医院评审医学知识培训专家讲座

医院评审

北京大学人民医院赵越医院评审医学知识培训第1页评审定义指由医疗机构之外一个组织，通常是非政府组织，对这个机构进行评定，以判断它是否满足改进医疗质量一套标准程序医院评审医学知识培训第2页医疗质量内涵诊疗技术效果医疗服务过程生活服务质量即到达满足病人康复预定标准程度医院评审医学知识培训第3页全方面医疗质量管理基础质量管理：人员、技术、物资、规章制度、时间、环境六个基本要素管理步骤质量管理：医疗服务、诊疗、治疗、护理等过程管理终末质量管理：以数据为依据综合评价医疗终末效果，发觉并处理医疗质量问题医院评审医学知识培训第4页加强医疗质量控制分层质量控制：个体、科室、院级逐层控制重点质量控制：重点步骤、重点对象信息质量控制：全方面、准确、及时、可靠实时质量控制：选择关键要素、分析医疗过程医院评审医学知识培训第5页内容等级医院评审优质医院建设评审思绪变迁医院评审医学知识培训第6页为何要进行医院评审提升医院质量抓手综合评价医院当前情况找出不足以评促建，以评促改医院评审医学知识培训第7页PDCA循环PDCA循环又叫质量环，是管理学中一个通用模型，最早由休哈特（WalterA.Shewhart）于1930年构想，以后被美国质量管理学家戴明（EdwardsDeming）博士在1950年再度挖掘出来，利用于连续改进产品质量过程中。它是全方面质量管理所应遵照科学程序医院评审医学知识培训第8页PDCA循环全方面质量管理活动全部过程，就是计划制订和组织实现过程，这个过程按照PDCA循环，周而复始地运转。PDCA循环主要包含四个阶段：计划（Plan）、实施（Do）、检验（Check）和处理（Action）医院评审医学知识培训第9页评审采取五档表述方式Ａ-优异Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门依据医院功效任务未同意项目，或同意不设置项目医院评审医学知识培训第10页判定标准要到达“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档要求要到“Ａ-优异”，必须先符合“Ｂ-良好”档要求医院评审医学知识培训第11页标准条款性质结果ＡＢＣＤ优异良好合格不合格有连续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无医院评审医学知识培训第12页综合评价周期性评价不定时重点检验医院评审医学知识培训第13页周期性评价医院书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价医院评审医学知识培训第14页应对医院评审步骤熟读《医院评审暂行方法》和《三级医院评审标准实施细则》（年版）成立领导小组、工作小组、办公室、责任人按评审细则逐条整理评审材料，文件夹按细则次序编号不停召开协调会，从系统角度逐一处理问题按程序申报医院评审医学知识培训第15页一、坚持推进预约诊疗服务医院评审医学知识培训第16页1、三级医院实施预约诊疗。向二级医院扩展。门诊和出院病人复诊中长久预约。24小时挂号和预约服务2、制订预约诊疗工作制度和规范。预约诊疗与病案管理、医疗保障制度衔接。提升预约就诊百分比。建立城市或区域预约平台，做到信息互通。确保信息安全3、制订改进门诊服务、方便患者就医绩效考评和分配政策。开展晚间门诊和节假日门诊4、三级医院与小区卫生服务机构和基层医院建立分工协作关系。做好医院向小区卫生服务机构、医院间预约转诊服务。医院评审医学知识培训第17页二、优化门诊流程增加便民办法医院评审医学知识培训第18页

1、修订完善门诊管理制度。保障按照既定安排出诊。加强信息公开和咨询服务，帮助患者预约诊疗和准确挂号，提升有效就诊率2、医务调度管理制度改革。依据病人数量和峰谷调配医疗资源。做好门诊和辅助科室之间流程控制和衔接，加强各科室之间协调配合

3、优化门诊布局结构。合理安排就诊过程，增加服务设施，降低就医等候，改进就医体验医院评审医学知识培训第19页三、加强急诊绿色通道管理及时救治急危重症患者医院评审医学知识培训第20页1、安排急诊力量。配置经过专业培训、胜任急诊工作医务人员，标化配置抢救设备和药品

2、首诊负责制。与120建立联动协调制度。与基层医疗机构建立急诊、抢救转介服务制度3、急诊分区救治、绿色通道入院救治。建立创伤、心梗、脑卒中等病种急诊服务流程与规范，科室间协作，确保患者取得连续医疗服务4、急诊检诊、分诊。完善急诊标准，救治急危重症患者。分流非急症5、对全体人员抢救技术操作规程培训。定时培训、合格上岗医院评审医学知识培训第21页四、改进住院、转诊、转科服务流程，提升服务水平医院评审医学知识培训第22页1、改进入院、出院服务流程，方便患者。修订入院、出院、转院、转科制度和服务标准2、入院、出院个性化服务。做好入院、出院指导，入、出院事项实施门诊交代或床边交代。急诊入院病人由急诊科诊疗过渡入院或直接进入科室抢救与办理入院同时3、转诊、转科精细化服务管理。规范患者交接，及时传递病历信息，保障连续医疗服务4、转院、住院诊疗提供预约。实现转院诊疗服务从床边到床边，从小区到床边标准化连续服务。办理入出院及结算服务实施预约安排，防止病人等候5、加强出院健康教育和随访预约管理。提升患者对出院后医疗、护理及康复办法知晓度医院评审医学知识培训第23页五、改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理医院评审医学知识培训第24页1、改革收费服务管理。降低患者医药费用预付，方便参保参合患者就医2、与医疗保障管理机构协作。实施总额预付、单病种付费（收费），预约诊疗，识别患者医保身份，逐步实现患者先诊疗后结算3、推行持卡就诊实时结算。患者在定点医院发生医疗费用，除个人应缴部分外，其余均由医疗机构和基本医疗保险、商业保险和各种结算制度、经办机构直接结算

