肺高血压指南解读课件

四川大学华西医院心内科崔凯军肺高血压指南解读肺高血压指南解读医学博士，副主任医师卫生部心脏介入培训导师欧洲心脏病学会(ESC)，欧洲心脏节律协会(EHRA)会员被ESC邀请为E-journalofCardiologyPractice的撰稿人擅长房颤、室性心动过速的射频消融治疗，华西医院房颤镶嵌治疗学组负责人负责多项省科技厅、卫生厅、国家自然科学基金项目。近期发表及已接收SCI文章8篇

个人简介肺高血压指南解读病例38岁，女性心累气促3+年，晕厥2次心界不大，心律齐，P2亢进，未闻及杂音肺高血压指南解读肺高血压指南解读诊断是什么？肺动脉高压的原因？需要做什么检查？肺高血压指南解读肺动脉高压的定义肺高血压（pulmonaryhypertension，PH）是一大类以肺动脉压力增高，伴或不伴有小肺动脉病变为特征的恶性肺血管疾病，往往引起右心功能衰竭甚至死亡PH诊断标准：在海平面状态下、静息时、右心导管检查肺动脉平均压（mPAP）≥25mmHg肺高血压指南解读定义的辨析肺高血压是指肺内循环系统发生高血压，包括PAH、肺静脉高压和混合性肺高血压pulmonaryhypertensionPH肺动脉高压是指孤立的肺动脉血压增高，而肺静脉压力正常，主要原因是小肺动脉原发病变或其他的相关疾病导致肺动脉阻力增加，表现为肺动脉压力升高而肺静脉压正常pulmonaryarterialhypertension

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2008年DanaPoint会议肺循环高压临床诊断分类1PAH1.1IPAH1.2遗传性PAH1.2.1骨形成蛋白受体Ⅱ基因（BMPR2）突变1.2.2活化素受体样激酶Ⅰ（ALK-1），转化生长因子-β受体Ⅲ（endoglin）（伴或不伴遗传性出血性毛细血管增多症）基因突变1.2.3未知基因突变1.3药物和毒物诱导1.4相关因素所致1.4.1结缔组织病1.4.2HIV感染1.4.3门脉高压1.4.4先天性心脏病1.4.5血吸虫病1.4.6慢性溶血性贫血1.5新生儿持续性PH1’肺静脉闭塞病（PVOD）和（或）肺毛细血管瘤样增生症（PCH）2左心疾病相关性PH2.1收缩功能障碍2.2舒张功能障碍2.3心脏瓣膜疾病肺高血压指南解读

2008年DanaPoint会议肺循环高压临床诊断分类3与呼吸系统疾病或缺氧相关的PH3.1慢性阻塞性肺疾病3.2间质性肺疾病3.3其他同时存在限制性和阻塞性通气功能障碍的肺疾病3.4睡眠呼吸障碍3.5肺泡低通气综合征3.6慢性高原病3.7肺泡-毛细血管发育不良5机制不明或多种因素所致PH5.1血液系统疾病：骨髓增生性疾病，脾切除5.2全身性疾病：结节病，肺朗格汉斯组织细胞增多症，淋巴管肌瘤病，多发性神经纤维瘤，血管炎5.3代谢性疾病：糖原累积病，戈谢病，甲状腺疾病5.4其他：肿瘤性阻塞，纤维性纵膈炎，长期透析的慢性肾衰竭4慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）肺高血压指南解读肺动脉高压的病理内膜、中膜肥厚，增殖和纤维化血管周围炎症细胞浸润、局部血栓形成等肺高血压指南解读肺动脉高压的病理丛样病变Plexiformlesions（严重PH的特异性病变）肺高血压指南解读肺动脉高压的病理炎症细胞浸润肺血管肺高血压指南解读病理生理及发病机制肺高血压指南解读如何诊断肺动脉高压肺高血压指南解读最常见的症状：活动时气短（劳力性呼吸困难，右心功能不全）（98.6%）乏力（心输出量下降，组织缺氧）

晕厥（肺小动脉痉挛，心律失常，脑组织供血减少)（26.4%）少见的严重症状：咯血（肺毛细血管破裂）（20.8%）声嘶（肺动脉扩张压迫喉返神经）心绞痛（右心室肥厚，冠脉灌流减少）外周性水肿及腹胀（右心衰竭）

症状(非特异性)肺高血压指南解读病史既往史：有无先天性心脏病、结缔组织病、HIV感染史、肝病、贫血和鼻出血个人史：有无接触油类、减肥药服用史及吸毒史婚育史：有无习惯性流产史家族史：家族中有无其他PAH患者肺高血压指南解读提示肺高压的表现：

