临床上常见细菌感染的经验治疗专家讲座

临床上常见细菌感染经验治疗

复旦大学从属华山医院感染科

翁心华

教授

临床上常见细菌感染的经验治疗第1页经验治疗

在临床上常见细菌感染治疗方案每要依据致病菌种类和药敏试验结果来制订或/和修正给药方案，故病原学诊疗对于合理应用抗生素含有主要指导意义。但多数情况下在取得阳性培养包含血液、体液、组织液等和药敏结果前，临床医生须依据病史、症状、体征以确定感染部位、感染性质等，来制订用药方案，称之为经验治疗。临床上常见细菌感染的经验治疗第2页革兰氏阳性菌及混合菌

已成为当前主要病原菌G阴性G阳性混合霉菌其它G阴性G阴性G阳性G阳性混合混合19981987Pierre-YvesBochud:IntensiveCareMed()27:S33-S48临床上常见细菌感染的经验治疗第3页-研究年度13家医院共搜集致病菌

2554株革兰阴性菌1596株62.5%革兰阳性菌958株37.5%临床上常见细菌感染的经验治疗第4页一、当前抗生素领域存在几大难题

1、耐药革兰阳性菌有耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、对青霉素耐药肺炎球菌(PRSP)和万古霉素耐药肠球菌(VRE)。

MRSA感染是院内感染治疗重大难题。BrurnfittWetal,Theworld-wideproblemofmethicillin-resistantStaphy-lococcusaures.DrugsExptlChinRes,1990;1695):205临床上常见细菌感染的经验治疗第5页

2、耐药革兰阴性杆菌主要有：产超广谱β内酰胺酶Extended-SpectrumBeta-Lactamases(ESBLs)肺炎克雷伯菌、大肠杆菌，含有多重耐药特征铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，另外，耐氟康唑念珠菌，耐药结核杆菌百分比也在增加。

临床上常见细菌感染的经验治疗第6页二、经验治疗不等于随意用药，也必须遵照一定标准如：

临床上常见细菌感染的经验治疗第7页（1）病毒性疾病和发烧原因不明者不宜随意用抗生素。

除病情严重并怀疑为细菌感染外，不然可使临床症状不经典和病原菌不易被检出，以致延误正确诊疗与治疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎，大部分是病毒感染所致，多无须应用抗菌药品。

临床上常见细菌感染的经验治疗第8页（2）严格按照适应证选药。

普通情况下，小区取得性呼吸道感染仍以革兰氏阳性球菌为多见。尿路和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见。皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。选药时还应依据病人全身情况，肝、肾功效，感染部位，药品代谢动力学特点，当地域细菌耐药性年度监测资料、不良反应和价格等方面原因综合考虑。

临床上常见细菌感染的经验治疗第9页（3）足量药品，足够疗程。

剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；剂量过大，不但造成浪费，还会带来严重毒副作用。疗程过短易使疾病复发或转为慢性。能够联合二种抗菌药品，即可无须三药联用或四药联用（结核除外）。

临床上常见细菌感染的经验治疗第10页（4）应尽可能防止局部应用抗菌药，

因其易发生过敏反应和耐药菌

产生。

临床上常见细菌感染的经验治疗第11页（5）应严格掌握预防用药适应证

（术前预防用药等）。

临床上常见细菌感染的经验治疗第12页（6）要注意肝肾功效损害时抗菌药

选择。

临床上常见细菌感染的经验治疗第13页三、经验治疗在临床上应用

临床上常见细菌感染的经验治疗第14页1．可提供临床诊疗用药线索临床上常见细菌感染的经验治疗第15页

A、依据患者详细病史、流行病学、感染症状、体征推测可能引发感染病原菌及感染诊疗，并尽早给于有效抗感染药品治疗。

临床上常见细菌感染的经验治疗第16页B、血行感染绝大多数为一个病原微生物所引发，病原种类与患者发病时所在场所，如医院内抑或医院外、年纪、原来健康情况、原发病灶和入侵路径均相关，在培养未取得阳性结果前可据此推测病原菌种类而给予治疗。