医院评审医学知识培训第25页六、规范临床护理服务实施整体护理模式医院评审医学知识培训第26页1、健全护理管理制度。落实人员配置标准，严格执行技术操作规范2、落实基础护理与分级护理办法。提供与患者病情和生活自理能力相适应护理服务3、重视人文关心。实施整体护理模式，提供生理、心理、社会、文化、精神等方面人性化护理服务，降低家眷陪护4、开展健康教育。听取患者及家眷意见，不停改进护理工作医院评审医学知识培训第27页七、加强精细化管理提升服务绩效医院评审医学知识培训第28页1、优化医疗服务系统与流程。缩短平均住院日2、处理影响缩短平均住院日瓶颈步骤。加紧信息化建设，合理配置和利用医疗资源。降低患者预约检验、院内会诊、检验结果等候时间3、重点学科建设。流程管理和科室合作，有效提升医疗服务效率，提供便捷、满意医疗服务4、临床路径管理。单病种质控和单病种付费改革,推进提升绩效医院评审医学知识培训第29页八、落实患者安全目标推进医疗质量连续改进医院评审医学知识培训第30页1、医疗质量安全管理。医疗质量连续改进。支持开展年度患者安全目标活动，落实患者安全目标，保护患者、医务人员及其它人员安全2、严格执行查对制度。提升医务人员对患者身份识别准确性，预防手术患者、手术部位和术式错误3、落实临床药师制和处方点评制度。提升药品治疗水平，确保患者用药安全4、改进医务人员沟通，正确、有效执行医嘱。落实医院感染控制和临床试验室“危急值”汇报制度，防范医疗安全事件发生

医院评审医学知识培训第31页九、开展重大疾病规范化诊疗，有效减轻患者负担

医院评审医学知识培训第32页1、开展重大疾病规范化诊疗。常见恶性肿瘤、肾功效衰竭、小儿白血病、先心病等发病率高、疾病负担重、社会影响大重大疾病，借鉴发达国家诊治经验，立足国情，制订符合基本医疗服务、基本医疗保障和基本药品供给标准规范化诊疗指南2、减轻重大疾病医药费用负担。规范诊疗、单病种支付、控制费用3、建立病理远程诊疗和会诊系统。利用信息技术，支持县医院病理诊疗，保障重大疾病规范化诊疗基础质量医院评审医学知识培训第33页十、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解，构建友好医患关系医院评审医学知识培训第34页1、医患沟通，防范纠纷。实施“首诉负责制”，设置部门统一接收处理患者和医务人员投诉，及时处理回复投诉人2、依据投诉，开展服务连续改进3、推进医疗纠纷人民调解和医疗责任保险工作。完善“大调解”，与司法、医疗责任保险部门配合，设置医疗纠纷人民调解委员会，培训专职人民调解员4、化解医疗纠纷，构建友好医患关系。组织医院统一加入医疗责任保险，保障医患双方正当权益医院评审医学知识培训第35页一、文明服务缺点管理系统医院评审医学知识培训第36页“您满意，我们追求”为主题年7月2日,“北京大学人民医院文明服务缺点管理体系”建设和实践正式开启构建友好医院有力抓手医院评审医学知识培训第37页文明服务缺点管理体系文明服务缺点管理以病人为中心，以职员为根本实时处理反馈全体员工参加制订服务标准连续服务改进广泛搜集缺点整合投诉渠道医院评审医学知识培训第38页以服务缺点为切入点，构建友好医患关系打造实时广泛医患沟通平台四网融通广开言路手机短信网络语音电话电子触摸屏医院评审医学知识培训第39页受理查证整改反馈评价缺点处理闭环系统系统、高效客观、全方位重在针对缺点进行管理处理机制医院评审医学知识培训第40页职员素质不停提升，友好医院文化逐步形成职员参加感增强，意见和提议逐步增多爱院如家，建言献策PEKINGUNIVERSITYPEOPLE'SHOSPITAL7-12月总计服务质量112434244服务态度014308服务价格000000其他234926870266表扬032420754总计13621239579372医院评审医学知识培训第41页流程再造速度

流程再造数量流程再造数量/月7-12月406.6712710.581321113811.51099.08累计54610.1医院评审医学知识培训第42页流程再造参加部门情况

参加部门数流程再造数量单位流程再造参加部门数7-12月76401.903741272.943631322.753901382.833211092.94累计15245462.79医院评审医学知识培训第43页流程再造主要参加部门

信息中心医务处财务处护理部总务处其它部门累计7-12月814186723766245263621184374714629281717236379513516101993906748382114133321累计287204146107697111524医院评审医学知识培训第44页文明服务缺点管理系统实施以项目促管理提升医院管理水平有力抓手不停填平洼地，使整体水平不停提升广泛接收意见和提议，从系统角度处理问题，降低医院风险不满意度调查，直接，成本低医院评审医学知识培训第45页文明服务缺点管理搜集意见和提议汇总已处理问题1958条，正在处理183条，处理率到达91.5%

7-12月总计服务质量269341454919723服务态度7865796415301服务价格5387326其他511852802663091091总计4035944123863462141医院评审医学知识培训第46页效果评价：实施223周共改进和完善546项服务PEKINGUNIVERSITYPEOPLE'SHOSPITAL医院评审医学知识培训第47页效果评价：彰显友好医患关系