P2亢进右心室抬举感收缩期杂音（肺动脉瓣区喷射性，三尖瓣区返流性）舒张期杂音（相对的肺动脉瓣关闭不全）右心室S4奔马律提示右心室衰竭的表现：颈静脉怒张右心室S3奔马律肝肿大水肿腹水体征肺高血压指南解读诊断PAH之前诊断PAH之后肺高血压指南解读超声心动图估测肺动脉收缩压。伯努利公式：RVSP=4V2+RAP（右房压）评估右房压、左右室大小、三尖瓣收缩期位移（TAPSE）、Tei指数、有无心包积液。病因诊断：发现心内畸形、大血管畸形等，并可排除左心病变所致的被动性肺动脉压力升高肺高血压指南解读肺高血压指南解读肺通气灌注扫描诊断CTEPH的敏感性优于CT肺动脉造影敏感性特异性准确性PlanarV/Q0.760.850.81V/QSPECT0.970.910.94CTPA0.860.980.93肺高血压指南解读肺高血压指南解读胸部高分辨率CT（HRCT）及CT肺动脉造影（CTPA）了解有无肺间质病变及其程度、肺及胸腔有无占位病变、肺动脉内有无占位病变、血管壁有无增厚肺高血压指南解读睡眠监测约有15%阻塞性睡眠呼吸障碍的患者合并PH肺高血压指南解读MRI评价PAH肺高血压指南解读心导管检查：金标准心率、体循环血压和动脉血氧饱和度上下腔静脉压力、血氧饱和度和氧分压右心房、右心室压力，血氧饱和度肺动脉压力（PAP）和混合静脉血氧饱和度（SvO2）PCWPCO、心指数（CI）全肺阻力、肺动脉阻力和体循环阻力对疑诊门脉高压相关PAH患者还需测量肝静脉压力梯度（＞5mmHg）提示门脉压力增高肺高血压指南解读急性肺血管扩张试验药物使用方法药物给药途径半衰期起始剂量使用方法腺苷静脉注射5～10秒50μg/（kg·min）1、每2分钟增加25μg/（kg·min），至最大量[200～300μg/（kg·min）]或最大耐受量2、在泵入过程中采集肺动脉压力最大下降幅度值，而非在停止泵入时采集伊洛前列素雾化吸入5～25分钟20μg1、可使空气压缩或超声雾化吸入设备，需保证雾化颗粒大小适合雾化颗粒大小适合雾粒沉积于肺泡组织2、吸入需持续10分钟以上3、一般可直接应用伊洛前列素原液进行雾化吸入。对于气道高反应患者或吸入过程中出刺激性咳嗽的患者可使用生理盐水或注射用1:1稀释后再行吸入4、采集从吸入开始后至吸入停止后15分钟内肺动脉压力最大下降幅度肺高血压指南解读急性肺血管扩张试验阳性标准mPAP下降幅度超过10mmHg且绝对值≤40mmHg，同时CO增加或不变。IPAH患者中仅约10%急性肺血管扩张试验呈阳性，阳性患者可以口服CCBs治疗。但治疗12个月后需复查急性肺血管扩张试验，以判断患者对CCBs是否持续敏感。肺高血压指南解读病例的心导管检查肺高血压指南解读对PH预后的评估肺高血压指南解读

WHO心功能分级评价标准Ⅰ级患者体力活动不受限，日常体力活动不会导致气短、乏力、胸痛或黑蒙Ⅱ患者体力活动轻度受限，休息时无不适，但日常活动会出现气短、乏力、胸痛或近乎晕厥Ⅲ患者体力活动明显受限，休息时无不适，但低于日常活动量时即出现气短、乏力、胸痛或近乎晕厥Ⅳ患者不能进行任何体力活动，有右心衰竭的征象，休息时可有气短和（或）乏力，任何体力活动都可加重症状肺高血压指南解读6分钟步行距离美国原发性肺动脉高压研究小组

(NEJM1996):

6分钟步行距离、心功能和血流动力学与生存率相关Hoeperetal(NEJM2000):

6分钟步行距离和血流动力学相关Miyamotoetal(AJRCCM2000):

6分钟步行距离与生存率相关Sitbonetal.(JACC2002):