临床上常见细菌感染的经验治疗第17页C、肺炎致病微生物常不易明确获知，痰液涂片和培养虽对诊疗有助，但关键在于取得不为唾液污染适当标本。临床上常见细菌感染的经验治疗第18页D、尿路感染多数为革兰阴性杆菌所引发，其中大肠埃希菌最为常见，初发病例尤然；其它尚可有肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、肠球菌属、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属、沙雷菌属等。

临床上常见细菌感染的经验治疗第19页E、临床上细菌性脑膜炎CSF培养阳性率很低，且培养需要一定时间，脑膜炎为一急性危重临床疾病，在留取标本后尽早治疗，故经验治疗就显得尤其主要。

临床上常见细菌感染的经验治疗第20页2、详细用药方案举例临床上常见细菌感染的经验治疗第21页A、CNS感染

临床上常见细菌感染的经验治疗第22页疾病名相关情况可能致病菌首选方案替换方案

脑脓肿原发或邻近器官感染

链球菌属、类杆菌属、肠杆菌科、金葡菌、少数奴卡菌属三代头孢(头孢噻肟或头孢曲松)＋甲硝唑

青霉素＋甲硝唑

术后、创伤后

金葡菌、肠杆菌科

苯唑西林＋三代头孢

万古霉素＋三代头孢

临床上常见细菌感染的经验治疗第23页疾病名相关情况可能致病菌首选方案替换方案脑膜炎新生儿(<1月)B组链球菌、大肠杆菌、李斯特菌属等氨苄西林＋头孢噻肟氨苄西林＋庆大霉素1～3月肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌氨苄西林＋头孢噻肟或头孢曲松万古霉素＋头孢噻肟或头孢曲松3月～50岁

>50岁或酒精中毒或衰竭伤后、术后肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌肺炎球菌、李斯特菌属、阴性杆菌肺炎球菌(脑脊液漏)、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌头孢噻肟或头孢曲松＋万古霉素氨苄西林＋头孢噻肟或头孢曲松万古霉素(明确为MRSA)＋头孢他啶MER＋万古霉素MER临床上常见细菌感染的经验治疗第24页疾病名相关情况可能致病菌首选方案替换方案脑室脑膜炎（脑室－腹膜腔分流术感染）表葡菌、金葡菌、大肠杆菌、少见白喉杆菌、痤疮丙酸杆菌儿童：万古霉素＋头孢噻肟或头孢曲松成人：万古霉素＋利福平CSF阳球球菌肺炎球菌万古霉素＋头孢噻肟或头孢曲松或青霉素染阴性球菌脑膜炎球菌青霉素、氯霉素（青霉素过敏者）色：阳性杆菌单核细胞增多性李斯特菌氨苄西林＋庆大霉素阴性杆菌流感杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌头孢他啶＋庆大霉素临床上常见细菌感染的经验治疗第25页疾病名相关情况可能致病菌首选方案替换方案慢性脑膜炎CSF培养阳性肺炎球菌青霉素症状＋CSF中淋巴细胞增多≥4W结核杆菌、隐球菌、肿瘤、致病菌不明（34％）依病原菌而定，不急于行经验治疗HIV感染者>50岁：隐球菌、抗酸杆菌、梅毒、HIV化脓性脑膜炎、单核细胞增多性李斯特菌依病原菌而定临床上常见细菌感染的经验治疗第26页B．小区取得性肺炎经验治疗

临床上常见细菌感染的经验治疗第27页门诊患者

通常首选药品(排序不分先后)为：多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类

临床上常见细菌感染的经验治疗第28页·依据各种原因选取抗菌药，这些原因包含疾病严重程度，患者年纪，抗菌药不能耐受或不良反应，临床特征，并发疾病，合并用药，暴露情况以及流行病学背景。上述抗菌药对最可能病原休(包含肺炎链球菌、肺炎支原休及肺炎衣原休)均具抗菌活性。

