医疗责任和医疗风险防范专家讲座

新形势下医疗执业风险与棘手医患纠纷防范与处理刘鑫中国政法大学证据科学研究院——附医疗损害判定应对策略与第三方调解机制医疗责任和医疗风险防范第1页医疗纠纷防范策略加强医患沟通增强医疗风险通知意识规范病历书写医疗责任和医疗风险防范第2页加强沟通构筑医患互信医疗模式当前医疗纠纷发生主要原因医患之间缺乏信任（见图）强化医疗通知，促进医患沟通，构筑医患互信新型医疗模式，有利于化解医疗纠纷影响沟通关键原因——时间改变行为模式，增强沟通效果有效沟通基础是沟通双方认同感建立医疗责任和医疗风险防范第3页医疗责任和医疗风险防范第4页加强医患沟通《心术》内容介绍小说以上海某著名医院脑外科医生郑艾平第一人称视角切入，“我”是一个想实现医生理想和理想人，不过他工作又让这一愿望碰到层层妨碍。小说在揭示医患关系、医疗纠纷、医疗风险和医患沟通在，有非常成功笔墨，反应当前医疗机构实际情况，比较深刻地揭示了当前医疗纠纷存在问题。医疗责任和医疗风险防范第5页医疗责任和医疗风险防范第6页特鲁多医生墓志铭Tocuresometimes；torelieveoften；tocomfortalways有时，去治愈；经常，去帮助；总是，去抚慰。医疗责任和医疗风险防范第7页增强医疗风险通知意识第55条医务人员在诊疗活动中应该向患者说明病情和医疗办法。需要实施手术、特殊检验、特殊治疗，医务人员应该及时向患者说明医疗风险、替换医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明，应该向患者近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害，医疗机构应该负担赔偿责任。第56条因抢救生命垂危患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见，经医疗机构责任人或者授权责任人同意，能够马上实施对应医疗办法。《民事案件案由要求》（年版）侵害患者知情同意权责任纠纷医疗责任和医疗风险防范第8页医疗通知中需要强调问题医疗通知全程性全部医疗步骤，全部医务人员，全部患者医疗通知对象患者本人患者近亲属医疗机构责任人首选保护性医疗，未成年，精神病，昏迷紧急情况医疗责任和医疗风险防范第9页替换医疗方案（1）

定义医疗机构拟确定即将给患者实施诊疗、治疗和手术方案之外其它方案范围本医疗机构开展医疗技术学界公认成熟本医疗机构还未开展医疗技术通知方法本科替换医疗方案通知他科替换医疗方案通知医疗责任和医疗风险防范第10页替换医疗方案（2）本科替换医疗方案通知常规签署《知情同意书》附带写两句话已经将该患者在我科替换医疗方案（列举……）向患者通知，患者表示了解但不一样意选取。该患者在其它科替换医疗方案已经经过会诊程序向患者通知他科替换医疗方案通知邀请相关科室会诊，常规签署《会诊统计》附带写已经将该患者在我科替换医疗方案（列举……）向患者通知，患者表示了解但不一样意选取。医疗责任和医疗风险防范第11页紧急情况下医疗救治第56条因抢救生命垂危患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见，经医疗机构责任人或者授权责任人同意，能够马上实施对应医疗办法。法条引申出紧抢救治前提包括两层意思不能取得患者及其近亲属意见，医疗机构责任人同意能够取得患者及其近亲属意见，患者及其近亲属签字问题是否存在来不及签字就需要抢救情况？医疗责任和医疗风险防范第12页患者入院评定患者病情权衡救治办法生命垂危，须马上救治病情重，可治有时间通知病情危救治效果难料马上实施详细办法患方同意患方不表态患方反对机构负责人签字剥夺患方同意权患及家属均反对患同意家属反对患反对家属同意通知后以患方意见为准患及家属均反对患同意家属反对患反对家属同意患及家属均同意不实施无通知时间有通知时间开始医疗责任和医疗风险防范第13页医疗事故技术判定主要依据一个骨科医疗纠纷案例，依据病历记载内容，判定为医疗事故医疗事故技术判定、司法判定，都以病历作为判定主要依据判定实质判定教授对病历资料主观分析从某种程度说，判定结论是临床医务人员自己做出，你病历书写情况将决定判定结论对你是否有利。