中枢性睡眠过度专家讲座

中枢性睡眠过分

中枢性睡眠过度第1页

中枢性过眠症候群是因为一些情况下中枢神经系统功效紊乱引发。这些功效紊乱并不是因为睡眠相关呼吸疾病，昼夜节律睡眠疾病或者其它夜间睡眠干扰引发。中枢性睡眠过度第2页1、伴有猝倒发作性睡病（N+C）2、不伴有猝倒发作性睡病(N-C)3、躯体情况造成发作性睡病4、重复性睡眠过分5、特发性睡眠过分伴有睡眠时间延长6、特发性睡眠过分不伴随睡眠时间延长7、行为诱发性睡眠不足综合征8、躯体情况造成睡眠过分9、药品或者物质造成睡眠过分中枢性睡眠过度第3页嗜睡症是一个慢性疾病，主要特点是白天睡意过多和不正常睡眠规律。表现为短暂REM潜伏期和在清醒阶段有快速眼动睡眠侵入。在全部嗜睡病人中，大约有60%到70%病人会有猝倒现象。四个经典特征：白天过分嗜睡、猝倒、幻觉（入睡、觉醒）睡眠麻痹其它表现：夜间睡眠干扰、无意识行为、REM睡眠行为障碍中枢性睡眠过度第4页

白天过分嗜睡（否）

1、连续白天瞌睡（睡意攻击）2、经常是第一症状3、实际上100%嗜睡症患者有此症状猝倒（是）

1、有情绪引发肌肉无力2、最常见引发器：听笑话和讲笑话3、在嗜睡症发作几年内发作4、连续几秒到几分钟5、在开始发作时有意识6、60%到70%嗜睡症患者由此症状

中枢性睡眠过度第5页

幻觉（入睡、觉醒）（否）1、在睡醒转换时出现直接生动形象2、连续几分钟3、和睡眠麻痹相关睡眠麻痹（否）

1、在入睡或者快醒来时，部分或全部骨骼肌瘫痪2、可能和幻觉相关，病人是清醒不过不能动3、尽管隔膜不受影响，不过可能和呼吸困难相关4、连续几秒到几分钟

中枢性睡眠过度第6页

夜间睡眠干扰（否）1、stageN1时间增加2、不停觉醒3、20%到30%有较短REM潜伏期（小于15分钟）4、PLMS很常见无意识行为（否）几乎无目标活动并伴有健忘症REM睡眠行为障碍（否）做梦---经常有暴力，REM阶段肌肉无张力

中枢性睡眠过度第7页流行病学：嗜睡发作在人群中发病率是两千分之一，发作高峰是15岁左右和35岁左右。遗传学：患有嗜睡发作病人家族研究揭示了嗜睡症发展成伴随猝倒嗜睡症几率是1%到2%，比普通人高10到40倍风险。然而，对于同卵双胞胎研究显示对N+C高度不一致。也就是说，假如双胞胎中一个患有嗜睡发作，另一个患有嗜睡症几率是25%到31%。中枢性睡眠过度第8页

人类蛋白质类型

N+C和人类特殊蛋白质抗原有很强联络。患有N+C病人中，大约90%到95%病人有DQB1*0602等位基因。然而，正常人中，日本人只有12%有这种等位基因，在白人中占25%，在非裔美国人中占38%。患有N-C病人中含有阳性DQB1*0602比较少。（40%到60%）。

中枢性睡眠过度第9页

食欲肽神经主要性

食欲肽神经位于后侧下丘脑，并在脑脊髓液中广泛存在。在清醒时候，大脑活动区域是活跃。他们活动使人们睡眠--觉醒系统稳定并阻止睡眠--觉醒系统突然转换。在外侧下丘脑中，类神经元是唯一位于结节乳头体核（TMN）中，而且把大脑区域和规律睡眠--觉醒系统联络起来。这些类神经元活动有利于提升清醒度。食欲肽神经元位于结节乳头体核（TMN）中，并经过食欲肽2受体刺激结节乳头体核（TMN）。