文明服务缺点管理系统搜集表彰信息汇总医患关系友好是主流PEKINGUNIVERSITYPEOPLE'SHOSPITAL7-12月总计表扬99782867100310213772总计50213761279138913675913百分比19.72%56.83%67.79%72.21%74.7%63.8%医院评审医学知识培训第48页效益评价：电话预约相关流程调整现在每个月电话预约7000人左右，比去年同期增加人左右，平均每年增加收入x3x12=7元每年停顿印刷电话预约教授手册100000本，节约费用100000x1.5=150000元电话预约由过去3人降低到1人，每年降低费用160000元每年节约纸张、电脑设备及从属消耗约元节约空间2平方米，为先交预交金一次结账提供空间,每年节约2x100x12=2400元共节约386400元医院评审医学知识培训第49页效益评价：窗口挂号流程调整窗口预约每个月10000人左右工作日11:30开始挂第二天号，分流早晨挂号人数挂号不用早起，分时段来诊,提升接诊能力过去：工作日16人早7:05开始挂号，共耗时880分当前：工作日4人早6:00开始挂号，4人早7:15开始挂号，其余8人八点上班，共耗时660分，比过去天天节约220分钟十一月份以来，周三、五3人早7:15开始挂号，平均天天节约18分钟，比过去天天节约238分钟有效缓解早晨门诊大厅挂号人员滞留医院评审医学知识培训第50页效益评价：血气机和血气试剂方面调整原九台血气机，老院手术室1台、老院50病房1台、呼吸科3台、新院手术室1台、外科监护1台、肝移植监护1台、心外监护1台当前7台血气机，老院检验科一台、呼吸门诊1台、6B监护一台、6C监护一台、4B监护一台、新院手术室1台、急诊抢救室1台布局合理报废两台，少买一台血气机降低成本25万元老院血气20天做10个，收费1200元，试剂8000元，浪费6800元，每年浪费12.24万元，当前不浪费每年降低支出12.24元医院评审医学知识培训第51页门急诊药房合并过程急诊装修，急诊药房搬到大厅门诊西药房南侧急诊收费处能够收门诊处方简易门诊设在急诊急诊医生可经过简易门诊界面开门诊处方急诊药房与门诊西药房间墙壁打通医院评审医学知识培训第52页取得效果总收费次数下降急诊病人及时取走门诊药房药品，降低来院次数急诊病人及时吃上适当药品增加窗口数量，降低排队时间医院评审医学知识培训第53页二、广泛应用基于医嘱系统临床路径医院评审医学知识培训第54页年临床路径方面主要指标完成情况出院病人总数：52190人次进入临床路径人数：36078人次路径覆盖病种：1820个医院评审医学知识培训第55页临床路径定义临床路径（clinicalpathway，CP）是针对一组特定诊疗或处置，综合临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理等多学科医学知识，依据住院时间流程，结合治疗过程中效果，对检验治疗项目、次序和时限进行要求，建立一套标准化治疗模式，到达有效利用医疗资源，规范医疗行为，提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程目标。医院评审医学知识培训第56页临床路径工作离不开循证医学循证医学是遵照科学证据临床医学。它提倡将临床医师个人临床实践和经验与客观科学研究证据结合起来，将最正确诊疗、最安全有效治疗和最准确预后预计服务于每位详细患者。医院评审医学知识培训第57页循证医学提议分类第Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作诊疗/治疗是有益、有帮助且有效；第Ⅱ类：对于治疗作用和/或功效有相反循证医学证据和/或分歧；Ⅱa类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效；Ⅱb类：循证医学证据/观点极少能证实治疗有效；第Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害

医院评审医学知识培训第58页循证医学证据分级A级：从大量随机临床试验或其后分析中得出数据B级：从一个单独随机临床试验或大非随机研究中得出数据C级：教授得出一致意见和/或小研究得出结论；回归性研究医院评审医学知识培训第59页为何要实施临床路径？提升医疗质量确保病人安全为病种付费做准备医疗质量控制抓手医院评审医学知识培训第60页确保病人安全人总是会犯错误出现负性事件主要以系统问题为主，员工本身原因占百分比较低处理系统问题，而不是处罚现行流程下执行者勉励负性事件主动上报患者安全最为突出问题：安全用药管理正确剂量、时间、病人、路径、用药医院评审医学知识培训第61页临床路径有可能预防那些不良事件某种药品连用7天故事复杂先心术前未查血气外科病人术后用止吐药医院评审医学知识培训第62页付费制度改变按项目付费DRGs(diagnosisrelatedgroupssystem)付费制度单病种付费制度三者区分医院评审医学知识培训第63页怎样实施临床路径？确定实施临床路径总方针明确谁是路径制作、使用主体依据DRG思绪确定临床路径方向路径制作三阶段信息支持，满足客户需求医院评审医学知识培训第64页拥有完整四大模块临床路径系统学习型临床路径管理应用系统整合医嘱的临床路径应用模块全程变异轨迹追踪管理模块临床路径评价改进模块智能化临床路径辅助生成模块医院评审医学知识培训第65页－可全员追踪－可全程追溯－可科学统计－可全方面分析－可切实操作－可个体纠正基于医嘱系统临床路径医院评审医学知识培训第66页谁是路径制作、使用主体？路径字典制作——临床医生路径实施——临床医生病种选择——临床医生医院评审医学知识培训第67页依据DRG思绪确定临床路径方向完备信息系统——尽可能依赖信息系统全部病种——加大路径使用覆盖面主要诊疗——以主要诊疗做路径，诊疗字典并发症和合并症——尽可能少出路径手术——手术和操作字典DRG付费时成本核实方式——不吃亏医院评审医学知识培训第68页路径制作－按诊疗名称命名－按治疗方法命名－按次序先完善路径项目－加入限定时间－确定必选项－确定可选项整合医嘱应用模块医院评审医学知识培训第69页现实状况出发－流程－路径-路径应用－总结－修正（基于现实状况、边应用边总结、连续改进）医院评审医学知识培训第70页路径制作三阶段第一阶段：完成要求动作第二阶段：督促经过路径开医嘱和完成路径百分比第三阶段：自然产生阶段医院评审医学知识培训第71页24个路径卫生部医政司调研项目市医保单病种付费病种科室申报完成要求动作254个DRGs试点组9303病例1034个诊断名称521个路径全员入组医院评审医学知识培训第72页医院评审医学知识培训第73页医院评审医学知识培训第74页医院评审医学知识培训第75页入径率低原因分析疾病复杂，病情改变程度大，路径制作和使用困难较大覆盖常见病种路径数量少路径制作质量差，使用不方便，医生不愿意使用路径医生对系统不太了解，很多功效没用上一线医生流动性大，对专科制订路径不了解，使用专科路径存在困难极少数医生不重视临床路径工作医院评审医学知识培训第76页对科主任希望提升认识：DRG付费制度进程谁也阻挡不了，哪个科室不懂DRG，哪个科室不重视临床路径工作，哪个科室有可能吃亏临床路径是提升医疗质量、确保病人安全工具之一不停提升路径覆盖病种数量，依据循证医学证据和变异原因分析，连续改进，提升路径制作和使用质量医院评审医学知识培训第77页医院评审医学知识培训第78页医院评审医学知识培训第79页医院评审医学知识培训第80页医院评审医学知识培训第81页显示病人列表及基本信息医生选择病人医院评审医学知识培训第82页医生进入临床路径开医嘱录入初步诊疗拼音码系统自动提醒路径名称医院评审医学知识培训第83页系统自动调用路径字典点击启用医院评审医学知识培训第84页包：黄色圆点表示必选包比如：护理、饮食、术式等特点：性质相同，相互排斥；多项选择一组：多条功效相近医嘱组合特点：用途相同，不会排斥；可选多引入两个概念：包、组医院评审医学知识培训第85页可选项做了要填变异医院评审医学知识培训第86页必选项不做要填变异医院评审医学知识培训第87页共有5项必选项未选择，需依次说明原因当前是第1项遗漏可补选因故调整执行时间发送时：系统强制检验必选项是否都选了医院评审医学知识培训第88页对于路径里没有医嘱，能够选择“新增按钮”，新增医嘱。医院评审医学知识培训第89页增加：头颈部CT血管造影医院评审医学知识培训第90页医院评审医学知识培训第91页变异轨迹管理模块医院评审医学知识培训第92页时间上变异推后：整天、包、组、单条提前：包、组、单条医院评审医学知识培训第93页随时能够查询变异情况医院评审医学知识培训第94页第3天手术医嘱推后到第5天医院评审医学知识培训第95页输入初步诊疗拼音码自动匹配已经有路径名称直接键入路径名称创建新路径