医疗责任和医疗风险防范第14页医疗事故判定与病历关系某医院收治骨折病人发生猝死案例患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院，等候手术过程中死亡。判定认为医院存在3项过失：心电图提醒T波异常抢救中多巴胺使用方法不妥抢救中心脏除颤器使用方法不妥结论：一级甲等医疗事故，次要责任医疗责任和医疗风险防范第15页执行医学文书书写规范病历规范书写内容及要求按照规范性文件所要求格式来书写病历写入内容要求病历书写人员要求特定文件制作时间要求修改方式方法要求既要注意病历法律要求，也要注意病历质控要求医疗责任和医疗风险防范第16页七大改变（特点）基本标准：增加“规范”。病历修改中署名、写日期要求有所改变。知情同意书签署要求新增加急诊留观统计、有创诊疗操作统计、麻醉术前访视统计、手术安全核查统计、手术清点统计、麻醉术后访视统计等病历文书。删除了普通患者护理统计、手术护理统计。增加病危（重）通知书，增加两个知情同意书对病历文书书写提出了一些细节要求。增加了计算机打印病历要求。医疗责任和医疗风险防范第17页确保病历真实性医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历医疗机构及其医务人员不得完善病历影响病历真实性三大硬伤采取刮、粘、涂、贴、描方法修改病历病历缺页、缺资料重抄病历、完善病历医疗责任和医疗风险防范第18页病历文书种类和内容要完整病历文件种类齐全疾病过程、医疗行为过程各步骤及相关内容统计要齐备病史：时间次序、病情发展改变、就诊经过患者病情改变时间、处置及效果注意医疗行为“印证”比如，病程中提到某详细辅助检验，有对应医嘱，有对应检验汇报单医疗责任和医疗风险防范第19页怎样确保打印病历真实性及时打印并签字病程统计等文件，写满一页打一页来不及打印患者出现情况怎么办？尽快邀请患方代表共同打印病历医患双方共同封存病历医患双方共同书写病历封存笔录对患者出现情况时间、打印病历时间、封存病历时间给予统计医疗责任和医疗风险防范第20页参加医疗事故技术判定会前准备工作专员负责集中精力应对纠纷在于积累处理医疗纠纷经验医疗质量管理要求，建立充分而有效反馈机制北京一家医院诉讼多败诉多教训懂医律师参加最好医疗责任和医疗风险防范第21页参加医疗事故技术判定会前准备工作充分准备详细做法充分了解对方情况：判定申请、掌握或提出证据、认为存在医疗过失理由和依据、证人、出席判定会人员熟悉病历内部论证会：临床教授、律师甚至参加过判定人参加书写答辩和准备应诉材料：答辩状、陈说理由书面材料、证据目录和清单医疗责任和医疗风险防范第22页医疗事故技术判定会上注意事项判定会上要服从相关人员安排，注意听证程序，不要与对方发生冲突和争吵尊重教授确定合理参加判定会人员，尽可能让涉嫌事故责任医师、护士回避医疗责任和医疗风险防范第23页医疗事故技术判定会上注意事项必要时要对对方讲话提出异议采取策略性打断对方讲话方法有注意提升自己讲话效果对方一边陈说一边哭泣，影响医院听取陈说患方讲话存在给医方定性、扣帽子情况，对医院、医师无故指责、欺侮对方陈说大量与判定无关但可能影响教授作出结论内容医疗责任和医疗风险防范第24页不利判定结论应对策略（1）对判定结论审查关键点最高人民法院《关于民事诉讼证据若干要求》第29条：审判人员对判定人出具判定书，应该审查是否含有以下内容委托人姓名或者名称、委托判定内容委托判定材料判定依据及使用科学技术伎俩对判定过程说明明确判定结论对判定人判定资格说明判定人员及判定机构署名盖章医疗责任和医疗风险防范第25页不利判定结论应对策略（2）对方当事人自行委托判定最高人民法院《关于民事诉讼证据若干要求》第28条：一方当事人自行委托相关部门作出判定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新判定，人民法院应予准许。抗辩理由：判定资料不充分，判定人偏听偏信，我方没有陈说意见医疗责任和医疗风险防范第26页不利判定结论应对策略（3）对其它判定结论最高人民法院《关于民事诉讼证据若干要求》第47条：证据应该在法庭上出示，由当事人质证。未经质证证据，不能作为认定案件事实依据。第59条：判定人应该出庭接收当事人质询。