中枢性睡眠过度第10页Figure24--3对比了一个嗜睡症病人和正常人二十四小时睡眠结构图。中枢性睡眠过度第11页嗜睡症病理生理学N+C组：人类N+C和脑脊髓液中缺乏或者极少食欲肽1有很强关系。患有N+C病人大脑中在下丘脑中食欲肽已经连续变坏。N+C和大约90%食欲肽神经元损失相关。在正常大脑中，黑色素聚集激素神经元和食欲肽神经元混合在一起，这些黑色素聚集激素神经元没有降低表明细胞损失只是相对于特殊食欲肽神经元来讲。普遍认为，在疾病发作之前，下丘脑中食欲肽细胞已经受到损伤。在大多数嗜睡患者中，没有出现食欲肽基因突变。中枢性睡眠过度第12页N-C组：N-C病人大多数有正常水平脑脊髓液食欲肽1。N-C病因学当前还不清楚。Thannickal和同伴检测了在一个N-C病人大脑，发觉了下丘脑中细胞降低33%（和正常细胞相比），在外侧下丘脑有最大损伤。所以，食欲肽神经元部分损伤和其它食欲肽系统转换（在转换中没有脑脊髓食欲肽降低）可能是N-C病因。中枢性睡眠过度第13页猝倒机制REM阶段缺乏张力被认为是因为前角细胞运动神经元抑制造成，这种抑制是经过脊髓中间神经元分泌甘氨酸和氨基丁酸进行。桥脑中突出部分直接激活中间神经元或者经过腹侧髓质中间神经元，这是缺乏张力原因。猝倒和REM阶段张力缺乏或许经过共同路径，不过他们也有主要不一样之处。John和他同伴报道在后外侧丘脑腹侧组胺能神经元在猝倒时依然保持激活状态，这和REM阶段相反。这是因为组胺与觉醒相关，这或许最少部分能够解释为何病人在猝倒时能有意识而在REM阶段没有意识。中枢性睡眠过度第14页中枢性睡眠过度第15页嗜睡发作诊疗测验中枢性睡眠过度第16页大部分嗜睡症患者平均睡眠潜伏期少于5分钟。对于嗜睡症诊疗，MSLT并不是非常灵敏，也并不完全准确。Aldrich和他同伴回顾了病人MSLT结果用来评定困倦程度。在一些情况下，对于没有猝倒现象嗜睡症患者诊疗需要重复进行MSLT。中枢性睡眠过度第17页有猝倒嗜睡症（N+C）诊疗标准中枢性睡眠过度第18页N+C临床表现：尽管对于诊疗N+C，只有白天过分嗜睡和猝倒是必需，其它临床症状比如睡眠相关幻觉、睡眠麻痹、和无意识行为也经常出现。N+C病人比N-C病人更倾向于有高频率睡眠麻痹、HH和更严重白天嗜睡。N+C发作:N+C临床症状通常在15岁到30岁开始。多导睡眠图:经典发觉包含短暂入睡潜伏期和大约20%到30%有短暂快速动眼睡眠时距（REMlatency）。屡次睡眠潜伏期试验（MSLT）:大约70%N+C病人MSLT符合嗜睡症标准。N+C病人平均入睡潜伏期稍微比N-C病人短一些，而且异常快动眼睡眠周期（SOREMPs）比N-C病人频率稍微多一些。中枢性睡眠过度第19页不伴有猝倒嗜睡症（N-C）诊疗标准中枢性睡眠过度第20页多导睡眠图（N-C）：N-C病人汇报有短暂夜间入睡潜伏期和20%到30%有短暂快速动眼睡眠时距（REMlatency）。StageN1时间增加。MSLT发觉（N-C）:这些发觉和N+C病人相同。然而，N-C病人或许有稍微更长入睡潜伏期和更少异常快动眼睡眠阶段（SOREMPs）。N-C病人和N+C病人相比，有中等困倦程度和少许小睡。中枢性睡眠过度第21页嗜睡症治疗1、白天过分嗜睡治疗

