内科学高血压病专家讲座

30.2%24.7%6.1%300000000内科学高血压病第1页140/90高血压？临界？治疗或不？高血压药品成瘾？治愈高血压？内科学高血压病第2页高血压从属二院心内科李继武内科学高血压病第3页原

发性高血压

(primaryhypertension)内科学高血压病第4页

在绝大多数患者中，高血压病因不明，称为原发性高血压(primaryhypertension)，即占总高血压患者95%以上；在不足5%患者中，血压升高是一些疾病一个临床表现，本身有明确而独立病因，称为继发性高血压(secondaryhypertension)。

内科学高血压病第5页我国采取国际上统一标准，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即诊疗为高血压。上述标准以非药品状态下二次或二次以上非同日屡次重复血压测定平均值，偶然测得一次血压增高不能诊疗为高血压，必须重复和深入观察。

［诊疗标准］内科学高血压病第6页内科学高血压病第7页血压水平定义和分类(WHO/ISH)类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压<120<80正常血压120－12980－84正常高值血压130－13985－89I级高血压（轻度）140－15990－99II级高血压（中度）160－179100－109III级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压140<90非同日重复血压测量内科学高血压病第8页

为多原因，普通认为遗传原因约占40%，环境原因约占60%。［病因］内科学高血压病第9页遗传原因：约60%高血压患者有高血压家族史，父母都有高血压儿女发病率高达46%。环境原因：1）饮食：高钠、低钾、低钙、高蛋白、高饱和脂肪酸、饮酒。2）精神应激：脑力劳动、精神紧张、噪声环境。3)吸烟其它原因：1）体重：超重或肥胖是血压升高主要危险原因。2）避孕药3）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）：OSAS患者50%有高血压。内科学高血压病第10页血压调整:平均动脉血压=心排血量×总外周阻力血压急性调整主要经过压力感受器及交感神经来实现，而慢性调整则主要经过肾素-血管担心素-醛固酮系统（RAS）及肾脏对体液容量调整来完成。如上述调整机制失去平衡即造成高血压。

[发病机制]内科学高血压病第11页一、交感神经系统活性亢进：血浆儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。二、肾性水钠潴留：

钠潴留使细胞外液容量增加，所以心排血量增加；机体为防止心输出量增高使组织过分灌注，全身阻力小动脉收缩增强，造成外周血管阻力增高，压力-利钠机制可将潴留水钠排泄出去。内科学高血压病第12页三、肾素-血管担心素-醛固酮系统(RAAS)激活

血管担心素原

↓←肾素

血管担心素Ⅰ↓←血管担心素转换酶(ACE)血管担心素Ⅱ(ATⅡ)↙↓↘血管担心素受体醛固酮分泌↑激肽酶分泌↑↓↓↓血管收缩保钠排钾缓激肽降解内科学高血压病第13页四、血管机制。五、胰岛素抵抗内科学高血压病第14页[病理]

高血压早期无显著病理改变。长久高血压引发全身小动脉病变，表现为小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化，管壁增厚和管腔狭窄，造成主要靶器官如心、脑、肾组织缺血。长久高血压及伴随危险原因可促进动脉粥样硬化形成及发展，该病变主要累及中、大动脉。内科学高血压病第15页一、普通表现

常无症状，体格检验时发觉血压升高，可有头晕、头痛、眩晕、气急，但并不定与血压水平相关。体检可听到主动脉瓣第二心音亢进。［临床表现及并发症］内科学高血压病第16页MajormanifestationsofHypertensionCerebrovasculardiseaseheartRenalVisceralarterialdiseasePeripheralarterialdiseaseBP>140/90mmHg辅检评定靶器官功效内科学高血压病第17页二、并发症(一)心

左心室长久面向高压工作可致左室肥厚、扩大，最终造成心衰；并可促使冠状动脉粥样硬化形成和发展(二)脑高血压可形成小动脉微动脉瘤破裂可致脑出血。高血压也促进脑动脉粥样硬化发生可引发短暂性脑缺血发作及脑动脉血栓形成。

