中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读专家讲座

中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南10月~12月（卫生部疾病控制司主持编写）中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第1页一·抑郁障碍流行学及防治现实状况1.1国外抑郁障碍流行学1.2我国（包含台湾及香港）抑郁障碍流行学1.3我国抑郁障碍防治基础和任务1.3.1抑郁障碍对患者（生活质量）及社会影响1.3.2抑郁障碍疾病负担1.3.3我们面临任务中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第2页三·抑郁性障碍危素3.1抑郁性障碍发生危险原因3.1.1遗传原因3.1.2性别原因3.1.3儿童期经历3.1.4人格原因3.1.5心理社会环境3.1.6躯体原因3.1.7精神活性物质滥用和依赖3.1.8药品原因中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第3页2.2抑郁障碍引发题3.2.1自杀问题3.2.2慢性疼痛问题3.2.3对有效生命年影响问题中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第4页四·临床评定4.1.1病史：4.1.1.1发病年纪4.1.1.2心理社会原因4.1.1.3躯体疾病、4.1.1.4既往发作临床表现、4.1.1.5发作频度、4.1.1.6治疗方法及疗效、4.1.1.7及过去史及个人史4.1.1.8家族史中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第5页4.1.2体格检验4.1.3抑郁评定量表4.1.4试验室测检中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第6页4.1.4精神检验4.1.4.1精神检验普通标准4.1.4.2交谈技巧4.1.4.3精神检验主要任务中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第7页4.2抑郁障碍诊疗标准与分类依据ＣＣＭＤ－３中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第8页五·抑郁障碍治疗5.1治疗目标提升抑郁障碍显效率和临床治愈率提升生存质量，恢复社会功效预防复发中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第9页药品治疗（1）标准诊疗确切全方面考虑病人症状特点，个体化合理用药剂量逐步递增，采取最小有效剂量，使不良反应减至最小，提升服药依从性小剂量疗效不佳时，依据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药品上限）和用足够长疗程（＞4～6周）中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第10页药品治疗（2）标准如无效，可考虑换药（同类另一个或作用机制不一样另一类药）。应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能换用SSRIs尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。普通不主张联用两种以上抗抑郁药治疗前向患者及家人说明药品性质、作用和可能发生不良反应及对策，争取他们主动配合，能遵嘱按时按量服药中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第11页药品治疗（3）标准治疗期间亲密观察病情和不良反应，及时处理依据心理-社会-生物医学模式，药品治疗合并心理治疗主动治疗与抑郁共病其它躯体疾病和物质依赖中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第12页抗抑郁药选取抗抑郁药选取，要考虑以下原因：既往用药史药品遗传学药品药理学特征可能药品间相互作用患者躯体情况和耐受性抑郁亚型药品可取得性，药品价格和成本问题

中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第13页抗抑郁药品治疗策略急性期维持治疗期全程治疗巩固治疗期中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第14页急性期抗抑郁药品治疗控制症状，尽可能到达临床痊愈提议足疗程足量药品治疗普通2～4周开始起效，治疗有效率与时间呈线性关系，“症状改进半减期”为10～20天患者用某种药品治疗6～8周无效，改用其它作用机制不一样药品可能有效

中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第15页巩固期药品治疗从症状完全缓解起，连续4-6个月在此期间患者病情不稳，复燃风险较大中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第16页维持期药品治疗维持治疗以预防复发提议首次发作:6-8个月2次发作:3-5年2次以上发作:长久治疗维持治疗期后，病情稳定，可迟缓减药直至终止治疗，但应亲密监测复燃早期征象一旦发觉有复燃早期征象，快速恢复原治疗中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第17页抑郁症（CCMD-3)单一药品治疗（一线药）SSRI.SNRINaSSA.TCA减量或换药加量继续治疗6-8月组内或组间换药继续治疗组内或组间换药维持原剂量，维持时间视病情而定心境稳定剂Li、T3等二线药联适用药继续治疗ECT严重不良反应部分缓解或无效完全缓解有效有效无效无效无效：审查诊疗，共病有效无效严重或自杀可首选有效无效有维持治疗指征中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第18页一线抗抑郁药品依据国内外临床经验。举荐四类抗抑郁药为一线用药，其余皆为二线用药。但一线、二线之分决非绝正确，对一些特定病例，只要符合该患者特定情况，就是最正确选择，此时二线药也可考虑作为首选药。