智能化辅助生成模块医院评审医学知识培训第96页待建路径：临床路径中还没有、准备以医嘱为基础新建路径；医生能够为这个病种起一个统一路径名称，为制作新路径积累数据；辅助生成模块：当待建路径中病例数满足统计需要时，系统“临床路径模板生成功效”能够帮助医生创建一个新路径。医院评审医学知识培训第97页在一定时间段内，选择“发烧待查-待建路径”临床路径模板生成医院评审医学知识培训第98页查找病人并挑选10个适宜病人查找病人发烧待查—待建路径1063医院评审医学知识培训第99页基准病人医嘱选择基准医嘱1063系统依据医生自定义设置参数，提供基准路径提议医院评审医学知识培训第100页精减提议1063对使用频率低提出删除提议医院评审医学知识培训第101页医生最终确定是否精简医嘱基准路径有，但使用频率低医嘱，提议医生精简发烧待查-待建路径1063医院评审医学知识培训第102页医生最终确定是否增加医嘱发烧待查-待建路径1063基准路径中没有，不过使用较多，提议增加医嘱医院评审医学知识培训第103页系统自动将护理级别、饮食等组成必选包系统自动组包医院评审医学知识培训第104页10个人有6次以上属于“必选项”，3次以上属于“可选项”。由医生最终决定。确定必选项发烧待查-待建路径1063保留整理次序医院评审医学知识培训第105页路径经过审核后不得随意修改临床路径模板维护复制路径、调整次序快速制订路径医院评审医学知识培训第106页系统自动生成20张报表

表达监督执行评价改进模块20张报表6张：医院设计报表临床路径执行情况展示某路径执行情况统计某科室路径执行情况统计路径完成情况统计ICD执行情况统计出院病人概览6+8张：卫生部制定报表临床路径管理试点调查评估表临床路径非特异性指标评估表内外科系统实施情况报告表临床路径变异原因汇总临床路径实施情况明细表。。。。。。临床路径告知书监督评价改进模块医院评审医学知识培训第107页规范诊疗建立人民医院诊疗字典降低“院自备”填写数量

降低“院自备”中正确诊疗数量（个体纠错）增加正确诊疗进入诊疗字典建立错误诊疗库（个体纠错）医院评审医学知识培训第108页建立人民医院诊疗字典整理诊疗字典意义临床教授意见放在首位病案教授标出对应ICD-10编码经过靠近一年诊疗字典整理，诊疗数为：5248条医院评审医学知识培训第109页勉励医生字典中选诊疗医院评审医学知识培训第110页勉励医生字典中选诊疗医院评审医学知识培训第111页勉励医生字典中选诊疗医院评审医学知识培训第112页勉励医生字典中选诊疗医院评审医学知识培训第113页医生输入诊疗时，能够在ICD诊疗基础上输入诊疗描述，完善了ICD诊疗，使诊疗愈加贴近实际要求诊疗能够按汉字名检索规范诊疗医、教、科、管理统计质量基础K35.001急性化脓性阑尾炎伴穿孔K35.002急性阑尾炎伴穿孔K35.003急性阑尾炎伴腹膜炎K35.004阑尾破裂K35.005急性坏疽性阑尾炎伴穿孔K35.006急性阑尾炎伴系膜炎K35.007急性阑尾炎穿孔伴腹膜炎K35.008急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎K35.009急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎K35.101急性化脓性阑尾炎K35.102急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎K35.103急性化脓性阑尾炎伴周围脓肿K35.104急性阑尾炎伴腹膜脓肿K35.105阑尾脓肿K35.106阑尾周围脓肿K35.107盲肠脓肿K35.901急性坏疽性阑尾炎K35.902急性阑尾炎K35.903急性阑尾炎及阑尾周围炎K3601复发性阑尾炎K3602慢性阑尾炎K3603亚急性阑尾炎K3701阑尾炎K3702阑尾周围炎K3703盲肠炎医院评审医学知识培训第114页试点DRGs规范病案首页