判定人确因特殊原因无法出庭，经人民法院准许，能够书面回复当事人质询。要求判定人出庭，对判定结论进行质证医疗责任和医疗风险防范第27页不利判定结论应对策略（4）申请教授辅助人出庭说明和对质最高人民法院《关于民事诉讼证据若干要求》第61条：当事人能够向人民法院申请由一至二名含有专门知识人员出庭就案件专门性问题进行说明。人民法院准许其申请，相关费用由提出申请当事人负担。

审判人员和当事人能够对出庭含有专门知识人员进行问询。

经人民法院准许，能够由当事人各自申请含有专门知识人员就有案件中问题进行对质。

含有专门知识人员能够对判定人进行问询。医疗责任和医疗风险防范第28页患者自杀患者发生自杀原因分析患者精神异常患者对疾病治疗丧失信心、消极厌世患者难以忍受病痛折磨患者不愿意拖累家人患者自杀责任负担自杀主要责任应该由自己来负担其它地方发生自杀，往往也有患者自负其者，给他人造成损害，家眷可能还要负担他人损害赔偿责任例外，他人可能有救助义务医疗责任和医疗风险防范第29页患者自杀与医疗机构责任问题医疗机构有没有确保患者不自杀义务？患者在医疗机构自杀，医疗机构负担责任前提未尽到合理安全保障义务患者在医疗机构自杀，医疗机构免责条件已经尽到合理安全保障义务医疗机构经过设置陪护躲避风险医疗责任和医疗风险防范第30页医疗机构经过设置配合躲避风险在《患者入院须知》中增加患者住院期间，假如医护人员认为患者应该设置陪护，请家眷配合设置陪护什么样病人能够设置陪护人员精神病人间歇性精神病人、脑病精神异常有自杀倾向者未成年人（未满十周岁）老弱孕残、病重、生活需要帮助病人医院认为应该设置陪护病人医疗责任和医疗风险防范第31页《陪护风险通知书》病人设置陪护主要性陪护人条件陪护时间要求陪护人职责

——详细内容可参见《护理执业风险防范指南》医疗责任和医疗风险防范第32页《患者自杀应急预案》（1）发觉患者有自杀倾向时，马上汇报护士长及主管医师检验患者病室内环境，若发觉私藏药品、锐利器械等危险物品，应该给予没收；锁好门窗，防治意外。通知陪护家眷24小时监护，不得离开。详细交接班，亲密注意患者心理改变，准确掌握患者心理状态。查找患者自杀原因，有针对性地做好心理护理，尽可能降低不良原因对患者影响。医疗责任和医疗风险防范第33页《患者自杀应急预案》（2）发觉患者自杀，通知医师马上奔赴现场，判断患者是否含有抢救价值，如有，应该马上就近抢救。保护现场，包含病室及自杀处。保护患者遗物，在警察和家眷解除之前，其它人不得进入、接触。通知医务处或总值班，听从安排和处理。做好家眷抚慰工作。

医疗责任和医疗风险防范第34页怎样处理重复赔偿问题赔偿项目计算《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适使用方法律若干问题解释》（年5月1日实施）详细赔偿项目（三大类）实际损失：医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出合理费用，以及因误工降低收入。残疾费用：残疾生活辅助具费、残疾赔偿金和精神损失费死亡费用：丧葬费、死亡赔偿金和精神损失费医疗责任和医疗风险防范第35页怎样处理才能确保赔得合理凭据计算需要排除费用从其它地方已经报销费用治疗本身基本费用注意防止重复赔偿残疾赔偿金v.残疾者扶养人扶养费死亡赔偿金v.死者生前扶养人扶养费残疾赔偿金v.后续治疗费共同侵权中患者已经从其它侵权人处取得足额赔偿，又以一样损失起诉医疗机构医疗责任和医疗风险防范第36页怎样处理才能确保赔得合理已获赔偿再起诉，为何不支持？一事不二赔人身损害赔偿实质是赔偿损失，而不是赔偿组织器官，损失已经得到填补，不再存在损失相关票据已经报销，使用发票复印件索赔不符合财务制度共同侵权人之一全部赔偿，取得向其它侵权人索赔权利，能够向医疗机构索赔《侵》第14条第2款：支付超出自己赔偿数额连带责任人，有权向其它连带责任人追偿。《侵》第18条第2款：被侵权人死亡，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用除外。医疗责任和医疗风险防范第37页形形色色误诊误治纠纷何为误诊？做出诊疗与最终确证诊疗不一致。诊疗正确是否含有相对性误诊责任认定误诊只是一个客观状态，是一个结果，并不表明医师就有过失，有责任是否有责任，应该看诊疗者在诊疗过程中是否尽到其应尽义务医疗责任和医疗风险防范第38页案例：早孕误诊某患者因感冒就医，医师按照诊疗规范给患者开出治疗处方，其中含有孕妇慎用抗生素。