·应依据当地肺炎链球菌反抗菌药敏感模式及其它提醒耐钓肺炎链球菌感染危险原因，选取抗菌药。

·青霉素耐药肺炎链球菌可能对大环内酯类和／或多西环素耐药。

·对老年或患有基础疾病患者，首选药品可能为氟喹诺酮类：有些教授更愿意将氟喹诺酮类作为保留药品，用于治疗这些患者。

临床上常见细菌感染的经验治疗第29页住院患者

普通病房

通常首选药品为：青霉素、阿米卡星、大环内酯类，β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂+大环内酯类，或氟喹诺酮类(单用)。临床上常见细菌感染的经验治疗第30页

因重症肺炎而被收住症监护病房患者通常首选药品为：β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂+氟喹诺酮类或大环内酯类替换药品或影响原因：·结构性肺病：抗假单胞菌药品(哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯类或头孢吡肟)+氟喹诺酮类(包含大剂量环丙沙星)·β-内酰胺类过敏：氟喹诺酮类+／-克林霉素·可疑吸入史：氟喹诺酮类+／-克林霉素、甲硝唑：或β-内酰胺类／β—内酰胺酶抑制剂临床上常见细菌感染的经验治疗第31页C、导管相关感染（CRI）

临床上常见细菌感染的经验治疗第32页CRI患者经验治疗适应证

中心静脉导管或；长久留置手术植入导管

未拔除导管

重症败血症，感染性休克

化脓性静脉炎、肺栓塞、迁徙性感染或急性心内膜炎

中性粒细胞降低症或免疫抑制患者

植入血管内装置或假体患者

骨科假体植入患者及鼻腔携带金葡菌ICU患者

临床上常见细菌感染的经验治疗第33页

用于CRI经验治疗抗菌药抗菌药剂量万古霉素15mg/kg，每12小时1次(1gbid)替考拉宁

6mg／kg／天(最初3次给药，每12小时1次)庆大霉素妥布霉素3-4.5mg/kg／天(天天1次给药)

1-1.5mg/kg(天天3次给药)阿米卡星

15mg／kg/天(天天1次或分2次给药)氨曲南1-2g，每8小时1次哌拉内林—他唑巴坦4g-0.5g，每8小时1次头孢他啶1-2g，每8小时1次头孢吡肟l-2g，每12小时1次亚胺培南500mg，每6小时1次环丙沙星、氧氟沙星200-400mg，每6小时1次氟康唑400mg/天临床上常见细菌感染的经验治疗第34页D、抗菌药品预防性应用

临床上常见细菌感染的经验治疗第35页

预防感染类型及对象可能致病菌预防用药药品给药方案霍乱霍乱弧菌四环素多西环素0.25qid×5d0.3，顿服旅游者腹泻各种致腹泻细菌、阿米巴及产毒素大肠杆菌环丙沙星诺氟沙星SMZ－TMP0.5poqd0.4poqd2#qd抗菌药品预防性应用临床上常见细菌感染的经验治疗第36页抗菌药品预防性应用预防感染类型及对象可能致病菌预防用药药品给药方案慢性泌尿道感染重复发作大肠杆菌、肠球菌、变形杆菌、肠杆菌属等SMZ－TMP呋喃妥因磷霉素钙阿莫西林口服头孢菌素等小剂量临睡前排尿后口服一剂处理相关基础疾病胃、十二指肠手术后感染急性阑尾炎阑尾切除术后感染结肠直肠手术后感染胆道手术感染金葡菌、表葡菌、肠杆菌科细菌、脆弱类杆菌等头孢唑啉或加甲硝唑头孢唑啉1g静滴，术后1h；结肠直肠手术、坏疽性胆囊炎和阑尾炎时加甲硝唑0.5g静滴，术后1h；术前清洁灌肠；术前一日1pm、2pm、11pm各服新霉素和红霉素1g临床上常见细菌感染的经验治疗第37页抗菌药品预防性应用预防感染类型及对象可能致病菌预防用药药品给药方案内脏穿孔后感染肠杆菌科细菌、脆弱类杆菌等头孢西丁或庆大霉素加克林霉素常规剂量×5d心脏手术、心血管手术、安放起搏器等手术金葡菌、表葡菌、革兰阴性杆菌、念珠菌等头孢唑啉或（加）万古霉素剂量同上×1-2d整形外科、骨关节手术、人工关节置换术后感染金葡菌、产气荚膜杆菌等头孢唑啉或万古霉素同上临床上常见细菌感染的经验治疗第38页抗菌药品预防性应用预防感染类型及对象可能致病菌预防用药药品给药方案头、颈部、耳咽鼻部、肺部手术后感染以链球菌、厌氧菌等为主革兰阳性与阴性菌、需氧与厌氧菌混合头孢唑啉加克林霉素头孢唑啉同上克林霉素0.6-0.9g静滴人工流产后感染同上孕<3m：青霉素G200万u静滴或多西环素300mgpo孕4-6m：头孢唑啉脑脊液分流术葡萄球菌为主，视分流去向处各科细菌万古霉素10mg加庆大霉素3mg脑室内注射临床上常见细菌感染的经验治疗第39页抗菌药品预防性应用预防感染类型及对象可能致病菌预防用药药品给药方案感染性心内膜炎（风心、先天性心脏病、人工瓣膜者进行各种手术或创伤性操作）草绿链球菌、肠球菌、少数为大肠杆菌、变形杆菌、假单胞菌口腔、呼吸道、食管手术与操作阿莫西林或头孢氨苄克林霉素或阿齐霉素、克拉霉素氨苄西林头孢唑啉克林霉素泌尿生殖道、胃肠道手术与操作阿莫西林氨苄西林氨苄西林加庆大霉素