病案首页113项中82项不允许医生填写，由系统自动生成。医院评审医学知识培训第115页医院评审医学知识培训第116页增加正确诊疗进入诊疗字典整理医院自备中与ICD10库不一样诊疗50天，去重，1811个第一诊疗培训不要用错误诊疗正确诊疗312条整理后进入ICD10诊疗库中医院评审医学知识培训第117页增加正确诊疗进入诊疗字典

天数第一诊疗总数不规范诊疗正确诊疗第一次5018111499312平均一天36.2229.986.24第二次25640414226平均一天25.616.569.04第三次2739836929平均一天14.7413.671.07第四次3039634056平均一天13.211.331.87医院评审医学知识培训第118页建立人民医院手术和治疗字典整理手术和治疗字典意义临床教授意见放在首位病案教授标出对应ICD-9CM3编码提出界面需求现已试运行医院评审医学知识培训第119页医院评审医学知识培训第120页医院评审医学知识培训第121页医院评审医学知识培训第122页医院评审医学知识培训第123页怎样进行质量控制？坚持个体纠错思绪遴选质量控制指标路径质量控制诊疗质量控制手术和操作质量控制病种质量控制医院评审医学知识培训第124页天天新增医嘱对照表经过选择完病人后，在报表中能够看到医生新增医嘱是否是路径中医嘱。假如新增医嘱中有路径医嘱，则做对应并将对应医嘱设置为红色。医院评审医学知识培训第125页医院评审医学知识培训第126页经过路径开医嘱个体纠错短信11月28-12月3日（上周）综合外科临床路径中新增医嘱与当日路径模版医嘱相同条目数以下：罗卫民4151901/11条/刘岩李广学。请督促医生尽可能从路径模板中选择医嘱，如有疑问请电话联络。医院评审医学知识培训第127页医院评审医学知识培训第128页临床路径完成情况个体纠错短信模板11月28-12月3日（上周）综合外科出院3人，其中进入正式路径2人，完成路径1人。进入正式路径但没有完成路径有1人：罗卫民4151901刘岩/李广学。应该进正式路径，不过走待建路径0人。请督促医生改进，如有疑问请电话联络医院评审医学知识培训第129页短信3月初罚后十名4月初罚后十名取消处罚个体纠错医院评审医学知识培训第130页提前完成路径个体纠错模板各位科主任：您们好！年7月25日，以下出院病例为完成路径病历，但路径只运行一天，严重影响人民医院临床路径质量，对以下医生提出严厉批评，列入医师档案。其中：风湿免疫内科/4143590/刘雅芬/住院天数10天/路径天数1天；耳鼻喉科/5017054/米彦芳/住院天数10天/路径天数1天;医院评审医学知识培训第131页提前完成路径个体纠错模板耳鼻喉科/5017013/孙伟/住院天数6天/路径天数1天;妇科/4143881/刘燕/住院天数5天/路径天数1天;血液科/4132787/温磊/住院天数4天/路径天数1天;儿科/4144006/王静/住院天数4天/路径天数1天;风湿免疫内科/4142361/平春玲/住院天数27天/路径天数1天医院评审医学知识培训第132页变异原因纠错短信模板主任您好！上周呼吸科用数字和符号代替变异原因有：马艳良/4138177/.2；医院评审医学知识培训第133页降低医院自备中正确诊疗数量医院自备中诊疗与库中诊疗相同者基线：占总诊疗数46.9%一月后上述指标降至10%左右两个半月后上述指标至4%左右，共27条三个月后上述指标至2%左右，共11条五个月后上述指标降到1%医院评审医学知识培训第134页ICD诊疗执行情况报表医院评审医学知识培训第135页诊疗字典使用个体纠错短信模版各位主任：您们好！7月25日（周一）ICD10诊疗库中有对应诊疗，但仍经过医院自备录入诊疗有：心血管内科/5A/陈绪勇/4141375、心血管内科/5B/李婷/4143712、血管外科/7C/贾浩/4143893、骨关节科/12A/孙研/4143924、腔镜外科/41病房/卢军/258981。希望各科主任督促医生从ICD10库中挑选诊疗。医院评审医学知识培训第136页医院评审医学知识培训第137页第一诊疗个体纠错模板主任您好！12月19-25日（上周）妇科经过院自备填写第一诊疗有2个与医院ICD诊疗字典中诊疗不一样:王锦平/4153671/月经过少/汤泓；张玲丽/4153423/腹壁切口下血肿/汤泓。假如该诊疗是正确，需要加到诊疗字典中，请短信回复赵红梅，如确定是错误诊疗，请督促临床医师从诊疗字典中挑选标准诊疗，谢谢。医院评审医学知识培训第138页医院评审医学知识培训第139页三、负性事件处理理念医院评审医学知识培训第140页确保病人安全人总是会犯错误出现负性事件主要以系统问题为主，员工本身原因占百分比较低处理系统问题，而不是处罚现行流程下执行者勉励负性事件主动上报患者安全最为突出问题：安全用药管理正确剂量、时间、病人、路径、用药医院评审医学知识培训第141页负性事件概念医务人员造成病人损害能够造成死亡能够造成终生残疾损害能够恢复损害能够是一过性住院时间延长费用增加医院评审医学知识培训第142页

美国资料

住院中有3.70%发生不良事件住院中有1.85%发生能够防止不良事件住院中有0.50%发生了造成死亡不良事件也就是说，美国每年发生了120,000本能够防止死亡

年全国入院13250万人(66.25万人)

HarvardMedicalPracticeStudy,1991医院评审医学知识培训第143页美国资料1984年纽约州：2.9%住院病人发生不良事件，其中58%是能够防止1992年科罗拉多和犹他州：3.7%住院病人发生不良事件，其中53%是能够防止美国每年有超出3360万人住院，其中发生44000至98000能够防止死亡。美国每年因为卫生服务错误造成能够防止死亡成本为170-290亿美元医院评审医学知识培训第144页澳大利亚资料不良事件发生率14-16%；其中50%是能够防止。