患者使用后1周感冒痊愈，但却查出患者早孕反应呈阳性，因为使用了可能对胎儿致畸药品，最终选择人流术。患者起诉医院索赔医疗责任和医疗风险防范第39页案例：检验结果不一致某孕妇生下一名体重6.5kg新生儿，在产科期间发觉新生儿皮肤轻度黄染，肝功效检验异常，黄疸指数异常（科室仪器检测），诊疗为病理性黄疸，随转入新生儿课治疗。治疗几天后，在新生儿科检验黄疸指数正常，转回产科。但产科仪器检测黄疸指数依然异常。患儿家长以医院仪器不准确，误诊为由，起诉索赔医疗责任和医疗风险防范第40页误诊纠纷防范“倒霉医生看病头，幸运医生看病尾”实质性要求提升诊疗技术，增强医师责任心问诊到位，检验仔细形式上要求有病历记载，并能够反应当初就诊情况门诊患者诊疗，要留有余地医嘱一定要有随诊要求某医院铊中毒案件医疗责任和医疗风险防范第41页怎样预防病人隐匿门诊病历门诊病历两种形式并存挂号：全部病人就诊须有病历售出门诊病历手册须加盖当日戳分诊须盖分诊戳，并有时间和科别医师接诊须写病历，即使挂错号、复诊开药也不例外门诊病历制度公开，接收社会监督基层医院能够在“门诊病人登记本”上注明“相关病情及诊疗情况见患者自带病历手册”医疗责任和医疗风险防范第42页医疗执业资格问题医疗机构资质有没有对应诊疗科目－医疗机构执业许可证相关法律要求医师资质执业医师证特殊岗位证医师外出会诊vs.医师走穴《医师外出会诊暂行要求》法律风险患方律师“三步曲”违规易被认定为医疗侵权而赔偿因涉嫌“欺诈”而要求双倍赔偿非法行医医疗责任和医疗风险防范第43页医疗执业资格纠纷案例年初，时年49岁北大医学教授熊卓为因腰腿疼痛，到北大医院门诊接收保守治疗。1月18日，其X光检验结果显示：腰椎骨关节病、腰4-5椎间盘病变、腰4椎体Ⅰ度滑脱伴峡部裂。1月23日，医院为其行腰椎管减压，椎弓根钉内固定、植骨融合术。手术很顺利。1月31日凌晨死亡。医疗责任和医疗风险防范第44页因后续纠纷引发纠纷诊疗证实书书写不规范引发医疗纠纷患者大多伴有事故责任纠纷和保险理赔，诊疗证实书是其主要法律依据和理赔依据。其对伤情判定(诊疗)、下一步治疗、是否需要专员护理、是否需要全休及全休时间、应注意事项等要素应实事求是准确填写，不然，易引发患者或事故责任方异议，引发纠纷。患方经常要求写因果关系、造成残废、需专员陪护、无法从事原工作等医疗责任和医疗风险防范第45页开具诊疗证实等医学文书要求《执业医师法》第23条医师实施医疗、预防、保健办法，签署相关医学证实文件，必须亲自诊查、调查，并按照要求及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及相关资料。

医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符医学证实文件。在法律标准下方便患者，内容尽可能详细、详细，复合患者诉讼要求。医疗责任和医疗风险防范第46页并发症参见轻易引发纠纷并发症（以骨科为例）麻醉意外深经脉血栓骨折不愈合术后感染骨筋膜室综合征并发症是否负担责任强调难以防止并发症不负担责任《侵》第60条第三项：限于当初医疗水平难以诊疗法谚云：法律不强人所难医疗责任和医疗风险防范第47页骨科并发症案例骨筋膜室综合征案例某患者因车祸损伤致胫膝骨开放性骨折，疼痛、肿胀而入院病例中，医生在行胫骨骨折切开复位内固定术后，给予石膏管型固定，后患者诉小腿疼痛，医生未作认真检验就通知病人为手术切口疼痛，在第二天患者出现了足趾青紫后，才打开石膏并切开减压，但己丧失早期最正确机会，最终造成患者因小腿骨筋膜室综合征被截肢。作为一名骨科医师，小腿骨筋膜室综合征这一小腿骨折临床常见并发症本应被预见并加以防范，而本例中医生未能预见，也没有对可能发生小腿骨筋膜室综合征采取防范办法，在手术后又疏于观察，故组成了医疗过失。医疗责任和医疗风险防范第48页并发症难以防止怎样认定？由判定机构认定判定认定依据病历+当事人陈说该尽义务尽到没有？术前是否预计到该并发症术中是否采取办法防止该并发症发生出现并发症后是否及时发觉、及时诊疗、及时救治救治医疗伎俩是否符合常规医疗责任和医疗风险防范第49页手术标本处理纠纷（1）骨科手术包括大量术后人体组织标本，对这些标本怎样处理？