临床科室护理工作制度专家讲座

.临床科室护理工作制度张家川县第一人民医院护理部王淑娟临床科室护理工作制度第1页一.临床科室护理工作制度

1、新入院患者天天测量体温、脉搏、呼吸2次（8Am，4PM），连续3天，无异常者改为每日4PM测体温、脉搏、呼吸1次；体温到达37.5℃及以上者，每日测体温、脉搏呼吸3次（8Am，4PM、8PM）；大手术患者、体温到达38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，至体温恢复正常3天后改为每日1次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压），能起床站立病人，每七天磅体重一次，其它按常规和医嘱执行。普通病人天天问大、小便一次。

临床科室护理工作制度第2页2、病人入院后，按护理分级，在病人一览表和床头牌上作出标识（一级护理为红色，二级护理为**，三级护理可不设标识），病危病人一览表上用红色“?”表示。

3、依据病人病情轻重和需要，认真执行分级护理制度。

4、做好基础护理，并按不一样病种认真执行各专科疾病护理常规。

5、严格护理技术操作规程和消毒隔离制度，确保病员医疗安全。

临床科室护理工作制度第3页二.值班交接班制度

1、每班均应按时交接班，接班者提前10-15分钟抵达科室，阅读交班汇报本、体温本，在接班者未接班之前，交班者不得离开工作岗位。

2、值班者必须在交班前完成本班各项工作，写好交班汇报及各项文件统计单，处理好用过物品，遇有特殊情况必须详细交班。

3、白班应为夜班做好准备，如消毒敷料、试管、注射器、被服、惯用器械，方便夜班能顺利地工作。

临床科室护理工作制度第4页4、交接班中如发觉病情、治疗、器械物品交待不清应马上查问，接班时间发觉问题应由交班者负责，接班后再发觉问题，应由接班者自行负责。

5、白班交班汇报由主班护士书写，要求重点突出，简明扼要交待危重病人、新入院病人病情、诊治情况，假如进修护士或护生书写交班汇报，带教护士或护士长要负责修改并署名。

6、交班前,护士长应检验医嘱执行情况和危重病员统计，晨会后陪同日夜班护士重点巡视危重病人和新病人，并安排护理工作。

7、每班交接班时应严厉认真，必须做到三清（交接班统计要写清、口头交待要说清、病人床头要看清）临床科室护理工作制度第5页8、交班内容

（1）住院病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新病人、危重抢救病人、手术前后或有特殊检验处置病人病情改变，同时要注意情绪波动、不安病人。