QualityinAustralianHealthcareStudy,1995医院评审医学知识培训第145页澳大利亚资料

1125名病人中发生414起严重不良事件，占16.9%，死亡7%；各科室间在严重不良事件方面没有差异

AustinHospitalstudy1998-99医院评审医学知识培训第146页英国资料英国每年因医学差错造成死亡约40,000，是仅次于癌症和心脏病第三种死亡原因UniversityCollegeLondon,1999医院评审医学知识培训第147页英国资料在伦敦两家大医院住院病人不良事件发生率为10.8%(分别为500和514)其中50%是能够防止

26%普通内科

19%外科

28%整形外科

18%产科

年数据

医院评审医学知识培训第148页举例澳大利亚新生儿负性事件故事澳大利亚身残志不残故事纱布落在体内故事甲氨蝶呤2个故事（药厂、查对、连用4天）医院评审医学知识培训第149页台湾医疗不良事件发生率排行总合排序排序排序医疗不良事件种类个案数百分比累计百分比111给药错误包含口服药和针剂312522.2%22.2%224医疗处置造成感染156611.1%33.4%343住院病人发生院内跌倒造成严重伤害145110.3%43.7%436手术中或手术后发生并发症13749.8%53.4%565呼吸器相关意外造成病人伤害12348.8%62.2%6711点滴泵失常造成病人伤害9536.8%69.0%789约束病人造成伤害8376.0%74.9%898住院病人自杀7695.5%80.4%9107意外针扎事件造成病人伤害7685.5%85.9%101110输血血错误5984.3%90.1%111213手术病人或手术部位错误4783.4%93.5%12-2病人辩识错误（新增）4603.3%96.8%131312误用高危险性药品造成病人伤害4503.2%100%医院评审医学知识培训第150页四、患者十大安全目标医院评审医学知识培训第151页

年住院患者十大安全目标

严格执行查对制度，提升医务人员对患者身份识别准确性-耳鼻喉与心脏手术对调故事严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，做到正确执行医嘱-氯化钾故事严格执行手术安全核查制度和流程，预防手术患者、手术部位及术式错误-切错肾事件医院评审医学知识培训第152页年住院患者十大安全目标严格执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求-玛丽医院新生儿病房要求提升用药安全-氨茶碱过量故事建立临床试验室“危急值”汇报制度-白血病人肾切除故事防范与降低患者跌倒事件发生-术前准备后患者跌倒故事

医院评审医学知识培训第153页年住院患者十大安全目标防范与降低患者压疮发生-压疮纠纷故事主动汇报医疗安全（不良）事件-分析原因处理问题勉励患者参加医疗安全-防止拔错牙故事

医院评审医学知识培训第154页五、精细化管理助力医疗质量连续改进医院评审医学知识培训第155页医院管理面临挑战医疗质量连续改进控感、基础护理、单病种质量、手术核查、PHRCP、ICD诊疗、电子病历、BioBank、随访体系EBM(Evidence-BasedManagement)/VBM(Value-BasedManagement)、管理投入产出比医疗服务不停改进IDS(IntegratedDeliverySystem)、文明服务缺点管理（院务公开）、预约、志愿者科学化、专业化、精细化当代医院运行管理－DRGs、量化、监控、评定、精细化、需要HRP(HospitalResourcePlanning)、先诊疗后付费医院评审医学知识培训第156页库存管理系统采购管理系统应付管理系统应收管理系统固定资产管理系统外围业务运行系统（HIS/CIS/LIS/EMR/PACS/RIS/AMIS/PIS….)总帐系统（实收/实支）集成集成人力资本管理系统商业智能与决议分析业务运行系统后台管理系统决议分析系统HospitalResourcesPlanning1)统一弹性会计科目结构

2)统一供给商客户管理

3)统一资金管理

4)统一预算管理

5)统一资产管理

6)统一业务流程配置 医院评审医学知识培训第157页|12-Jul-24

158数据资源整合

统一分析平台医院数据仓库方案

提供全院使用数据仓库弹性使用者数据分析功效

可提供历史信息作为趋势分析之需求能够支持各种类型起源系统与分析应用可支持对疾病统计分析

门诊卫材药库住院财务检验检验病案起源系统药品收益分析赢利分析疾病管理医保返还分析利用率分析数据支持决议BI系统医院评审医学知识培训第158页医院运行管理指标（KPI）业务指标门诊业务：日均门诊人次（周一-周五）日均急诊人次（周一-周日）门诊分类组成（周一-周日；普通、教授、特需）住院业务：日均住院人次（周一-周日）日均出院人次（周一-周日）财务指标每日收入（周一-周日）每日支出（周一-周日）总资产、总负债、净资产（每个月一报）效率指标

业务效率 财务效率收入分析1、医疗收入门诊挂号收入诊察收入检验收入治疗收入手术收入化验收入其它收入住院床位收入诊察收入检验收入治疗收入手术收入化验收入护理收入其它收入2、药品西药中成药3、补助收入经常性补助财政专题补助4、其它收入支出分析1、主营业务成本卫生材料其它材料低值易耗品药品费2、人员支出基本工资及其它奖金3、管理费用日常公用支出其它设备支出对个人和家庭支出人员支出（职能）4、折旧设备折旧房屋折旧5、财务专题支出6、其它支出各科室门诊人次各科室每医生日均门诊人次各科病房手术例数各科医生每日手术例数各科室每医生日均门诊人次（周一-周五）医疗质量指标（每个月一报；治愈率、好转率、病死率、抢救存活率）病床利用率（每个月一报；床位周转率、床位使用率）平均住院日（每个月一报）各科室每日桌门诊收入各科室每日床病房收入利润率周转率收益率杠杆率回报率接入BIC文档医院评审医学知识培训第159页学习型临床路径管理应用系统建立临床诊疗规范、知情同意书疾病诊疗、病案首页规范及智能化辅助系统建立医疗质量评价、监测保障系统建立规模化、标准化标本库与随访体系转化医学服务平台护理全方位、全流程安全查对与质量监控合理用药监测与医院感染控制预警系统………立院之本－质量医院评审医学知识培训第160页初步完成临床信息化建设门诊医生站住院医生站电子病历信息系统不足终止于医生办公室、护士站床旁、病人旁仍手工（纸笔）不可追溯、不可跟踪、不可统计临床信息化最终20米医院评审医学知识培训第161页医生差错35%能够被药剂师纠正35%ofdoctorsmistakescanbecorrectedbyapharmacist药剂师错误12%能够被护士纠正12%ofpharmacistmistakescanbecorrectedbyanurse护士是医嘱执行最终执行者，护士差错怎样纠正？Asthelastorderexecutor,howtocorrectnurse’smistake?医生/Doctor药房/Pharmacy护理/Nursing护理质量护理工作中差错医院评审医学知识培训第162页确保病人安全、大幅降低护理差错不良事件全程跟踪、溯源护理行为与质量“五个正确，5R”正确病人Rightpatient正确使用方法Rightroute正确剂量Rightdoes正确药品Rightmedication正确时间Righttime医院评审医学知识培训第163页护理模块P&P分为七个子模块1Structure–OrgChart