案例：某糖尿病患者截肢术后标本纠纷某患者因糖尿病致左下肢坏死无法保留，遂到某三甲医院行手术切除，手术顺利，术后患者家眷要求医院将切下患者下肢带回家，被医院拒绝而发生纠纷医疗责任和医疗风险防范第50页手术标本处理纠纷（2）手术同意书中增加以下条款以杜绝类似现象发生：手术切下比较大人体标本全部权归患者，但假如患者患有传染性疾病可能造成传染病传输，由医疗机构按照《传染病防治法》和《医疗废物管理条例》相关要求进行消毒处理，并按医疗废物进行处置。经查患者未患有传染病，手术标本处理方式有两种:(1)较大手术标本可由患者自行处置；(2)患者也可授权医院代为处置，医院能够按摄影关要求，按医疗废弃物处理。对于本人手术标本，本人自愿选择以上第＿种处置方式。如患方对于手术标本处置未予表态，应该视为患者授权医院对手术标本按摄影关要求进行处置。医疗责任和医疗风险防范第51页患者隐私权及维护医院侵犯患者隐私权案例患者隐私权概念患者隐私权范围身体相关隐私生活相关隐私患者隐私权保护难度医疗机构侵犯患者隐私权，泄露患者个人信息，将可能面临“三维立体”责任医疗责任和医疗风险防范第52页患者隐私权立体保护卫生行政机关追求医疗机构及其医务人员行政责任（《执业医师法》、《护士条例》）《侵》第62条：医疗机构及其医务人员应该对患者隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害，应该负担侵权责任。《刑法修正案（七）》第253条“出售、非法提供公民个人信息罪

”国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位工作人员，违反国家要求，将本单位在推行职责或者提供服务过程中取得公民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。医疗责任和医疗风险防范第53页病房管理中纠纷患者行动不便，长久卧床引发一系列问题案例：某骨折迁延不愈患者被强奸案某中年女性患者，因骨折到某医疗机构接收内固定术，术后出院，但不能准期愈合，后与医院发生纠纷，家眷将病人抛弃在医院不论，医院长久对其进行治疗和护理。但以后该病人意外怀孕，提出在病房住院期间被其它病人陪床家眷强奸。医疗责任和医疗风险防范第54页高危医疗纠纷病例识别患者死亡者低收入阶层患者孤寡老人或虽有儿女，但家庭不睦者在与医务人员接触中已经有不满情绪者预计手术等治疗效果不佳者本人对治疗期望值过高者对交代病情中表示难以了解者有感染征兆或已发生院内感染者医疗责任和医疗风险防范第55页高危医疗纠纷病例识别病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者住院预交金不足者已经产生医疗欠费者需使用珍贵自费药品或材料者因为交通事故有可能推诿责任者患者选医师诊疗者特殊身份患者其它可能引发医疗纠纷情况医疗责任和医疗风险防范第56页患者死亡病例处理这类病例发生医疗纠纷风险比较高纠纷防范策略及时书写对应病历通知及实施病历封存通知患者家眷尸体解剖事项医疗责任和医疗风险防范第57页尸体解剖主要性通知与统计（1）尸体解剖关系到患者死亡真正原因，对于判定确定医疗行为是否存在过失、过失医疗行为与患者死亡之间是否含有因果关系至关主要。对于死因有争议而又没有做尸体解剖案件，谁在没有实施尸体解剖上负有责任就面临判定结论（裁判）对其不利。医疗机构因为对尸体解剖含有天然知识上优势，所以，假如医疗机构在患者死亡后没有通知家眷尸体解剖相关问题，法院往往认定由医疗机构担责。医疗责任和医疗风险防范第58页尸体解剖主要性通知与统计（2）第一个情况：患者在医疗机构死亡，家眷对死因提出异议，或者当初发生了医疗纠纷医疗机构推行通知尸体解剖义务通知内容包含：法律相关要求：尸体解剖决定权、尸体解剖时限尸体解剖主要性不进行尸体解剖可能面临后果将相关内容给予统计，或者印制格式化《尸体解剖通知书》医疗责任和医疗风险防范第59页尸体解剖主要性通知与统计（3）患者在医院内死亡，未作尸体解剖，有可能影响医疗判定实施，怎样补救？患者在院内死亡，医院有通知缺点，患方不认可死因诊疗强调医院诊疗患者死亡原因科学性其它资料印证诊疗，如病历医疗责任和医疗风险防范第60页尸体解剖主要性通知与统计（4）第二种情况：患者在医疗机构死亡，家眷没有对死因提出异议，当初也未发生了医疗纠纷，家眷将患者尸体处理死因不明举证应该在患方《医疗事故处理条例》第18条要求了尸检内容，公开法律应该视为患方知悉少数法院判决采取证据持有轻易度理论加以判断应对策略恢复或者修改死亡通知书医疗责任和医疗风险防范第61页×××医院患者死亡通知书患者×××家眷：患者×××于××××年×月×日×时×分，因（疾病诊疗）在我院经抢救无效死亡。依据卫生部《尸体解剖规则》要求，提议患者家眷对患者遗体做病了解剖，以明确病理诊疗；如患方没有明确表态，视为放弃解剖。 特此通知