静脉注射前列环素的患者6分钟步行距离与生存率相关MiyamotoetalAmJRespirCritCareMed2000;161:487-492

Sitbonetal.JACC2002;40:780-8肺高血压指南解读Borg呼吸困难分级指数0级没有任何呼吸困难症状0.5级呼吸困难症状非常非常轻微（刚刚能察觉到）1级呼吸困难症状非常轻微2级呼吸困难症状轻微（轻）3级有中等程度的呼吸困难症状4级呼吸困难症状稍微有点重5级呼吸困难症状严重（重）6级7级呼吸困难症状非常重8级9级10级呼吸困难症状非常非常重（最重）肺高血压指南解读评价PAH患者病情严重程度、稳定性和预后的重要参数预后较好预后相关因素预后较差无右室衰竭的临床证据有慢症状进展速度快无晕厥有I级或Ⅱ级WHO心功能分级Ⅳ级＞500m6MWT＜300m＜500pg/ml血浆BNP水平＞180pg/ml＜300pg/ml血浆NT-proBNP水平＞1500pg/ml无心包积液超声心动图有心包积液右房压＜8mmHg血流动力学右房压＞15mmHg心指数≥2.5L/（min·m2）心指数≤2.0L/（min·m2）TAPSAE＜1.5cmTAPSAE＞2.0cm肺高血压指南解读PAH患者随访内容及间隔时间流程基线每3-6月初治或改变治疗后3-4月临床恶化时临床评价，WHO心功能分级、ECG√√√√6MWT√√√√BNP/NT-proBNP√√√√动脉血气分析√√√√超声心动图√√√右心导管检查√√√肺高血压指南解读治疗肺高血压指南解读分类和治疗之间的关联肺动脉高压特发性可遗传性药物和毒物

相关性PAH前列环素,内皮素受体拮抗剂磷酸二酯酶5抑制剂

左心疾病相关的肺动脉高压舒张和收缩功能不全瓣膜疾病ACEI,ß受体阻滞剂

瓣膜置换、其它与肺部疾病或缺氧相关的肺动脉高压改善通气，长期氧疗慢性血栓/栓塞性肺动脉高压肺动脉血栓内膜剥脱术内科治疗与肺动脉高压相同原因不明或多因素所致PH无建议分类治疗肺静脉闭塞症

和肺毛细血管瘤相使用上述药物要十分小心肺高血压指南解读一般措施避免剧烈的体力活动

(以症状的出现为指导)避免前往高海拔地区(1000m)禁忌妊娠+++(采取合适的避孕措施

++)尽可能避免外科手术避免使用鼻腔解充血药、

ß受体阻滞剂“传统”治疗口服抗凝药+++（华法令;INR2-3)：C级根据需要吸氧：C级根据需要使用利尿剂：C级地高辛：C级钙离子拮抗剂：C级PAH的“传统”治疗

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强烈建议对没有进行急性血管扩张药物试验的患者或者急性血管扩张药物试验结果阴性的患者禁忌应用钙离子拮抗剂。

——我国肺动脉高压专家共识服用地尔硫卓1年肺高血压指南解读Humbert,Sitbon,Simonneau.NEnglJMed2004;351:1425-36肺高血压指南解读PAH患者的肺血管中内皮素过度表达特发性肺动脉高压患者小肌性肺动脉的丛样病变Giaid，etal.NEJM.1993;326：1732内皮素肺高血压指南解读内皮素拮抗剂波生坦(bosentan)是这类药中最早被合成,能同时阻滞ETA受体和ETB受体,具有抗肥大效应，抗炎症反应，抗纤维，血管扩张效应等特性.肺高血压指南解读全可利（波生坦）我国注册的适应征：

特发性肺动脉高压、硬皮病相关性肺动脉高压。美国适应症:WHO功能分级III级和IV级的所有类型的肺动脉高压，包括先心。肺高血压指南解读

治疗起始剂量62.5mgbid，4W后125mgbid维持。全可利价格：125mg*56粒/盒

19980.00元/盒慈善计划：购赠药比例1：4

3000元+-/月肺高血压指南解读安立生坦（AMBRISENTAN）可有效改善IPAH、结缔组织病和HIV感染相关性PAH患者的症状、活动耐量、血流动力学及到达临床恶化时间等指标在欧美已被批准用于WHO功能Ⅱ及Ⅲ级的患者突出优点是目前肝功能不良反应报道较少安立生坦上市后国家IV期临床即将在北京启动，由北大医院霍勇教授和上海肺科医院荆志成教授牵头，国内多家三甲医院参加。计划入选特发性，结缔组织病相关肺动脉高压等患者参加，肺高血压指南解读Humbert,Sitbon,Simonneau.NEnglJMed2004;351:1425-36肺高血压指南解读万他维（Ventavis）伊洛前列素(iloprost)是一种化学性质稳定的前列环素类似物,可以雾化吸入给药。单次吸入可以使mPAP降低10%~20%,作用持45~60min。万他维2ml（伊洛前列素20μg）/支，550元/支，每天吸入6-9次，每次半支。肺高血压指南解读口含器雾化容器肺高血压指南解读贝前列素

(

Beraprostsodium，

Berasil®德纳)化学性质稳定,口服有效Berasil®每片含贝前列素盐20㎍

肺高血压指南解读Humbert,Sitbon,Simonneau.NEnglJMed2004;351:1425-36肺高血压指南解读磷酸二酯酶(PDE)抑制剂基本原理选择性抑制PDE5，增加平滑肌细胞内的cGMP浓度，舒张血管平滑肌，扩张肺动脉，降低肺血管阻力，从而降低肺动脉压西地那非（Sildenafil，万艾可，VIAGRA®，）伐地那非（Vardenafil，艾力达）他达那非(Tadalafi