组织结构22JobDescription

工作职责描述23Standards–departmentservice,performance,qualitystandards

标准：部门服务、表现、质量标准24Admin–OrganisationAdministrativePoliciesadoptedbyNursing

管理：组织行政政策185ProcA–AdministrativeProceduresrelatingtoservicedelivery

服务管理流程246ProcO–OperationalProcedures

操作流程507ProcCD–CaredDeliveryProcedures,usuallyinvolvinghandsonpatient/customercontactbystaff

患者关心类流程：护士、员工与患者直接接触166共264条医院评审医学知识培训第164页P&P规范化文件目录修订：□大部分内容更改□少部分内容更改□句/段更改

□

新文件1、目标与适用范围6、文件保留2、规章7、附件3、名词释义8、尤其说明4、流程9、文件交付5、参考文件名称部门生效日期文件编号修订次数修订日期同意人适用对象北京大学人民医院规章与流程/工作指导手册医院评审医学知识培训第165页移动医护管理信息系统移动药品条码管理系统智能识别（条码、RFID）移动计算（MC55、MCA类移动终端）移动临床护理信息系统移动门诊输液、急诊留观管理信息系统

中心供给室质量追溯系统

移动库房管理系统标准化医疗流程管理平台（提升医疗安全和质量）医疗信息集成平台（HL7、IHE）中心手术室查对与交接管理信息系统

物（对象）网（流程）联（互联）医院评审医学知识培训第166页清洗扫描清洗机状态监控无菌包包装、扫描登记使用登记发放回收多条件、多角度追溯管理医院评审医学知识培训第167页积累了近千份各个不一样病种结构化病历模板，涵盖各常见病种及症状。结构化病历规范提醒医院评审医学知识培训第168页“结构化”以前

产科34张原始表单医院评审医学知识培训第169页“结构化”以前

产科34张原始表单一览表医院评审医学知识培训第170页比如：青光眼单病种管理，经过结构化病历模板做到对单病种质量控制、数据结构化、科研数据抽取、数据上报等工作。

单病种管理－青光眼医院评审医学知识培训第171页“事前提醒”确保给医护人员及时动态提醒，让医护人员及时掌握在日常工作中存在质量问题，防止过去人为疏漏而造成质量问题。临床医疗质量管理全过程、实时质量管理系统主动提醒医护人员病历问题医院评审医学知识培训第172页事前提醒医生医院评审医学知识培训第173页病历内容质控点“事中监测”确保医生在日常诊疗过程中，系统时刻对医疗质量进行自动监控，尤其是对质控关键点严格必要性质控管理，让医护人员从繁重医疗工作中脱离出来，而无需时刻想到病历质量问题。临床医疗质量管理全过程、实时质量管理医院评审医学知识培训第174页事中自动质控关键指标取值范围体温不能低于35℃，不能高于45℃；呼吸次数不能为空医院评审医学知识培训第175页开关自动控制病历不能空项医院评审医学知识培训第176页事中提醒医生医院评审医学知识培训第177页自动判断医生诊疗是否符合逻辑医院评审医学知识培训第178页事中提醒医生填写必填项医院评审医学知识培训第179页自动统计评分“事后检验”使质量管理部门借助于系统，对在院病人病历进行监测评分，实现“步骤质控”，对出院病人病历进行“终末质控”

。临床医疗质量管理全过程、实时质量管理医院评审医学知识培训第180页临床医疗质量管理依靠信息化工具化、自维护质控点医院评审医学知识培训第181页医院评审医学知识培训第182页召回病历与修改审核严格控制召回、修改病历：申请、审批、修改三个步骤；对医生（who）、何时改(when)、改什么内容(what)等信息进行了统计。

医院评审医学知识培训第183页“实时性”质控点（比如：入院统计未在24小时内完成、患者入院48小时内有没有主治医师查房统计，72小时内有没有副主任查房统计等）病历资料质量质控点（比如：有没有主诉、术后3天有没有连续病程等）。转变“终末病历检验”为“人工在线检验”，使得质控体系愈加完善，杜绝了任何可能疏漏之处，确保医疗过程每个步骤全方面质量管理。

临床医疗质量管理全过程、实时质量管理医院评审医学知识培训第184页1234总质控点数全部自动控制点启用状态质控点数启用功效中多少个为自动质控点时间类44441515质控评分表142859155开关控制类54543232逻辑类4403权限类7733汇总：251194141108质控点汇总医院评审医学知识培训第185页三大技术确保安全安全电子签章系统方正CEB版式文件“数字指纹”防伪判别技术电子签章系统身份识别技术提供机构（如CA)WHOWHATWHEN电子病历、医疗信息数据（数据电文）医院电子HIS等各类信息系统医院评审医学知识培训第186页BI－合理安全用药监测住院药品费用占比排名门诊药品费用占比排名门诊医生用中成药费用排名医生处方金额排名…