内科学高血压病第18页(三)肾

长久持久血压升高可致进行性肾硬化，并加速肾动脉粥样硬化发生，可出现蛋白尿、肾功效损害。(四)血管

严重高血压促使主动脉夹层形成，周围动脉疾病（间歇性跛行），眼底动脉病变内科学高血压病第19页相关危险原因和靶器官损害表现-心、脑、肾、血管及其它相关检验1.常规检验：尿常规、血脂、血糖、肾功效、血尿酸、心电图。2.眼底检验有利于对高血压严重程度了解，当前采取Keith-Wangener眼底分级：I级，视网膜动脉变细、反光增强；II级，视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；III级，上述血管病变基础上有眼底出血、棉絮状渗出；Ⅳ级，上述基础上出现视神经乳头水肿。［试验室检验］内科学高血压病第20页3.动态血压监测：动态血压曲线呈双峰一谷。诊疗“白大衣性高血压”；指导降压治疗和评价降压药品疗效；诊疗发作性高血压或低血压。内科学高血压病第21页高血压诊疗和判别诊疗高血压诊疗主要依据诊所测量血压值，必须以未服用降压药品情况下2次或2次以上非同日屡次血压测定所得平均值为依据。一旦诊疗高血压，必需判别是原发性还是继发性。原发性高血压患者需作相关试验室检验，评定靶器官损害和相关危险原因。高血压预后不但与血压升高水平相关，而且与其它心血管危险原因存在以及靶器官损害程度相关。所以，从指导治疗和判断预后角度，现主张对高血压患者作心血管危险分层。内科学高血压病第22页影响高血压患者预后原因心血管危险原因靶器官损害糖尿病并发症情况内科学高血压病第23页心血管危险原因

血压水平男性>55岁；女性>65岁吸烟血胆固醇>5.72mmol/L（220mg/dl）糖尿病早发心血管疾病家族史(男<55岁,女<65岁)内科学高血压病第24页靶器官损害左心室肥厚（心电图或超声心动图）蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106~177umol/L或1.2~2.0mg/dl）超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）视网膜动脉局灶或广泛狭窄内科学高血压病第25页

空腹血浆葡萄糖

6.1mmol/L餐后2小时血浆葡萄糖

11.0mmol/L糖尿病内科学高血压病第26页心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建术后；心力衰竭脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作肾脏疾病：糖尿病性肾病；肾损害（血肌酐升高>177mol/L或2mg/dl

）血管疾病：主动脉夹层、外周血管病重度高血压性视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿并发症情况内科学高血压病第27页高血压患者危险分层其它危险原因和疾病I级高血压II级高血压III级高血压0危险原因＋＋＋＋＋＋1－2危险原因＋＋＋＋＋＋＋＋3危险原因或靶器官损害＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有并发症或合并糖尿病＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋：低危；＋＋：中危；＋＋＋：高危；＋＋＋＋：极高危内科学高血压病第28页危险分层定义美国Framingham标准：内心血管疾病危险极高危高危中危低危>30%20-30%15-20%<15%欧洲SCORE标准：内心血管死亡危险极高危高危中危低危>8%5-8%4-5%<4%内科学高血压病第29页低度危险组：高血压1级，不伴有上列危险原因，治疗以改进生活方式为主，如6个月后无效，再给药品治疗。中度危险组：高血压1级伴有1~2个危险原因或高血压2级不伴有或伴有不超出2个危险原因者。治疗除改进生活方式外，给予药品治疗。高度危险组：高血压1~2级伴最少3个危险原因者，必须药品治疗。极高危险组：高血压3级或高血压1~2级伴靶器官损害及相关临床疾病者（包含糖尿病），必须尽快予强化治疗。内科学高血压病第30页三、老年人高血压>60岁