×××医院

××××年×月×日医疗责任和医疗风险防范第62页尸体解剖主要性通知与统计（5）第三种情况：患者出院时没有死亡，出院后死亡，家眷将患者尸体处理，后找医院发生纠纷患者家眷须负担死因不明责任医疗机构在判定中，应该提出足以与患方提出死因诊疗相反抗诊疗，造成判定陷入困难，难以进行。医疗责任和医疗风险防范第63页第三方调解医疗责任和医疗风险防范第64页医疗纠纷为何推行第三方调解（1）恶性医闹事件频发，严重影响医疗机构正常诊疗秩序，侵犯了医疗机构及其医务人员正当权利医疗纠纷成了影响医疗机构管理和发展最大障碍尤其是近年来发生职业医闹，更是将医闹现象推向高潮医疗责任和医疗风险防范第65页医疗纠纷为何推行第三方调解（2）动用警力，并非处理医疗纠纷最好方法没有从根本上处理医疗纠纷出于稳定考虑，政府及公安机关提出来群体事件慎用警力除了第三方调解之外，别无他法。医疗责任和医疗风险防范第66页医闹发生根本原因探讨医疗机构自行和解权力太大片面追求“友好”理想医疗纠纷处理之道将医疗纠纷处理，尤其是赔偿与医院分裂，限制医疗机构执行和解权利最早尝试——河南省驻马店市医疗责任和医疗风险防范第67页非诉讼处理机制非诉讼处理纠纷方式替换纠纷处理方式，ADR和解,调解,仲裁我国现行调解制度行政机关主持下调解人民调解委员会主持下调解专门调解机构主持下调解司法调解医疗责任和医疗风险防范第68页调解与和解区分和解，当事人双方自行开启纠纷处理程序，调解过程怎样发展，纠纷处理方案怎样制订，都由当事人自行决定。和解中，有时也有第三方力量参加，不过第三方作用是见证，而非主持，也不能干预双方纠纷谈判。调解，系由与纠纷无关第三方主持，在纠纷双方当事人参加之家，共同进行纠纷处理谈判过程。医疗责任和医疗风险防范第69页和解概念及其法律属性概念“私了”、“和解”。双方当事人意思自治表现。但其前提是不得违反法律要求，不得侵害他人正当权益和社会公共利益。绝大部分医疗纠纷经过该方式得到了处理，但应注意拒绝患者或家眷不合理要求。法律性质协商处理是私法自治标准详细表达。民事主体能够在符正当律要求范围内自由处罚自己民事权利，所以医患双方当事人能够在法律允许范围内对医疗事故赔偿责任争议经过自行协商方式加以处理。医疗责任和医疗风险防范第70页和解基本标准老实信用标准：民法中“帝王条款”，指民事主体在民事活动过程中应老实守信，以善意方式推行义务，不得滥用权利躲避法律要求或协议约定义务。在达成协议后，应该守信用，自觉推行协商约定义务。双方当事人自愿标准：协商是建立在双方当事人完全自愿基础之上，任何一方或第三方不得强迫另一方接收协商处理方式。在协商过程中不存在欺诈、胁迫或乘人之危，不存在重大误解或显失公平，不然协议无效。采使用方法定形式：制作协议书，见证。医疗责任和医疗风险防范第71页对《条例》第47条评述要求在协议书上载明：基本情况、事故原因、共同认定事故等级、协商处理赔偿数额、双方签字按照第47条要求，是否事故是签署协议关键，所以，必须在进行判定之后才能签署协议。显然不符大多数合实际调解情况。双方是否有权确定事故等级？假如已经进行判定，且确定是事故，能够按照该条办理假如没有进行判定，又需要调解，则按照下面方法进行（“人民调解”阐述）医疗责任和医疗风险防范第72页和解协议制作要求及其法律效力书写格式、用词应注意规范，一次性处理。提议条款：“自本协议生效之日起，双方因某某医疗一事产生争议即告终止，任何一方不得再以任何理由和任何方式向对方主张权利，包含但不限于投诉、提起诉讼等”。