日间嗜睡治疗包含保守治疗（充分睡眠时间，好睡眠卫生，定时日常小睡），刺激性药品，兴奋剂药品和羟丁酸钠。用来治疗嗜睡症白天过分嗜睡药品包含安非他命（外消旋）、右旋安非他命、甲基苯丙胺和哌醋甲酯。莫达非尼和它（R）-对映异构体阿莫达非尼是两种用来治疗嗜睡症白天过分嗜睡两种兴奋剂药品。对于白天嗜睡其它干预改进夜间睡眠和治疗并发睡眠障碍对于改进白天嗜睡一样主要。良好睡眠卫生、有规律睡眠时间和充分睡眠是嗜睡症患者所必需。有些人以为短时间小睡也是有益。中枢性睡眠过度第22页2、对于猝倒、入睡前幻觉/觉醒前幻觉、睡眠麻痹治疗有些N+C病人，猝倒并不是很常见而且也不是很厉害以至于都没有必要进行治疗。对于其它人，这些症状对病人组成了严重问题。对于治疗猝倒有用药品也能抑制嗜睡症其它相关症状，如：睡眠麻痹、入睡前幻觉/觉醒前幻觉。三环类抗抑郁药(TCAs)是用来治疗猝倒第一组药品。选择性血清素再吸收抑制剂(SSRIs)在治疗猝倒时也是有效，如：氟西汀。这选择性血清素再吸收抑制剂SSRIs(氟西汀)是用在经典抗抑郁药剂量中,其影响可能会比三环类抗抑郁药（TCAs）更延迟。对于这些病人而言，SOXB是有效选择。SOXB是FDA认可治疗猝倒唯一药品而且对于治疗白天嗜睡也有益处。中枢性睡眠过度第23页嗜睡症未来治疗方法大量提升本身免疫机制治疗方式在治疗嗜睡症时进行了尝试，包含类固醇、血浆置换和免疫球蛋白，这些都没有清楚长久效果。另一个方法是实施食欲肽或食欲肽核苷类似物。食欲肽1中枢管理(比食欲肽2更稳定)能够提升动物警觉性。儿童嗜睡症在4岁之前出现猝倒发作是及其少见。EDS在儿童中表现为在以前不连续小睡变为重复小睡。在大一点儿童中，白天嗜睡症主要表现和和ADHA症状相同。在儿童中极难出现猝倒症状。猝倒会和昏厥(除孩子是清醒)或癫痫发作样反应混同。在患有嗜睡症儿童中，猝倒是首要症状，也是最突出症状。中枢性睡眠过度第24页在一个研究中，43%儿童已经出现这种疾病发作现象。在猝倒过程中，最经常伤到部位是膝盖、额头和下巴。再次是眼睑、手臂、躯干。更为罕见是,视力含糊、说话含糊不清或不规则呼吸也会出现。据报道“嗜睡症脸相”是两眼微闭，下巴无力（嘴微张）。在一些儿童猝倒发作中,显著感情触发器或许并不显著。儿童肥胖发展与嗜睡症发作相关联这是常见（到达25%）而且会出现夜间饮食症候群。美国睡眠医学会认为哌醋甲酯和莫达非尼对于治疗6到15岁儿童中枢性过眠症候群是相对安全。中枢性睡眠过度第25页躯体情况造成发作性睡病(NDMC)是一组也被称为继发性嗜睡症。病人一定会反应有白天嗜睡症状。这种疾病一定伴伴随能引发嗜睡症（N+C或者N-C）疾病，或者在MSLT上显示符合嗜睡症标准症状。中枢性睡眠过度第26页与NDMC相关疾病---分离性猝倒和HDMC除了先天性嗜睡症之外，猝倒和其它症状极少一起发生。在有些情况下，能够诊疗为NDMC。在其它情况下，极难诊疗白天嗜睡是否出现（如:在智力显著缺损时候）。分离性猝倒是指在猝倒发生时不伴随白天嗜睡症状。在普瑞德威利症候群（PWS）、尼曼匹克症、科-洛综合征和麦比乌斯综合症已经报道有猝倒现象。这些病人智力已经变得迟钝或者显著神经功效缺损，这与先天性嗜睡症患者形成了鲜明对比。假如嗜睡症被认为是身体疾病次要症状不过不符合嗜睡症诊疗标准，诊疗为因为身体情况造成睡眠过分(HDMC)。中枢性睡眠过度第27页