半数以上以收缩压升高为主，即单纯收缩期高血压（isolatedsystolichypertension）收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，此与老年人大动脉弹性减退、顺应性下降相关，使脉压增大。老年人压力感受器敏感性减退，对血压调整功效降低，尤其在使用降压药品治疗时要亲密观察。内科学高血压病第31页高血压治疗内科学高血压病第32页高血压治疗目标降低高血压患者心脑血管病发生率和死亡率

降低血压纠正全部可逆危险原因：生活方式干预戒烟饮食运动减轻精神压力必要时补充叶酸内科学高血压病第33页

高血压治疗标准一、改进生活行为（一）合理膳食1、限制钠盐摄入，<6g/day为宜2、补充钙和钾盐3、降低膳食脂肪4、限制饮酒，<50g/d乙醇（二）减轻体重（三）增加运动内科学高血压病第34页二、降压药治疗对象★高血压2级或以上患者(≥160／100nanHg)；★高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶养官损害和并发症患者；★凡血压连续升高6个月以上，改进生活行为后血压仍未取得有效控制患者。★从心血管危险分层角度，高危和极高危患者必须使用降压药品强化治疗。内科学高血压病第35页三、血压控制目标值●标准上应将血压降到患者能最大耐受水平，当前普通主张血压控制目标值最少<140／90mmHg。●糖尿病或慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定冠心病合并高血压患者，血压控制目标值<130／80mmHg。●依据临床试验已取得证据．老年收缩期性高血压降压目标水平，收缩压(SBP)140~150nmHg，舒张压(DBP)<90mmHg但不低于65～70mmHg，舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到益处。内科学高血压病第36页降压药品治疗

（一）利尿剂（diuretics）噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类吲达帕胺同时含有利尿和扩血管作用内科学高血压病第37页（二）β受体阻滞剂（betablockers）心率减慢、心排血量降低、抑制肾素释放适合用于是心率较快中青年患者或合并有心绞痛、心肌梗死后高血压患者

美托洛尔（倍他乐克）β1选择性心安非选择性禁忌证：充血性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。内科学高血压病第38页(三）钙通道阻滞剂：作用于钙离子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，使血管平滑肌松弛、心肌收缩力降低。因为血管扩张引发反射交感神经兴奋，可引发心率增快、充血、潮红、头痛、下肢水肿，短作用制剂常见。二氢吡啶类短效制剂心痛定已淘汰，长期有效和控释制剂包含络活喜、波依定、拜心同。内科学高血压病第39页（四）血管担心素转换酶抑制剂

抑制ACE使血管担心素Ⅱ生成降低，醛固酮分泌降低，抑制激肽酶使缓激肽降解降低。这类药品可延缓肾功效恶化，延缓左室肥厚。

高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。

副作用是干咳，可发生10%~20%患者中。

惯用制剂：卡托普利、开搏通、洛丁新、雅施达

内科学高血压病第40页(五)血管担心素Ⅱ受体阻滞剂：经过阻滞组织血管担心素Ⅱ受体亚型AT1，更充分有效地阻断血管担心素Ⅱ水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。惯用制剂：氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）(六)α受体阻滞剂(alphablockers)