和解协议法律效力符正当律要求协议书，双方当事人应自觉推行对人民法院审理案件不含有约束力不能产生剥夺或限制一方当事人诉权法律效力医疗责任和医疗风险防范第73页和解协议书参考文本之一和解协议书甲方：北京××医院乙方：（患者或其家眷）鉴于患者李××曾于年月日至年月日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿经过协商处理；故，甲、乙双方本着平等、自愿、老实信用标准，依据相关法律法规，经充分协商，达成本协议以下，共同遵照执行。第一条本协议相关数据以下：北京市年度职员平均工资：元。北京市年度城镇居民平均生活费：元。北京市城镇居民最低生活保障金：元。第二条赔偿项目及计算方法甲方同意向乙方赔偿下述款项：（分项列举，略）第三条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条要求款项。第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引发全部争议即告终止，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，不然乙方应无条件返还甲方已支付全部款项，且不得以本协议作为其主张权利依据。第五条自本协议签署之日起，甲乙双方均不得将本协议及协议全部或者部分相关内容泄露给第三方，不然甲方有权依法追究乙方违约责任。第六条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。甲方：北京××医院乙方：代表：日期：日期：医疗责任和医疗风险防范第74页和解协议书参考文本之二和解协议书甲方：北京××医院乙方：（患者或其家眷）鉴于患者李××曾于年月日至年月日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿经过协商处理；故，甲、乙双方本着平等、自愿、老实信用标准，依据相关法律法规，经充分协商，达成本协议以下，共同遵照执行。第一条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支付本医疗费、误工费、交通费、营养费、伤残补助费等款项共计人民币圆整。第二条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引发全部争议即告终止，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，不然乙方应无条件返还甲方已支付全部款项，且不得以本协议作为其主张权利依据。第三条自本协议签署之日起，甲乙双方均不得将本协议及协议全部或者部分相关内容泄露给第三方，不然甲方有权依法追究乙方违约责任。第四条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。甲方：北京××医院乙方：代表：日期：日期：医疗责任和医疗风险防范第75页制作和解协议注意事项尽可能不要在单方面与患者达成协议上认定是“事故”或者“认可有过失”，除非医院医疗行为确实有问题，医院认可或者做过判定一旦确认过失，为医方自认过失，在法律上属于不需要对方举证事项武汉龙凤胎案例尽可能让患方派懂医代表参加调解预防患方是否提出来被医方蒙蔽，重大医学问题不懂，属于重大误解或者显失公平协议医疗责任和医疗风险防范第76页和解相关问题讨论最终诉讼中，被对方认定为“医院自愿赠与”，不包含在法院判决赔偿中附条件赠与，《协议法》第190条假如法院判决没有包含这部分费用，能够另行起诉因为不写事故被对方认为“医方欺诈”问题确实存在尽可能有对方懂医人参加引入人民调解机制公证不能增强双方和解效力医疗责任和医疗风险防范第77页人民调解委员会主持下调解（1）人民调解是指在双方当事人自愿前提，在人民调解员主持下，双方共同达成协议过程。所制作调解书，以人民调解组织名义制作，并加该调解专用章，调解员签字。这是当前我国处理民事纠纷主要方式。人民调解法律效力双方应该自觉推行不能排除一方诉讼，不过在诉讼中受到法律严格限制医疗责任和医疗风险防范第78页人民调解委员会主持下调解（3）《中华人民共和国人民调解法》年1月1日实施最高人民法院《关于审理包括人民调解协议民事案件若干要求》（年11月1日）经人民调解委员会调解达成、有民事权利义务内容，并由双方当事人签字或者盖章调解协议，含有民事协议性质。当事人应该按照约定推行自己义务，不得私自变更或者解除调解协议。