SSRIs选择性5-HT再摄取抑制剂NaSSAsNE和特异性5-HT能抗抑郁剂TCAs三环类抗抑郁药SNRIsNE及5-HT再摄取抑制剂中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第19页二线抗抑郁药品除SNRIs、SSRIs、NaSSAs和TCAs作为一线药外，其它皆列入二线用药，作为用药第二选择对精神病性抑郁、非经典抑郁、双相障碍抑郁发作也可首选阿莫沙平、吗氯贝胺和安非他酮等其它药品包含噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰等，亦可酌情选取

中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第20页一线抗抑郁药品中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第21页一线抗抑郁药品（1）

SSRIs氟西汀Fluoxetine帕罗西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普兰Citalopram中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第22页SSRIs适应症和禁忌症适应症：各种不一样类型和不一样严重程度抑郁障碍、非经典抑郁TCAs无效或不能耐受TCAs不良反应老年、躯体疾病患者焦虑症强迫症创伤后应激障碍主要禁忌症：对药品过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用

中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第23页SSRIs不良反应不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性功效障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs轻神经系统：头疼，头晕，焦虑，担心，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为狂躁发作胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘过敏反应：皮疹性功效障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失其它：罕见有低钠血症，白细胞降低

中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第24页SSRIs特异性反应：

中枢五羟色胺综合症（CCS）SSRIs和单胺氧化酶抑制剂适用时可产生罕见但可危及生命SSRIs特异性反应—中枢五羟色胺综合征是一个5-HT受体活动过分状态，SSRIs抑制5-HT再摄取，MAOIs抑制5-HT降解，二者对5-HT系统均含有激动作用出现腹痛、腹泻、出汗、发烧、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可造成高热、休克，甚至死亡中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第25页一线抗抑郁药品（2）SNRIs：含有5-HT和NE双重抑制作用主要有文拉法辛（venlafaxine），起效较快，在服用后2周内即见效。有显著抗抑郁及抗焦虑作用。有普通剂和缓释剂两种适应症：主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症禁忌症：严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其它5-HT激活药联用，防止出现中枢5-羟色胺综合征中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第26页其它药品达体朗腺苷甲硫氨酸路优泰中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第27页5.2.3.10其它药品(达体朗)噻萘普汀（Tianeptine达体朗）结构上属于三环类抗抑郁药，但并不一样于传统三环类抗抑郁药，含有独特药理作用，可增加突触前5-HT再摄取，增加囊泡中5-HT储存，且改变其活性，突触间隙5-HT浓度降低，而对5-HT合成及突触前膜释放无影响。在大脑皮层水平，增加海马锥体细胞活性，增加皮层及海马神经元再摄取5-HT。对皮层下5-HT神经元（比如网状系统）无影响。中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第28页5-HT2受体拮抗剂/摄取抑制剂新型抗抑郁药5-HT2受体拮抗剂/摄取抑制剂（SARI）。这类药品含有双重作用，如Trazodone和Nefazodone等。中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第29页5-HT再摄取增强剂：

新型抗抑郁药—达体朗达体朗（有效成份：噻奈普汀）是一个新型抗抑郁剂，其药理学特征与其它抗抑郁剂截然不一样，即：增强五羟色胺在突触间隙重吸收。而不论是在动物行为研究，还是众多临床试验都明确证实了其抗抑郁活性和临床疗效。能够讲，达体朗出现为抑郁病因病理和治疗机制提出了新看法和路径。中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第30页达体朗达体朗含有良好抗抑郁作用。长久服用可降低抑郁复发。对老年抑郁症含有很好疗效。能改进抑郁伴焦虑症状，其抗焦虑作用与米帕明相当。肝脏首过效应小，生物利用度高。半衰期较短，为2.5hr中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第31页