万古霉素或加庆大霉素成人2g儿童50mg/kg术前1h口服

成人2g儿童50mg/kg术前注射成人1g儿童25mg/kg术前注射成人0.6g儿童20mg/kg术前注射

口服，剂量同上注射，剂量同上庆大:成人1.5mg/kg儿童1.5mg/kg术前注射万古霉素：成人1g，儿童20mg/kg术前静滴临床上常见细菌感染的经验治疗第40页抗菌药品预防性应用预防感染类型及对象可能致病菌预防用药药品给药方案风湿热复发A组溶血型链球菌苄星青霉素红霉素60-120万u每个月肌注一次0.1-0.2g/d口服流行性脑脊髓膜炎（流行期与病人亲密接触者）脑膜炎球菌SD利福平0.5-1gbid×2-3d，儿童酌减400-600mgbid×2d，儿童酌减结核病（与排菌者亲密接触，结核菌素试验新近阳性者）结核杆菌异烟肼成人0.3/d，儿童5-10mg/kg·d×0.5-1年临床上常见细菌感染的经验治疗第41页抗菌药品预防性应用预防感染类型及对象可能致病菌预防用药药品给药方案MRSA定植MRSA2%莫匹罗星涂鼻腔bid×5d，涂伤口qd×2w布鲁菌病布鲁杆菌四环素或链霉素常规剂量×14d鼠疫鼠疫杆菌庆大霉素加四环素常规剂量×14d孕妇菌尿症大肠杆菌，肠球菌阿莫西林0.5-1g/d口服×14d新生儿眼炎（孕妇有淋病或沙眼衣原体感染）淋菌沙眼衣原体四环素红霉素产妇临产前四环素或红霉素2g/d×10d，新生儿0.5%红霉素、0.5%四环素或0.1%硝酸银液滴眼临床上常见细菌感染的经验治疗第42页抗菌药品预防性应用预防感染类型及对象可能致病菌预防用药药品给药方案婴儿中耳炎重复发作肺炎球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、金葡菌、A群链球菌阿莫西林阿齐霉素20mg/kgpo.qd10mg/kgpo.qw百日咳（7岁以下亲密接触者）百日咳杆菌红霉素50mg/kg·d×14d性接触，性受害者淋菌、沙眼衣原体、梅毒螺旋体头孢曲松125mgim，加多西环素100mgpo.bid×7d头孢克肟400mg加阿齐霉素1gpo.单剂临床上常见细菌感染的经验治疗第43页四、怎样预防耐药性产生碳青霉烯类应用于危重患者;其在中至重度感染中广泛应用会造成铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌。三代头孢菌素大量应用,尤其是头孢曲松及头孢噻肟(外科预防与治疗等),造成其耐药率增加,并选择出连续高产AmpC酶,应严格限制使用。治疗院内中至重度(非危及生命)感染,四代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂可作为经验治疗一线用药。酶抑制剂复合制剂对连续高产AmpC酶致病菌耐药率高;头孢吡肟对鲍曼不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌效不佳。临床上常见细菌感染的经验治疗第44页我国各地报道MRSA发生率在20％~80％之间，因为其常同时对大环内酯类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类耐药，万古霉素至今仍是最为有效抗生素。但因为万古霉素杀菌效应相对迟缓，因而常联合应用利福平、磷霉素等。