医疗责任和医疗风险防范第79页人民调解委员会主持下调解（4）调解协议有效需具备条件当事人含有完全民事行为能力；意思表示真实；不违反法律、行政法规强制性要求或者社会公共利益。医疗责任和医疗风险防范第80页人民调解委员会主持下调解（5）调解协议无效条件损害国家、集体或者第三人利益；以正当形式掩盖非法目标；损害社会公共利益；违反法律、行政法规强制性要求。人民调解委员会强迫调解，调解协议无效。医疗责任和医疗风险防范第81页人民调解委员会主持下调解（6）可变更或者撤消调解协议因重大误解订立；在订立调解协议时显失公平；一方以欺诈、胁迫伎俩或者乘人之危，使对方在违反真实意思情况下订立调解协议，受损害方有权请求人民法院变更或者撤消。医疗责任和医疗风险防范第82页人民调解委员会主持下调解（7）撤消权毁灭：含有撤消权当事人自知道或者应该知道撤消事由之日起一年内没有行使撤消权；含有撤消权当事人知道撤消事由后明确表示或者以自己行为放弃撤消权。医疗责任和医疗风险防范第83页人民调解委员会主持下调解（8）提议医院应该充分利用人民调解；相当于第三方见证和国家赋予调解职权机关调解；同时尽可能地要求患方在调解时要求自己懂医人员参加；防止对方主张有重大误解和显失公平；假如能够进行医疗事故技术判定最好。医疗责任和医疗风险防范第84页我国医疗纠纷第三方调解现实状况地方各自为阵几个代表模式介绍北京模式山西模式宁波模式医疗责任和医疗风险防范第85页北京模式（旧）年6月开启北京市卫生局牵头（）两家商业保险企业参加，划分各自业务范围对应地组建了两家医疗纠纷调解中心优点有自己教授队伍，对医疗责任进行技术判断有自己律师队伍，提供法律援助和诉讼有自己专业调解员医疗责任和医疗风险防范第86页北京模式（旧）运行模式医院被强制性参加医疗责任保险，医疗机构是保险企业客户调解中心运行经费由保险企业负担发生医疗纠纷后，患方到调解中心处理纠纷调解机构主持纠纷调解一旦达成调解协议，患方能够凭调解协议到保险企业领取赔偿款医疗责任和医疗风险防范第87页北京模式（旧）截至年底，受案5652起，结案5207起，其中调解3505起，调解成功率67%北京模式面临问题调解中心中立性遭受质疑“假”第三方调解调解与诉讼之间缺乏衔接机制不排除当事人诉讼调解中心缺乏对应法律地位部分医疗机构对调解中心了解存在偏差医疗责任和医疗风险防范第88页北京模式（新）年6月1日改制北京市司法局、北京市卫生局、北京市财政局、北京市公安局、北京市高级人民法院、北京市保监局（）“北京市医疗纠纷人民调解委员会”公立医疗机构发生医疗纠纷，患方索赔金额１万元以下，能够经过医患双方协商处理；索赔金额１万元以上，应该经过北京市医疗纠纷人民调解委员会或诉讼方式给予处理。医疗责任保险机构将人民调解委员会主持下达成医疗纠纷人民调解协议书作为医疗责任保险理赔依据，依法依约给予赔偿。医疗责任和医疗风险防范第89页山西模式山西省医疗纠纷人民调解委员会于年10月12日成立。是经山西省司法厅同意成立专业医疗纠纷人民调解机构。山西省医疗纠纷人民调解委员会由医学教授、法学教授、医院管理教授、保险理赔教授及人民调解人员等组成，内设医学教授部（下设医学教授库）、法律事务部、保险理赔部、纠纷调解部和办公室。医疗责任和医疗风险防范第90页山西模式截止到年9月30日，山西省医调委已接待前来申请调解和咨询4328人次，接到申请调解和咨询医疗纠纷相关事宜电话4914次，受理各种案件1042件，已调解995件，调解成功率为95.5%，处理重大医疗纠纷案件132起，处理集体上访事件81起，有效化解民转刑案件62件，深入医疗机构调查处理医疗纠纷896次。医疗责任和医疗风险防范第91页山西模式以年与年相比较，年该机构共受理医疗纠纷案件196起，年截止10月底共受理案件277起，增加了41.3%；年共处理重大医疗纠纷16起，年截止11月底共处理重大医疗纠纷案件60起，增加了275%；调解成功率从年45%上升到年95.5%。医疗纠纷处理工作取得效果显著，年调解成功253起医疗纠纷,无一例反悔；167例调解成功医疗纠纷患方满意度抽查问卷——满意率达98.5%。医疗责任和医疗风险防范第92页宁波模式《宁波市医疗纠纷预防与处置暂行方法》已经年11月20日市人民政府第16次常务会议讨论经过，自年3月1日起施行。年11月，宁波市以人民政府令形式颁布《宁波市医疗纠纷预防与处置暂行方法》，引入了保险理赔机制和人