端严重病人外，开始剂量不要超出10μg/Kg静注。为了便于小剂量给药，肾上腺素常稀释至10μg/ml。

⑵注意严重血管收缩体征，监测SVR，尿量和四肢灌注。加用血管扩张药有利于维持器官灌注。

⑶加用血管扩张药（如硝普钠）能反抗肾上腺素α血管收缩作用，而留下心脏正性肌力作用。如用肾上腺素剂量调整CO和HR，用硝普钠剂量调整SVR。

⑷如发生心肌缺血可考虑同时使用主动脉内球囊泵改进心肌氧供需比值。创伤病人的麻醉第45页异丙肾上腺素（Isuprel）

1、异丙肾上腺素是合成儿茶酚胺。

2、作用

⑴β1+β2直接激动药

⑵无α作用创伤病人的麻醉第46页临床应用

⑴异丙肾上腺素剂量：静脉输注0.02～0.50μg/Kg/min.