（2）交清医嘱执行情况、重症护理统计、重点标本采集及各种处置完成情况，对还未完成工作，应向接班者交待清楚。

（3）查看昏迷、瘫痪病人有没有褥疮及基础护理完成情况。

（4）查看病人伤口，各种导管固定和引流情况及病人输液情况。

（5）点清物品，对常备、抢救、珍贵药品及物品、器械等亦应注意交、接班，并有登记。

（6）值班护士应坚持岗位，不准自行换班。临床科室护理工作制度第6页三.查对制度

(一)、医嘱查对制度

1、医嘱执行后应做到班班查对，两人查对，无误后署名。

2、暂时医嘱要统计执行时间并签全名，对有疑问医嘱必须问清后方可执行。

3、抢救病人时，医师下口头医嘱，执行者必须复诵一遍，待医师确认无误后方可执行，并保留曾用过空安瓿瓶，经检验查对后再弃去，抢救病人结束后须督促医师补开医嘱。

4、每七天总查对医嘱二次，护士长最少参加总对医嘱一次，并做好统计。

5、单人值班时应做到下一班查对上一班医嘱执行情况。临床科室护理工作制度第7页

(二)、服药、注射查对制度1、服药、注射前必须严格执行“三查八对”，即操作前、中、后检验和查对床号、姓名、剂量、浓度、时间、药名、使用方法和使用期。

2、配药和摆药时，应注意检验药品质量，注意水剂、片剂有没有变质、潮解，针剂有没有裂痕，注意使用期和批号，如不符合要求或标签不清楚者不得使用。

3、摆药后须经第二人查对方可执行，发药时须待病人服下方可离开。

4、易致过敏药品给药前应问询有没有该类药品过敏史，使用前应做过敏试验，使用毒、麻、限剧药品时，要经过重复查对，并保留安瓿瓶。用数种药品要注意有没有配伍禁忌。

5、发药、注射时，若病人或其它人提出疑问应及时查对，核实无误后方可执行。

6、整理注射单、服药单、治疗单时必须经二人查对后方可使用，原单应保留到下次总对医嘱后废弃。

7、发药、注射时均需带服药单、注射单。

8、发药、注射前必须查对床号、姓名，正确无误后方可执行。

临床科室护理工作制度第8页(三)、输液查对制度

1、严格执行“三查八对”制度。

2、认真查对输液卡，加入药液后须署名，标明时间。

3、备药前检验输液瓶口铝盖有没有松动，瓶身有没有裂痕，药液有没有变质，同时注意批号、使用期，如不符合要求或标签不清，不得使用。

4、用各种药品时要注意有没有配伍禁忌，配液后检验药瓶内有没有细小颗料、混浊、变色等。

5、易致过敏药品，给药前应问询有没有该类药品过敏史，查询药品过敏试验统计。

6、输液时如病人或其它人提出疑问，应及时查对，核实无误后方可继续执行。临床科室护理工作制度第9页

(四)、输血查对制度1、采集配血标本前须准确填写患者姓名、床号、病区，并将化验单上联号贴于试管上。

2、抽血时必须将试管连同输血申请单携至病人处，查对床号、姓名、标本联号后才能采血。

3、同时有两个以上病人需要配血，必须分别进行，防止将二人以上配血试管同时拿到病人处，以防出现差错。

4、送配血标本必须由医师或护士进行，不得交由病人或病人家眷送、取。

5、血取回后必须两人共同查对交配汇报单上患者姓名、床号、住院号、血型、供血员姓名、血型、血量、查对交叉试验结果，确认无误后双人签字，方可执行。

6、注意血液内有没有凝血块，血袋有没有裂痕。

7、输血时在病床前再次查对床号和姓名。

8、开始输血时速度宜慢，并在病床边观察十分钟后方可离去。在输血全过程中要都必须严密观察输血反应。如有反应马上停顿输血，一边作对应处理，一边通知化验室重新检验、交配。

9、输血完成应保留血袋24小时，填写输血反应卡，存放于病历内。

临床科室护理工作制度第10页

(五)、手术室查对制度1、接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊疗、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊疗、手术名称、部位、麻醉方法和麻醉用药。

3、查无菌包失效日期、灭菌指示剂效果。

4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点全部敷料和器械数。

5、手术后取之标本，应由洗手护士与手术者查对后，再填写病理检验单送验临床科室护理工作制度第11页

(六)、供给室查对制度1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、失效日期。

3、收回器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

4、灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌效果指示剂，及有没有湿包情况，到达要求后方可发出使用。

临床科室护理工作制度第12页四、执行医嘱制度

医嘱是医疗活动中由医师下达医学指令。医嘱书写应符合卫生部、国家中医药管理局制订《病历书写基本规范（试行）》第二十九条要求。

1、医嘱执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱执行统计需客观、真实、原始，执行人应签全名和执行时间。医嘱须经两人查对并署名。

2、普通情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，要求医师及时据实补记。护士因抢救病人未能及时签署统计，应在抢救结束后6小时内据实补记。

3、凡需护士整体协作完成医嘱，如护理常规、级别护理、饮食护理、部分治疗等，可由主班护士或值班护士在长久医嘱单上署名。

4、长久医嘱执行后由执行人在长久医嘱执行单上署名、签执行时间。暂时医嘱执行后由执行人直接签署在暂时医嘱单对应栏内。

5、手术后、分娩后要停顿术前、产前医嘱。

6、凡需下一班执行医嘱要交待清楚。

7、实习医师无单独下达医嘱权，开出医嘱后需上级医师署名，核实后方有效。

8、严格执行医嘱查对制度。

9、出院、转院、专科、死亡病人应及时注销各种执行单。

临床科室护理工作制度第13页五.护理文书书写制度

(一)书写标准

1、遵照卫生部、国家中医药管理局下发《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理要求》要求，护理文书统计应该客观、真实、准确、及时、完整。

2、依据《甘肃省分级护理质量标准与实施要求》，护理人员对住院患者实施分级护理，按护理级别执行各项护理办法。

3、护理文书书写应该使用蓝黑墨水，统计者须签全名。试用期护士书写护理文书，应该经过本医疗机构指定正当执业护士即时审阅，其修改意见、修改日期及署名用红色墨水笔书写。

4、护理文书应该文字工整，图表、字迹清楚，语句表述准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应该用双线画在错字上，然后更正，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

临床科室护理工作制度第14页5、各类护理文书楣栏共同项目包含：患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号。

6、依据医嘱和患者病情需要，各医疗机构尚可自行设计“血压测量统计”、“24小时出入液量统计”等文书，其书写应遵照本标准，必要时纳入病历管理。

7、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理统计，是护理人员经过对患者病情观察、分析讨论而提出意见、评价和提议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人）。

8、各医疗机构对归档前护理文书，应指定专员按甘肃省制订《护理文书质量评定标准》进行考评评价后方可归档。

9、各项统计必须有完整日期。

10、各班统计结束时，必须签全名。

11、各项统计、文件应妥善保管。临床科室护理工作制度第15页(二).住院患者护理统计

依据《甘肃省分级护理质量与实施要求》，普通患者是指医嘱“尤其护理”、“一级护理”中病危、病重患者等以外适用对象。其书写须遵照护理文书书写基本标准和以下要求：

1、住院患者护理统计包含“住院患者护理统计”（首页）“住院患者护理统计”（续页）。

2、住院患者护理统计（首页），是指患者入院后由责任护士或值班护士书写统计，应在本班内完成。

3、住院患者护理统计（首页）上“入院诊疗”是指医师在“入院统计”上书写诊疗。“药品过敏史”，若为“有”，则应写清详细药品名称，如青霉素。“皮肤情况”，若为“异常”，应写明异常详细情况，如擦伤或压疮，其部位、范围、程度等。