达体朗不良反应:不良反应显著比传统三环类抗抑郁药轻，如镇静、抗胆碱能及心血管系统不良反应较少，较常见有口干、便秘、失眠/多梦、头晕、体重增加、激惹/担心、恶心等。推荐剂量为37.5mg/d。达体朗中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第32页镇静作用和记忆损害较少心血管副反应较少体重改变不显著抗胆碱能副作用较少试验室各项检验参数改变不显著良好安全耐受性1,2达体朗®

TATINOL®噻奈普汀TIANEPINE12.5毫克/片1.MalkaR,LôoH,GanryH,etal.BrJPsychiatry.1992;160:66-71.2.GuelfiJD,DulcireC,LeMoineP,etal.Neuropsychobiology1992;25:140-148.中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第33页5.2.3.3药品药理学特征5.2.3.4可能药品间相互作用5.2.3.5病人躯体情况和耐受性5.2.3.6抑郁亚型5.2.3.7可取得性及价格中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第34页5.2.8其它类型抗抑郁症

治疗标准5.2.8.1伴有显著激越抑郁症治疗标准5.2.8.2伴有强迫症状抑郁症治疗标准5.2.8.3伴有精神病性症状抑郁症治疗标准5.2.8.4伴有躯体疾病抑郁障碍治疗标准中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第35页难治性抑郁症

(TRD)中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第36页难治性抑郁症概念符合抑郁发作诊疗标准而且用现有2种或2种以上不一样化学结构抗抑郁药，经足够剂量（治疗量上限，必要时测血药浓度）、足够疗程治疗（6周以上），无效或收效甚微者中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第37页难治性抑郁症诊疗诊疗难治性抑郁症时应注意以下几个问题：诊疗是否准确?患者是否伴有精神病性症状?患者是否得到适当治疗（剂量及疗程）?不良反应是否影响到达有效治疗剂量?患者依从性是否好?药品使用方式是否适当?治疗结果是怎样评价?是否存在影响疗效躯体及精神病性障碍?是否存在其它干扰治疗原因?中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第38页5.2.8难治性抑郁症药品

治疗标准5.2.8.1难治性抑郁症概念5.2.8.2难治性抑郁症药品治疗标准5.2.8.3联适用药中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第39页联适用药普通不推荐2种以上抗抑郁药联用对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不一样类型抗抑郁药无效或部分有效时才考虑联适用药，以增强疗效，填补单药治疗不足和降低不良反应对绝经期前后妇女所伴发抑郁障碍可考虑抗抑郁药联用雌激素治疗中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第40页药品过量中毒及处理TCAs过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状、昏迷、痉挛、心律失常兴奋、谵妄、躁动、高烧、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵孪强直反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停可试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用利多卡因、心得安、苯妥英钠、安定洗胃中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第41页5.3抑郁障碍心理治疗5.3.1心理治疗概念5.3.2心理治疗种类5.3.2.1普通心理治疗5.3.2.2精神动力学治疗5.3.2.3行为治疗5.3.2.4认知治疗5.3.2.5人际心理治疗5.3.2.6婚姻家庭治疗中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第42页

5.3.3心理治疗方法选取5.3.4维持治疗中心理治疗5.3.5心理治疗评价5.4心理治疗与药品治疗适用中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第43页5.5ECT治疗5.5.1治疗方法5.5.2适应症和禁忌症：改良电抽搐5.6光疗中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第44页七·特殊人群抑郁障碍7.1儿童青少年抑郁障碍7.2女性与抑郁障碍7.3老年期抑郁障碍7.4躯体疾病与抑郁障碍7.5精神活性物质滥用与抑郁障碍中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第45页八·抑郁障碍与自杀8.1自杀与自杀企图（未遂）8.2自杀危险原因8.3抑郁障碍亚型与自杀8.4自杀检验与评定8.5自杀预防（危机干预）中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第46页九·抑郁障碍人群治9.1政府和社会各方面支持9.2人员培训9.3精神卫生宣传教育中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南解读第47页

9.4心理社会干预9.4.1家庭干预和家庭教育9.4.2危机干预（心理热线）9.4.3社会技能训练9.4.4职业康复9.4.5心理治