临床上常见细菌感染的经验治疗第45页产ESBLs肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和奇异变形杆菌，对氨基糖苷类、喹诺酮类药品耐药率显著上升，国内因β-内酰胺类抗生素及其与酶抑制剂复合物、头霉素对该酶稳定，能够选取，碳青霉烯类仍是这类菌株感染时首选药品。临床上常见细菌感染的经验治疗第46页

铜绿假单胞菌是院内取得性感染常见致病菌，因为该菌产生各种蛋白酶引发组织破坏和感染播散，常造成致命性感染。其耐药率高，耐药机制复杂。

惯用一个β-内酰胺类抗生素为基础，联合应用氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药。临床上常见细菌感染的经验治疗第47页

伴随高效、广谱抗生素碳青霉烯类广泛使用，含有多重耐药特征不动杆菌属(主要是伯曼不动杆菌)和嗜麦芽窄食单胞菌等已成为ICU内危重病患者及免疫抑制病人主要病原菌。

对不动杆菌属推荐联合使用氨基糖苷类和含舒巴坦等酶抑制剂药品或碳青霉烯类、吉米沙星等新喹诺酮类药品。

临床上常见细菌感染的经验治疗第48页五、个案举例：临床上常见细菌感染的经验治疗第49页

例一

患者洪XX，女，80岁，家务。因畏寒、咳嗽、咳痰一周余住院治疗。胸片示两肺纹理增多，以右侧显著示有小片炎症，血白细胞总数8700，P67%，血糖10.6mmol/L。肝肾功效正常。因糖尿病多年，排尿困难，用留置导尿管。尿培养；大肠杆菌，菌落计数〈2万/ml。入院后先用头孢唑林+阿米卡星3天，热未退，改头孢他啶4g/日，4天后体温仍在39~40℃，咳嗽仍多痰粘稠不易咳出，又改用泰能2g/日，3天后体温仍未退，痰细菌培养数次均为甲链、铜氯假单孢菌，涂片G+、G—菌。临床上常见细菌感染的经验治疗第50页例一抗菌治疗方案：

1、继续用泰能；2、青霉烷砜+头孢哌酮；3、万古霉素；4、红霉素

治疗结果：随访

临床上常见细菌感染的经验治疗第51页例二

患者丁XX，女，32岁，务工，因发烧、面部皮损、关节痛二周余住院。入院后经血清学检验证实为系统性红斑狼疮，即采取皮质激素治疗，80mg/日甲强龙，静滴，治疗中热退、关节症状好转，面部皮损变深，激素维持治疗，同时加用MTX，治疗中突然出现头痛、呕吐、神智不清，脑膜刺激征（+），当即给腰穿，脑脊液压力>300mm水柱,糖0.6mmol/L,蛋白1100mg/L,CL—96mmol/L,细胞2600只,中性细胞87%,淋巴23%,细菌涂片与培养未见结果。临床上常见细菌感染的经验治疗第52页例二治疗：1：抗结核；2：头孢他啶+氨苄西林；3：青霉素G；4：SMZ.CO

结果：

临床上常见细菌感染的经验治疗第53页例三患者，男，53岁，因“发烧2个月，加重l周余”入院，人院前2个月出现午后低热，体温37.5℃左右，伴有盗汗及双小腿肌肉胀痛，于外院查血常规：白细胞4.7×109/L、红细胞3.78×1012/L、血小板46×109／L。肝肾功效、腹部B超．x线胸片均未见异常，腹部CT片示脾肿大。入院前10d出现连续高热(最高达42℃)，伴畏寒、寒战、乏力