普瑞德威利症候群（PWS）是一个遗传性疾病,它通常与长臂15号染色体缺失相关，它特点是:食量增加、肥胖、生殖腺官能不足、行为障碍、睡眠疾病。生长激素异常分泌造成身材矮小,肌肉萎缩,骨质疏松(脊柱侧弯是常见)。PWS患者白天嗜睡可能来自许多病因包含睡眠呼吸暂停、嗜睡症或PWS本身。PWS病人可能出现阻塞性呼吸暂停、中枢呼吸暂停、低通气或这些障碍混合症状。在PWS患者中EDS是常见症状,可能在早期生活中就开始，并与白天行为问题相关。中枢性睡眠过度第28页强直性肌营养不良症1型(MD1)是一个常染色体显性遗传疾病，其特点是肌肉担心和肌肉无力。发病率大约是万分之一，所以这是一个比嗜睡症更罕见障碍。肌强直定义是重复肌肉放松造成肌肉僵硬和受损。肌肉通常包括到面部,咬肌,提肌缩短、前臂、手、胫骨前和胸锁乳突肌。咽部、喉头和呼吸作用肌肉包含相关隔膜。

白天嗜睡是一个常见埋怨，而且能够由MD引发（嗜睡症是因为身体情况），MD能够引发继发性嗜睡症(NDMC),或阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)。中枢性睡眠过度第29页罕见遗传疾病引发NDMC或者分离性猝倒尼曼匹克症是一个隐性常染色体遗传疾病，其特点是在许多组织中以及溶酶体中存在胆固醇溶酶体，在大脑和肝脏中贮存着鞘脂类。患有尼曼匹克症儿童高达10%有猝倒现象。临床表现和严重程度会有改变。在一个研究汇报中，脑脊髓液中食欲肽水平下将不过没有到嗜睡症范围之内。科-洛综合征是一个罕见X连锁疾病，它对男性智力迟钝有严重影响，并伴有脸和手显著生理缺点。这些病人会有猝倒现象。中枢性睡眠过度第30页诺利病是与猝倒相关遗传疾病，这是一个x连锁隐性疾病，会引发眼球萎缩、精神发育迟缓,、耳聋、和生理缺点。这些病人中会有基因缺点。麦比乌斯综合症是由第七颅神经先天性麻痹、口面部畸形和肢体畸形以及智力迟钝组成。有报道患有麦比乌斯综合症儿童有猝倒现象。中枢性睡眠过度第31页

特发性嗜睡症（IH）IH是一个难以了解病因不明障碍，其特点有睡觉醒后没精神和觉醒困难。在过去，IH经常被分为单一症状和各种症状两种形式。ICSD-2定义了两种IH病人，有长久睡眠和没有长久睡眠。IH诊疗依然有排除引发白天过分嗜睡其它疾病。这可能会与N-C病人有一些重合。