4、住院患者护理统计（首页）上“专科情况”，应统计患者专科疾病主要症状和阳性体征等。“护理办法”系依据病情观察、医嘱，为患者制订生理、心理、社会方面健康维护办法。

临床科室护理工作制度第16页5、首次统计完成，另起一行，统计者署名（署名位置：右对齐），署名下一行统计时间。首页未记完部分，可连续使用。填写内容中如遇空项时，应画“/”（删除线）。

6、住院患者护理统计（续页）是普通患者住院期间护理过程客观统计。内容包含统计日期、时间、病情观察情况、处置办法及效果、护士署名。

7、病情观察要求重点统计患者客观病情动态改变及用药反应，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄等异常情况。处置办法及效果，要求重点统计已实施与病情相关护理办法，以及处置后患者反应、结果。

8、护理统计需依据患者病情改变随时统计。在特殊检验、治疗、用药、手术等前后应即时统计。大手术患者，随时观察并统计，每班最少统计1次，直至72小时。普通手术患者于24小时内每班最少统计1次。患者病情平稳时改为按护理级别确定统计频次，一级护理患者每1~2天统计1次，二级护理患者每3天最少统计1次，三级护理患者每七天最少统计1次。

临床科室护理工作制度第17页9、患者出院时应书写出院护理统计，须在患者出院24小时内完成。内容包含出院日期，护理小结简述，健康指导，护士署名等。

10、遇患者病情转危等情况时，应转单统计。如医嘱：“病危”，则应转记“危重患者护理统计”，同时在原统计单上注明转记原因。转单统计页码须与原统计单页码顺延编制。

11、住院患者护理统计（续页）书写格式：首先统计书写日期、时间（左对齐），另起一行，空两格书写统计内容，统计完成，另起一行统计者署名（右对齐）。若无特殊情况住院患者护理统计（续页）页码自第1页开始编制。临床科室护理工作制度第18页(三).危重患者护理统计

1、危重患者护理统计是指护士依据医嘱和病情，对危重患者住院期间护理过程客观统计。凡书写危重患者护理统计可不再书写“住院患者护理统计”。

2、依据《甘肃省分级护理质量标准与实施要求（试行）》要求，危重患者护理统计适用对象是病情危重，需随时观察或监护，方便进行抢救患者。如严重创伤、大出血、各种复杂疑难大手术后、器官移植、大面积灼伤、多脏器功效衰竭、休克、昏迷、早产婴儿等，属于尤其护理和一级护理危重患者。

3、统计要求：依据病情改变随时统计，统计时间应该详细到分钟，统计完成后护士署名。病情稳定时，每班最少统计1次。

临床科室护理工作制度第19页4、统计内容：应详细统计体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等情况。意识、瞳孔统计须对照参考图示准确填写，瞳孔对光反射情况统计在“现情观察”栏内。

5、记出入量内容及要求：

（1）入量包含每日饮水、食物中含水量、TEN（胃肠内营养）、输入液量、输血等。为准确统计口服入液量，应使用可计量容器测量。固体食物须统计其数量，再折算含水量给予统计。出量指患者大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁患者应设法保留导尿给予记量；自行排尿者，统计每次尿量，或依据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量统计。

（2）出入量统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。

6、病情观察及处置：包含患者病情改变、药品反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等方面异常情况，针对异常情况采取办法以及处置后患者反应、结果。

临床科室护理工作制度第20页六.分级护理制度

新病人入院后，应依据病情轻重程度决定护理分级，并作出标识。

分级护理常分为以下四级：

（一）尤其护理

1、适用对象：病情危重需随时观察或监护，方便进行抢救病人。如严重创伤、大出血、各种复杂疑难大手术后、器官移植、大面积灼伤和多脏器衰竭等。

2、质量标准：（1）设24小时专员护理或成立专门抢救小组进行护理。（2）利用护理程序，制订并执行护理计划，满足病人身心两方面护理需要。做好必要护理统计。（3）严密观察病情，掌握用药后反应及效果。严格执行各项诊疗及护理办法，准确控制输液（输血）速度，主动配合医生进行抢救处置。及时、准确填与特护统计单。（4）认真细致做好各项基础护理，依据病情需要建立翻身卡。严防护理并发症，确保病人安全。（5）送水、送饭、送药、送便器到床头。（6）备齐抢救药品、器材，以应抢救之急需。

临床科室护理工作制度第21页（二）一级护理

1、适用对象：病危、病重需要严格卧床休息病人。如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功效衰竭和早产婴儿等。

2、质量标准：（1）严密观察病情改变，掌握病人用药后反应及效果，每30分钟巡视病人一次。（2）对危重病人要制订并执行护理计划，尽可能满足病人身心两方面护理需要。做好必要护理统计。（3）严格执行各项诊疗及护理办法，准确控制输液（输血）速度，建立输液巡视卡，主动配合医生进行抢救处置。（4）认真细致做好各项基础护理，依据病情需要建立翻身卡。严防护理并发症，确保病人安全。（5）送水