医院评审医学知识培训第187页多维视角看合理用药药品品规销售数量销售金额业务量疾病病谱医生（职称、治疗组、科室）从药品品规看：销售数量、金额和业务量从医生角度看：同科不一样治疗组医生用药模式、相同病谱内外科用药模式从病谱角度看：同一诊疗不一样医生用药品规、数量金额与业务量从用药习惯看：同类药品不一样品规之间周期性转换（如来立信、利复星）合理安全用药监测医院评审医学知识培训第188页药品使用指标DRUG_US01用药人次DRUG_US02用药金额DRUG_US03用药数量DRUG_US04用药品种数DRUG_US05用药品规数DRUG_US06用药时长DRUG_US07用药间隔DRUG_US08抗菌药用药百分比DRUG_US09次均金额DRUG_US10次均数量DRUG_US11平均用药日剂量DRUG_US12平均用药强度DRUG_US13普通抗菌药用药人次DRUG_US14限制级抗菌药用药人次DRUG_US15特殊限制级抗菌药用药人次DRUG_US16药品处方张数DRUG_US17针剂用药人次DRUG_US18住院患者人均使用抗菌药品种数DRUG_US19住院患者人均使用抗菌药费用DRUG_US20住院患者使用抗菌药百分率DRUG_US21抗菌药品费用占药品总额百分率DRUG_US22每次就诊人均用药品种数DRUG_US23每次就诊人均药费DRUG_US24就诊时用抗菌药百分比DRUG_US25就诊使用注射药品百分率DRUG_US26基本药品占处方用药百分率医院评审医学知识培训第189页190结合门诊接诊业务量分析，年12月份，锋锐分散片在感染科门诊使用量最多，不过接诊人次不成正比。药品销售数量与门诊接诊人次关系医院评审医学知识培训第190页191单月锋锐分散片销售数量在科室里按医生排名能够看出穆医生和陈医生排名靠前。结合接诊人次来看，使用百分比也高于其它医生。单品规抗生素销售数量呼吸内科观察医院评审医学知识培训第191页年某月门急诊中成药药品惯用名医生所在科室医生姓名药品规格实际售出药品数量实收金额祖师麻片门诊部王昌海0.3克x54片/盒4582172,695.58骨康胶囊门诊部王昌海0.4克x24胶囊/盒3488116,115.52妇科千金胶囊妇科李书娴0.4克x24胶囊/盒4354111,897.80关节止痛膏门诊部王昌海4片/袋502296,422.40强骨胶囊创伤骨科熊建0.25克x30胶囊/盒99688,743.60骨康胶囊创伤骨科熊建0.4克x24胶囊/盒251883,824.22心脑舒通胶囊心脏中心心外科金新新40胶囊/盒292683,449.52珍宝丸神经内科李永杰0.2克x60丸/盒159078,800.40舒康凝胶剂妇科李书娴5克x7瓶/盒126676,896.84消痛贴膏创伤骨科熊建5贴/盒91664,440.60右归胶囊计划生育与生殖医学科赵永平0.45克x36胶囊/盒112862,479.92舒康凝胶剂妇科梁旭东5克x7瓶/盒101061,347.40颈舒颗粒门诊部王昌海6克x9袋/盒113058,737.40前列安通片泌尿外科赫崇军0.38克x36片/盒245056,668.50七厘胶囊创伤骨科党育12胶囊/盒231456,415.32金水宝胶囊肾内科张大伟0.33克x63胶囊/盒125455,301.40消痛贴膏门诊部王昌海5贴/盒77254,310.20强骨胶囊骨关节科姜军0.25克x30胶囊/盒60453,816.40生血丸北京大学血液病研究所闫晨华6瓶/盒88250,062.32医院评审医学知识培训第192页医院感染控制预警流程检验系统发布数据BI系统自动监测达到阈值预警报警系统通知相关部门主动出击过程干预医院评审医学知识培训第193页医院感染监测工作模式102345678检验结果回报各种检验出现症状体征医院感染诊疗医院感染上报实施控制办法天9症状监测检验结果监测项目自动监测传统监测模式自动监测模式实施控制办法实施控制办法实施控制办法医院评审医学知识培训第194页自动与传统监测模式比较自动监测模式传统监测模式监测时机症状出现时、检测结果汇报时医院感染病例上报后监测方法主动前瞻性监测被动回顾性监测监测效率利用信息系统自动监测人工上报，人工录入监测范围全院住院病例部分科室、部分病例医院评审医学知识培训第195页医院取得性感染预警：临床诊疗（体温等）、微生物院内感染流行暴发预警：同一病区出现2株以上同一细菌感染特殊细菌/病毒感染预警：AIDS/肝炎病毒病原体耐药性预警：多重耐药菌（一个微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B－内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药）医院评审医学知识培训第196页数据采集—监测指标设置医院评审医学知识培训第197页数据分析—监测项目设置医院评审医学知识培训第198页数据分析—监测病例浏览医院评审医学知识培训第199页信息预警—预警条件设置医院评审医学知识培训第200页信息预警—预警案例浏览医院评审医学知识培训第201页干预评价—干预办法医院评审医学知识培训第202页干预评价—干预效果评价医院评审医学知识培训第203页各科室病原体耐药性监测医院评审医学知识培训第204页入口更衣室值班室恢复室设备间手术间护士站饭厅敷料间药品间麻醉办公室年将RFID追踪识别技术引入手术室管理医院评审医学知识培训第205页手术室入口RFIDReader衣柜钥匙、腔镜、输液泵RFID定位终端医院评审医学知识培训第206页在敷料间安装RFIDReader医院评审医学知识培训第207页手术室利用RFID对人员进行定位，分别显示身份为医生、护士、麻醉及参观人数医院评审医学知识培训第208页手术室、麻醉科利用PDA对设备进行巡检医院评审医学知识培训第209页WHOsurgicalsafetychecklist:Safesurgerysaveslives医院评审医学知识培训第210页役龄监测使用时间区间设备台件数数量占比设备金额金额占比1年以内284110.41%96,306,67611.06%1-2年26039.53%92,825,88910.66%2-3年22998.42%53,952,4146.20%3-4年22988