中枢性睡眠过度第32页伴有长时间睡眠特发性嗜睡症（IH+LST）中枢性睡眠过度第33页表现：严重白天连续瞌睡，连续时间≤3小时,不过小睡不提精神而且有长时间夜间睡眠。病人感觉在早晨或者小睡之后觉醒困难。主要睡眠在10小时以上（通常是12小时-14小时）。或许会出现睡眠麻痹和入睡幻觉。然而，不会有猝倒现象。自主神经失调：一些IH+LST病人报道症状包含头疼（通常是偏头痛）、起立性低血压包含周围血管功效障碍症状(雷诺现象--暴露时血管会收缩）。流行性：未知，最近研究表明十个患有嗜睡症病人会有一个是IH。发作：通常在25岁之前发作。中枢性睡眠过度第34页PSG：长时间睡眠而且睡眠各阶段百分比正常。有些病人stageN3数量会增加。夜间REM阶段是正常。二十四小时PSG显示睡眠时间大于10小时。屡次入睡潜伏时间测试（MSLT）：极难唤醒一个病人进行MSLT，假如进行，MSLT显示入睡潜伏期小于8分钟，没有或者又一次SOREMP。为了使MSLT更可信，之前需要进行PSG，病人应该在15天之前停顿影响REM阶段睡眠药品，在测试之气最少有7天规律睡眠。最近文件记载IH平均入睡潜伏期在6.2±3.0分钟。中枢性睡眠过度第35页脑脊髓液中食欲肽1水平在IH病人中，脑脊髓液中，食欲肽1水平是正常。一个研究也发觉在IH病人中，脑脊髓液中组胺水平低。不过，这一发觉对于IH病人并不明确。诊疗方法：假如有中枢神经系统病变怀疑，提议进行中枢神经系统成像检验。判别诊疗包含头部外伤和中枢神经系统紊乱或者精神疾病相关瞌睡。睡眠日志或临床统计应该排除睡眠不足综合征可能性。治疗：安非他命、哌醋甲酯和莫达非尼都是用来治疗白天过分嗜睡药品。美国睡眠医学会(AASM)认为“莫达非尼在治疗嗜睡发作时是有效”。安非他命、甲基苯丙胺和哌醋甲酯在治疗IH时也被列出来。中枢性睡眠过度第36页不伴有长久睡眠特发性嗜睡症（IH-LST）中枢性睡眠过度第37页表现：严重连续白天嗜睡而且睡后精神不佳，稍微有点夜间睡眠延长（6-10个小时）。病人感觉在早晨或者小睡之后觉醒困难。或许会出现睡眠麻痹和HHs。然而，不会有猝倒现象。自主神经失调：一些IH-LST病人报道症状包含头疼（通常是偏头痛）、起立性低血压包含周围血管功效障碍症状(雷诺现象--暴露时血管会收缩）。流行性：未知，最近研究表明十个患有嗜睡症病人会有一个是IH。男女受影响百分比一样。发作：通常在25岁之前发作。PSG：总睡眠时间大于6小时不过少于10小时。睡眠各阶段百分比正常。睡眠效率大于85%。夜间REM阶段正常。中枢性睡眠过度第38页脑脊髓液中食欲肽1水平在IH病人中，脑脊髓液中，食欲肽1水平是正常。一个研究也发觉在IH病人中，脑脊髓液中组胺水平低。诊疗方法：假如有中枢神经系统病变怀疑，提议进行中枢神经系统成像检验。也能够考虑精神病学咨询。判别诊疗包含头创伤和与精神紊乱或者中枢神经系统病变相关嗜睡以及慢性疲劳综合症、睡眠不足造成行为减退和N-C。进行PSG时应排除睡眠呼吸中止症。睡眠日志或临床统计应该排除睡眠不足综合征可能性。治疗：和IH+LST病人治疗一样。中枢性睡眠过度第39页周期性嗜睡中枢性睡眠过度第40页1、克莱李文症候群继发性性过眠(recurrenthypersomnia)一个，通常发生在青少年，个案会重复地出现过分嗜睡现象，有时伴随暴食或性欲过强现象。每次症状出现时可维持几天到几个星期之久，两次发作之间则可能间隔几周到几个月。克莱李文症候群（KLS）比较少见才发觉200多例。男女百分比是4:1。2、经期综合症与月经周期相关嗜睡症重复发作。这种综合征在出现在月经初潮前几个月。在月经期间，发作时间通