哌唑嗪(七)中枢交感神经抑制剂如可乐定；周围交感神经抑制剂如利血平。但因其副作用较多且缺乏心脏、代谢保护，不宜长久服用。

内科学高血压病第41页种类适应症强制反指征可能反指征噻嗪类利尿剂心力衰竭；老年人；单纯收缩期高血压痛风孕妇襻利尿剂肾功效不全；心力衰竭抗醛固酮利尿剂心力衰竭；心肌梗死后肾衰竭；高钾血症阻滞剂心绞痛；心肌梗死后；心力衰竭；孕妇；心动过速哮喘；COPD；II－III度房室传导阻滞周围血管疾病；糖耐量异常；运动员钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年人；单纯收缩期高血压；周围血管疾病；心绞痛；颈动脉粥样硬化；孕妇心动过速；心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上性心动过速II－III度房室传导阻滞；心力衰竭ACE抑制剂心力衰竭；左心室功效障碍；心肌梗死后；非糖尿病性肾病，I型糖尿病肾病，蛋白尿孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄ARBII型糖尿病肾病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受ACE抑制剂孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄阻滞剂前列腺肥大；高脂血症体位性低血压心力衰竭内科学高血压病第42页抗高血压药品治疗策略药品治疗标准：普通数周内至数月逐步到达降压目标值多数患者需要联合二种以上抗高血压药品起始是否需联合治疗取决于基线血压水平合并糖尿病患者通常需要三种以上药品联合低剂量单药治疗或二种药品联合治疗均可作为抗高血压治疗起始假如数周内不能到达降压目标值，则可增加剂量或再增加联合治疗药品品种选取长时作用药品或每日一次二十四小时有效制剂尤其注意药品不良事件－－依从性差主要原因内科学高血压病第43页单药控制不理想联适用药内科学高血压病第44页顽固性高血压治疗

约l0％高血压患者，尽管使用了三种以上适当剂量降压药联合治疗．血压仍未能到达目标水平，称为顽固性高血压或难治性高血压。对顽固性高血压处理，首先要寻找原因，然后针对详细原因进行治疗，常见有以下一些原因。内科学高血压病第45页顽固性高血压原因(—)血压测量错误(二)降压治疗方案不合理(三)药品干扰降压作用(四)容量超负荷(五)胰岛素抵抗(六)继发性高血压内科学高血压病第46页

继发性高血压(secondaryhypertension)。

约占1%～5%，经过手术或其它方法得到根治或病情显著改进。内科学高血压病第47页内科学高血压病第48页一、肾实质病变

急性肾小球肾炎，多见于青少年，有急性起病及链球菌感染史，有发烧、血尿、浮肿史。慢性肾小球肾炎有重复浮肿史、显著贫血、蛋白尿出现早而血压升高相对轻、眼底病变不显著。内科学高血压病第49页二、肾动脉狭窄

先天性、炎症性或动脉粥样硬化性，前二者主要见于青少年，后者见于老年人。凡进展快速高血压或高血压突然加重，呈恶性高血压表现，药品治疗无效，均应怀疑本症。本症多有舒张压中、重度升高，体检时可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。肾动脉造影可明确诊疗。治疗经皮肾动脉成形术(PTRA)。ACE抑制剂尤其对双侧肾动脉狭窄不宜应用。内科学高血压病第50页三、嗜铬细胞瘤

肾上腺髓质或交感神经节等间歇或连续分泌过多肾上腺素和去甲肾上腺素，出现阵发性或连续性血压升高。阵发性血压增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白症状，对普通降压药品无效。在血压增高期测定血或尿中儿茶酚胺及其VMA，肾上腺CT可定位诊疗。大多为良性，可作手术切除，效果好。内科学高血压病第51页四、原发性醛固酮增多症

肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。临床上以长久高血压伴顽固低血钾为特征，可有肌无力、周期性麻痹。试验室检验有低血钾、高血钠。螺内酯（安体舒通）试验阳性含有诊疗价值。超声、放射性核素、CT可作定位诊疗。内科学高血压病第52页五、库欣综合征

肾上腺皮质或分泌糖皮质激素过多所致。除高血压外，有向心性肥胖、满月脸。二十四小时尿中17-羟及17-酮类固醇增多、地塞米松抑制试验可帮助诊疗。

内科学高血压病第53页六、主动脉缩窄

上肢血压增高而下肢血压不高或降低。在肩胛间区、胸骨旁或腹部听诊。主动脉造影可确定诊疗。

内科学高血压病第54页高血压急症治疗

高血压急症是指短时期内(数小时或数天)血压重度升高舒张压>130mmHg和(或)收缩压>200mmHg，伴有主要器官组织如心脏、脑，肾脏、眼底、大动脉严重功效障碍或不可逆性损害。

内科学高血压病第55页[临床类型]

一、恶性高血压